Обзор избранных публикаций Журнала Американской академии психиатрии и права

т. 39, 2011, 1-2

В.В.Мотов (Тамбов)

Номер открывается статьей профессора права и психиатрии Ralph Slovenko, JD, PhD (Wayne State University, штат Мичиган) «DSM в судебном процессе и законодательстве» (The DSM in Litigation and Legislation).

Автор обращает внимание на содержащуюся в действующей в США классификации психических расстройств DSM-IV-TR оговорку, что документ предназначен для клинических, образовательных и исследовательских, но не судебных целей. Использование для судебных целей, как указывается в DSM, может создать значительный риск неправильного ее понимания или злоупотребления eю – риск, возникающий из-за несовпадения информации, содержащейся в клинических диагнозах, с той, что необходима для ответа на основные правовые вопросы.

В то же время авторы DSM отмечают, что «когда она используется должным образом, диагнозы и диагностическая информация могут помочь в решении стоящих перед судом вопросов. Например, когда наличие психического расстройства является условием для последующего судебного решения (недобровольная госпитализация, к примеру), использование общепринятой диагностической системы повышает ценность и надежность решения суда». Кроме того, психиатрическая классификация, базирующаяся на анализе клинической и научной литературы, служит барьером на пути беспочвенных спекуляций в отношении психических расстройств. Наконец, информация относительно течения болезней помогает формулировать правильное судебное решение в случаях, когда правовой вопрос касается психического функционирования человека в определенный период времени в прошлом или будущем.

Хотя, как отмечает автор, почтительное отношение судов к DSM скорее исключение, чем правило, cуды достаточно часто ссылаются на нее (более 5500 ссылок). Автор приводит конкретные примеры обращения к психиатрической классификации в текстах судебных решений и в законодательных документах штатов.

Он также призывает к осторожности при включении или исключении из DSM тех или иных диагностических категорий – призыв нелишний, учитывая активные попытки ввести в готовящуюся DSM-5 такие спорные диагностические конструкции, как педогебефилия, парафилическое коерцитивное расстройство, гиперсексуальность или, как того требует Национальная коалиция за сексуальную свободу, исключить парафилии.

В разделе «Биографии» помещена статья Stephen B. Billick (частнопрактикующий психиатр и клинический профессор психиатрии в Нью-Йоркском университете, а также 36-ой президент AAPL) о 37-ом президенте (2010-11гг.) Американской академии психиатрии и права «Peter Ash, MD: Эволюция детского судебного психиатра» (Peter Ash, MD: Evolution of a Forensic Child Psychiatrist)

Dr. Ash  – директор программы по судебной психиатрии и руководитель отдела детской и подростковой психиатрии в университете Эмори, штат Джорджия. Несколько цитат из этой отлично написанной статьи.

«После окончания резидентуры по детской психиатрии он [Ash] работал медицинским консультантом для судей по административным делами детройтского офиса Бюро по слушаниям и апелляциям, рассматривавшим апелляции, связанные с отказами в предоставлении пособия по нетрудоспособности. Перед первым его выступлением [в административном суде] кузен сказал ему: «Беспокоиться не о чем. Дела слушаются в неформальной обстановке. Административный судья спросит тебя о том, что имеется в меддокументации [медицинские консультанты не обследуют самих истцов], что это означает и соответствуют ли нарушения критериям Перечня расстройств. Затем адвокат истца может задать тебе несколько вопросов. Ты будешь давать показания максимум 15 минут. Все слушание займет час». Из меддокументации следовало, что у истца отмечалась боль в спине без объективных причин, и заявление истца о нетрудоспособности основывалось на его утверждении о наличии [вызванной этой болью] депрессии, которая сама по себе лишь в небольшой степени могла, если могла вообще, повлиять на трудоспособность. Перекрестный допрос продолжался более 3-х часов, при этом большинство вопросов адвокат выкрикивал. «Доктор (размахивая в воздухе большущей книгой), вы читали эту книгу?». « Нет». «Что? Как вы можете заниматься психиатрией, не прочитав эту книгу». И далее в том же духе.

«Погружение» – хороший метод лечения тревоги. По количеству децибелов ни один из перекрестных допросов, которым в последующем подвергался Ash, нельзя было и близко сравнить с тем первым. Он, между тем обнаружил, что ему нравится эта непростая задача – сохранять достоинство в ситуации, когда на тебя оказывается выраженное психологическое давление».

