Учитывать вброс дезинформации!

Мы повторно обращаемся к драматической истории Анны Астаниной (А.А. в публикации НПЖ, 2010, 2, 62-76). Это, казалось бы, во многих отношениях редкое по яркости дело, на самом деле – пример многочисленного класса случаев. Одновременно с ним мы занимались поразительно сходным делом Татьяны Антонюк (Брянск – Калуга), широко представленном в прессе и на ТВ. Их мужья – крупный банковский босс в одном случае и руководитель крупного медицинского центра, опекаемый Газпромом, – представители генерации новой номенклатуры, которая называет себя «элитой» и мнит «аристократией», хотя на деле просто обладает рычагами власти. Но в ноябре в ТВ-сюжете об А.А., против нее прозвучал очень характерный для нашего времени довод: «Так ведь девочке с отцом будет лучше». Как будто мать соизмерима с жизненным комфортом и словно судьба матери ничего не значит.

В профессиональном отношении история А.А. остро дискуссионна: острая психогенная бредоподобная реакция гомономная личности, т.е. естественная реакция, или острое преходящее психотическое расстройство?

В прошлой публикации мы показали, что дело в значительной мере в том, чьим свидетельским показаниям доверяют эксперты.

27 мая 2011 года профессор Института Восточно-Европейского психоанализа к.м.н. В.И.Гарбузов по просьбе отца 7-летней дочери А.А. проконсультировал девочку и написал в заключении: «Обеспокоенность отца связана, с его слов, со страхами и тревогой дочери после встреч с ее матерью по установленному решением суда порядку общения, которое пугает девочку тем, что замкнет ее в клетке с психотравмирующим воздействием матери на ребенка… В кабинете девочка садится рядом с отцом, держит его за руку, прижимается к нему… «к маме не хочу», «мне не нравится с ней гулять, сидеть дома у ее подруги. Она ругает меня, кричит на меня всегда, а папа – нет. Я боюсь, что она меня выкрадет, вот что!»… Заключение: по данным клинического и психологического обследования Марии, 7 лет, ее психологическое состояние неустойчивое из-за боязни встреч с матерью, ее действий в отношении дочери, из-за страха разрыва отношений с отцом и старшим братом. Учитывая, что идет интенсивное развитие личности ребенка, подобное положение дел без сомнения отрицательно скажется на его психическом состоянии и не может не привести в патохарактерологическому формированию личности. Очевидно, что дальнейшее общение несовершеннолетней Марии с матерью нанесет вред психическому здоровью ребенка».

Текст заключения умещается на одной странице и не соответствует утверждению, что сделан на основании клинического и психологического обследования. Вывод заключения лишен всякого обоснования. Гарбузов считает возможным в остроконфликтной ситуации полагаться на ее изложение одной стороной и полностью игнорирует неизбежное внушающее воздействие этой одной стороны. Чтобы разобраться в этом, вряд ли нужен психоанализ. Мы видели, что версия организации недобровольной госпитализации Анны Астаниной в ПБ преследовала, в первую очередь, задачу забрать девочку, а потом отрицательно настроить ее к дискредитированной лечением в ПБ матери.

Заключение специалиста

Данное заключение печатается с сокращениями, чтобы минимизировать повторы с первой публикацией, текст которой следовало приобщить к делу.

Настоящее заключение составлено 21 октября 2011 г.
по запросу адвоката Дуйко Л.В.
на основании представленных ею следующих документов:

• кассационное определение Санкт-Петербургского городского суда (рег. № 33-11166/11) от 25 июля 2011 г. ;
• замечания на протокол (фонограмма) судебного заседания от 25.07.11;
• заключение амбулаторной судебно-психиатрической комиссии экспертов в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского от 02.04.2009 и 19.06.2009;
• заключение комиссии судебно-психиатрических экспертов от 12.02.2010. Повторная амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в суде (не указано, что это экспертиза по документам);
• заключение специалиста Софронова А.Г. (не указана дата);
• освидетельствование Астаниной А.Л. специалистом врачом-психиатром Ларичевым В.Л. от 23.12.2008;
• заключение специалиста Пшизова В.С. 10-19.03.2010 и 28.10.2010;
• заключение специалистов НПА России от 16.11.2009;

для ответа на следующие вопросы:

• помогла или помешала в деле Астаниной А.Л. психиатрическая осведомленность судьи?
• чем чревато игнорирование судом имеющихся в деле мнений специалистов-психиатров?
• с чем связано полное игнорирование заключения НПА России?

