Ещё раз о концепции акад. А.Б.Смулевича «Нажитые, соматогенно обусловленные ипохондрические психопатии (К систематике расстройств личности)»

В.Г.Остроглазов

Введение. Содержание концепции соматогенно обусловленных нажитых ипохондрических психопатий (НИП) тесно взаимосвязано с комплексом смежных тем: проблемой «статики и динамики психопатий», концепцией «нажитой психической инвалидности» (НПИ) П.Б. Ганнушкина, в целом проблемной судьбой его наследия «малой психиатрии», включавшей «неврозы» и «психопатии».

Само перечисление этих проблем свидетельствует об их актуальности. Она особенно насущна для клинической психиатрии на этапе подготовки и обсуждения МКБ -11 пересмотра, критическая неудовлетворенность которой, как заметил проф. П.В. Морозов, нарастает среди западных клиницистов, психопатологов и историков психиатрии.

Но этого пока незаметно в российской психиатрии. Между тем, с 10-го пересмотра в МКБ-ВОЗ уже нет «неврозов», а в Петербурге продолжают собирать российские конференции, чтобы отстаивать неврозы «по-питерски» и их «патогенетическую психотерапию».

Нет в МКБ-10 и рубрики психопатий, а только «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» - F60-F69. В ней традиционному понятию психопатий или психопатических типов соответствует подрубрика «Специфических расстройств личности» (F60) как тяжелых расстройств характерологической конституции и поведенческих тенденций, сопровождающихся личностной и социальной дезинтеграцией.

В одноименной монографии проф. А.Б. Смулевича (2) среди расстройств личности (РЛ) описываются психопатии, в т. ч. новая, «нажитая» форма - НИП. Однако в отечественной литературе мне не встретились аналитические отзывы о ней. Опубликованная в Журнале им. Корсакова восторженная рецензия проф. И.В. Боева не содержит научного анализа новой формы НИП (8), хотя сам автор говорит о ней как о г и п о т е з е.

Именно поэтому полагаю, что обсуждение и даже полемика, касающиеся поставленных А.Б.Смулевичем сложнейших клинических проблем пограничной психиатрии и психосоматики, необходимы и были бы полезными, в т.ч. и для разработки клинико-синдромологического подхода к национальной классификации психических расстройств и заболеваний в области «малой психиатрии» в понимании П.Б. Ганнушкина.

Концепция НИП изложена проф. Смулевичем в указанной монографии (2), но более чётко - под рубрикой «в фокусе» - в Журнале им. Ганнушкина (1). Её текст взят за основу в настоящей рецензии.

Критический анализ концепции НИП

Вначале чтение текста вызывает впечатление тонкой, но слишком абстрактной эквилибристики ума, балансирующего на уровне оригинальных или заимствованных, исчезающе тонких, сомнительных понятий  [вроде «коэнестезиопатии как деформации соматического склада личности», «проприоцептивного, resp. невропатического диатеза», «немотивированного (?) субфебрилитета», «соматопсихической гиперперсонализации» (А.Б.Смулевич), «диснозогнозии» (J. Pilowsky), «соматических стилей» (Barsky, Klerman, 1983), «личностной упругости» (R. Druss, 1995), «ипохондрической сенсибилизации» и т.п. терминологических конструкций] с целью убедить читателя в возможной реальности открываемых НИП.

Служебную и, возможно, суггестивную, роль призваны играть 11 рисунков, таблиц и сложных графических построений процессов «наживания» и патомеханизмов психопатий, разобраться в которых, однако, представляется весьма непросто.

О методе исследований и материале клинических наблюдений, хотя бы в виде иллюстраций, речь не идёт.

Впрочем, и автор не переоценивает основательности своего сообщения, подчеркивая теоретические предпосылки «анализа проблемы соматогенно обусловленной динамики расстройств личности на основе клинической патохарактерологической модели». По его мнению, это «позволяет существенно расширить представления о видоизменении склада личности заболевшего телесным недугом», а «собственные наблюдения, а также данные ряда публикаций, позволяют предположить возможность патологической динамики РЛ, сопровождающейся формированием нажитых патохарактерологических свойств» (1, с.5). Стало быть, речь идет о нажитых, соматогенно обусловленных ипохондрических психопатиях как о лишь предположительной возможности их существования, то есть о г и п о -т е з е.

