Шизофрения или эндогенная анестетическая депрессия?

Врач-докладчик. Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представляется больной Ахмед Р., 1971 г. рожд., уроженец Юго-Восточной Азии.

Анамнез в основном со слов пациента, объективных сведений практически нет, только некоторые сведения по данным путевки диспансера.

Психические заболевания со стороны родственников больным отрицаются. Пациент родился в Юго-Восточной Азии третьим ребенком в мусульманской семье, имеет четырех братьев и сестру. На родине сейчас живут родители, братья и сестра. Родные живут в собственном 5-этажном доме и сдают квартиры внаем. Отец умер от рака, работал мастером, старшим рабочим, был главой семьи, по характеру был гордым и независимым. Мать – домохозяйка, более мягкая по характеру, рьяно исповедовала ислам, но ей не удалось приучить сына соблюдать необходимые религиозные обряды. Данных о протекании беременности и родов получить не удалось, объективных сведений о раннем развитии нет.

Пациент рос здоровым, активным, веселым, в детстве ничем не болел. Учился всегда средне, заниматься не любил, никаких увлечений не было. Гулял на улице с друзьями и приятелями, играл в карты. Мать часто была недовольна его поведением, говорила, что Бог может наказать его. Окончил 10 классов и колледж (4 года). Никакой специальности не получил. В 17 лет был наивен, мечтал разбогатеть. Хотел стать политологом, но в университет поступать не пробовал. Больной по характеру гордый, не прощает обиды, в то же время "с тонкой кожей, вспыльчивый и злопамятный". Его родным языком является бенгальский, кроме того немного говорит по-английски. В 17 лет пациент посещал публичный дом, в результате чего заразился сифилисом. Был пролечен и полностью выздоровел. В юности любил гулять по городу и в лесу, ездил с друзьями на пикники. Жил дома и ничем не занимался, только развлекался. В середине 90-х годов из страны многие уезжали на заработки, даже эмигрировали. И двое братьев больного живут теперь за границей: один – в США, другой – в Великобритании. Сам пациент в 1996 году, в 24 года, вместе с друзьями приехал в Москву, хотел заняться торговлей. В первые годы пребывания в России перенес туберкулез, пролечился, было достигнуто клиническое излечение. От случая к случаю употреблял алкоголь. Употребление наркотиков отрицает. С 1998 года является гражданином Российской Федерации. Был хозяином торговой точки в Коньково, торговал галантерей, одеждой, обувью. Тогда еще получал переводом деньги от родителей, потом отказался от этих денег. В дальнейшем у пациента возникли финансовые проблемы, и он работал у наемных хозяев в качестве продавца. В последние годы работал помощником знакомого продавца, так как на другую работу его не брали из-за плохого самочувствия. Имел возможность приходить на работу к 10 утра. В последнее время пациент не справлялся с работой, с его точки зрения, мешали невыспанность и плохой сон. В 2010 году пациент по любви вступил в брак с девушкой, страдающей эпилепсией, состоящей на учете в ПНД. Жили на квартире, принадлежащей девушке, и больной прописался у нее. Жили дружно, но прожили вместе всего год. В 2011 году развелись, но объяснение больного не совсем понятно. С его пациента, отец и отчим хотели отравить жену, чтобы завладеть ее квартирой, а они с тещей старались защищать ее. Затем теща умерла, пациент не смог этому противодействовать и развелся с женой в 2011 году. Сейчас даже не знает, жива ли она, никаких отношений с ней не поддерживает.

И.П.Лещинская (зав. отделением, где лечится больной): в тот период, когда он остался с женой без защиты тещи, он даже с ножом ходил, потому что боялся, что с ним могут тоже расправиться. – А он там зарегистрирован постоянно, да? – Да, он прописан по этому адресу ….

Врач-докладчик. После этого пациент проживал в трех-комнатной квартире со своими приятелями – торговцами различных национальностей, в одной комнате несколько человек, в основном киргизов. Пациент считает себя больным более 15 лет. То есть, заболевание фактически началось с 24-25 лет. У пациента постепенно снизилось настроение, появилась тревога, нарушился сон, уменьшилась концентрация внимания, не удавалось расслабиться. Перед засыпанием у него возникали мысли, что он неудачник, что ничего не добился в жизни, не сбылись его мечты, потерял возможность хорошо спать. Таким образом, началось это всё еще на родине, но там он за помощью не обращался, не мог понять, что с ним происходит. С его слов, из веселого человека превратился в грустного. А в России в 1996 году, то есть как только он приехал, пациент обращал внимание на то, что не может выспаться, отдохнуть, в течение дня его беспокоит внутренняя тревога, снижена концентрация внимания – переспрашивал, перепроверял разные вещи. Обращался за помощью к частному психиатру, но без особого успеха. Впоследствии эпизодически принимал феназепам, реланиум на ночь. 2,5 года назад ездил к себе на родину, но ничем там не занимался, отдыхал. Остаться там жить не захотел, хотя говорит, что отношения с матерью у него нормальные. Около 2 лет назад пациент впервые обратился за помощью в ПНД, получил несколько консультаций. Пробовал принимать различные лекарства, по данным путевки, это этаперазин и в последнее время прам, то есть циталопрам, хлорпротиксен и альпразолам. Сам больной говорит, что также пробовал принимать трифтазин и терален, но без эффекта. В прошлом году пациенту предлагали стационарное лечение, но он отказался. Лекарства он принимал курсами по 2-3 месяца, а потом, если не помогало, отменял, не советуясь с врачом. В последнее время перед госпитализацией больной лекарств не принимал. Поступил в нашу больницу 6-го числа этого месяца добровольно по путевке ПНД.

Статус при поступлении. Соматический статус и неврологический статус без патологии. Была положительная реакция Вассермана, но дерматолог сказал, что в лечении он не нуждается, это как бы последствие того, что он переболел.

Психический статус. Продуктивность вербального контакта затруднена из-за того, что больной недостаточно хорошо знает русский язык, с трудом читает на нем. Ориентирован всесторонне правильно. Мимика однообразная, выражение лица грустное, речь недостаточно модулирована. На вопросы отвечает по существу, в хорошем темпе, рассудителен. Жалуется на бессонницу, плохое настроение, внутреннюю тревогу, постоянное чувство усталости, затруднения в способности думать из-за снижения концентрации внимания, неспособность расслабиться. Говорит, что утром бывает более вялым. Сообщает, что состояние не зависит от времени года, но говорит, что он любит солнце. Каких-то ощущений в теле не отмечает. Говорит, что "у него бывает тяжелая голова", подчеркивает, что ему никак не удается снять тревогу, но внешне тревога незаметна. Охотно беседует с врачом, рассказывает, что в последнее время неусидчивость и двигательное беспокойство прошли, но остались растерянность, непонимание того, что ему говорят. Этим объясняет отказ от просмотра телевизора, общения с людьми. Всё же интересуется прогнозом, говорит, что лекарства ему вряд ли помогут. Считает, что единственный метод, который может облегчить его состояние, – это массаж. Просит направить его на массаж. Также говорит, что бывают мысли, что лучше умереть, но сам он этого не хочет. Говорит, что хочет жить активной жизнью. Настроен на лечение, так как в таком состоянии ему трудно работать и нет полноценного чувства сна. В отделении больной почти всё время лежит в постели, обычно накрывшись с головой и отвернувшись лицом к стене, не реагирует на подходящих к нему врача и медперсонал. Немного раздражается, если ему говорят, что он спал и не слышал, как к нему подходили. Таращит глаза. Отмечает чувство неудовлетворенности сном. Говорит, что у него поверхностный сон, и он никак не может расслабиться. Говорит также, что ни от чего не получает удовольствия. Сообщает, что не может ни с кем говорить, так как у него недостаточная концентрация внимания. Изменений в своем состоянии не отмечает. Сообщает, что настроение у него одинаковое в течение всего дня. Отрицает какое-либо ощущение после лекарств, настойчиво утверждает, что никакие лекарства ему помочь не могут. Но в то же время настроен продолжать лечение, против приема лекарств не возражает. На предложения посмотреть телевизор, что-то почитать говорит, что у него плохая концентрация внимания, и он плохо читает по-русски, но, взяв в руки газету, пусть медленно, но читает напечатанный текст. В последние дни обратился с просьбой отпустить его в домашний отпуск – повеселиться, пообщаться с мальчиками и девочками, проживающими с ним в одной квартире. Говорит, что также озабочен тем, что у него был простатит, и он не может удерживать мочу, и у него нет стойкой эрекции. По этому поводу хочет пройти после выписки стационарное лечение в соматической больнице.