Нестандартное обращение и нестандартные вопросы, с которыми к нам обратился адвокат Астаниной А.Л., связаны с тем, что рассматриваемое дело, хотя и является для современной действительности типовым, далеко не рядовое. В ряду многих подобных дел оно по целому ряду позиций является исключительным и прецедентным. Поэтому необходимо его особенно тщательное разбирательство.

Это дело, где диаметрально противоположную позицию заняли Санкт-Петербургская и Московская психиатрические школы, причем поменявшись привычными позициями: московские психиатры, склонные к психиатризации действительности и, соответственно этому, гипердиагностике психиатрических диагнозов, не обнаружили при анализе всего массива представленной медицинской документации и непосредственного исследования Астаниной А.А. оснований для ее недобровольной госпитализации и даже вообще какого-либо психотического состояния, а санкт-петербургские психиатры, вопреки своей обычно противоположной тенденции, поставили диагноз психотического расстройства и нашли основания для недобровольной госпитализации по самому серьезному основанию – пункту «а» ст. 29 Закона РФ»О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Если бы очередная судебно-психиатрическая комиссия была проведена в Москве, а не в Санкт-Петербурге, ее решение с высокой вероятностью было бы противоположным. Это обстоятельство было на поверхности и об этом знали все, включая суд.

Это дело, где в судебно-психиатрическую судебную комиссию ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (перед лицом VIP-персоны) впервые за последние 15 лет был включен представитель другого учреждения (Московского НИИ психиатрии), ведущий специалист в области психических расстройств в наркологии.

Это дело, где решение судебно-психиатрической комиссии Центра им. Сербского было поддержано его наиболее жестким постоянным критиком – Независимой психиатрической ассоциацией России.

Наконец, это дело вызвало громкий общественный резонанс в силу целой серии подобных дел, когда высокопоставленные или высоко состоятельные мужья бросают постаревших жен, отсуживая у них всеми правдами и неправдами общих детей, а также особого цинизма этой технологии в случае Астаниной по ее версии.

В кассационном определении с первой фразы можно увидеть открытую, ни с чем не считающуюся тенденциозность, если быть знакомым со всеми материалами дела.

Значительная часть текста кассационного определения представляет стереотипные совершенно излишние повторы текста Закона и рассуждения о его соответствии международному праву. Как один из разработчиков этого закона в 1991-1992 гг., который создавался на основе так наз. международного правового минимума для психически больных, я не могу не видеть в этом попытку авторов кассационного определения увести в сторону вместо обсуждения многих действительно сложных спорных вопросов. Авторы с первой же фразы занимают настолько одностороннюю позицию, что делается непонятным, как вообще могли возникнуть разноречия. Это достигается полным игнорированием всего, что могло бы поколебать версию больницы.

Кассационное определение декларирует свое «всестороннее полное объективное и непосредственное исследование». Вот только несколько из множества примеров, демонстрирующих ровно обратное, помимо неуместного насмешливого и пренебрежительного тона, который судья постоянно позволяла себе в адрес Астаниной, несколько раз доводя ее адвокатов до публично высказанного намерения покинуть судебное заседание в силу игнорирования их доводов.

Согласно международной классификации болезней последнего 10-ого пересмотра, «острое полиморфное психотическое расстройство» (F 23), – диагноз, окончательно выставленный Астаниной А.А. Санкт-Петербургской ПБ № 6 – «не должно диагностироваться при явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или марихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства».