Однако сформулированный автором не в предположительно-вопросительном, проблемном, а в утверждающе-констатирующем стиле заголовок статьи скорее вводит читателя в заблуждение. А подзаголовок в скобках закрепляет впечатление клинической реальности НИП будто готового научного продукта для вклада в систематику психопатий.

Имея в виду виртуальную природу попытки обоснования реальности НИП на основе «клинического патохарактерологического моделирования», всё-таки попробуем рассмотреть эту концепцию с историко-психиатрической и клинико-психопатологической точек зрения.

С историко-психиатрической точки зрения речь может идти вполне о рецидиве пресловутой «копропсихиатрии» 19 века, рассматривавшей психозы как результат заболевания кишок, желудка и других органов живота, с тою лишь особенностью, что на этот раз она касается н е п с и х о т и ч е с к о й, пограничной области, так называемой «малой психиатрии» Ганнушкина (5).

Прототипом НИП послужила скорее всего его необоснованная и дублирующая западные модели концепция «одной из форм» нажитой психической инвалидности с астенической интеллектуальной несостоятельностью партийных активистов, к которой приводили непомерные нервные и умственные перегрузки революции и гражданской войны (3).

А с другой стороны, за три года до Ганнушкина сам вождь революции свидетельствовал о закономерности подобной инвалидности, в т. ч. и на собственном опыте: «Каждый революционер, достигший 50 лет, должен быть готовым выйти за фланг: продолжать работать по-прежнему он больше уже не может, ему не только трудно вести какое-нибудь дело за двоих, но и работать за себя одного, отвечать за свое дело ему становится не под силу. Вот эта-то потеря трудоспособности, потеря роковая, и подошла незаметно ко мне – я совсем стал не работник» (12). Этот «клинический» диагноз удивительно совпал с патолого-анатомическим. В Заключении протокола вскрытия его тела (22.01.1924) говорилось: «Основой болезни умершего является распространённый атеросклероз сосудов на почве преждевременного изнашивания (Abnutzungssclerose)». Комиссия экспертов, в которую входили светила мировой медицины (Ферстер, Осипов, Дешин, Розанов, Вейсброд, Бунак, Гетье, Елистратов, Обух и Семашко) нашла

подходяшим этот необычной термин для характеристики казуистических особенностей сосудистой патологии мозга Ленина и формулировки диагноза болезни, приведшей к смерти, – Abnutzungssclerose, то есть склероз от изнашивания (там же) [ В контексте данной статьи нас интересует не истинный диагноз заболевания вождя (которое, кстати, лечили адекватно), который для клиницистов совершенно ясен, а сама по себе концепция раннего нервного изнашивания революционеров, приводящего к церебральному склерозу и инвалидности  – Abnutzungssclerose (12). ]. Точно так же и в основе «нажитой психической инвалидности» П.Б. Ганнушкина (1926 г.) лежал ранний атеросклероз сосудов головного мозга. Однако противоречия этой концепции бросаются в глаза. Во-первых, в основе «нажитой психической инвалидности» лежит сосудистый атеросклеротический мозговой процесс, конечно же необратимый, но который сам по себе не относится к «психическим заболеваниям». Во-вторых, этот хорошо известный в общей патологии человека процесс не имеет отношения к психогенной этиологии (И.В. Давыдовский, 1962).