Заключение психолога (от 13 февраля). Больной ориентирован в полном объеме. Контакт затруднен вследствие недостаточного знания больным русского языка. Высказывает жалобы на бессонницу, нарушение концентрации внимания, "раздражение, никакое настроение". Настроение в целом ровное. Критичность по отношению к своему состоянию несколько снижена. Мотивация к исследованию формальная, пассивно подчиняем, к успехам и неудачам равнодушен. Инструкции усваивает с трудом, плохо их удерживает. Интереса к результатам не проявляет. Объем произвольного внимания в нижних границах нормы. Его длительная продуктивная концентрация значительно затруднена. Показатель непосредственного запоминания снижен: 5-4-4-7 из 10, ретенция снижена – 4, опосредование несколько снижает продуктивность мнестической деятельности – 3 из 10. Образы адекватны по смыслу, по содержанию конкретны, примитивны. Например, для запоминания понятия "весёлый праздник" больной рисует, как человек смеется. Понятие "тяжёлая работа" – усталый человек, понятие "я" – рис, «я кушать хочу». Графика грубо органическая. Сфера мышления характеризуется конкретностью, чертами инертности, низкой продуктивностью мыслительной деятельности. Эмоционально-личностная сфера характеризуется стеническим типом реагирования, ригидностью установок, склонностью к вспыльчивости в конфликтных ситуациях, примитивностью. Проективная диагностика выявляет ригидно-импульсивный тип реагирования, высокий уровень внутренней тревоги.

Таким образом, на первый план выступает когнитивное снижение по органическому типу, выраженные трудности концентрации внимания, значительное мнестическое снижение, конкретность, черты инертности в сфере мышления у примитивной личности с дисгармоничным сочетанием черт ригидности и импульсивности.

Вопросы врачу-докладчику

– Скажите, сколько длится депрессивное состояние? – Оно длится более 15 лет, но это точно неизвестно, потому что у нас нет объективных данных, мы можем судить об этом только со слов пациента. По крайней мере, по данным путевки, последние два года состояние не меняется. Возможно, были какие-то просветы, но трудно сказать.

 – У меня вопрос …. Вы сказали "девочка", там что, большая разница в возрасте? Я понял, что ему было 39 лет, когда он женился. – Это он ее называет девочкой. - А детей там не случилось? – Нет. Но брак длился только год. – А причину отсутствия беременности, он не объяснял? – Нет, не объяснял. – А причина развода? – Причину развода он объяснял противоречиво. То говорит, что ее хотели отравить ее отчим и отец, чтобы завладеть квартирой. А до этого говорил, что приходил какой-то человек, который хотел ее споить и тоже, наверное, завладеть квартирой. Не знаю. В общем, после этого он взял нож и носил с собой, чтобы при случае припугнуть. – Он не выписался, он так и остался прописан там, да? – Так и остался. – Но она его прописала? – Ну да, прописала.

И.П.Лещинская. Вполне возможно, что он был прописан за деньги. Почему мы решили показать этого пациента? В принципе клинически картина ясна, ну, депрессия с особенностями. Но тут можно думать обо всем, от того, что это чисто установочные реакции заставляют его ложиться в больницу, до, естественно, тяжелого эндогенного заболевания. За то время, что он у нас лежит, у нас не сформировалась определенная точка зрения, мы колеблемся. Все-таки мы решили лечить его состояние по-настоящему, как эндогенную депрессию, мы ему колем мелипрамин. Сейчас уже дошли до приличной дозы – и реакции никакой, как вода, абсолютно. Мы думали, может какая-то тревога, какая-то ажитация появится. Ноль – как лежал, так и лежит.

– Скажите, пожалуйста, а эти его просьбы сделать ему массаж, там нет намека на какие-то сенестопатии?

И.П.Лещинская. Нет, он просто когда-то лечился массажем и ему это помогло, в отличие от препаратов, которые он принимал… – От чего ему помогло? – Его основная жалоба - отсутствие чувства сна. Он считает, что он не спит. А если даже он и спит, то он не отдыхает, он не получает никакого расслабления и удовольствия от сна. И если бы он начал хорошо спать и высыпался, то вообще проблем бы у него сейчас не было. Он даже показывает, что, например, он себя чувствует так вот, его тянет, тянет, мышечное напряжение, а ему хочется вот так вот. Вот так вот не получается, а после массажа получается.

– При этом объективно спит он нормально, да? – Со сведений персонала да, и днем, во всяком случае, когда мы к нему подходим, реакции никакой. Но когда мы его будим, он встает, говорит "я не спал". И всё, и начинает сердиться. – Так прозвучало, что примерно в 25 лет он поменялся, он был такой активный и веселый, как будто бы… – Он говорит, что он был веселый, да, такой веселый и жизнерадостный. А сейчас он стал унылый и тревожный, и неудачник. Говорит, что ничего не добился, ему стыдно перед друзьями, которые разбогатели и осуществили свою мечту. А он вот. – Но это еще на родине было, такое состояние? – Но там он был веселый. Хотя какие-то у него уже были сомнения в успешности. Поэтому он, видимо, сюда решил уехать. – Переезд сюда как-то повлиял на его депрессию? – Нет, он не выделяет.

– А вот с ножом он ходил почему? – С ножом он ходил, то ли себя защищая, то ли свою жену, трудно сказать. Он не может вербализовать это. Но несомненно там была какая-то ситуация, может, там все они пили. – Не обращался он куда-нибудь в правоохранительные органы? – Нет.

– А что у него с алкоголем? – Ну, он выпивает, конечно. В такой среде, на рынке, без этого невозможно. Но похмельный синдром у него не сформирован, и какой-то зависимости или желания алкоголем улучшать самочувствие он не обнаруживает. Но снотворных он перепробовал массу. И удовольствия от сна ни на одном снотворном получить не смог.

И.П.Лещинская. Надо сказать, что, конечно, он здесь подвергался и оскорблениям в милиции, так он рассказывает, и был бит несколько раз милицией, когда торговал. – А он жил в своей среде, когда приехал, или это была среда международная?– Мы не знаем, кто преобладал, но конечно, там не только выходцы их Юго-Восточной Азии.

Ведущий. Спасибо большое. Значит, ему сейчас 39 лет, да? – Нет, ему уже 40. 40-41 год. – Ну, 40-41. И как нам к нему лучше обращаться? Как Вы сами обращаетесь к нему? Как Вы его называете? – Можно Ахмед говорит, это его имя на родном языке. .

Беседа с больным

Ведущий. Пожалуйста, Ахмед, проходите сюда.

И.П.Лещинская. Давайте, я с Вами сяду? Так спокойнее?

Ведущий. Вот сюда, поближе ко мне. – Здравствуйте! – Здравствуйте!

И.П.Лещинская. Мы предупредили, что это расширенная конференция, чтобы подобрать препараты и помочь. Все доктора – кто в халатах, кто без халата – все доктора. Это профессор.

Ведущий. Да, меня зовут Марк Евгеньевич.  – Ахмед. – С Ириной Петровной спокойнее? – Не понял. – С Ириной Петровной спокойнее рядом, да? – Спокойнее. – Когда она рядом, да? Ахмед, скажите, пожалуйста, что Вы любите делать? – Что? – Что Вы любите делать в жизни? – Люблю работать. Ходить на работу.– Работать. Какая работа Вам нравится? – Мне нравится вообще… Как сказать? Хотел большим бизнесом заниматься… – Заниматься бизнесом? – Вообще хотел, да. – А каким бизнесом? Всё равно каким? – Ну, всё равно какой-нибудь.– И Вы сейчас тоже занимаетесь бизнесом? – Нет, сейчас я работаю. – А как Вы работаете, кем? – Помощник в торговле. – Это тоже бизнес? – Ну, это как я зарплату получаю. Это не бизнес. Просто я помощник. – А что там продают? – Там перчатки, часы, очки, изготовленные Гуччи. – Ага. Ну, и Ваша работа в чем же заключается? Что Вы делаете? – Я как рабочий там. – Вы рабочий, вы приносите… – Подаю. – Да, подаете товар. – Да, да. – И давно Вы так работаете? – А? – Давно так работаете? – Давно. – Сколько дет? – Давно.