При поступлении в ПБ № 6 Астанина «не могла держаться на ногах», ее вырвало прямо в приемном покое, дежурный врач записал: «поступила в состоянии выраженного алкогольного опьянения, контакту недоступна, на вопросы не отвечает» и т.д., и ее состояние было квалифицировано как «алкогольное опьянение средней тяжести» (F10.0х2).

Судья, всячески подчеркивая свое хорошее знание МКБ-10, в ходе судебного заседания несколько раз утверждала, что алкогольное опьянение и алкогольная интоксикация – совершенно разные вещи, в силу чего диагноз F 23 правомерен. На самом деле, в МКБ-10 такого разграничения нет, более того, во всех случаях эти термины употребляются синонимично, а именно: «опьянение (острая алкогольная интоксикация)» с подразделением на легкую, среднюю и тяжелую степени, и помещаются в разделе под общим названием «острая интоксикация». Достаточно раскрыть МКБ-10 на шифре F10.0х2. А поскольку специально указывается, что «острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз», то говорить о «незначительном приеме алкоголя» у Астаниной, при наличии диагноза ПБ № 6 о средней тяжести опьянения, не приходится.

В кассационном определении (стр. 9-10) читаем: «действительно, положения раздела F 23 МКБ-10 не предполагают возможности диагностирования соответствующих расстройств при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако не исключают возможности установления такого диагноза при наличии признаков употребления алкоголя без признаков тяжелой интоксикации». Если мы сравним этот пересказ с текстом МКБ-10, процитированным выше, то увидим, что изъятие слов о «незначительном приеме алкоголя» в сочетании с отрицанием «явной интоксикации» (вместо которой судья говорила об «алкогольном опьянении» как о чем-то другом) меняет смысл фразы. Это явная недобросовестность для того, чтобы оправдать удобный диагноз –F 23.

Конечно, можно сказать, что не только судья, но и врачи и консультанты ПБ №6 оказались в том же положении. В кассационном определении специально подчеркивается, что их показания, в частности, проф. С.В.Литвинцева, проф. В.В.Дунаевского (наряду с Ш.Д.Ботерашвили!, который по версии Астаниной был организатором ее стационирования) «ничем не опорочены», «их личная заинтересованность в исходе дела ничем не подтверждена». Т.е. отрицается их неизбежная предвзятость, как уже высказавших свое мнение, как постоянных консультантов ПБ № 6. Тем самым авторы кассационного определения отрицают в качестве значимых факторов честь мундира учреждения и корпоративную солидарность его сотрудников и консультантов. Хорошо известно, как легко манипулировать решением любой экспертной комиссии, наперед зная ее решение, простым подбором ее членов. Все они искренне и честно будут говорить о своем мнении, не замечая, что подобраны по принципу одной команды (одного учреждения, одного города, одной научной школы, одинаковой подведомственности и т.д.). Подлинная независимость достигается состязательностью экспертов разных позиций, если сами судьи их непредвзято слушают и сравнивают.

Ставя Астаниной диагноз F 23 и расценивая ее версию событий как бредовую, все специалисты и консультанты ПБ № 6, а вслед за ними и авторы кассационного определения, игнорируют, что Астанина и сейчас активно защищает и здраво аргументирует версию, которую считали бредовой. Это грубое противоречие: или ее версия не была бредом, или сейчас этот бред сохраняется, и тогда диагноз F 23 неверен.

Но диагноз F 23 неверен еще и потому, что из 3 его критериев присутствовал только один. Но авторы кассационного определения цитируют МКБ-10 опять-таки с купюрами, только такой ценой добиваясь своего.