Но, к сожалению, первая публикация Ганнушкина о НПИ подверглась столь сокрушительному идейно-политическому остракизму, что вынудила автора публично оправдываться и отрекаться от неё, чтобы реабилитировать «партактив»: мол, как эта ранняя психическая инвалидность может наживаться, так и изживаться или вообще не «наживаться» при хорошей профилактике (4). Мощная реакция ВКПб понятна. Страна вздыблена на исторический перелом построения социализма в одной отдельно взятой стране, а тут психиатры говорят о психическом нездоровье и даже о психической инвалидности наиболее революционной части партактива, которая-де не смогла справиться с непомерным нервным и умственным перенапряжением, может быть потому, что не обладала достаточной интеллектуальной силой? Но должно быть, еще более серьезное значение для власти имела пугающая ассоциация с недавно умершим революционером №1, слухи о прогрессивном параличе которого еще не улеглись и будоражить их было совсем некстати. Во всяком случае, вопрос стоял очень остро. Наверное, проф. Ганнушкин спасся своими заслугами перед революцией, благодаря которым он не мог быть зачислен в стан её врагов. Но всё равно основной вопрос о его судьбе, по-видимому, был властью предрешён. В первом 35-томном издании БМЭ (с 1928 г.) нет ни одной статьи Ганнушкина; статья «психопатии» не была доверена ни ему, ни кому-либо из его компетентных соратников или учеников, но психиатру, который и был назначен наследовать кафедру Ганнушкина. Ранняя «психическая инвалидность»,

которую отстаивала вдова Софья Ганнушкина, послужила камнем преткновения и при попытке посмертного [ Здесь имеется в виду возможность переиздания, возникшая после смерти не только проф. Ганнушкина (1933), но и наследовавшего его кафедру проф. В.А. Внукова (1937) /прим. автора/. ] переиздания его «Клиники психопатий» Государственным издательством биологической и медицинской литературы (БИОМЕДГИЗ) в 1937 году.

Конечно, ни критика, ни самокритика этой концепции, по сути с отречением от неё проф. Ганнушкина (4), не имели основательного научного значения, равно как и попытки осторожного возвращения к анализу этой истории, предпринятые его верными учениками (5-7 и др.).

На этой проблеме и её истории стоит остановиться отдельно, а мы должны сопоставить обе концепции (НПИ и НИП), отметить в них общее и отличия, чтобы вернуться к исследованию содержания концепции А.Б. Смулевича. Его НИП представляет собой по отношению к ганнушкинскому прототипу (3) тоже одну из «нажитых» психиатрических форм, но другую  - не инвалидности, а психопатии.

Таким образом, в отличие от своего прототипа (НПИ), акцент ставится не на исходе в инвалидность, а на клинической форме и содержании нажитой ипохондрической психопатии, которая в сочетании с породившей её серьезной соматической болезнью, как и её прототип (3), может приводить или не приводить к финалу социально-трудовой дезадаптации. Кроме того, в ней вместо истощающего нервного фактора революции и войны с белогвардейцами и Антантой патогенная роль отведена реакции личности на заболевание собственного тела.

Но общее с прототипом доминирует. Оно, между прочим, заключается в «соматогенной» природе обеих форм «нажитой» психической патологии – и НИП, и НПИ. Причём, в концепции НПИ эта соматогенная природа выступает в более прямом, непосредственном виде: ведь в «нажитой психической инвалидности» Ганнушкина определение «психическая» относится только к этиологии НПИ, тогда как наступившая инвалидность, по мнению автора, определяется ранним атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга. Это поражение ложится в основу и соматически определяет «нажитую психическую инвалидность» и тогда, когда психогенный фактор уже перестаёт действовать. И, несомненно, с этого момента перед нами - собственно сосудистый больной с атеросклеротическим поражением головного мозга. Его «нажитая психическая инвалидность» имеет анатомию раннего атеросклероза, в отличие от нажитой ипохондрической психопатии, не имеющей своей патанатомии [ Мнение проф. Ганнушкина о лежащем в основе НПИ атеросклеротическом поражении было, конечно, гипотетическим, ибо, по понятным причинам, клинико-анатомических исследований части «партактива», страдавшей, по Ганнушкину, НПИ, не проводилось. ].

И ещё одно отличие, которое относится к сущности патобиологических процессов. НИП относится к pathos, тогда как НПИ с лежащим в её основе текущим атеросклеротическим процессом  - к nosos (по И.В. Давыдовскому и А.В. Снежневскому).

