Обзор избранных публикаций Журнала Американской академии психиатрии и права, 2012, №1

На мой взгляд, наиболее интересной в первом номере Журнала является статья Питера Эша (Peter Ash, MD) – адъюнкт-профессора психиатрии и поведенческих наук, руководителя отделов детской и подростковой психиатрии и психиатрии и права в университете Эмори, Атланта. Название ее: «Но он знал, что это было противозаконно: Оценивая виновность подростков» (But He Knew It Was Wrong: Evaluating Adolescent Culpability).

Вина - континуум, где дети, нарушившие уголовный закон, как правило, рассматриваются как неответственные, а взрослые обычно презюмируются ответственными в полной мере. Подростки (автор относит к ним несовершеннолетних в возрасте от 13 до 17 лет) занимают положение где-то посередине, в «серой зоне», при этом часто неясно, виновен ли подросток «чуть менее» или «значительно менее» взрослого, обвиняемого в подобном же преступлении.

Автор идентифицирует ряд важных моментов, имеющих отношение к проблеме виновности подростков. Так, по его мнению, специалистами в области этики пока что сделано очень мало для инкорпорации вопросов развития подростка в этическую теорию виновности. Далее, до сего времени отсутствуют общепринятые надежные показатели для измерения ряда характеристик, имеющих отношение к поведению подростка (например, незрелости). Наконец, даже допуская, что мы способны точно определить вину подростка, вопрос о юридически разумной степени смягчения наказания остается неясным. «Например, - пишет автор,- даже если подросток достаточно импульсивен, он наверняка знает, что жестокое убийство недопустимо и с правовой, и с моральной точек зрения. Хотя его несовершеннолетие предотвращает применение к нему смертной казни, гораздо менее ясна степень снижения упречности поведения, которая бы препятствовала назначению наказания в виде пожизненного тюремного заключения».

Следует также иметь в виду, что во многих штатах формулы невменяемости не содержат волевого компонента, когнитивный же компонент сформулирован, обычно, таким образом, что для соответствия ему правонарушитель должен находиться в выраженном психотическом состоянии. Поскольку психозы у подростков встречаются гораздо реже, чем у взрослых, лишь очень незначительное число подростков-правонарушителей с психическими расстройствами могут быть признаны невменяемыми при существующих условиях.

Автор отмечает также, что виновность – важный, но не единственный фактор, учитывающийся при назначении наказания. Наказание имеет несколько целей: возмездие, устрашение, лишение возможности совершать преступления, реабилитация. Из них лишь возмездие, воздаяние имеет отношение к вине. Два подростка могут быть в равной степени виновны в совершении преступления, но наказаны по-разному, если, например, один более податлив лечению, чем другой.

До появления первого в США суда по делам несовершеннолетних в штате Иллинойс правонарушители 14 лет и старше были судимы в судах для взрослых и несли ответственность наравне со взрослыми. Закон штата Иллинойс 1899г., установивший юрисдикцию судов по делам несовершеннолетних над подростками младше 16 лет, адресовался главным обозом преступлениям небольшой степени тяжести и имел целью не наказание, но реабилитацию. К концу 1920-х гг. большая часть подростков в США, вне зависимости от степени тяжести совершенных ими преступлений, проходила через суды для несовершеннолетних.

Как отмечает автор, с течением времени практика таких судов стала все более смещаться от реабилитации к наказанию. Причина – нараставший пессимизм в отношении реабилитации. Более того, резкий рост подростковой преступности в конце 1980-х - начале 1990-х гг. заставил многие штаты облегчить возможность рассмотрения дел несовершеннолетних преступников в уголовных судах для взрослых, где применялись «взрослые» стандарты виновности и назначались «взрослые» наказания за «взрослые» преступления.

В юридической системе тема виновности подростков получила наибольшее внимание в делах, где рассматривался вопрос о применения смертной казни в отношении несовершеннолетних. В 1988г. Верховный Суд США решил, что смертная казнь для подростков до 16 лет является жестоким и необычным наказанием, в 2005г. – что применение смертной казни в отношении несовершеннолетних антиконституционно, в 2010г. - что неконституционным является и пожизненное тюремное заключение без права на досрочное освобождение подростков, совершивших любые преступления, за исключением убийств. При этом Суд, как указывает автор, основывал свой анализ уменьшенной виновности подростков преимущественно на трех особенностях подросткового возраста: (1) незрелости с импульсивностью, (2) уязвимости в отношении факторов внешней среды, (3) незаконченном формировании характера.

Автор далее подробно рассматривает каждую из этих особенностей, для начала же формулирует вопрос: « Насколько более импульсивны и агрессивны подростки, как класс, в сравнении со взрослыми?» И находит на него ответ в докладе (2001г.) Главного врача службы здравоохранения США, согласно которому к 17 летнему возрасту от 30 до 40% подростов мужского пола и от 16 до 32% - женского совершили хотя бы одно серьезное правонарушение, связанное с применением насилия.

При этом лишь 20% таких подростков, становясь взрослыми, продолжают совершать преступления. Следовательно, как замечает автор, повышенная агрессивность/сниженный самоконтроль для большинства подростков – феномен, связанный с взрослением, и ограничен во времени. Он также приводит ряд данных, показывающих, что у несовершеннолетних, которые продолжают совершать преступления и после достижения совершеннолетия, отмечается отличная от типичной траектория развития в подростковом возрасте: их импульсивность и неспособность контролировать собственную агрессию в течение этого времени не только не уменьшается, как это обычно имеет место, но увеличивается.

Автор обращает внимание на ряд характеристик, отличающих правонарушения подростков и взрослых. Он, в частности указывает, что период начала серьезных насильственных преступлений приходится преимущественно на подростковый возраст (пик - на 15-16 лет), лишь немногие начинают преступную карьеру взрослыми. Подростки совершают преступления, как правило, группой, тогда как взрослые - в одиночку. Совершаемые несовершеннолетними преступления характеризуются большей импульсивностью, поскольку в группе принимаются более рискованные решения, и давление со стороны членов группы уменьшает самоконтроль подростка.