«У меня была приятная возможность посетить Ash в 1996г. в качестве представителя Аккредитационного совета по высшему медицинскому образованию для аккредитации его программы по судебной психиатрии в университете Эмори. На меня, конечно, произвели впечатление великолепная программа Ash, его тщательное внимание к деталям, но особенно –необыкновенная теплота, с которой относились резиденты к своему руководителю . Ash определенно наслаждался, вводя своих учеников в удивительную область судебной психиатрии... Ему нравится преподавательская работа и он – по-настоящему одаренный преподаватель. Во время моего посещения он сказал мне, что его начальник поручил ему сводить меня в дорогой ресторан в Атланте. Так как Нью-Йорк [автор живет в Нью-Йорке ] изобилует отличными ресторанами, я попросил пойти в уютный южный барбекю-ресторанчик, где мы заплатили $15 на двоих. Я пошутил, что сберег отделу психиатрии серьезную сумму. Ash засмеялся и со свойственной ему педантичностью ответил, что его руководитель поручил ему сводить меня в дорогой ресторан, но не поручил отделу психиатрии возместить расходы».

«Аsh способствовал распространению компьютерных знаний в Американской академии психиатрии и права. Он основал комитет по компьютерам, создал первый веб-сайт для ААПП и более 10 лет был его редактором. Как психиатр приобрел столько знаний о компьютерах?... В 1950-х гг., будучи семиклассником, он познакомился с инженером-электриком, у которого было множество разнообразных устройств и инструментов. В подвале у инженера была механическая мастерская... Ему также удалось убедить ряд электронных компаний подарить ему неиспользуемые детали, и он пригласил Ash и нескольких друзей пользоваться подвалом для того, чтобы самим собрать компьютер. Однажды, когда Ash паял плату в подвале, хозяин дома спустился вниз с русскими учеными, совершавшими поездку по Соединенным Штатам. В то время холодная война была в разгаре, Хрущева не пустили в Диснейленд, и лишь немногие русские бывали в Соединенных Штатах. Увидев в окружении ящиков с транзисторами и диодами несколько детей школьного возраста, собирающих компьютер, русские раскрыли глаза от изумления, хозяин же дома при этом небрежно заметил: «О, это вполне типичный американский подвал».

Раздел «Специальные статьи» включает в себя большую работу известного судебного психиатра Alan R. Felthous, MD, в которой автор высказывает точку зрения о необходимости включения в формулировки стандарта способности предстать перед судом во всех штатах «рационального» или «разумного» понимания существа судебных процедур, обращая внимание, что «фактического» понимания здесь недостаточно.

В рубрике «Регулярные статьи» привлекает внимание публикация молодых психиатров Melissa Nau, MD, H. Eric Bender, MD, и Judith Street, MD из Калифорнийского университета (Сан Франциско и Дэвис). «Психотическое отрицание беременности: Правовые и терапевтические соображения для клиницистов» (Psychotic Denial of Pregnancy: Legal and Treatment Considerations for Clinicians) – таково название их статьи.

В сущности, статья значительно шире: авторы достаточно подробно рассматривают в ней такие вопросы, как возможность вмешательства штата «от имени плода» в течение беременности, криминализация злоупотребления наркотическими веществами беременной женщиной, уголовная ответственность матери за смерть новорожденного в результате незаконного употребления ею наркотиков, недобровольное помещение в режимное учреждение не психически больной беременной, употребляющей запрещенные субстанции, отношение судов к случаям, когда психически здоровая женщина, ожидающая ребенка, отказывается от необходимого ей лечения, и ряд других.

Авторы, ссылаясь на Wessel and Buscher, определяют «отрицание беременности» как «отсутствие у женщины понимания того, что она беременна» и проводят различие между отрицанием беременности и ее сокрытием, а также попытками «забыть о своей беременности». Под психотическим отрицанием беременности они понимают «отрицание беременности по причине нарушений, вызванных психозом», отмечая при этом, что распространенность феномена трудно оценить.