– Ну, а душа чем живет? Что нравится в жизни, кроме такой вашей работы? – Хотел сам что-нибудь открыть. – Вот приходите Вы после работы домой. Вы живете не один? – Не один. – Не один. Там у Вас квартира большая? – Да, квартира. – И там тоже живут рабочие люди, да? – Живут люди. – Они занимаются бизнесом? – Ага. – Там и мужчины, и женщины? Молодые все, да? – Ага. Да, молодые. – В разных комнатах? – Там все работают. – Ну, и что вы делаете по вечерам после работы? – Вечером ничего особенного: готовлю, стираю. – Вы готовить умеете хорошо? – Сам себе, да. – И что Вы умеете готовить? – Ну, свои национальные блюда. – Ну, и самое любимое блюдо, любимое Вашими товарищами, это какое? – Не понял. Еще раз. – Сколько у Вас там товарищей в квартире? – Много. Трехкомнатная квартира. – Трехкомнатная квартира. Но человек 6, 7, 8.- Да, 8.  - Ну, и какое Ваше кушанье они любят больше всего? – Я только один. – Это что? – Остальные - другие нации. (Он только один ест своё. То, что он готовит, он ест один. Правильно я поняла? – И. П.) – А почему они не едят? – Наши ребята едят меньше. (Не нравится. – И. П.) – А они все - ребята каких национальностей? – Киргизские, узбекские. – Киргизы и узбеки, да? Скажите, а киргизы, узбеки, они разные по характеру? Вы научились отличать? – Непонятно. – Непонятно? Но чем они отличаются от Вас по характеру? – Всё непонятно. Язык у них одинаковый. – Вы понимаете, что такое характер, да? – Да, да. Язык у них одинаковый. Но я утром ухожу, вечером прихожу. И не знаю, у кого какой характер – я не успеваю определить. – А в воскресенье, в выходные дни? – У меня выходных нет. – Нет. Ну, ладно. – Там ребята в основном мало… – Но все-таки, Ахмед, Вы особенный среди них? Вы отличаетесь от них душой своей? – Ну, нормальные, в основном нормальные. Не пьющие, не курящие.– Что Вы делали после работы дома? – После работы дома? – Ну, да, если не готовили еду себе? – Просто сижу. – Просто сидели? Читали немножко? – Сижу и… читаю. Ну, телевизор смотрю, но так...  – Телевизор смотрели? – Тоже не могу смотреть. У меня нарушение концентрации, я говорил, из-за этого телевизор тоже не могу смотреть. Не могу ловить каждое слово. – Но скажите, когда Вы чем-то заинтересованы, когда Вам что-то интересно, нравится, то тогда Вы понимаете лучше? – Нет. Одинаково почти. – Одинаково? – Одинаково.  – И с каких пор вот так плохо понимаете, что происходит? – Я одно слово могу ловить, второе – нет. Вот так бывает. – Вы его просто не схватываете? – Да, да. - И что же, неясно, что происходит, о чем говорят? – Но я … я слушаю, а что именно говорит – иногда пропадает слух. – Но можно переспросить, если там что-то… – Кого спросить? – Своих. – Но они не будут мне переводить каждый раз. –Я не об этом. Если Вы говорите со своими товарищами в Вашей квартире, Вы тоже их не понимаете? – Они понимают, у них с концентрацией проблем нет. – Вы можете переспросить, правда? – Нет, у них проблемы нет, как у меня. У них проблемы нет – они нормально слушают, а я нет. – Я не говорю сейчас о телевизоре, я говорю о разговоре между вами, между теми, кто живет в квартире. Вы там понимаете друг друга? – Нет, у них свой язык. Иногда тоже бывает … слушают. – А они на каком языке говорят? – На своем – киргизский, узбекский. – По-русски они мало говорят? – Говорят. – Тоже говорят? – Говорят. – Во всяком случае, с Вами по-русски, да? – Со мной по-русски, да. – Ахмед, но скажите, Вы там все-таки такой одинокий, один? – Я? Получается, да. – Больше один. Кто с Вами в комнате живет? – Ребята. – Сколько человек? – 4 человека. – Но там же всего 8 человек, а комнат 3? – Трехкомнатная квартира. В нашей комнате 4 человека. - Как же там кровати умещаются? – Кроватей нет. – На полу спите? – Нет, для кроватей места не будет. – А как спите? – Матрасы.– Матрасы на полу. Ну, а праздники какие-нибудь бывают? День рождения? – Мы в основном не отмечаем. –Какая-то дружба есть между товарищами? – У них, между ними, естественно, что-то есть. –Сколько там женщин? – А? – Женщин сколько? – Двое. – А остальные мужчины. Но, в общем, они к Вам хорошо относятся? – Нормально. – Хорошо, потому что Вы тихий? – Да. Может, это тоже причина. – И сколько времени Вы так живете? – С ребятами? – Да. – Ну уже лет 5-6. –И всё одни и те же ребята, да? Лет 5-6.

И вот Вы говорите, Ахмед, что все-таки какая-то есть у Вас болезнь нервная, да? – Не понял. Еще раз. – Какая-то нервная болезнь есть? – Да, да. Нервы, беспокойство. – Вы слышите хорошо, да? И вот эта нервная болезнь сколько лет дает о себе знать? – Более 15 лет. – Более 15 лет! А раньше ее не было? – Нет, раньше не было. Даже 18 лет, можно сказать. – Даже не было в каких-то там кусочках, да? – Нет, раньше не было. – Нет. И в чем же она выражается? – А? – В чем выражается эта нервная болезнь? Как она дает о себе знать? – Всё время беспокойство. – Это что такое? – Автоматически. Хочу, не хочу, от этого не зависит. – Как, как? Скажите понятнее, пожалуйста. – (Беспокойство автоматическое, не зависит – хочет, не хочет, а беспокойство есть. – И. П.) - Беспокойство. Курю очень много. – Погодите, погодите. Беспокойство в душе? Это напряженность? – Напряженность. – Напряженность в душе. Напряженность про что? Или непонятно про что? – Непонятно что за беспокойство… – Часто непонятно про что. Так, так. Рассказывайте, рассказывайте. – Напряженная голова у меня, шея здесь напряжена. – Шея напряжена. – Голова тяжелая. – В душе напряженность. Притом непонятно, про что, да? Не знаю, про что я волнуюсь? – Я только страдаю, и никто не может вылечить. – Никто не может вылечить. А страдания вот в этой напряженности, в беспокойстве? – Раньше даже хуже... – Или, может быть, это тоска? – А? – Может быть, это тоска? Тоска, депрессия? – Может быть, может быть, да. Но раньше даже хуже, раньше даже такое расстояние я разговор не слушал. – Не слышал, потому что не мог сосредоточиться? – Раньше даже хуже была концентрация, хуже была. – Вы называете это "концентрироваться"? – Да. Я не могу. – То есть, Вы разговаривали с человеком, который рядом с Вами, и не могли сконцентрироваться? – Да, да, да. – Не могли сосредоточиться, чтобы понять, о чем он говорит с Вами? – Да, да, да. – И сейчас это то же есть? – То же есть это. …. – Но не так сильно. – Из-за этого я нормально работать не могу …. – Только механическая всякая работа? – Да. – Вот поднести, потаскать? И вот это продолжается 15 лет? – Более 15-ти, 18 лет даже. – 18 лет! Да. Ну, а вместе с этой постоянной напряженностью и неспособностью сосредоточиться что ещё вас мучает?– Не понял. Еще раз. –Вы знаете, что такое тоска, депрессия? Depression - что это такое? – Не знаю. Когда я был маленький, не понравилось мне дома, я всегда хотел из дома куда-то уходить, уехать. Из дома, когда маленький. Дома мне не понравилось никогда. – Но Ваша тоскливость - это что? Можно сказать, что это душевная боль? Душа болит? – Не могу сказать. – Нет? – (Он говорил, что у него нет этого. Он показывал так. Вы помните, Вы мне показывали, что вот здесь болело 1-2 раза? И всё. - И. П.) - Ну, не каждый день, не каждый день. Каждый месяц, раз в год, … с левой стороны сильно прижимает, как я … сейчас, типа так. – То есть, Вы чувствуете это физически? – Да, да. Это внутри не каждый день, это не каждый месяц. – Телом чувствуете? А что чувствуете? – Напряжение чувствую. – Напряжение внутри организма. Где-то здесь в груди? – С левой стороны, сердце, как-то я умру, вот так. – Это что, бывает такое тягостное напряжение, что хоть руками вырви это, да? Именно так? – Да. Да. – И это уже 15 лет такое? – Более, да. –А безразличие? – Еще раз. – Безразличие, ничего не хочется, всё всё равно. – Не понимаю. – Ничего меня не интересует, ничего не хочется, всё всё равно. – Да, да, да. – Вялость, как говорят еще, апатия. Может, слышали слово? Вот это есть? – Да. – И это есть все 18 лет? – Да. –Скажите, а эта вялость, то, что ничего не хочется, безразличие…  – Мне хочется, наоборот. – Чего хочется? – Мне хочется что-нибудь делать. Я не люблю сидеть дома. – То есть можно так сказать, что хочется…  – Хочется, но не могу. –Хочется хотеть? – Хочу, но у меня не получается. – Хочу жить…  – Но плохо. – Хочу жить интересной жизнью, хочу что-то интересное делать, а ничего не хочется? – Да, да. – Вот так всё? – Сплю тоже плохо. Из-за этого у меня сил, настроения не хватает. – Но не всё же время настроение стоит на одном месте? – Одинаково. – Но бывает иногда веселее? – Нет. Когда солнце есть, мне тогда чуть-чуть лучше настроение. – Но вот солнце. – …Да, солнце. А так нет. – Всё-таки иногда светлее становится? – Ну, чуть-чуть разница. Небольшая разница. – Небольшая разница. А всё-таки светлее становится на душе? – А? – Всё-таки светлее на душе? – Чуть, да.