Автор далее подробно останавливается на проводившихся в 1980-1990 гг. исследованиях процесса принятия решений несовершеннолетними. Первая волна таких исследований касалась изучения способностей принимать правовые решения вне сферы уголовной ответственности (согласие на оказание медицинской помощи, выбор, с кем из родителей остаться в ситуации их гипотетического развода и ряд др.). Исследователи, как правило, фокусировались на когнитивных факторах, необходимых для дачи информированного согласия: способность понимать предъявляемую информацию и адекватно взвешивать последствия своего решения. Полученные результаты наводили на мысль, что процесс принятия решений у 15- летних подростков не имеет существенных отличий от такового у взрослых (у подростков 13-14 лет способность принимать адекватные решения была заметно хуже). Эти данные были использованы для доказательства необходимости расширения прав подростков старше 14 лет, в особенности, получения права на прерывание беременности без уведомления или согласия родителей.

Резкий рост подростковой преступности в США в конце 1980-х - начале 1990-х гг. (с 1984 по1993гг. количество убийств, совершаемых несовершеннолетними, увеличилось более чем на 200%) вызвал серьезную обеспокоенность в обществе. В результате законодатели почти повсеместно существенно облегчили возможность рассмотрения дел несовершеннолетних, совершивших серьезные преступления, в судах для взрослых, где подростки получали более суровое наказание. Для тех, кто протестовал против подобной практики, результаты упомянутых выше исследований представляли проблему: если когнитивные процессы у 15- летних, по существу, не отличается от таковых у взрослых, тогда принимаемое 15-летним подростком решение совершить преступление не свидетельствует о незрелости такой степени, которая являлась бы основанием для смягчения уголовной ответственности.

Между тем, как указывает автор, в последние 10-15 лет было проведено значительное количество исследований, расширивших понимание психосоциальной незрелости подростков (одной из сторон которой является отношение к риску и податливость давлению сверстников). Примерно в это же время в результате использования суперсовременных визуализационных техник исследования мозга были получены данные, заставившие пересмотреть прежние представления о том, что развитие мозга, по существу, завершается к пубертатному возрасту. Было показано, что развитие продолжается на протяжении не только всего подросткового периода, но и на ранних этапах зрелого возраста, и области мозга, подвергающиеся в это время наибольшим изменениям, являются теми самыми, которые, как полагают, ответственны за переработку социальной информации, контроль импульсов, принятие рисков и формирование решений. Эти данные обеспечивают биологическую основу для доказательства, что подростки менее зрелы, чем взрослые, и заставляют более критично взглянуть на сформировавшуюся в 1980-90 гг. гипотезу об отсутствии заметных различий в процессе принятия решений взрослыми и подростками 15- летнего возраста.

Обсуждая тему уязвимости несовершеннолетних в отношении факторов внешней среды, автор замечает, что социально-экономическая депривация, проживание в районе с высоким уровнем преступности, воспитание в семье, где господствует атмосфера насилия, традиционно связывались с более высоким риском вовлечения в преступное поведение. В то же время, ссылки взрослого обвиняемого на указанные обстоятельства, как правило, не приносят не ведут к смягчению наказания (исключение составляет ситуация, когда речь идет о назначении смертной казни). Как указывает автор, с практической точки зрения такие обстоятельства – часто встречаются у столь многих осужденных, что использование их в качестве средства смягчения наказания подорвало бы презумпцию автономии. Многие взрослые, воспитанные в подобных условиях, не вовлекаются в противоправное поведение. Ключевой здесь является мысль, что зрелый человек может дистанцироваться от подобных обстоятельств.

В отличие от взрослого, многие факторы окружающей среды, как указывает автор, находятся вне контроля подростка, он не может их изменить. Как правило, ему не дано самостоятельно выбрать, где и с кем жить, в какой школе учиться, изменить экономические условия своей семьи и т. д. Взрослый может иметь практические, но не правовые ограничения на изменение этих обстоятельств, несовершеннолетний же не имеет законных средств сделать это.

Как отмечает автор, одно из обстоятельств, находящихся в причинной связи с подростковой преступностью – относительная легкость доступа к огнестрельному оружию. Значительный рост числа убийств, совершаемых американскими подростками в начале 1990-х гг., рассматривается как следствие повышения частоты применения ими огнестрельного оружия. Более частое ношение огнестрельного оружия несовершеннолетними оправдывается ими, как средство повышения личной безопасности, и очень немногие, даже из числа делинквентных подростков, носят с собой оружие специально для цели совершения преступления. Создается порочный круг: больше подростков носит оружие – оно чаще используется - более опасными становятся улицы - больше подростков носит оружие с целью защиты. В случае ссоры наличие оружия под рукой значительно повышает риск его применения. Автор приводит слова одного из исследователей проблемы (D. Elliott, 1994), заметившего, что повысилась не частота, а летальность подростковой агрессии.

Автор обращает внимание, что влияние внешней среды имеет наибольшее значение в плане возможного уменьшения ответственности в тех случаях, когда поступки, рассматривающиеся обществом как противозаконные, не считаются таковыми в среде, где подросток живет. В «уличном кодексе» проявление неуважения требует ответа в виде насилия. В субкультуре, где насилие не только допускается и оправдывается, но и несет адаптивную функцию, оно не воспринимается как неправильное, неправильным считается закон, запрещающий насилие.

Как отмечает автор, некоторые правоведы придерживаются теории, согласно которой виновное поведение человека обычно вытекает из его характера, потому в ситуации, когда правонарушение «не отражает характер» человека, виновность должна уменьшаться.