Авторы описывают наблюдавшийся ими случай психотического отрицания беременности, где у бездомной пациентки Х акушером-гинекологом была диагностирована внутриматочная беременность, третий триместр. Х заявляла о недостоверности лабораторных и инструментальных данных, называя беременность «мнимой», высказывала бредовые идеи нелепого содержания. Осмотревший ее психиатр санкционировал неотложную недобровольную психиатрическую госпитализацию на 72 часа на основании выраженной неспособности пациентки заботиться о себе в результате психического заболевания. В стационаре Х объясняла наличие у нее увеличенного живота «сверхъестественным феноменом», который «проецировался» на нее, а также затянувшейся реакцией на питание гранолой, также сообщала, что много лет назад была беременна в результате «обмена телами» и «физиологичесими жидкостями» с другой женщиной, и служба защиты детей отняла у нее ее ребенка. Х отказалась позволить медперсоналу получить коллатеральную информацию о ней от знающих ее людей, отказалась от лабораторных исследований, наблюдения акушером, приема лекарств, включая витамины. После беседы с диетологом, в ходе которой она сообщила, что в течение нескольких предшествовавших госпитализации недель она принимала пищу лишь 1 раз в день, недобровольное пребывание ее в стационаре было продлено судом.

В Калифорнии, как указывают авторы, закон разрешает психиатрическую госпитализацию против воли пациента в трех случаях: пациент должен страдать психическим заболеванием и обнаруживать либо выраженную неспособность заботиться о себе, либо представлять опасность для себя, либо быть опасным для других. Пациентка была госпитализирована на 72 часа на основании выраженной неспособности заботиться о себе, на том же основании госпитализация была продлена. Вывод о неспособности Х заботиться о себе подкреплялся данными обследования диетологом.

«Можно ли считать Х представляющей опасность для себя?»,- спрашивают авторы, замечая при этом, что в Калифорнии «опасность для себя» должна быть неизбежной, неминуемой, такой, когда опасные действия вот-вот произойдут. Ссылаясь на статистические данные, авторы отмечают, что психотическое отрицание беременности наиболее часто имеет место в третьем триместре. Оно несет в себе риск стремительных родов, представляющих существенную опасность для матери, и в ХХ веке рассматривалось как неотложное психиатрическое состояние, оправдывающее недобровольную психиатрическую госпитализацию, и суды поддерживали такую госпитализацию.

«Как насчет опасности для других?»- задают авторы следующий вопрос. Но, говоря словами известной песни Боба Дилана: «The answer, my friend, is blowin' with the wind”, поскольку авторы сразу переключаются на тему дебатов о правах плода, приводя, впрочем, ряд интересных примеров, касающихся попыток одних судов защитить здоровье плода с помощью уголовного преследования беременных, злоупотребляющих наркотическими веществами, других – защитить право дееспособной беременной употреблять наркотики во вред себе. Несколько примеров. Так, суд штата Южная Каролина в решении по делу Whitner v. State (1997) признал виновной в жестоком обращении с ребенком женщину, злоупотреблявшую наркотиками во время беременности, указав, что жизнеспособный плод является «ребенком» в том значении этого слова, которое используется в законе штата о жестоком обращении с ребенком. В этом же штате в State v. McKnight (2003) Верховный суд Южной Каролины утвердил обвинительный приговор (20 лет лишения свободы за убийство ребенка вследствие жестокого обращения с ним) матери мертворожденного ребенка, смерть которого наступила в результате злоупотребления матерью наркотиками во время ее беременности.

Между тем некоторые штаты, как пишут авторы, «поддержали право дееспособной женщины злоупотреблять наркотиками в состоянии беременности». Так, в деле State v. Gray (1992), Верховный суд штата Огайо решил, что закон штата Огайо о безопасности ребенка не позволяет штату преследовать в уголовном порядке беременную «за создание угрозы безопасности ребенку» на основании того, что плод подвергается воздействию наркотиков. В штате Гавайи Верховный суд штата в деле State v. Aiwohi (2005) решив, что плод не является «физическим лицом» (person), отменил приговор нижестоящего суда, в соответствии с которым мать была признана виновной в убийстве своего ребенка, смерть которого наступила на второй день после его рождения и причиной которой явилось злоупотребление матерью препаратами группы метамфетаминов в период беременности.