F 23 – это острые транзиторные, часто спонтанно возникающие и всегда спонтанно проходящие психотические состояния, длящиеся нередко в течение нескольких часов и никогда не более двух недель, т.е. проходящие и без лечения и таким образом нередко не нуждающиеся в лечении. При таком диагнозе пункт «в» ст. 29 закона о психиатрической помощи совершенно неуместен, поскольку он предполагает «существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

Из 3 необходимых для диагноза F 23 критериев присутствовал, согласно описанию в истории болезни, только один – острое начало, т.к. ни резкого полиморфизма и переменчивости на протяжении даже одного дня различных типов галлюцинаций или бреда, ни переменчивости эмоциональных состояний за это же время не было зафиксировано. Резкий полиморфизм эмоций – это соприсутствие или резкие переходы в короткие промежутки времени в рамках одного общения «интенсивных чувств счастья и экстаза, тревоги и раздражительности», но ни счастья, ни экстаза Астанина не испытывала, а в пересказе этого места МКБ-10 в кассационном определении эти чувства просто не называются.

Таким образом, даже в том случае, если не оспаривать окончательный диагноз больницы, и у Астаниной отмечался кратковременный – в течение нескольких дней – психотический эпизод, никаких оснований для недобровольной госпитализации ни по одному из пунктов ст. 29 не было, а основной значимый для суда спор идет именно об этом.

Наконец, не в диагнозе дело! Даже при диагнозе «шизофрения» детей у матерей не отбирают, и вопрос ставится не о диагнозе, а о способности выполнять обязанности матери.

Наличие двух противоположных версий не только сторон, но и экспертов, диктует и процедуру анализа: не безраздельно доверять той или другой версии, а рассмотреть те факты, которые являются общими фоновыми для обеих версий. Возникший конфликт имеет пятилетнюю предысторию. В ресторане налицо был испуг, реакция боязни, т.е. содержательной тревоги в отношении возможного грубого физического насилия, агрессивно-оборонительная, а не атакующая позиция:«забилась в угол», не нападая, а демонстрируя готовность защищаться, на фоне выраженной алкогольной интоксикации. А в больнице – бурный протест против стационирования.

Очевидное суду беспредельно уничижительное оговаривание Астаниной мужем и няней, хотя и было справедливо проигнорировано судом, но сам факт такого оговора не повлек за собой недоверия к другим показаниям этой стороны, даже к доверенному лицу мужа  – Ботерашвили. А чего стоит долго фигурировавшая и переписываемая врачами ПБ № 6 (!) история о том, что Астанина ударила мужа утюгом, из-за чего у него произошло расслоение аорты. Врачам хорошо известно, что такого в принципе не бывает.

Поэтому мы центрируем не момент насильственного опаивания по версии Астаниной и не нелепую агрессию с ее стороны по версии Ботерашвили, а объективно зафиксированную последовательность действий, приведших к недобровольному стационированию. Это прозвучало на последнем заседании суда, но не было услышано и принято во внимание судом, а осталось только в фонограмме.

Прокурор: «…кому она там угрожала? А он (Ботерашвили), как врач, сам установил диагноз, вместо того, чтобы отреагировать на то, что предлагали официанты, которые говорили о том, что предлагали вызвать милицию, он сказал: «Да, я уже позвонил, приедет психиатрическая помощь». Вы вызовите в нашей жизни психиатрическую помощь в ресторан? Она никогда не выезжает. И есть у нас жалобы граждан, где говорится о том, что человек состоит у них на учете, милиция вызывает, приехавшая домой, где человек буйствует, а милиции отказывают, потому что человек пьяный.

Судья. Вы на что тут намекаете? Скажите уж прямо.

Прокурор. Я не намекаю. Я говорю о том, что…

Судья. Если я вызову скорую психиатрическую помощь с описанием определенных клинических симптомов, Вы читаете, что скорая не должна принимать соответствующий вызов?».

Здесь судья самонадеянно вмешивается в психиатрическую компетенцию, противореча профессионалам, например, проф. А.Г.Гофману, много десятилетий возглавляющему наркологическое отделение Московского НИИ психиатрии. Я, как психиатр общесоматической больницы, каждодневно имею дело с алкогольным опьянением, т.е. алкогольной интоксикацией и абстинентным синдромом. И всех этих больных скорая помощь везет не в психиатрическую больницу, и не в медвытрезвитель, как по старинке уверена судья, а в реанимационные отделения общих больниц. Отрицать это – все равно, что отрицать таблицу умножения. Но судья с тем же апломбом, что в отношении маршрута больных с тяжелым алкогольным опьянением, вмешивается даже в их диагностику, и даже в терапию.