Автор обращает внимание на два различных значения словосочетания «поведение, не отражающее характер». В первом - это поступки, не соответствующие нашим знаниям и ожиданиям в отношении данного человека. Подобное может объясняться тем, что человек, например, находился в ситуации выраженного стресса, подвергся насилию или страдал от кратковременного психического расстройства и т.д. Именно этот смысл, по мнению автора, имеют в виду указания Федерального руководства по назначению наказания, позволяющие смягчать наказание за поступки, которые представляют собой заметное отклонение от поведения во всех других отношениях законопослушного обвиняемого (подобное возможно, однако, лишь для ненасильственных преступлений).

Между тем для большинства подростковых правонарушений объяснение противоправного поведения, как действий, «не вытекающих из характера», не принимается во внимание. Автор объясняет это следующим образом: средний подросток-правонарушитель ко времени первого ареста, как правило, уже совершил многочисленные правонарушения, прошедшие незамеченными, и данные об арестах составляют лишь верхушку айсберга противоправного поведения. Лишь незначительная часть подростков начинает свою делинквентную карьеру с насильственных преступлений. Изнасилование или вооруженное ограбление почти всегда являются финальными точками в эволюции правонарушений от мелких магазинных краж, умышленной порчи имущества, к более серьезным кражам, незаконному употреблению наркотиков и алкоголя, к нападению при отягчающих обстоятельствах, и наконец, к вооруженному ограблению и изнасилованию. Автор поддерживает точку зрения, что несмотря на имеющиеся исключения, как например, убийство члена семьи, массовые убийства в школе или агрессия в психотическом состоянии, в большинстве случаев противоправное поведение подростка соответствует его характеру.

Второй смысл выражения «поведение, не отражающее характер» заключается в следующем: т.к. характер несовершеннолетнего находится в процессе формирования и не устанавливается до периода взрослости, сегодняшние противоправные действия подростка не являются отражением его будущего характера. Одно из существенных отличий 15-летнего правонарушителя от взрослого с аналогичным уровнем психосоциальной зрелости состоит в том, что в ближайшие несколько лет личность подростка изменится, а взрослого останется сравнительно стабильной.

Далее автор пускается в довольно сложно построенную дискуссию с теми, кто обосновывает уменьшенную ответственность подростков несформированностью их характера.

Здесь хочу отвлечься на минуту и обратить внимание на следующее обстоятельство. Никогда специально не занимался я темой разграничения характера и личности, но, читая психиатрическую англоязычную литературу, неоднократно обращал внимание, что там, где британские или американские коллеги используют термин «характер», российские психиатры говорили бы скорее о «личности», там, где отечественные психиатры употребили бы термин «характер», англоязычные коллеги говорят о «темпераменте».

Итак, автор начинает с цитат из работы Blustein (1985): «Понятие ответственности концептуально связано с наличием эго-идентичности» (подростки менее ответственны, потому что их идентичность не полностью сформирована), и Scott and Steinberg (2003): «Противозаконное деяние правонарушителя-подростка вырастает не из позиций и ценностей, являющихся частью его установившейся индивидуальности, как личности, другими словами, его преступление - не есть выражение его плохого характера, более того, оно вообще выявляет не «характер», но что-то другое – в данном случае – связанную с развитием незрелость». Автор далее отмечает, что Верховный Суд США, как представляется, поддержал такую точку зрения в деле Roper v. Simmons (2005), отметив, что характер подростка сформирован не настолько полно, как взрослого, что личностные характеристики подростков более преходящи, менее фиксированы, и подростки находятся в процессе обретения собственной индивидуальности, а потому меньше оснований утверждать, что жестокое преступление несовершеннолетнего является доказательством его неисправимо дурного характера.

Представив точку зрения, что виновность подростков должна быть меньше из-за того, что характер их не установился, автор указывает на трудности, с которыми она, по его мнению, неизбежно сталкивается. «Я не думаю, что большинство англоговорящих согласятся, что подросток не имеет характера», - пишет автор. Кроме того, отвлечение внимания от виновности за совершенное преступление и привлечение его к вопросу о том, насколько более морально зрелым человек, вероятно, будет в определённый период времени в будущем, представляется сомнительным делом. По мнению автора, это то же самое, как если бы правонарушителя с расстройством в виде множественной личности признали бы уменьшено - виновным лишь на том основании, что в будущем, он, вероятно, станет действовать как другая личность. Человек, указывает автор, не менее виновен за преступление, совершенное вчера, из-за того, что он усвоил урок и менее вероятно, что он совершит такое же преступление завтра. И когда сравниваем двух взрослых правонарушителей с психическими расстройствами, то тот, чье расстройство поддается лечению, не менее виновен, чем другой, с резистентным к лечению расстройством, несмотря на то, что имеется большая вероятность, что состояние первого в будущем изменится, а второго останется прежним. Моральная ответственность отражает поступки человека, убеждения и общее состояние в период совершения действия и не зависит от возможных будущих событий. То, что у подростка, по сравнению со взрослым, меньше жизненного опыта и он менее нравственно развит, имеет отношение к обсуждавшейся выше незрелости, а не к характеру.

Автор отмечает сложность и на сегодняшний день недостаточную ясность взаимоотношений между психической болезнью и делинквентным поведением. У многих подростов - правонарушителей обнаруживаются признаки, соответствующие диагнозу поведенческого расстройства, но поскольку в качестве симптомов поведенческого расстройства обозначены кражи, ложь и серьезные нарушения правил и норм, такой диагноз мало что объясняет. Однако даже если исключить поведенческие расстройства, более 60% подростков в местах лишения свободы имеют тот или иной психиатрический диагноз, что в три раза выше показателя в общей популяции. Серьезное психическое заболевание давно рассматривается как смягчающий виновность фактор, вследствие того, что оно ухудшает качество суждений, повышает агрессивность и импульсивность и замедляет консолидацию здоровой идентичности.