Приступая к рассмотрению проблемы соматогенных провокаций ипохондрических расстройств личности (РЛ) на основании современных публикаций, проф. Смулевич перечисляет ряд концепций (внутренней картины болезни, патологического поведения в болезни, алекситимии, нозогений, посттравматического стрессового расстройства), трактующих её «в основном в контексте психологических исследований… при этом подчеркиваются психологические (ситуационные) аспекты воздействия соматической болезни в качестве основных патогенных факторов, обусловливающих динамику в форме реакций и развитий» (1).

Не останавливаясь, к сожалению, на критическом анализе этих концепций [ Например, «концепция нозогений подчеркивает прямую причинно-следственную связь между соматической болезнью и психогенной реакцией» (там же, с.5), что методологически неверно: психогенная реакция на соматическую болезнь во-первых не прямая, ибо опосредована личностью, и, во-вторых, как психогенная понятная реакция, по К. Ясперсу, исключает каузальную трактовку как отношения причины и следствия, ибо несовместима с ней (В.О.). ] и резюмируя их общий психогенетический, в основном психологический подход, проф. Смулевич предлагает наряду с этими взглядами «существенно расширить представления о видоизменении склада личности заболевшего телесным недугом» клиническими аспектами на основе собственной «клинической-патохарактерологической модели» (там же, с.5).

По автору, патологии личности, уязвимой к воздействию соматической вредности, относятся к различным типологическим группам, но объединены общим свойством – «деформацией соматического склада личности – коэнестезиопатией». Однако, сенестопатия – патология общей чувствительности – пограничный неврологический феномен, как и боль, не имеет прямого отношения к личности и к её «деформации». Но авторское

понимание сенестопатии (а коэнестезиопатия равна ценестопатии или сенестопатии) отводит ей роль как бы готовой почвы для основного расстройства при НИП. Именно ею при формировании нажитой психопатии определяется её форма и содержание (ипохондрическое). Именно она при возникновении серьёзной и достаточно длительной соматической болезни сообщает аутопластической картине болезни Гольдшейдера (переименованной у нас Р. А. Лурия во «внутреннюю картину болезни») особое патологическое свойство: возникновение ипохондрических личностных реакций на болезнь, патологического ипохондрического развития, которое и приводит к НИП, т.е. к необратимому психопатическому складу личности, который должен оставаться неизменным и в случае выздоровления от породившей его соматической болезни.

Эта психологическая гипотеза образования НИП путём психической реакции на соматическую болезнь уязвимой (вследствие сенестопатии, произвольно трактуемой автором как деформация соматического склада) личности представляет вариант давно отвергнутой концепции «hypochondria cum materia», но в научном плане даже более архаический, нежели советская

концепция сенесто-ипохондрических синдромов как прорывающейся в кору головного мозга интерорецептивной импульсации. В ней центральная общая чувствительность ошибочно отождествлялась с периферической центростремительной интерорецептивной имульсацией, а здесь – с психологическим парадоксальным понятием «коэнестезиопатического склада личности». Коэнестезиопатия - фактически протопатический, почти неврологический феномен, однако рассматривается автором в регистре расстройств личности как нарушение ею «чувственного опознания собственного тела» (1). Но уместно ли обозначение НИП как нажитых патохарактерологических девиаций, поскольку патологический характер, т.е. психопатия, определяется на основании характерных реакций и стиля дезадаптивного личностного поведения, от которого страдает сам психопат или общество (К. Шнайдер), а не на основании отношения к собственному телу? Последнее, так сказать, его интимное внутреннее дело, тогда как психопатия  – с о ц и а л ь н а я проблема. Не случайно учение о психопатиях выросло из остросоциальных проблем судебно-психиатрической экспертизы.

Для анализа работы важно прояснить авторскую концепцию. Однако, усложнённость языка, сомнительность вводимых терминов и понятий порой настолько затрудняют восприятие текста, что у неопытного психиатра может возникнуть ощущение, будто это его вина, если он не понимает.