– А если вспомнить, что-нибудь светлое из детства? Детство вспоминается? – Когда был маленький, когда …. – Как там жили на родине, да? – Было тогда всё хорошо. – А бывает так, что Вы специально вспоминаете что-то хорошее? – Не могу вспоминать. Из-за концентрации тоже не могу. – Но если вдруг вспомнится, то легче? – А? – Если вдруг вспомнится хорошее из детства само собою, то легче, да? – Так нет, не сказал бы, легче. Не сказал бы, легче. – А хочется туда, домой, где Вы родились? – Я ездил домой 2 с половиной года назад. – И еще бы поехали? А, может быть, и не поехали бы? – А? – Может быть, поехали, а может быть, и не поехали. Сильного желания, острого желания нет, да? – Пока нет. Пока нет.

Ну, а как Вы думаете, Ахмед, Вам нужно еще от чего-то полечиться, кроме от этого расстройства настроения? – Не понял. Еще раз. – Вам нужно полечиться от расстройства настроения? – Да, да, да. – Расстройство настроения, не высыпаетесь, не чувствуете себя отдохнувшим, выспавшимся, да? Вот это главное? – Это главное. Если нормально спать, то здоров. Глубокого сна у меня нет. – Да. Но еще какие болезни? – Еще какие? – Еще какие болезни у Вас есть? – Еще нет, всё это… – А вот с мочой что-то не так? –У меня простатит появился. – Это когда Вам сказали? – А? – Когда доктор сказал, что простатит? – Это уже год. –И что он Вам сказал? Как лечиться? – Он дал всякие лекарства. Всякие лекарства дал, но мне не помогло. – Лекарство не помогло. Ну, а подруга у Вас есть? – А? – Подруга у Вас есть? – Нет. Сейчас нет никого. – Сколько лет уже нет? – Лет 5. - А как раньше было? – Раньше нормально. –Влюблялись так, что волновались? – Было такое …. – Значит, все-таки не все 18 лет было на одном уровне? Были состояния влюбленности, а? И тогда была жизнь? – Да. - А последние 5 лет? – Нет. – И желания никакого нет?  – Желание есть. – Желание есть? А если желание есть, почему подруги нет? – Ну, не знаю, почему. Мне столько времени дают всякие лекарства, мне не помогло, и дали направление, что в урологическую мне нужно, там будут лечить.– Ахмед, что в мужском органе нет твердости? – Нет, слабый стал. Слабый. – Слабость в мужском органе, да? – Да, да. – А желание есть? – Есть. – И вот эта слабость, она продолжается сколько уже времени? – Не понял. – Эта слабость целый год продолжается или больше? – Год, один год. – А подруга Ваша где сейчас живет? – У меня постоянной … нет. Постоянно никого не было. – А подруга, с которой Вы были вместе 10 лет назад, где она сейчас? – Не знаю. – Но она не там, не в Вашей квартире? – Нет. – А в Вашей квартире никто не понравился Вам? – Не понял. – Из женщин в Вашей квартире? – Что женщины? – В Вашей квартире есть две женщины, да? – Да. У них есть мужья. – Ах, у них есть мужья. Итак, нельзя сказать, что Вы страдаете оттого, что у Вас нет подруги, оттого что нет близости любовной? – Да, да. – Страдания нет? – Не понял. – Страдания нет или Вы переживаете? – Страдание есть.  – Есть страдание? Как-нибудь Вы помогаете себе страдать меньше? – Как помочь? Я не знаю, как себе помочь. – Сны всякие снятся? – А? – Сны любовные снятся? – Нет. - Скажите, пожалуйста, как Вы себе представляете, чего бы Вам хотелось, если бы можно было всё, что хочется, получить? – Не понял. Еще раз. Как себя? – Чего бы Вам хотелось, если бы можно было всё получить? – Что именно, что именно? Я хочу, чтобы у меня всё изменилось. – Каким образом? – Я откуда знаю? – Я понимаю, что Вы сами не знаете, как это сделать. – Я 18 лет …. – Но каким бы Вы хотели стать? – Не знаю. Может, нормальным, как обычный человек. – А что значит "нормальный"? – А? – Что значит "нормальный"? – Нормальный, как обычный человек. – А лет 15-20 назад, какой Вы были? – Лет 15 чего? – Лет 15-20 назад какой Вы были? – Не понял. Еще раз. – 15-20 лет назад, когда еще не было вот этой напряженности…  – Лучше, лучше. – Расскажите, какой Вы были? Что значит "лучше"? Что Вам нравилось делать? Чем Вы занимались? – Молодой был тогда, гулял. – Ну, вот и расскажите. – С друзьями ходил куда-то, плавал. – Где плавали? – В реке. – Куда ходили гулять? – По городу, в лес. – Было, даже, сифилисом заразились? И вылечились? – Да. – Ну, а что еще было интересного в жизни, когда Вы были здоровы? – Интересного больше ничего не было …. С друзьями сидели, болтали, гуляли. Ну, у нас сухой закон, у нас никто не пьет. – Ну, да. Ну, а дома были какие-то тяжелые события все-таки? в Вашей стране? Что там было? Расскажите. – После смерти… После того, как мой отец умер… И у меня было немножко напряжение. Надо было из дома уехать куда-то, денег заработать. Отец был наш главный человек в семье. Напряжение, что … семья, отец умер и семью содержать тоже деньги надо. – Так. – Вот я хотел что-то делать. – Вы чего-то боялись? – А? – Вы чего боялись тогда? – Ничего не боялся. Просто хотел денег заработать. Боялся, что семья как будет теперь… после того, как наш отец умер. – Кто же остался? – Пять братьев и сестра. – Осталась мама. – Мама.

– Ну, а здесь удалось жениться? – Не понял. – Здесь удалось жениться? Здесь, в России? – Лучше со мной не было, пока не было лучше. – Вы женаты были здесь? – Был один раз, да. – Сколько времени были женаты? – Сколько времени был женат? – Да. – Ну, жили мы 3 года. – 3 года. А потом? – Потом разошлись. – Вы разные были? – Хорошо было. Но разошлись мы по совсем другой причине. – По какой? – Ну, у моей тещи был друг. Когда меня не было дома, он заходил в квартиру. Из-за него скандалы были все. Вот это была причина. – Он думал о квартире вашей, да? – Да. – Ну, и когда вспоминаете сейчас это, что чувствуете? – Я … вспоминаю. Бывает, вспоминаю, да. – Рады, что ничего плохого там не случилось, что уехали? – Могло бы случиться. – Могло бы случиться? – Могло бы случиться.

– Скажите, по-русски что Вы читали? – По-русски чего? – По-русски что Вы читали? – По-русски вообще не читаю. Очень плохо читаю. – Так. А кого Вы читали из своих писателей? Из своих писателей? Расскажите, пожалуйста, какой писатель из ваших писателей Вам особенно интересен? – У нас есть Тагор. Это наш. – Рабиндранат Тагор? – Да, Рабиндранат. Наш. – И чем он знаменит? Ведь его знает весь мир. – Книга называется "Итанжоли". – Как? – "Итанжоли". («Гитанджоли» - «Жертвенные песни» - прим. врача-докладчика). После этого он получил Нобель. – Получил Нобелевскую премию – Да. - И ведь это первый писатель Востока, который получил Нобелевскую премию? Что Вы помните из произведений Тагора? – Что именно? – Что Вы помните из его «Жертвенных песен»? – Честно говоря, сейчас ничего не помню. – Ну, хорошо. Писал Тагор прозу? – Это давно я читал. Это 100 лет назад было. Я уже не помню. – Ахмед, ну, а все-таки что-нибудь в душе хранится из того, что Вы читали в детстве, в школе изучали? – Не помню уже. – А какие предметы Вы изучали? Все-таки сколько Вы классов окончили? – Я даже в колледж поступил. У нас был свой язык, английский, история, философия и политические науки. Философию я вообще не люблю. – Философию не любите? – Тяжело очень. – Тяжело, да. А что любили из предметов? – Политические науки. – Политические? Что Вы из политических наук помните? – Уже просто забыл, честно говоря, сдаюсь. – Сдаюсь. Ну, хорошо. – Не могу переводить на русском языке. А так мог бы Вам объяснить. – Ну, а по-бенгальски Вы писать можете? – А? – Писать можете? – Да. – И читать можете? Конечно. – Да. – А английский язык ведь там у вас хорошо изучают? –Вы старались изучать английский язык? – Но я немножко знаю, тоже нехорошо. Нехорошо. – А что значит "нехорошо"? – Ну, так понимаю немножко, читаю, говорю. Это не значит, что я очень хорошо знаю. – Are you shy? – Are you shy?  – Yes. And what did J you about?  – Я не понял. Еще раз. – What did J ask you about? – Не понял. Еще раз.  – Shy? Doubts? – Shy– это устал? – Это застенчивость. Вы знаете, что такое застенчивость? (Стесняться. Стеснительный. – И. П.) – Да, стесняюсь. – Стесняться –cовсем неплохо.Ну, ладно, а сами хотите что-нибудь спросить, Ахмед? – А? – Сами хотите что-нибудь спросить у меня? – Ну, мне уже сказали, что… (Профессора ни о чем не хотите спросить? – И. П.) Нет, ничего нет такого спросить. – Может быть, ну, может быть, спросить: что со мной будет дальше? – Я не знаю, что будет со мной дальше. Я не знаю. – Что мне делать? Как мне выбраться из этого настроения? – Вот я уже 15 лет … никто не мог меня вылечить. Я не знаю, вылечит кто-нибудь меня. Я не знаю. – А как лекарства действуют? – Никак. Пока лечили, никак… – Сколько лет Вам пробуют помогать лекарствами? – Я долго никакое лекарство не принимал, никакое. – Никакого лекарства долго… – Не помогало – бросил, не помогало – бросил. – Но ведь лекарства нужно принимать некоторое время, чтобы ясно было: помогает оно или нет. Но хотя бы месяц принимали лекарства? – Месяц я принимал. … больше месяца. – А что Вы принимали месяц? – Этаперазин, финлепсин, феназепам, тазепам, еще всякие. – Ну, а какие-нибудь антидепрессанты Вы принимали? – Амитриптилин…. – О, как хорошо знаете лекарства! Амитриптилин принимали. Что еще принимали? – Прам. – Так. А анафранил принимали? Анафранил? – Нет. – И никакое лекарство Вам не помогало? – Никакое лекарство не помогало. Но сейчас мне дают, сейчас мне дают антидепрессанты: амитриптилин дают, который не помогает. (Мелипрамин, эглонил. Мы ему говорим, чтобы он запоминал. – И. П.) – Не понял. Еще раз. – (Мы Вам потом еще раз назовем. – И. П.) – Можно сказать, что Вы всё меньше верите лекарствам? – Я верю. Хочу верить. – Это правильно. – Да. Но у меня никак, ничего не получается. (А про массаж расскажите. Как Вам массаж помогает. – И. П.) А массаж успокаивает. – Какое настроение после массажа? – Лучше. После массажа лучше. – Что, живее, светлее, что-то делать хочется? – Лучше сплю я. – Лучше сплю. (А массаж делают какой? Шею Вам, что массируют? – И. П.) Шею, спину. Да.