В заключении автор указывает, что при оценке виновности подростка должны рассматриваться следующие факторы: понимание противозаконности деяния, способность сообразовывать свое поведение с установлениями закона, уровень агрессии и импульсивности, степень незрелости (IQ, чувство времени, податливость давлению сверстников, склонность к риску, способность к сопереживанию), соответствие поведения характеру подростка, обстоятельства внешней среды, нормы, существующие в группе сверстников, к которой принадлежит подросток, степень полноты развития личности, наличие психического расстройства, реакция на совершенное правонарушение.

Вторая статья, на которую хочу обратить внимание, называется: «Раскаяние подсудимого, потребность тронуть чувства и решения присяжных»( Defendant Remorse, Need for Affect, and Juror Sentencing Decisions). Авторы: Emily P. Corwin, BA, Robert J. Cramer, PhD, Desiree A. Griffin, PhD, Stanley L. Brodsky, PhD – соответственно: научный сотрудник в университете штата Луизиана, преподаватель клинической психологии в университете Sam Houston, штата Техас, психолог в Институте психического здоровья Южной Вирджинии, профессор психологии в университете штата Алабама.

Как отмечают авторы, несмотря на важность раскаяния подсудимого на стадии вынесения приговора, существует очень небольшое количество эмпирических данных относительно природы раскаяния и механизмов, с помощью которых устанавливается связь между раскаянием и приговором. Изучая вербальные и невербальные проявления раскаяния подсудимого и их влияние на решения присяжных в экспериментальных условиях (функции присяжных выполняли 206 студентов факультета психологии одного из южных университетов США, средний возраст - 18, 5 лет, 85% - белые, 66,5% - женского пола), авторы намеревались восполнить существующий пробел.

Определяя раскаяние как моральное и эмоциональное страдание человека, возникающее вследствие совершенного им правонарушения, авторы отмечают также, что ряд исследователей рассматривают раскаяние как форму самонаказания. Проявление раскаяния отличается от извинения тем, что первое обычно выражается поступками, а второе - преимущественно словами. От того, как присяжные интерпретируют знаки раскаяния подсудимого, может зависеть его судьба. Авторы ссылаются на работу Robinson et al (1994), где было показано, что когда в процессе исследования в копию протокола судебного заседания вводились признаки раскаяния подсудимого (слезы, удрученное выражение лица, опущенные углы рта, взгляд в пол, закрывание руками лица, поза печали, дрожащий голос), участники исследования, выполнявшие роль присяжных, воспринимали подсудимого как более раскаивающегося.

По мнению авторов, словесное выражение раскаяния может включать такие фразы, как : «Извините», « Мне так неловко», «Я чувствую себя ужасно», или просто «Виноват». Оно может также присутствовать в предложении помощи пострадавшему и просьбе о прощении. По-видимому, вербальные и невербальные выражения раскаяния воздействуют на наблюдателей по-разному. Проведенные ранее исследования, как указывают авторы, наводят на мысль, что невербальные знаки раскаяния более важны в смысле формирования впечатления и соответствующих эмоций.

В проведенном авторами исследовании разделенным случайным образом на четыре группы «присяжным» (студенты-психологи) демонстрировались четыре 5-минутные видеозаписи, в которых подсудимый, признанный виновным в убийстве и ожидающий приговора (роль подсудимого исполнял профессиональный актер), проявлял или не проявлял вербальные или невербальные признаки раскаяния. В одном случае «подсудимый» приносил глубокие извинения за то, что лишил жизни человека и причинил боль и страдания другим людям (вербальные знаки раскаяния), в другом – извинялся лишь перед своей семьей и сожалел о собственных упущенных возможностях (отсутствие вербальных признаков раскаяния). Слушая инструкции судьи присяжным, «подсудимый» проявлял невербальные знаки раскаяния (плакал, смотрел в пол, понуро опустив голову, сжимал руки), либо демонстрировал их отсутствие (скучал, улыбался, передавал записки адвокату). Те из «присяжных», кому демонстрировался ролик с невербальными знаками раскаяния, оценивали «подсудимого» как наиболее раскаивающегося. В ситуации, где вербальное и невербальные признаки не соответствовали друг другу, «присяжные» придавали больший вес невербальным признакам раскаяния.

Авторы также обращают внимание на результаты, кажущиеся на первый взгляд парадоксальными: вербальное поведение, не свидетельствующее о раскаянии, соответствовало более мягким приговорам. Одно предлагаемое авторами возможное объяснение этому - «присяжные» в эксперименте воспринимали совпадение вербальных и невербальных знаков раскаяния как проявление неискренности подсудимого и потому считали, что преступник будет неподатлив реабилитационным мероприятиям, станет вновь совершать преступления, потому выбирали более жесткое наказание. Другое вероятное объяснение - «присяжные» воспринимали раскаяние как искреннее даже и при соответствии вербальных знаков невербальным, но не придавали значительного веса раскаянию в своих решениях о назначении наказания. В поддержку такого объяснения авторы ссылаются на публикацию Heise and Thomas(1989), где было показано, что люди оценивают эмоции и роли или статус других людей как нечто связанное. Если это так, то подсудимый, даже выражающий искреннее раскаяние, мог рассматриваться «присяжными» как «слишком плохой», чтобы облегчить ему наказание.

Bornstein et al (2002) описывали гражданские дела, где истцу назначалась большая компенсация ущерба при выражении ответчиком большего раскаяния. Как полагают авторы, возможно, та же тенденция относительно раскаяния и принятия на себя вины имеет место и в уголовных делах. «Присяжные», видя выражаемое обвиняемым вербальное и невербальное раскаяние, могли полагать, что он не только виновен, но и заслуживает возмездия.