«Судья. …… у Вас было краткое расстройство психотического характера.

Астанина. Я говорю о поражении в правах, я год не могла добиться, больше года не могла добиться решения о том, чтобы видеться со своими детьми.

Судья. Сейчас Вы видитесь со своими детьми?

Астанина. Нет, сейчас не вижусь опять.

Судья. Суд вынес решение?

Астанина. Вынес, но год тянули время.

Судья. Это никак не связано с диагнозом.

Астанина. Как не связано? Суд назначил вследствие…

Судья. Давайте уточним, я правильно поняла, что ни первый, ни второй суд не ограничивал Вас в правах в связи с каким-то Вашим заболеванием? Мнение Левина, наверное, не имеет отношения к диагнозу.

Астанина. Как не имеет?

Судья. Поведение Левина, это никак не повлияло на мотивы суда.

Астанина. Послушайте, Пушкинский суд несколько раз посылал запрос в Смольнинский суд, и, получив ответ, что решение не состоялось, он не давал решения по этому вопросу. За этот год мой ребенок практически забыл меня. Это разве не… А Левин ссылался только на то во всех организациях, что я психически опасна. Я потеряла контакт со своим ребенком. И еще один момент. Левин смог получить это решение только потому, что он забрал девочку, и четыре месяца до суда она вообще не видела меня. Он забрал ее на следующий день после того, как меня поместили в больницу, он сразу же забрал ее. Если бы он ее не забрал, никакой суд бы такого решения не вынес.

Судья. А если бы Вас поместили в медвытрезвитель, он бы, наверное, тоже ее забрал?

Астанина. Как? Если бы меня через день выпустили, почему он ее забрал бы?

Судья. А кто сказал, что выпустили бы через день?»

Здесь судья противоречит повседневной практике: через день, проведя детоксикацию, таких больных выписывают.

«Судья. Но Вы же не оспариваете состояние алкогольного опьянения, в котором Вы были на момент поступления в больницу?

Астанина. Состояние алкогольного опьянения я не оспариваю. Но почему мне после этого, не сделав никакой дезинтоксикационной терапии, повели на суд, еще наколов этими лекарствами, я вообще не могу понять. Почему мне не дали прийти в себя?

Судья. У Вас не было дезинфекционной терапии…Еще есть вопросы?

Астанина. Я не понимаю, почему не заинтересовали синяки на запястьях и шее. Как потом стали ссылаться, когда мы обратили внимание на это, эти синяки на запястьях и шее косвенно подтверждали мою версию происходящего в ресторане. Но только впоследствии стали говорить, что ко мне применялись методы принудительного удержания. А в документах никакой информации…

Судья. Вследствие чего образовались эти синяки?

Астанина. Вследствие того, что меня насильно напоили водкой и били.

Судья: Как это происходило?

Астанина: Меня схватили за руки, закинули вот так вот голову назад и сначала вливали водку.

Судья. И сколько влили?

Астанина. Около литра.

Судья. Около литра влили?

Астанина. Ну, как, влили не сразу. Потом меня били по голове и просто заставляли пить уже саму, потому что я боялась, все там написано.

Судья. Около литра водки.

Астанина. Я не знаю, там была большая бутылка. Сколько я выпила, всю или нет, много, я была очень пьяна, я ничего не помню.

Судья. Мы Вас поняли. Еще есть вопросы?