– Какие отношения у Вас с животными? – А? – С животными какие отношения? – С кем? – С животными: с дикими, домашними животными? (Там тигры бенгальские. Он мне про тигров рассказывал бенгальских. Да? – И. П.) Тигры, Вы же видели тигров? Видели своими глазами. Расскажите, пожалуйста. – Да. А что скажу? Тигр, как тигр. - Вы тигра видели в клетке или в жизни? – Мне тяжело очень. Вот я так ближе сижу, я вообще его не слушаю… (То есть, Вам надо дальше сидеть? – И. П.) Извините, просто у меня вот никак не получается. – Кого не слушаете? – Вас. Всё время не могу ловить каждое слово. – Потому что голова устает? Голова устает соображать, что я говорю? Трудно концентрироваться, да? – Да. (А меня слышите? Меня слышите? – И. П.) Слушаю. – С Ириной Петровной говорить меньше устаете? – Вот здесь народу много, у меня напряжение больше. (Естественно, конечно. Вы молодец …. – И. П.) – Да, Вы молодец, Вы нам много рассказали. – Я не ожидал, что придет столько народу и я буду Вам всё говорить. (Молодец, умница, не растерялся. Молодец! – И. П.) – Молодец! И много интересного рассказали. Вот только про тигров бенгальских... – (Про чай он много интересного знает, какой чай выращивается. Оказывается, там горы, и чай выращивают. Правильно? – И. П.) – Да. – (Но Россия не покупает их чай. Россия только индийский покупает. Да? А у них хороший чай, в другие страны идет. Правильно? – И. П.) – Да. Качество хорошее. – Значит, все-таки не всё равно и сейчас, какой чай пить? – Индийский чай пью. Наш чай здесь не продается. А качество одинаковое – разницы нет. – А чай с чем пьете? – Чай просто с сахаром пью. – Просто с сахаром. И свое кушанье готовите? Как оно называется?– Торкари. – Торкари? Там перца много красного, наверное?  – Да, перца много. – Торкари с перцем. (Один перец. Мясо? – И. П.) – Мясо, приправа. – (А у нас еда ничего? Вам в больнице нравится наша еда? – И. П.) – Нормально. Пока нормально. Пока не устал. – (Пока не устали есть, да? – И. П.) Ну, ладно. И все-таки, Ахмед, до того как Вы заболели 15-18 лет назад, получается: жизнь тоже была не особенно интересная? – Но после того как появилась у меня эта болезнь… – До этой болезни? – Да. Уже интерес я потерял. – Интерес потерял. Но и раньше интерес был такой не …. – Раньше было всё нормально. – Что значит "нормально"? – Ну, когда этой болезни не было. – Вы были весельчак? – До этой болезни я был более веселый… – Вы любили читать, петь, играть? Это было? – Читать я любил. Газеты люблю читать. – А что Вы читали? – Ну, всякие газеты, что пишут. – А больше ничего? – Я люблю только газеты читать, да. – Ну, ладно. Итак, Вы в молодости, ну, сейчас тоже молодость, в юности, в школьные годы кем хотели стать в жизни? – Не понял. Еще раз. – Учителем, инженером, врачом, артистом? – Когда-то хотел. – Когда? – Когда? Когда в школе учился. А после школы не захотел. – А в школе кем стать хотели? – А? – А в школе кем стать хотели? – В колледже учился, но тоже после колледжа не захотел. – А кем Вы хотели в школе стать? – Я хотел вообще работать. Торговать хотел, бизнесом заниматься. – То есть, не артистом, а торговать? (Бизнесменом. Деньги хотел зарабатывать. Правильно? Молодец. – И. П.)

Пожалуйста, вопросы Ахмеду.

Вопросы больному

– Ахмед, Вы когда были на родине, Вам там было легче, когда все люди говорят на Вашем языке, когда Вы не чувствуете напряжения, когда не чувствуете угрозы? Вам было легче там? – Дома есть дома, дома лучше. – Дома лучше. Почему Вы не остались там? – Ну, … мой отец умер. – Но отец умер уже давно. – Да. И после этого я решил… У меня еще два брата здесь учились, два брата. Здесь друзья приехали, потом из-за них я приехал. (Они компанией выехали сюда. Братья здесь учились. – И. П.) – Но это было 15 лет назад. А вот 2 года назад Вы приехали туда. Почему Вы не остались? Почему Вы не захотели остаться? – Но у меня такое положение: столько времени я здесь живу и для себя ничего не мог делать. Мне там неудобно жить. Просто себя здесь прячу. Да. Там мне… – Да. Вы не хотите туда ехать, потому что Вы ничего не добились в России? – Рано или поздно поеду, конечно. Родина есть родина. – То есть, Вы хотите все-таки вернуться? – Конечно. - Сначала заработать деньги, да? – Да. – Ахмед, все-таки есть какое-то дело, что-то, что приносит Вам удовольствие сейчас? Удовольствие что может принести? – Ну, если бы с головой было в порядке, я бизнесом занимался бы. – Это понятно. Но что радует сейчас? Что радует? Деньги только? – В данный момент? – Да, в данный момент. – Ничего! – Ничего. А если сейчас у Вас будет много денег? Вот Вы заработаете. – Если сравнивать, такое состояние: пускай дают мне миллион долларов, у меня всё равно ничего не изменится. – Ничего не изменится? – Если мне сейчас дадут миллион долларов... – То есть, сначала все-таки избавиться от состояния, а потом уже деньги? – Да, да.

– А Ваш отец по профессии кто? – Не понял. – (Кем работал отец, специальность? – И. П.) – Отец был рабочий. – Рабочим. Вы жили в большом городе, в столице? – (Они жили в окрестностях столицы - И.П.) – Да.