«Присяжные», как представляется, относились с большим доверием к умеренному уровню раскаяния: слишком малое раскаяние могло восприниматься ими как неэмоциональное и не оказать влияния на приговор, слишком выраженное - ощущаться как намеренно преувеличенное, неискреннее, и также не приниматься во внимание в качестве обстоятельства, смягчающего наказание.

Авторы обращают внимание, что в ситуации, когда речь шла о возможности выбора «присяжными» наказания в виде смертной казни, она назначалась реже всего в тех случаях, когда «подсудимый» не проявлял знаков словесного раскаяния, но обнаруживал признаки невербального раскаяния. Таким образом, замечают авторы, возможно, наиболее эффективный способ для обвиняемого в преступлении, за которое может быть назначена смертная казнь, избежать такого наказания – произвести впечатление раскаивающегося, но избегать извинений.

В заключении авторы указывают на обстоятельства, ограничивающие возможность экстраполяции полученных ими результатов. В частности, они отмечают, что выборка была сформирована из университетской популяции, которая в сравнении с общей характеризуется более высоким социально-экономическим статусом и меньшим представительством социальных меньшинств. Средний возраст представителей выборки чуть выше 18 лет, в то время как реальные присяжные часто много старше. Концептуальным ограничением исследования является то, что изучение раскаяния находится в начальной фазе своего концептуального развития в научной литературе.

«Намеренное проглатывание и введение инородных объектов: судебная перспектива» (Intentional Ingestion and Insertion of Foreign Objects: A Forensic Perspective) - публикация, которая может представить особый интерес для коллег, работающих в пенитенциарных учреждениях, судебно-психиатрических экспертных отделениях и психиатрических стационарах, осуществляющих принудительное лечение. Автор - Carolina A. Klein, MD, судебный психиатр в клинике Джорджтаунского университета и больнице Св. Елизаветы, Вашингтон, округ Колумбия.

Как отмечает автор, недавно опубликованный обзор положения дел в американской тюремной системе показывает, что ежегодно около 2% заключенных вовлечены в самодеструктивное поведение, включая намеренное проглатывание или внедрение в свое тело инородных объектов, причем в некоторых учреждениях строгого режима или специализированных блоках для нарушителей тюремного режима подобные события – ежедневная практика. Velitchkov NG et al (1996), анализируя данные о 542 «глотателях» инородныхобъектов, обнаружили, что 69,9% из них составляли заключенные. Между тем, как указывает автор, достоверные данные о частоте и распространенности данного феномена среди пациентов психиатрических стационаров и судебно-психиатрических учреждений отсутствуют.

Анализируя практику намеренного проглатывания или введения (внедрения) в свое тело инородных объектов, автор отмечает необходимость обращать внимание на часть тела, через которую вводится инородный объект, характер объекта(ов), его(их) количество, мотивы, лежащие в основе подобного поведения и наличие какого-либо психического расстройства.

Что касается глотания инородных объектов, то слово «глотание», думаю, не нуждается в определении. «Внедрение» инородного объекта в данном контексте определяется как его введение через естественные отверстия тела (нос, ухо, уретру, вагину, прямую кишку), кожу, а также в глазницу, грудь, живот или таз. Автор отмечает, что в последнее десятилетие увеличилось число случаев введения инородных тел в уретру (чаще практикуют мужчины (1,7:1)). В то же время имеются сообщения о большей частоте внедрения инородных тел сквозь кожу женщинами, чем мужчинами.

Согласно приводимым автором сведениям, наиболее часто проглатываемыми объектами являются зубные щетки, ручки, карандаши, ложки, батарейки, лезвия бритвы, куски стекла, скрепки. Сообщается о случае проглатывания 71 металлического объекта, включая гаечный ключ, металлические пружины и лезвие бритвы, а также 206 свинцовых пуль больным шизофренией. В одном из сообщений описывается психиатрическая пациентка, проглотившая множество гвоздей, иголок, булавок, перед тем как совершить суицид путем самоповешения. В другом - указывается, что американский серийный убийца Hamilton Howard “Albert” Fish ввел себе 29 иголок сквозь кожу в область таза между прямой кишкой и мошонкой.

Побудительные причины подобного поведения особенно важны в случаях, когда речь идет об обдуманном решении прогладывать или вводить в свое тело инородные предметы. Например, медная проволока может вводиться в уретру как для целей сексуального удовлетворения, так и в попытках избавиться от имеющихся патологических изменений в мочеиспускательном канале. При этом, как отмечает автор, аутоэротизм и сексуальное наслаждение – основная движущая сила во многих случаях уретрального, вагинального и ректального введения инородных объектов.

Введение инородных тел через кожу рассматривается автором как важный показатель вероятного самодеструктивного поведения и наличия тесно связанной с таким поведением психопатологии. Описанные в литературе случаи свидетельствуют о частом выявлении расстройств личности и актуализации подобного поведения в периоды эмоциональных кризисов.

Как указывает автор, лица, незаконно транспортирующие наркотики, нередко вводят пакеты с кокаином или опием в вагину или прямую кишку, либо проглатывают их. В тюремных условиях заключенные намеренно проглатывают инородные объекты с целью добиться перевода в больницу. В то же время, важно исключить все другие возможные мотивы, в том числе, психопатологические, подлинное намерение причинить себе вред, совершить суицид.

Автор, обращая внимание, что не каждый случай проглатывания или введения инородного объекта ассоциируется с наличием какого-либо психического расстройства, замечает, что в необходимых случаях важно быстро оценить имеющиеся психиатрические проблемы и обеспечить необходимое психиатрическое лечение для предотвращения рецидива подобного поведения. У психотических пациентов, глотающих инородные объекты, отмечается высокая вероятность повторения подобного поведения и большое количество проглатываемых предметов. Сообщения о случаях глотания или введения инородных объектов часто отражают наличие расстройств настроения, главным образом, депрессивного спектра. В то же время масштабное изучение распространенности расстройств настроения у пациентов, глотающих или внедряющих в свое тело инородные объекты, до настоящего времени, по имеющимся у автора данным, не проводились.