Астанина. И я не могу понять, по какой причине судья в последнем рассмотрении назначила стационарную экспертизу, хотя ни один эксперт на такую необходимость не указывал. Она самостоятельно решила, что только такая экспертиза даст ответ и приписала это мнение эксперту Незнанову. Но в протоколе ясно сказано, что эксперт Незнанов этого не говорил, а сказал противоположное. И если обе экспертизы в Смольнинском суде назначались по просьбе стороны больницы, где здесь мои права? Сторона больницы во второй экспертизе поименно указала каждого эксперта. И по какой-то причине эта экспертиза, которая была без моего участия, проведена поверхностно, по документам, предпочитается полноценной экспертизе института Сербского, когда я…

Судья. Я читала заключение экспертизы института Сербского, поэтому имею возможность оценить оба насчет состоятельности и так далее. Присаживайтесь, пожалуйста, слушаем дальше. Беллетристику оставьте на потом, она очень подробно описана, мало того, поверьте мне, я очень хорошо знаю психиатрию. Поверьте мне, в отличие от Астаниной. И МКБ 10 замечательно.

Ищенко: Астанина Анна Львовна не претендует на знание психиатрии.»

Как и по многим другим фрагментам фонограммы видно, что судья действительно изучила в МКБ-10 диагноз ПБ № 6 F 23, но такое ознакомление хуже полного незнания, т.к. дает иллюзию знания, оставаясь полузнайством с апломбом.

Мы всегда выступали и продолжаем выступать за обязательный непосредственный контакт наших подэкспертных с судьями. Но не для того, чтобы судьи ставили диагноз и выступали с наших позиций, а для того, чтобы они могли составить свое собственное представление с позиций здравого смысла о возможностях подэкспертных независимо от их диагноза.

Чтобы разобраться в данной ситуации необходимо не ограничение узким прояснением уже выставленных диагнозов, а способность к широкому профессиональному горизонту, что дает возможность выдвинуть третью версию, которая непротиворечивым образом объясняет не только психическое состояние и поведение Астаниной, но и разноречия экспертов. Однако, судья полностью проигнорировала имеющуюся в деле третью версию.

Таким образом, на первый вопрос: помогла или помешала в деле Астаниной психиатрическая осведомленность судьи, можно ответить, что она и помогла и помешала: она помогла судье разобраться в целом ряде возможных ложных истолкований, но внушила неоправданную самоуверенность на пути чисто психиатрического взгляда, тогда как судейский взгляд и акценты должны быть совсем другими. Это привело к выбору в узком русле предложенной ПБ № 6 альтернативы, вместо более широкого объемлющего взгляда.

Кассационное определение полностью обесценивает экспертные заключения Центра им. Сербского, заключения специалистов Ларичева В.Л. и Пшизова В.С., а приобщенное к материалам дела 24.01.11 заключение НПА России (т.6, л.д. 5-7) вообще проигнорировано, словно его нет.

Это сложное дело уверенно с первой же фразы решается односторонне, ценой игнорирования всего, что служит этому помехой. Заключения Центра им. Сербского, Ларичева В.Л. и Пшизова В.С. подвергаются квази-критике, т.е. поверхностной видимости критики.

Вот пример того, как авторы кассационного определения услышали и поняли специалистов-психиатров Ларичева и Пшизова. «Доводам Ларичева В.Л. и Пшизова В.С. о том, что гражданам с признаками алкогольного опьянения при наличии необходимости не может быть оказана скорая психиатрическая помощь суд дал правильную оценку как не основанным на законе, противоречащим требованиям ст. 41 Конституции РФ и Кодексу врачебной этики». Между тем, речь идет о повседневной практике любого психиатра: когда больной находится в алкогольном опьянении, ему нельзя вводить психотропные препараты, – это вредно. Даже при двигательном возбуждении предпочтительна соответствующая капельница с фиксацией, т.е. предварительная дезинтоксикационная терапия. То, как искаженно судьи восприняли эти заключения, хорошо показывает их тенденциозность, нарушение презумпции доверия к профессиональной компетентности этих специалистов. Эти высокопарные обвинения оскорбительны для врачей.

Описанная последовательность медицинских мероприятий в условиях алкогольного опьянения связаны с приоритетом общемедицинской скорой помощи над собственно психиатрической.