– Вы мусульманин? Вот Ваш отец был мусульманин. – Да. – Мама была мусульманка? – Вся семья мусульмане. – Вся семья. Вы не очень верующий человек? Вы верующий человек? – Верующий, но здесь нарушаю. – Нарушаете? – Да. … нарушаю. (Он опасается иногда, что это состояние может быть, как наказание какое-то. – И. П.) – Да, наказание …. – Наказание, за то, что Вы не очень верующий? – Да. Мама ругает.  – Мама ругает за то, что Вы не очень… – Да, я молитвы не читаю. Вот. Здесь … пью пиво. Есть такая привычка. Но она не знает об этом. Я не говорю. – А как часто Вы пьете пиво здесь? – Могу, пожалуй, 1 месяц пить, 2 месяца не пить. – То есть, каждый день пьете сколько? Одну бутылку… – Одну, две, три. Не больше. – Не больше? Когда Вы выпиваете, Вы чувствуете лучше себя? – Нет. Никакого изменения нет. Это просто повод. – Что? – Повод просто, чтобы пить. А так вообще изменений нет. Лучше ничего, нет. Сон не улучшается, ничего, никаких изменений? – Нет, ничего. Наоборот, хуже делает. – Хуже? – Когда пью, плохо сплю. – Плохо спите. Ну, сон, наверное, самое важное, да? – Да. – Самое плохое, что …. – Да. – Вы спите, ведь хорошо, много спите. Но у Вас утром нет чувства, что Вы спали? – Да. – Можно так сказать? – Да. Нет, я не спал. Я плохо сплю. Утром такое чувство, когда встаю, не чувствую, как человек. – А плохо спите, это что значит? Вы плохо засыпаете? – Плохо засыпаю. – Просыпаетесь? – И просыпаюсь, да. – А во сколько Вы просыпаетесь утром окончательно? – Ну, могу в 5 часов. Сегодня, допустим, в половине третьего. – Половина третьего. И дома также было? То есть, очень рано? – Да. – Сколько часов Вы спите? 5 часов? – Но я не сплю нормально. – Нормально не спите. – Если нормально спал бы, 7-8 часов для меня хватило бы. Раз я ненормально сплю, значит, мне хочется дольше и дольше спать. Дольше остаться в кровати. – То есть, Вы просто лежите в кровати, только не спите? – Да, да. – И это уже много лет? – Много лет. – Все-таки, Ахмед, когда Вы были женаты, хоть немножко легче было? Меньше напряжение? – Не сказал бы. Чуть-чуть, может быть, были немножко изменения, чуть-чуть. Это незаметно было. – А вот были в Вашей жизни состояния, когда Вы чувствовали эйфорию, хорошее настроение? Что очень хорошо? Весело? – Это когда я был маленький, когда мне было... – Только когда маленький? – Да. 20 лет, 22 года. – Это было прямо очень хорошо? – Тогда да. Тогда да. – А вот последние годы ничего, ничего такого не было? – Нет.

- Музыка как действует на Вас? – Музыку я люблю. Но из-за концентрации, музыка тоже для меня неинтересна. – Неинтересна. А раньше? – Раньше, да, раньше нормально. – Какая музыка была? – Свои, индийские. – Индийские. Поднимала душу? Оживляла, поднимала душу индийская музыка? – Да, да. – Скажите, а чем отличается тигр от автомобиля? – Чем отличается тигр… – Тигр от автомобиля? – Автомобиль есть автомобиль, тигр есть тигр. Так я понимаю. – Ну, а разница, а разница все-таки в чем? – Автомобиль едет… – И тигр двигается. – Тигр самостоятельно, а автомобиль – через бензин. – А можно автомобиль так устроить, что он тоже самостоятельно, без человека, без водителя будет двигаться какое-то время? – Был такой случай, да. – Можно? Тогда в чем отличие от тигра? – Всё не понял я. Еще раз скажите. – В чем разница между тигром и автомобилем? Двигаться может и тот, и другой. – Ну, одно – животное, второе – как машина. – Животное и машина. А в чем разница? – В каком смысле? – Ну, чем животное отличается от машины? Ну, подумайте. Вы же это в школе, наверное, проходили? – Я понимаю: животное есть животное, машина есть машина.  – Это да. Но все-таки что-то отличает животное от машины. – Машина – это искусственная вещь, а животное это… – Это что? – Машина – это искусственная. – Ну, хорошо. Машину сделал человек. Да? А тигр? – Сам. – Сам родился на свет. Ну, а если это не тигр? Если это какой-то камень? – Какой-то камень? – Камень, да. – Камень не бегал бы. Был бы камень, он не бегал бы. – Ах, он не бегал бы, да? Ну, хорошо. А вот звезды, они же движутся? – Не понял. – Звезды движутся? – Такие сложные вопросы задаете мне. Вообще я не могу отвечать. – То есть… – Я плохо соображаю до сих пор. Я не могу четко отвечать на любой вопрос. – Плохо соображаете в том смысле, что…  – Да, из-за концентрации я плохо соображаю. – Не можете сконцентрироваться. – Я не могу четко отвечать. – А на этот вопрос Вы могли бы ответить 15 лет назад? – 15 лет назад, да, отвечал бы четко.

Ведущий. Если больше нет вопросов, мы Ахмеда отпустим и пожелаем слушаться своего доктора, чтобы скорее стало живее, веселее. Ну, и работать уже как-то по-другому, не только подносить какие-то там вещи, товары в бизнесе, но и самому что-то интересное делать. – Спасибо. – Всего доброго! – Всего хорошего! – До свидания, Ахмед! – До свидания!

Врач-докладчик. Мы расцениваем статус, в данном случае психический статус больного, как тревожно-депрессивный с выраженным анестетическим компонентом. Отмечается явление деперсонализации, а также ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Обращает также внимание, по крайней мере вначале, моторная заторможенность, в то время как идеаторная заторможенность практически не выражена. И кроме того, ответ на терапию очень слабый, почти незаметна была реакция на мелипрамин, на введение мелипрамина по 50 мг внутримышечно, даже, может быть, и 75 мг внутримышечно. Но пока идет только 10-й день лечения, и антидепрессанты были назначены не сразу, а примерно неделю назад.

В отделении больной ничем не занимается и не стремится к общению ни с кем. Но в последнее время он стал иногда улыбаться. Вечером я видел, как он немного читал газету. Были случаи, что он отвечал на телефонные звонки по мобильному телефону. Но в то же время он говорит, что никакого настроения нет, состояние в течение дня одинаковое, оно никак не отличается и ничто не доставляет удовольствия. Чувства отдыха после сна он не отмечает. И вообще расслабления во время сна и глубины сна он не чувствует. Но аппетит, он говорит, удовлетворительный. И, кроме того, по данным заключения психолога, отмечается значительное снижение памяти.

Тут есть объективные трудности оценки состояния. Во-первых, в связи с тем, что прошло еще недостаточно времени с начала лечения, во-вторых, затруднен контакт с пациентом, т.е. он недостаточно хорошо знает русский язык. Кроме того, у него отмечаются явления деперсонализации. Ощущения у него, собственно, крайне ограничены. Но в то же время, мне кажется, что есть какое-то улучшение состояния, но оно пока незначительное. Можно пока только предположительно говорить о диагнозе, проводить дифференциальный диагноз. В дальнейшем в зависимости от того, какой будет ответ на лечение, на активную терапию (мелипрамин, эглонил, амитриптилин), и от динамики состояния можно будет уже более определенно высказать суждение по поводу диагноза. В настоящее время я считаю, что можно проводить дифференциальный диагноз между анестетической эндогенной депрессией и неврозоподобной шизофренией. Но я склоняюсь в пользу анестетической депрессии, потому что нарушений мышления психологом никаких не было найдено. Об эмоциональной измененности сейчас говорить трудно. Он почти не общается, но может быть, ему действительно не хочется общаться с теми пациентами, которые его окружают, и кроме того, он действительно недостаточно хорошо говорит по-русски. Ну, и для оценки волевого компонента, я считаю, времени прошло недостаточно. Ну, а то, что он ничего не добился, - так это еще и потому, что он изначально был невысокого интеллектуального уровня и реально испытывал трудности. И многие из тех, кто занимался таким же делом, тоже не добились успеха.

В дальнейшем, главное, чтобы у него улучшилось состояние, чтобы он адекватно воспринимал окружающее, чтобы сон наладился, чтобы он был бодрым, чтобы настроение выровнялось и чтобы он смог уже работать и, соответственно, хотя бы что-то зарабатывать. И все-таки ему придется принимать лекарства, надо как-то убедить его, что необходимо не бросать терапию, что иначе может опять ухудшиться состояние.

Обсуждение

Ведущий. Уважаемые коллеги, кто хочет выступить? Пожалуйста.

Д.Ю.Павлов. Павлов Дмитрий Юрьевич, я – психотерапевт. Мне любезно дозволяется сюда приходить, и мне здесь бывает интересно. В моей жизни так случилось, что я сталкивался с такой культурой в России. Она такая и современная, и вот эти тысячелетия позади, то же есть. У них есть касты, и торговать у них может вовсе не каждый. Сын рабочего, шесть детей, он получает образование четыре класса – этот рабочий не вписывается в их схему. Россия считается у них страной второго сорта по торговле, но прибыль здесь больше. Он не разбогател и карму свою не отработал точно. Он неудачник не в нашем понимании, но в их понимании. Да. Он не выполнил предназначение в жизни. Вполне, так сказать, сильный повод для депрессии. Он торговал, будучи хозяином, а потом стал продавцом – это динамика у них очень нехорошая. Они часто женятся здесь, это престижно жениться на белой женщине, они хорошие мужья. Он плохой муж. И вообще принято у них снимать квартиры не на одного, у них такие гильдии купцов, очень дружные. Спасибо.

И.П.Лещинская. А психотерапевтически что посоветуете?

Ведущий. Болезнь какая?

Д.Ю.Павлов. Я все-таки склоняюсь, честно говоря, к шизофрении. Но терапевтически … он повеселел.

И.П.Лещинская. Ну да, когда вышел, он спросил с радостью: "Это что, тут столько народа ради меня собралось?" Ему это было очень приятно.