Например: «Если акцентуация по типу невропатического (проприоцептивного) диатеза парциальна и представляет собой латентное, актуализирующееся лишь при манифестации тяжёлого соматического заболевания свойство РЛ различных типов, то связанная с таким заболеванием динамика патохарактерологических расстройств не ограничивается ипохондрической сенсибилизацией (H. Feldman, 1972), но выражается полной деформацией соматического склада личности. В такой обусловленной соматической болезнью динамике коэнестезиопатия является сенсорной составляющей психопатологических расстройств, реализующихся в форме синдромально завершённых ипохондрических симптомокомлексов в картине реакций и развитий (рис.3)» (1).

Это, конечно, единичный пример. Но, по-моему, напрасно пытаться понять смысл подобных высказываний, или искать его в произвольно употребляемых (неадекватно их сущности) терминах либо в их переносе из присущей им области в совершенно чуждую, где они теряют свой смысл (напр., «синтонность-дистонность по отношению к проявлениям соматопсихической сферы», «акцентуация по типу невропатического диатеза»), или в употреблении терминов «невропатический» и «проприоцептивный» в качестве синонимов, которыми они, конечно, не являются, и т.д.

Целесообразнее сосредоточиться на прояснении в общем-то простого смысла концепции формирования НИП, не застревая в замысловатых сплетениях усложнённых психиатрического и психологического языков. Ясно, что речь здесь идёт о развитии концепций Ганнушкина о «клинике, статике и динамике психопатий», а именно «об одной из форм» ранней нажитой психической инвалидности, и попытке создать «другую», тоже «нажитую» форму, но психопатии (НИП).

Что касается основополагающих в данной теме психопатологических понятий, то среди них нельзя не остановить внимание на термине «коэнестезиопатия», которую проф. А.Б. Смулевич рассматривает как общее и ведущее звено патокинеза нажитых ипохондрических психопатий, независимо от их принадлежности к разным типологическим группам.

Как одному из ключевых понятий темы ему отведён рис.2 с определением соответствующего понятия: «Коэнестезиопатия (от термина «коэнестезия», введённого Johann Christian Reil в 1880) – общее чувство тела,

включающего протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические и витальные ощущения, а также восприятие физиологических и патологических процессов, в нём происходящих» (1).

В этом авторском понятии «коэнестезиопатии», спорно трактуемом как «деформация соматического склада личности», неправомерно собраны вместе около десятка определений, одни из которых представляют собой синонимы, другие несовместимы в рамках одного понятия, третьи невозможны, потому что относятся к качественно разным областям антропологии – к общей патологии и к физиологии. Поэтому с такой «коэнестезиопатией» невозможно согласиться.

Итак, «коэнестизиопатия» от термина «коэнестезия», обозначающего общую, или внутреннюю, чувствительность тела. По латыни это читается как

сенестезия или ценестезия, отсюда – сенестопатия, ценестопатия или койнестопатия (термин, предпочитавшийся наиболее компетентным в этой области советским невропатологом М.И. Аствацатуровым). Всё это - синонимы, только сенестезия относится к физиологии, т.е. к области здоровья, а сенестопатия – к патологии. История мировой психиатрии обязана постановкой проблемы сенестопатий прежде всего французской школе, а именно Э. Дюпре и П. Камю (1907). Однако ошибочно им приписывают авторство самого понятия. Дав чисто французское, элегантное и красочное определение сенестопатий, авторы запутались в их генезе - центральном или периферическом.