У пациентов с выраженными расстройствами личности повторное проглатывание или введение инородных объектов обычно расценивается как разновидность провоцирующего или парасуицидального поведения. Личностные характеристики таких пациентов, как правило, включают в себя, потребность обратить на себя внимание, низкую переносимость фрустрации, зависимость от других и импульсивность со склонностью к причинению вреда самому себе.

Автор отмечает, что парорексия, встречающаяся наиболее часто среди детей, может наблюдаться и у взрослых, в таких случаях она обычно ассоциируется с другими психическими расстройствами, такими как отставание в психическом развитии, аутизм, шизофрения.

Автор напоминает, что хотя проглатывание либо введения в тело инородных объектов - гораздо менее распространенный способ лишения себя жизни, чем, например, с помощью огнестрельного оружия или путем самоповешения, важно помнить о нем, как о возможном «мотиваторе» описываемого феномена. В США ежегодно регистрируется примерно 1500 смертей в результате проглатывания инородных тел. По данным автора, в 80-90% случаев проглатывание инородного объекта заканчивается самопроизвольным его выходом через ЖКТ. 10-20% требуют неоперативного вмешательства (эндоскопия) и лишь менее чем в 1% случаев необходимо хирургическое вмешательство из-за непроходимости кишечника, перфорации или кровотечения. Области физиологических сужений или резких изгибов ЖКТ – потенциальные места обструкции или перфорации.

Рассматривая тактику ведения пациента, проглотившего инородный объект, автор указывает, что следует учитывать тип объекта, его размер, форму, количество, состав, положение в ЖКТ, время, прошедшее с момента проглатывания и наличие осложнений. В случаях проглатывания наркокурьерами упаковок с наркотиками (чаще всего речь идет о кокаине), появление признаков кокаинового отравления из-за нарушения целостности упаковки или непроходимости кишечника оправдывает неотложное хирургическое вмешательство. В большинстве случаев при отсутствии симптомов такие пациенты ведутся консервативно, находясь под наблюдением, пока упаковка с наркотиком движется по ЖКТ.

Автор указывает на необходимость в дополнение к назначенному медицинскому обследованию выявлять возможные психиатрические последствия введения инородных объектов внутрь тела. Результатом неадекватной оценки вероятности самодеструктивного поведения или суицидальных намерений могут стать обвинения врача в оказании субстандартной медицинской помощи. Автор подчеркивает, что оценка риска причинения повреждений самому себе должна быть введена в качестве стандартной практики ведения подобных пациентов.

Как отмечает автор, в некоторых исследованиях сообщается о задержке во вмешательстве в случаях проглатывания или введения инородных объектов из-за отсутствия согласия пациентов, в особенности, когда дело касается пациентов психиатрических стационаров. Поскольку некоторые из пациентов не могут информативно рассказать о проглатывании инородных предметов в силу возраста, интоксикации или психического расстройства, важно наличие эффективных способов распознавания и локализации инородных объектов в теле. Ручные детекторы металла и рентгенография являются предпочтительными в сравнении с инвазивными способами, такими как непосредственное обследование полостей тела, поскольку не создают у пациента ощущения вторжения в его интимную сферу и не оставляют впечатления нарушения неприкосновенности личности. В то же время важно иметь в виду присущие неинвазивным методам ограничения. Основной недостаток детекторов металлов – распознавание лишь тех инородные предметов, которые имеют металлические компоненты. Рентгенологическое исследование позволяет выявить и локализовать лишь непрозрачные для рентгеновских лучей объекты, и связано с подверганием пациента воздействию ионизирующей радиации. При неэффективности указанных методов, автор рекомендует обращаться к эндоскопии. В большинстве случаев вопрос о том, следует ли удалять инородный объект, является вопросом клиническим, а не юридическим и решается на основании клинической оценки состояния пациента. Однако, как и любая другая медицинская процедура, удаление инородного объекта требует информированного согласия пациента. Единственное исключение - неотложные случаи с непосредственной угрозой для жизни больного.

Конфиденциальность – фундаментальный принцип этики отношений врач-пациент. Автор обращает внимание, что при случайном обнаружении врачом инородных объектов в теле пациента-заключенного в процессе рутинного его обследования в условиях тюрьмы, принцип сохранения конфиденциальности оказывается под угрозой. В данном случае врач сталкивается с вопросом, сообщать ли об обнаружении инородного тела администрации учреждения. Существующие в данной юрисдикции или учреждении нормативные документы могут помочь врачу принять решение. В отсутствие таких документов врач, как отмечает автор, должен полагаться на профессиональную медицинскую этику. Основные факторы, которые в данном случае следует рассматривать – имеется ли какая-либо необходимость для медицинского вмешательства и является ли инородный объект предметом контрабанды, который может представлять опасность для пациента или других людей. Если такой опасности нет, автор полагает, что обязанность врача сохранять конфиденциальность может перевесить потребность в сообщении об обнаружении инородного объекта.

Отмечая, что вопрос конфиденциальности приобретают особое значение при лечении лиц, перевозящих наркотики в ЖКТ и полостях своего тела, автор ставит ряд вопросов. В частности, что делать с наркотиком после извлечения хирургическим путем, в особенности, если данное лицо не находится под стражей? Сохранить терапевтический альянс с пациентом или действовать как агент государства? Должен ли врач вернуть наркотики пациенту, как их «законному владельцу» и рисковать навлечь на себя обвинение в участии в незаконном обороте наркотиков? Или он обязан передать наркотики представителям правоохранительных органов и нарушить конфиденциальность? В некоторых учреждениях, как указывает автор, существуют специальные инструкции в отношении того, как поступать с конфискованными наркотиками. Процесс может включать использование службы безопасности больницы для конфискации наркотиков и аптеки, куда они могут быть переданы. При возникновении сомнений автор рекомендует психиатру консультироваться с больничным юристом и больничным комитетом по этике.