Д.Ю.Павлов. Да, и он должен радоваться, и двигаться хотя бы час в день …. А русский язык он знает хорошо. Нормально говорит. Вообще, по их меркам, он должен быть дворянином. Такая у него внешность. Не простой он человек. У меня это совершенно не складывается. Не может торговать человек из другой касты. Ему не дадут. Может, ему не дали раскрыться.

Г.А.Меркин. Спасибо большое за комментарий, очень интересно. Это в принципе, мне кажется, как раз укладывается в его статус, в то, что доктор отметил. Единственное, что можно тут добавить, это парамимия. Его мимика в общем достаточно своеобразна, с одной стороны, с другой - достаточно типична для таких пациентов. Он, конечно, скован мимически, но при этом отчетливо видна напряженность во взгляде. То есть, элементы парамимии присутствуют. Потом обратило на себя внимание, что когда начали задавать вопросы на выделение существенных признаков, он "поплыл" немножечко. Это было заметно, он не мог четко сразу ответить, что же, собственно, отличает тигра и автомобиль. Он с трудом определил, что тигр живой, а автомобиль – это искусственное изделие. И, соответственно, учитывая Ваши слова о том, что он был хозяином, а стал продавцом, то тут, конечно, имеется определенный социальный дрейф. Поэтому все-таки в рамках классической школы, мне кажется, что это больной эндогенно-процессуальный, малопрогредиентный. В отношении лечения, наверное, действительно большие дозы трициклических антидепрессантов - единственное, что может помочь. Спасибо.

А.В.Павличенко. Со статусом я принципиально согласен и с диагностической концепцией, которая выработана в отделении, то же. Однако, мне кажется, здесь могут быть и другие мнения. Есть тревожные симптомы, есть депрессивные симптомы. И наверное, статус можно больше определить как тревожно-депрессивный. Но мне кажется, что выделять деперсонализационный компонент как ведущий, анестетический деперсонализационный, нет достаточных данных. Это мы подразумеваем, что он есть. Все-таки деперсонализационный компонент и выявление этого компонента требуют вербализации. Вербализации недостаточно из-за незнания языка. Это элемент именно соматодеперсонализации, отсутствие удовольствия, чувства сна, ангедония. Но в силу языкового барьера нам трудно выделять это. Но есть другие классические компоненты: депрессия, инсомния, когнитивные нарушения, нарушения внимания, нарушения памяти. Непосредственно депрессивный аффект все-таки не ведущий, то есть мы не можем говорить, что это тоскливая депрессия. Хотя элементы витальности звучат, но это не тоскливая депрессия, а больше тревожная. Здесь есть элементы того, что формально не является депрессивным синдромом: чувство напряжения, неспособность расслабиться, какие-то сенсации, которые имеют место, – всё это компоненты генерализованного тревожного расстройства. Но в принципе сейчас американская психиатрия склоняется к тому, что все-таки тревожно-депрессивное расстройство есть некая уникальная единица. И мы это видим постоянно. Разделить – больше напряжение, больше тревога или все-таки аффективное состояние – это часто невозможно. Мне кажется, этот пациент, тому пример. И он просто не подчеркивает, мне кажется, деперсонализационный компонент из-за языкового барьера.

Я бы хотел обратить внимание больше на некоторые другие, этнические вещи. Сейчас в мире достаточно много занимаются мигрантами, в первую очередь в Англии, в Америке. И что они говорят? В чем, например, специфика депрессивных расстройств у мигрантов, в частности у афро-американцев в Америке или у представителей Карибского региона в Англии? Во-первых, это все практически отмечают, – худшая реакция на фармакотерапию. Да, и здесь, кстати, тоже доказательство. Во-вторых, неразработанность когнитивного компонента, в частности, идеи вины, виновности и так далее, это не звучит. И в первую очередь представленность преимущественно соматовегетативного компонента депрессивных расстройств, здесь это тоже понятно. Я вот недавно был на конференции в Индии. У них вообще депрессивные расстройства преимущественно протекают не с ангедонией, не с чувством вины, не с когнитивными нарушениями, а преимущественно с соматовегетативными нарушениями.

И у мигрантов, которые живут в Индии, которые живут в Англии или в Америке, тоже отмечается представленность именно этого компонента. И мне кажется, все-таки патопластика имеет место. То есть, то, что делает депрессию более длительной, хронифицирует ее, то, что хуже реакция на препараты – это все-таки за счет пребывания в другой среде. Потому что все-таки изучение другого языка, пребывание в другой культуре – это очень важные моменты, которые абсолютно не разработаны в психиатрии, только сейчас начинают разрабатываться. В частности, я недавно был в Израиле, израильские психиатры отмечают, что у русских мигрантов, которые приехали в страну, уже будучи больными или шизофренией, или аффективными расстройствами, принципиально по-другому течет расстройство, и на уровне лингвистических особенностей, и на уровне компонентов, так скажем, мозговой структуры. Здесь много чего, что следует изучать. Потому что миграция, переселение, большие переселения, некая глобализация, это некая в своем роде среда, которая имеет место во всем мире.

Мне кажется, если бы он все-таки вернулся на родину, то, наверное, в плане лечения было бы лучше и в плане течения заболевания. Потому, что фактор переселения, миграционный, мне кажется, ответственен за хронификацию его депрессивного состояния. А так, конечно, если говорить в диагностических категориях, мы можем говорить здесь о хронической депрессии. Хотя эту депрессию делает хронической, но не резистентной и тот факт, что все-таки он по большому счету нормально не лечился. Он принимал, может быть, месяц серотониновые препараты в невысоких дозах, а здесь требуются высокие дозы. И мне кажется, ваша тактика принципиально правильная: высокие дозы мелипрамина, конечно, 10 дней это еще мало. Но статус, который прозвучал при поступлении, и сегодняшний статус, мне кажется, отличаются. Есть положительная динамика: он улыбается, он изменился. Он не признает этого, но здесь и установки есть. Вне всякого сомнения, это больной с затяжным аффективным расстройством. Но факторы рентные, конечно, звучат. Возможно, он не хочет возвращаться на родину. Он не хочет возвращаться неудачником. Он оттуда приехал, старшие братья разбогатели; живут в Америке, в Англии, где-то там еще. А он как бы ничего: он живет с киргизами, на раскладушке, и так далее. И, конечно, я думаю, того же самого можно было бы достичь на родине, но… Может быть, все-таки и мусульманское мировоззрение дает о себе знать, все-таки он мужчина, который ничего не добился, не построил семью, не родил, это звучит. То есть, вот лузерство, лузерство. То есть здесь факторы, с одной стороны, этнические, миграционные и, так скажем, религиозные, которые все вместе хронифицируют болезнь. А в плане лечения, мне кажется, вы правы: высокие дозы мелипрамина, и если встать на точку зрения, что это деперсонализационный компонент, то, конечно, тоже мелипрамин – это препарат выбора при лечении деперсонализационных компонентов. Трудно здесь говорить о деперсонализации из-за языкового барьера, но я говорю в рамках хронической депрессии или рекуррентного депрессивного расстройства – здесь непринципиально, что по длине мы выстраиваем. А в плане психотерапии, мне кажется, он не пойдет, не пойдет на нее абсолютно.

И.В.Лещинская. Массаж назначили, рефлексотерапию.

А.В.Павличенко. Да. Опять же в силу, нельзя сказать "примитивности", но в силу доминирования у индусов и других народов Азии соматоперцептивного компонента депрессии и неразработанности когнитивного компонента, будет больше реакция на такие расслабляющие техники – на массаж и так далее, но когнитивные методики здесь абсолютно безуспешны. Ну и конечно, необходимо возвращение на родину. Я согласен с доктором, который говорил, что нельзя лечить психические расстройства в другой среде. Я это понял, кстати, в Израиле, когда был там. Там есть психиатр, который эмигрировал - Владимир Лернер, известный профессор, но он не знает иврит в совершенстве. И для того, чтобы общаться с пациентами, он приводит секретаря, который говорит и по-русски, и на иврите, он двуязычен изначально. Потому что если человек приезжает в другую среду, не будучи двуязычным первоначально, он не может работать психиатром. Это мое мнение.

И.П.Лещинская. Тут всё уже сказано. Я тоже считаю, что статус, конечно, тревожная депрессия с анестетическими компонентами, с деперсонализационными. Конечно, жизнь и среда, в которой он обитает, не дает ему возможности выйти из этого состояния. Потому что каждое преодоление будет ставить новые задачи, которые он здесь объективно решить не может, а это как бы уход в болезнь, тут это совершенно четко. Поэтому и отрицание абсолютное какой-то динамики. И в общем-то установки на вылечивание нет, потому что иначе он бы не бросал терапию, он бы слушал врача и продолжал принимать лекарства. А он вот так приходит, когда ему совсем плохо, и уходит, когда ему, видимо, чуть лучше. И все-таки он работает, и все-таки он как-то существует. То есть степень адаптации в данной ситуации у него какая-то есть.