Эта путаница нашла полное отражение в одноименной советской докторской диссертации (Тарту, 1975) и монографии И.Р. Эглитиса «Сенестопатии» (Рига, 1977). Мы видим, что она не преодолена до сих пор, потому что, к сожалению, истории мировой психиатрии остаётся неизвестной докторская диссертация Андрея Солнцева «MORBORUM MENTIS NATURA, DIAGNOSI ET CURA», написанная по латински, опубликованная и защищенная в Московском Университете в 1825 году (9, см. рис.1) [ Я признателен редакции за возможность поделиться с читателями чувствами вечной благодарности покойному Андрею Георгиевичу Махину, в 1974 году в Музее книги б-ки им. Ленина продиктовавшему мне, аспиранту с темой диссертации «Психопатология сенестопатий и галлюцинаций общего чувства» (11) перевод диссертации Андрея Солнцева «MORBORUM MENTIS NATURA, DIAGNOSI ET CURA. MOSQUAE, 1825». Его памяти посвящена эта статья. ] А между тем, в ней впервые автор «отграничил центральную (мозговую) ценестезию от органической (внутренностной) чувствительности и, рассматривая нарушения чувствительности при везании в качестве «идиопатического» расстройства ценестезии, предвосхитил современные представления А.К. Ануфриева о койнестопатии (сенестопатии) как основном патокинетическом звене острых и подострых эндогенных психозов» (11, с.3).

Прослеживая психосоматические и церебро-соматические взаимоотношения и «доходя до основ природы душевных болезней», Андрей Солнцев выделяет тройную природу «заболеваний рассудка» и на первое место в ней ставит «душевные болезни от коэнестезических нарушений, при которых первично, «идиопатически» (то есть, эндогенно – В.О.) нарушается телесный статус общей чувствительности (sensorium communi)» и (вторично - В.О.) нарушается сфера суждений» (9, с. 35).

Отсюда совершенно ясно, что уже в 1825 году русским психиатром Андреем Солнцевым была сформулирована и опубликована концепция патологических нарушений «коэнестезии» как первичного и основного расстройства психоза (везании), приоритет которой историки психиатрии ошибочно приписывают «бельгийскому Пинелю и бельгийскому Эскиролю» Ж. Гислену, в 1825 г. только получившему диплом врача и высказавшему сходные идеи лишь 10 лет спустя [ Напр., Ю.В. Каннабих в основательной «Истории психиатрии», указав на эту идею Ж. Гислена о первичном нарушении общей чувствительности при психозе, не понял её научного значения, а только прикладное - как «идеи, быть может неправильной, но послужившей для Гислена поводом для описания тяжёлых страданий, испытываемых душевно-больными, что было в то время далеко не лишним» (10, с.206, 207). ].

Что касается истории термина «коэнестезия» для обозначения общей чувствительности, то очевидна его достаточная известность уже в начале 19 века. А отнесение А.Б. Смулевичем «введения» его Иоганном Христианом Рейлем (1759-1813) к 1880 году основано на случайном недоразумении. Скорее всего, подразумевался его одноименный труд 1795 года - J.C. Reil: De coenaesthesi. Halae, 1795 (цит. по списку старой - до 1824 года - литературы А. Кронфельда 1941 г.). Вместе с тем, как фундаментальное биологическое понятие общая чувствительность была известна в античной медицине и философии, начиная с трактата «О душе» Аристотеля.

Но самое главное в аспекте обсуждаемой проблемы заключается в том, что сенестопатии представляют собой прямые, первичные процессуальные признаки, и, следовательно, наличие их в основе ипохондрических синдромов исключает возможность трактовки последних как суммирующихся патологических психогенных реакций, развитий и «нажитых соматогенно обусловленных ипохондрических психопатий» (по А.Б. Смулевичу).

В заключение следует подчеркнуть, что гипотетическая природа концепции «нажитых, соматогенно обусловленных ипохондрических психопатий» определяет и соответствующий теоретический характер настоящей рецензии, в то время как последнее слово о реальной возможности или невозможности НИП остаётся за психиатрией. Поэтому прошу редакцию Журнала поддержать предложение мэтру нашей клинической школы А. Б. Смулевичу представить Российскому обществу психиатров клиническое наблюдение случая «нажитой, соматогенно обусловленной ипохондрической психопатии» с доказательным психопатологическим разбором. Концепции и классификации психических заболеваний приходят и уходят, а клиника остаётся как постамент психиатрии.