«Диссоциативное расстройство [личностной] идентичности [расстройство в виде множественной личности] в зале суда» (Dissociative Identity Disorder in the Courtroom) - статья, в которой авторы (Marina Nakic, MD, PhD, Paul Thomas, JD - соответственно судебный психиатр и преподаватель психиатрии и права в медицинской школе Йельского университета) пытаются оценить значение для судебной психиатрии вынесенного в 2010 г. Верховным судом штата Вирджиния решения по делу Orndorff v. Commonwealth, 691 S.E.2d 177 (Va. 2010).

Goering Orndorff вступила в брак в 1993г. К 2000г. ее отношения с мужем ухудшились. Подозревая его в неверности, Orndorff обратилась за консультацией к юристу, специализирующемуся на расторжении браков. Она также сказала матери своего мужа, что скорее хотела бы видеть его мертвым, чем оставившим ее ради другой женщины. Слова эти не встревожили свекровь, интерпретировавшую их как доказательство любви невестки к мужу. 20 марта 2000г. Orndorff сделала два телефонных звонка: один - адвокату (другу семьи), другой – в службу 911, сообщив, что она застрелила своего мужа после того, как тот пытался напасть на нее с ножом и бейсбольной битой. В разговоре с оператором службы 911 Orndorff была то спокойна и адекватна, то дезориентирована и возбуждена. Прибывшая на место преступления полиция обнаружила тело мужа Orndorff на полу в кухне с пятью огнестрельными ранами, в одной руке - нож, в другой - бейсбольная бита. Orndorff была арестована, и ей было предъявлено обвинение в умышленном убийстве и использовании огнестрельного оружия при совершении преступления. По ходатайству адвоката защиты Orndorff до суда была обследована двумя специалистами в области психического здоровья, которые, отметив у нее наличие склонности диссоциировать свои эмоции и поступки, в то же время указали, что пациентка не страдает каким-либо психическим расстройством, которое могло бы поддержать защиту от уголовного наказания на основании невменяемости. Присяжные признали Orndorff виновной. В тюрьме ее психическое состояние ухудшилось. Судья, сомневаясь, что она сможет полноценно участвовать в судебном процессе на стадии вынесения приговора, назначил обследование для установления способности Orndorff предстать перед судом. Было дано заключение о ее неспособности участвовать в судебном процессе. Orndorff была направлена в психиатрическую больницу штата, где находилась около 8 мес. В процессе пребывания в больнице «все возрастающее число альтернативных личностей демонстрировало себя различным профессионалам [в области психического здоровья]». Эксперты по диссоциативному расстройству личностной идентичности, с которыми консультировалась больница, диагностировали у Orndorff это расстройство, однако, другие специалисты, включая тех, кто наблюдал пациентку 8 месяцев в стационаре, не были согласны с данным диагнозом. В конце концов, способность пациентки предстать перед судом была восстановлена, судебное разбирательство перешло на стадию вынесения приговора, и суд разрешил Orndorff представить жюри диагноз диссоциативного расстройства личностной идентичности в качестве смягчающего наказание фактора. Суд также выслушал показания экспертов. В дополнение к этому присяжные услышали, что Orndorff пыталась подкупить свидетеля для того, чтобы он дал ложные показания, что муж Orndorff применял к ней физическое насилие, и что Orndorff говорила сокамернице, что она, утверждая о наличии у нее многих альтернативных личностей, намеренно вводит врачей в заблуждение. Судебные эксперты указали на манипуляции с предметами на месте совершения преступления, что противоречило утверждению подсудимой о действиях в целях самозащиты. Поведение подсудимой в суде изменялось от нормального до эксцентричного, в зависимости от того, в чью пользу складывалась судебная ситуация. Присяжные приговорили Orndorff к 32 годам тюрьмы за убийство и дополнительно к 3 годам за использование огнестрельного оружия.

Последовала серия апелляций, закончившаяся решением Верховного суда штата Вирджиния, что апелляционный суд штата правомерно отклонил ходатайство Orndorff о новом рассмотрении дела вследствие представления ею доказательств о диагностировании у нее диссоциативного расстройства личностной идентичности.

Обсуждая дело Orndorff, авторы отмечают, что за последние несколько десятков лет обвиняемые пытались использовать расстройство в виде множественной личности – диссоциативное расстройство личностной идентичности - в качестве основы для защиты на основании невменяемости в разных случаях: от управления автомобилем в состоянии интоксикации до убийства. Защита от уголовного наказания на основании наличия у правонарушителя диссоциативного расстройства личностной идентичности необычна, поскольку обвиняемые утверждают, что в их физическом теле находится более, чем одна полностью сформированная личность, и что уголовно-наказуемое деяние совершено деструктивной альтернативной личностью, о чьих действиях доминирующая личность либо имеет очень ограниченные сведения, либо не знает вовсе. Применение традиционных правил уголовной ответственности к таким случаям представляет значительные трудности. Как указывают авторы, в настоящее время в американской юридической системе отсутствует общее согласие в отношении того, в какой степени лица с диссоциативным расстройством личностной идентичности могут или должны нести ответственность за свои действия. Суды, восприимчивые к такой диагностической конструкции, используют один из трех подходов для оценки уголовной ответственности в подобных случаях. В первом случае оценивается психическое состояние той альтернативной личности, которая контролировала поступки человека в период совершения правонарушения. Во втором – психическое состояние каждой из имеющихся альтернативных личностей, в третьем – психическое состояние «личности-хозяйки» в отношении ее способности оценивать характер и качество или противозаконность действий альтернативной(ых) личности(ей), контролируемой(ых) «личностью-хозяйкой». Среди прочих трудностей, правовая система вынуждена иметь дело с потенциально противоречащими друг другу показаниями экспертов в области психического здоровья и противоречивым отношением психиатрического сообщества в целом к данному диагнозу. Авторы отмечают, что задача «легализации» диссоциативного расстройства личностной идентичности осложняется трудностями надежной его диагностики. Отсутствие согласия в отношении клинического содержания таких терминов, как «личность» или «личностное состояние» и наблюдаемых и поддающихся количественному определению феноменов приводит к тому, что клиницисты диагностируют диссоциативное расстройство личностной идентичности, не имея четко сформулированных руководящих указаний.