Поэтому я не знаю, удастся ли нам добиться признания того, что состояние его улучшилось. Но, во всяком случае, может быть, какое-то ощущение живости и уменьшение вот этих ощущений невыспанности и так далее позволит ему выписаться и как-то продолжать работать. А на психотерапию, мне тоже кажется, он не пойдет, потому что он старается говорить и не слушает возражений. Когда ему начинаешь возражать и убеждать, что не так всё плохо, он начинает раздражаться, начинает с еще большей силой доказывать, что всё ужасно. Поэтому будем пытаться, будем лечить, а дальше – посмотрим, что получится. Не знаю, может быть, что-то получится, а может быть, и нет. Но его жалко, потому что, живет он, конечно, тяжелой жизнью - не понимаемый, и общения нет. Поэтому будем держать, сколько выдержит. Я его спросила, как он относится к тому, чтобы ему дать группу. Он не понял, что это такое вообще. Сказал: "А что это? А зачем? Я же деньги должен заработать". В принципе он должен вернуться все-таки.

Заключение

Ведущий. Будем заключать сегодняшнюю нашу конференцию.

Сергею Юрьевичу большое спасибо за подробный клинически-выразительный доклад, благодаря которому пациент клинически почувствовался ещё до того как пришел сюда. Могу сказать тоже только своё клиническое впечатление, как и каждый из нас. Я познакомился с Ахмедом только сегодня. Синдромологичсеки тут другого не придумаешь, это депрессия, депрессия апатическая, ангедоническая. Ничто не интересно, ничто не радует, «невыспанность», чувство отсутствия сна. Тоже не вижу здесь ясного звучания деперсонализационного мотива. Потому что в таких случаях пациенты обычно, так или иначе, но недовольны тем, что не чувствуют себя собой, не чувствуют своего «я». Все-таки, так или иначе, в таких случаях звучит: я – не я. Чувство собственной эмоциональной измененности, измененности своего «я». А не просто душевная анестезия. Анестезия и при всякой не деперсонализационной депрессии, во всяком случае, при многихвариантах депрессии может присутствовать. Для деперсонализацонных переживаний надо быть сложнее душой. Но тут бросается в глаза вот это смешение, смешение вялости и напряженности. Все-таки смешение вялости и напряженности для меня это схизис, это депрессивный схизис. Это видно, по-моему, достаточно отчетливо. И нет живого страдания. Депрессия с нарушением способности к сосредоточиванию, с потерей чувства сна. Однако всё это тускло. Всё это как-то в тумане. Всё это сглажено, нет живого страдания, нет хотя бы тихой подспудной просьбы о помощи. Это только на словах - и то довольно формально. Это, конечно, тоже смущает в отношении почвы – особой шизофренической почвы, на которой развивается эта шизофреническая депрессия. Конечно, это малопрогредиентный шизофренический процесс, да, с такой вот апатически-депрессивной картиной. Не просто апатия, безразличие, а «хочу хотеть». Но в чем особенности этой депрессии, привнесённые особой почвой? По-моему, прежде всего, вот эта тихая, уплощенная длительность. При всём том, что депрессия немного колеблется, но на это он не обращает внимания. Ведь несколько лет назад он женился по любви, жили вместе то ли год, то ли три года. Было какое-то сложное положение. По-видимому, состояние менялось, он даже с ножом ходил, когда потерял защиту тещи. Так ведь говорилось, да? Но он этих серьёзных перемен в жизни как бы не чувствует. Для него болезнь тянулась 15-18 лет, как один день. Вот такая вот душевная уплощённость уплощенность, отсутствие чувства, что депрессия, как-то двигалась. Этот особый момент говорит об особой почве. О какой почве? О почве, сразу скажу, расщепленно- дебильной. О лёгкой дебильности, лёгком малоумии («лёгкой умственной отсталости» по МКБ-10) говорит, по-моему, и заключение психолога. Именно у эндогенно-процессуального дебила (при разных национальностях) депрессия протекает вот так сглажено и так долго, с чувством, убеждением, что она такая уже многие годы. У нас нет оснований говорить о том, что по временам он как-то особенно остро страдал, что были какие-то депрессивные, острые, тревожные состояния, какая-то тоскливая душевная боль, как-то бурлил аффект депрессивный. У нас нет оснований говорить о том, что бывает в других случаях, на другой почве, достаточно личностно богатой. Тут не личность страдает, её не так много, а страдает депрессивно преимущественно тело. Даже вот этот вот момент, Алексей Викторович обратил на это внимание – на соматовегетативную депрессивность. Ахмед говорит о том, что прямо там внутри организма тело болит, как будто рана там. Но и это у Ахмеда как-то скомкано, уплощено, без живого личностного страдания. Это для меня объясняется особенностью дебильно-шизофренической почвы.

Другой момент, на него тоже обратил внимание Алексей Викторович, это плохое действие лекарств. Но я только объяснил бы это не тем, что он переехал к нам, а тем, что почва такая. В дебильных случаях, когда депрессия сидит верхом на дебильности, когда депрессия в своей картине несет краски дебильности, вот эту уплощенность, она лекарствам мало подвластна. Это мы знаем. Ну, а то, что он дебил, Сергей Юрьевич об этом, по-моему, клинически убедительно рассказывал уже. Он же и учиться не хотел, ничем особенно не интересовался. Политологией как будто бы интересовался, но ничего не может об этом сказать, даже не помнит, что знал об этом. Житейски по-русски он не так плохо говорит, языку в языковой среде все научаются, ведь у него по-дебильному патологически ослабленная способность к обобщению. Ну, говорили уже о тигре с автомобилем. Это так знакомо по-дебильному: тигр – тигр, автомобиль – автомобиль, без желания попытаться как-то эту разницу объяснить. И еще дебильной почвой часто, насколько я знаю по своему опыту, объясняется особенная неспособность в дебильно-шизофренической депрессии сосредоточиться. И мы с ним говорили так, будто бы он плохо слышит. Во всяком случае мы старались ближе придвинуть головы друг к другу, и Ирина Петровна так выразительно объясняла ему всякое своим красивым голосом, будто он глухой. Но он не глухой, он же хорошо слышит. Он сам хорошо говорит, что не концентрируется, а это тоже, по-моему, особенность этих дебильно-шизофренических депрессий. Наконец, схизис сказывается в том, что по временам душа его обнаруживает вдруг среди малоумия какую-нибудь «живую изюминку». Сказал, например, «себя здесь прячу». Прячу от родственников в Бенгладеш, прячу своё неудачничество. Если бы мы понимали по-бенгальски, возможно, этих «изюминок» было бы ещё больше.

Как помогать таким пациентам? Помню из молодости, в 12-й психиатрической больнице, когда там ещё кипела психотерапевтическая работа и свозили со всего Союза разных, в том числе, трудных больных, были там и такие. Что делали мы в этих случаях? Это то, что называется "пропфшизофрения", то есть привитая шизофрения, привитая на почве дебильности. Что делали? Заводили психотерапию, поскольку лекарства действовали плохо, психотерапию, похожую на психотерапию детской психотерапевтической клиники. То есть, обилие музыки, всякая ритмика, игры, картинки. В данном случае, может быть, девушки на картинках. Во всяком случае, должна быть какая-то психотерапия эстрадно-разнообразная, так чтобы он как-то ею проникался и оживал. Он говорит, что ему от солнца становится немножко легче. Так это же тоже известно, есть даже такой способ – способ лечения депрессии, причем часто именно в таких случаях, стертой уплощенной депрессии, солнечным светом, то что называется "фототерапия". Фототерапия двояко понимается в психотерапии: как лечение творческой фотографией, занятиями лечебными фотографиями, фотографией; и как лечение светом – это уже, конечно, не психотерапия в истинном смысле, а это вот именно солнечный свет, какой-то яркий свет, который радует душу депрессивному больному. И это особенно показано вот в таких случаях депрессий застойных, при депрессии такой вот скованной, уплощенной.

А что касается лекарств, то, мне помнится, в таких случаях особенно раньше, так сказать, в старину помогали небольшие дозы стелазина, небольшие дозы мажептила. Они, немножко оживляя этих пациентов, как-то усиливали их способность сосредоточиваться, сосредоточиваться именно в депрессии, хотя это не антидепрессанты. Это особые нейролептики, причем разные, но в маленьких дозах, вот как они применялись и при лечении неврозов – стелазин и мажептил, они стимулировали, оживляя вот эту способность сосредотачиваться, депрессивную расстроенность сосредоточения смягчали.

Вот в сущности всё, что я хотел сказать. Я думаю, что мы должны тут надеяться на улучшение, и уже звучали сегодня такие надежды. Все-таки если стало ему немножко лучше, как мы говорим в психиатрии, то станет и еще лучше. И я думаю, что он должен вернуться к своей работе. Сможет ли он … торговать, я не знаю. По-моему, преморбид у него такой, что он все-таки лучше всего может подносить и делать какие-то другие механические работы. Но вряд ли умственные, вряд ли какие-то предпринимательские хитрости ему свойственны. И спасибо всем за сегодняшнюю конференцию.