Таких примеров искажения и оглупления доводов одной из сторон, придания им ложного смысла из-за собственной некомпетентности в психиатрии немало в тексте.

Решение кассационного определения держится фактически на простом повторении доводов ПБ № 6. Но больница как непосредственный участник судебного процесса, слишком заинтересованная и тенденциозная сторона, она связана своими первоначальными квалификациями и принятыми решениями и, естественно, отстаивает их (… … …).

ПБ № 6 в поисках диагноза, который оправдал бы недобровольные стационирование и лечение Астаниной и все первоначальные квалификации, заложником которых она оказалась, металась из крайности в крайность: то состояние Астаниной квалифицировалось как давнее и хроническое психическое расстройство, то как острое и быстро преходящее. В материалах дела сохранились эти зигзаги, когда представитель больницы уверял, что Астанина больна уже « не менее 8 лет» и продолжает оставаться больной и сейчас после выписки, якобы «принимает поддерживающие таблетки», а потом обосновывал диагноз F 23. Все это – естественная попытка защитить репутацию больницы. Но для кассационного определения это неестественная позиция.

Таким образом, мы видим, что такая односторонняя поддержка в кассационном определении позиции ПБ № 6 осуществима только ценой поверхностной и легко уязвимой критики заключения Центра им. Сербского, специалистов-психиатров Ларичева В.Л. и Пшизова В.С. и полного игнорирования заключения НПА России (ответ на второй вопрос).

С чем же связано игнорирование заключения НПА России? Видимо, с тем, что в этом заключении не было противопоставления высказанным противоположным позициям ПБ № 6 и Центра им. Сербского, его авторы не выставляли врачей ПБ № 6 ни коррупционерами, ни неучами, а показали реальную сложность нашей профессии и нередкий казусный трудно разрешимый характер встречающихся состояний и коллизий. В данном случае – как уже не раз в последнее время описывалось в мировой литературе – все разбираемое здесь громкое разноречие специалистов произошло из-за неоправданной презумпции доверия к показаниям только одной стороны. Кассационное определение повторило, буквально продублировало, эту односторонность: врач приемного отделения ПБ № 6 принял на веру свидетельские показания Ботерашвили – представителя гражданского мужа Астаниной, а кассационное определение приняло на веру только позицию больницы. Но гротескные показания гражданского мужа Астаниной, так же как показания няни, были судом справедливо дезавуированы, тогда как показания Ботерашвили почему-то были объявлены неопороченными, хотя именно его организационные способности положили начало всей психиатрической канители.

Если объединить, а не противопоставлять обе версии, то прорисовывается довольно ясная и нередкая в наше время картина: в результате несговорчивости Астаниной, организуется ее помещение в ПБ посредством насильственного опаивания и ложных свидетельских показаний. Врач скорой психиатрической помощи квалифицирует ее состояние не более чем «психопатоподобное поведение, алкогольное опьянение». А врач приемного отделения добавил к этому, опираясь на свидетельские показания: «параноидный синдром под вопросом», без чего стационирование было бы невозможным. В этом контексте описываемый Астаниной «дикий страх», пережитый ночью в отделении, когда она пришла в себя, отразил острую психогенную реакцию, которая целиком соответствует триаде Ясперса (четкое совпадение начала и конца этой реакции с психотравмирующей ситуацией и соответствие ей высказываемых содержаний). Пережитое двойное насилие естественным образом вызывает гиперболичное ожидание очередных подобных действий, т.е. острую психогенную бредоподобную реакцию с паранойяльной трактовкой происходящего, с аффективным сужением сознания на высоте страха, с характерологически преломленными реакциями протеста, тем более, в сочетании в первые сутки с острой алкогольной интоксикацией. Вторичный характер таких реакций всегда на поверхности. Такие реакции всегда длятся ровно столько, сколько длится психотравмирующая ситуация и завершаются полным выздоровлением. В данном случае, психотравмирующим фактором было само содержание в ПБ, а его следствием – непсихотическая острая психогенная реакция, гомономная личности, т.е. вполне соответствующая ей. Как личностная реакция – это не болезненное состояние.