Авторы пишут, что теоретики в области судебной психиатрии и психологии значительно расходятся в своих мнениях в отношении того, какая из личностей несет бремя уголовной ответственности. Некоторые высказывают точку зрения, что лица с подобным расстройством, как правило, не ответственны за свои преступления. Другие полагают, что фундаментальный недостаток диссоциативного расстройства личностной идентичности - возвышение личностных состояний до статуса личности. Поскольку только личность может совершить преступление, они утверждают, что суды впадают в ошибку, пытаясь определить, кому назначить ответственность за преступление – контролирующей поведение альтернативной личности «личности-хозяйке» или всем имеющимся альтернативным личностям.

По мнению авторов, вынесенное в 2010г. решение Верховного суда штата Вирджинии по делу Orndorff, в котором отмечается, что «эксперту не удалось «обосновать фундамент для утверждения», что Orndorff была лишена психической возможности контролировать или ограничивать действия ее «альтернативных» личностей» вносит еще больше неясности в ситуацию. Неясности, потому что подразумевается существование теста (а его нет), с помощью которого можно было бы показать наличие или отсутствие контроля со стороны «личности-хозяйки» за поведением альтернативных личностей.

Заключительная статья обзора - «Если опасен, степень опасности может не иметь отношения к делу» (Once Found Dangerous, “How Dangerous” May Be Irrelevant). Авторы: Joseph T. Smith, MD и Kevin V. Trueblood, MD, соответственно судебный психиатр и преподаватель психиатрии и права в Йельском университете.

В деле State v. Fuller-Balletta, 996 A.2d 133 (R.I. 2010) Верховный суд штата Род-Айленд обратился к апелляционной жалобе подсудимой Tonya Fuller-Balletta , признанной невменяемой, где утверждалось, что оценка лечащим психиатром и психиатром-экспертом в суде степени ее риска для общества как «низкой или низкой/умеренной», свидетельствует о том , что она не является опасной для общества, и судья допустил ошибку, направив ее в психиатрический стационар.

Tonya Fuller – Balletta страдала биполярным расстройством, в последнее время ее психическое состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали психотическая симптоматика и поведенческие нарушения. 29 октября 2004 г., когда полицейский пытался произвести арест Fuller-Balletta согласно имевшемуся у него ордеру, она стала выкрикивать бранные ругательства, а затем вместе с двумя своими дочерьми (12 и 13 лет) принялась пинать и бить кулаками полицейского, вынудив последнего скрыться в патрульной машине и вызвать помощь. Тем временем Fuller-Balletta и ее дочери, вооружившись ножами, забаррикадировались в своем доме и подожгли кровать в спальне. После безуспешных переговоров полицейская группа выбила дверь, ворвалась в дом, потушила пожар и эвакуировала Fuller-Balletta и дочерей из наполненной дымом комнаты. Одна из девочек получила тяжелые ожоги и отравление продуктами горения и через месяц умерла в больнице. Fuller-Balletta была обвинена в убийстве дочери, но будучи найдена неспособной предстать перед судом, направлена в психиатрический стационар для лечения. Через полтора года ее способность участвовать в судебном процессе была восстановлена. В мае 2007г. суд признал ее невменяемой и направил в психиатрический стационар «для наблюдения и обследования в отношении того, представляет ли она опасность». Закон штата Род-Айленд требует после решения вопроса об опасности невменяемого лица либо оставить его в психиатрическом стационаре (в случае признания опасным), либо выписать (при отсутствии признаков опасности). После соответствующего обследования в суд было представлено психиатрическое заключение, и состоялось отдельное судебное слушание по вопросу опасности Fuller-Balletta для окружающих. В психиатрическом заключении было указано, что у пациентки отмечается состояние полной ремиссии, и что вероятность, что она может причинить вред другим, находясь под наблюдением по месту жительства, является низкой. При этом также отмечалось, что при отсутствии наблюдения за пациенткой по месту жительства, имелась бы вероятность причинения ею серьёзного вреда и хотя такая «вероятность была бы низкой или низкой/умеренной, но оставление ее без наблюдения представляло бы риск». Судья решил, что имеются ясные и убедительные доказательства, что по причине наличия у Fuller-Balletta психического заболевания ее пребывание в обществе при отсутствии внешнего контроля создало бы вероятность причинения серьезного вреда, и оставил пациентку в психиатрическом стационаре. Пациентка обжаловала решение в Верховном суде штата, утверждая, что выявленная экспертом «низкая или низкая/умеренная вероятность» причинения ею серьезного вреда ниже предусмотренной законом («существенный риск физического вреда»). Верховный суд штата утвердил решение суда первой инстанции о помещении пациентки в психиатрический стационар. Суд отметил, что в законе, на который ссылается пациентка, фраза «вероятность серьезного вреда» определяется как «значительный риск физического вреда» для себя или других и что закон не требует от эксперта устанавливать степень или уровень риска. Суд квалифицировал утверждение пациентки как «в некотором отношении семантическое», не учитывающее обязанность судьи, решающего вопрос об опасности, рассматривать все имеющиеся материалы, а не один лишь элемент экспертного заключения. Суд также подчеркнул, что опасность - правовая, а не медицинская концепция и показания эксперта не являются здесь определяющим фактором.

В.В.Мотов