Таким образом, психиатры ПБ № 6 имели дело с симптоматикой, которую сами вызвали, доверившись ложным свидетельским показаниям, и изначально повернув в сторону односторонней версии. Наиболее вероятная диагностическая версия острой психогенной реакции личности даже не рассматривалась, дифференциальный диагноз с ней не проводился, все подозрения Астаниной трактовались как параноидный бред, исходя из произвольного допущения, что все излагаемое ею невероятно, хотя это не боле чем паранойяльные, правдоподобные содержания. Попытка трактовать отмеченную симптоматику как шизофреноподобную, а состояние после выписки как «качественную ремиссию», а не выздоровление, совершенно несостоятельны. Описанное состояние Астаниной вообще не носило психотического характера, не достигало такого уровня даже в рамках аффективного регистра, не говоря уже о галлюцинаторно-бредовом регистре. На следующее утро после стационирования Астанина уже давала подробные анамнестические сведения о себе. Перед нами пример юридически (из целей и ценностей) и психологически (из ситуации и характера) понятной выводимости состояния Астаниной в период двухнедельного стационирования в ПБ. Даже в состоянии тяжелого опьянения, не держась на ногах, с ослабленным контролем, и потом на протяжении всего времени пребывания в больнице Астаина демонстрировала не только целеустремленность, но и способность к диссимуляции, точнее способность войти и исполнить роль здоровой в понимании хозяев положения.

Многочисленные мелкие частные придирки проф. Софронова к первому экспертному заключению буквально топят и зашторивают главный вопрос судебного иска – правомерность недобровольной госпитализации Астаниной по пп. «а» и «в» ст. 29. Хорошо видно, что оба основания отсутствовали и были притянуты искусственно в связи с полным игнорированием версии Астаниной и полным доверием к показаниям так наз. свидетелей. Никакой непосредственной опасности ни для себя, ни для окружающих Астанина не представляла. Из всех имеющихся описаний видно, что она собиралась защищаться, а не нападать. Надо было оставить ее в покое, предоставить самой себе. Никакая опасность не угрожала ее психическому здоровью. Следовало отвезти ее на ночь в общую больницу для инфузионной терапии, как это обычно повсеместно делается, и отправить утром домой. Но вместо этого, при выставленном диагнозе острой алкогольной интоксикации инфузионная терапия проведена не была. Т.е. риск здоровью создало неадекватное стационирование в ПБ. Наконец, вызванное принудительной госпитализацией бредоподобное состояние врачи лечили мощными нейролептиками вместо выписки.

«Выздоровление» наступило не столько в результате этого лекарственного курса (таблетки Астанина выплевывала), сколько в силу форсированной выписки, благодаря активной позиции Астаниной. Чтобы объяснить сохранение у больной ее версии событий, сторонникам второй версии приходится натягивать диагноз шизофрении. Вот только забывается, что даже такой диагноз в данном случае нисколько не меняет ответ на основной вопрос суда – недобровольная госпитализация по обоим пунктам «а» и «в» ст. 29 была неадекватна.

Такие яркие громкие дела, как разбираемое здесь, неизбежно вызывают сильный эмоциональный отклик и поляризуют не только их участников, но и всех соприкоснувшихся с ними. Заключение НПА России, отказавшееся от такой поляризации, вызывает недовольство обеих сторон, усложняет и затрудняет решение суда, поэтому суду предпочтительнее было его проигнорировать (ответ на 3-й вопрос).

Что касается ссылки кассационного определения на ст. 188 ГПК РФ, согласно которой – по утверждению его авторов – консультация специалиста не относится к числу доказательств по делу, то из этой статьи следует, что специалист может быть привлечен для консультаций и пояснений, а ч. 1 ст. 157 ГПК РФ относит консультации и пояснения специалиста к доказательствам по делу, которые суд обязан непосредственно исследовать.

Ю.С.Савенко