Авторы отмечают также, что на протяжении последних лет время от времени поднимается вопрос о возможности назначения опекуна для плода. Они, в частности, ссылаются на случай, где женщина с выраженной психической патологией подверглась сексуальному насилию со стороны владельца дома, где она жила. Жена прокурора штата Флорида добивалась возможности быть назначенной «опекуном плода» (guardian of the fetus) этой женщины для того, чтобы помешать беременной (страдавшей аутистическим расстройством, интеллектуальной недостаточностью, церебральным параличом c судорожными припадками), принимать назначенные ей лекарства, которые могли причинить вред плоду, а также, чтобы воспрепятствовать беременной в производстве аборта. Дело рассматривалось Апелляционным судом штата (In re J.D.S., 2004). Суд решил, что закон штата об опеке позволяет назначить опекуна только «физическому лицу», и что плод таковым не являются.

Возвращаясь к описываемому ими случаю, авторы отмечают, что в период недобровольного пребывания Х в психиатрическом стационаре суд также разрешил подвергнуть ее лечению психотропными препаратами вопреки ее отказу. Ей был назначен галоперидол в таблетках до 15 мг в сутки. Х продолжала отрицать наличие у нее беременности, однако, в ответ на вопрос, что бы она стала делать, если бы была беременна, ответила, что стала бы рожать. Вскоре у нее произошли нормальные спонтанные роды. Х признала новорожденного своим ребенком и выразила желание воспитывать его. В то же время у нее, по-прежнему, оставалось бредовое толкование ее беременности. После выписки ребенок был передан в службу по защите детей. Некоторое время Х безуспешно боролась за право воспитывать ребенка, однако в последующем прекратила попытки и переехала в другой город.

Следующие несколько статей этого раздела посвящены проблеме краж в среде учащихся американских средних школ, изучению частоты лишения свободы и рецидивной преступности у лиц (преимущественно афро-американцев), у которых в последующем имела место психотическая манифестация серьезного психического расстройства, различиям (в том числе демографическим, семейным, в характере здоупотребления наркотиками, уровне насилия в семье) между белыми женщинами и афро-американками, употребляющими запрещенные субстанции, а также разнице в продолжительности лишения свободы за одинаковые преступления женщин с белым и черным цветом кожи, злоупотребляющих наркотическими веществами.

В разделе «Анализ и комментарии» находим публикации, посвященные историческому обзору знаменитого дела Jackson v. Indiana (решая которое в 1972г., Верховный Суд США указал, что восстановление способности предстать перед судом не может продолжаться бесконечно долго), распределению частоты эпизодов изоляции и физического ограничения среди различных групп пациентов в психиатрической больнице штата Юта, этическим и правовым проблемам, вытекающим из появившейся у пациентов возможности покупать психотропные средства через Интернет, а также статью израильских психиатров Moshe Birger, MD, Tal Bergman- Levy, MD, и юриста Oren Asman, LLM под названием «Лечение сексуальных преступников в условиях израильской тюрьмы» (Treatment of Sex Offenders in Israeli Prison Settings), на которой остановлюсь подробнее.

Как отмечают авторы, количество сексуальных преступников, находящихся в израильских тюрьмах, постоянно растет (с 1997 по 2009 гг. увеличилось почти в 4 раза, с 350 до 1300). Авторы связывают это обстоятельство с повышением информированности населения и правоохранительных органов в отношении сексуальных преступлений, ростом потребления субстанций, снижающих контроль над поведением человека, облегчением доступа к порнографической продукции. Приводя данные о том, что около 60 % осужденных за сексуальные преступления совершили их против детей, и примерно у половины из них диагностирована педофилия, авторы призывают оценивать эту информацию скептически, учитывая склонность сексуальных преступников отрицать или минимизировать свои преступления и отсутствие «золотого стандарта» – надежного объективного метода оценки наличия или отсутствия сексуальной патологии (фаллометрические тесты, например, дают и ложноположительные и ложно- отрицательные результаты).

Авторы обращают внимание, что законы Израиля не разрешают принудительное лечение сексуальных преступников, для лечения должно быть получено информированное согласие пациента. Фармакологические и нефармакологические (преимущественно когнитивная поведенческая терапия) методы лечения назначаются, главным образом, при парафилиях (когда поведение вытекает из девиантных сексуальных фантазий и побуждений) и неконтролируемом сексуальном влечении (гиперсексуальность). У большинства сексуальных преступников обнаруживается коморбидная патология, чаще – дистимия или депрессия, реже – большие психические расстройства. Сексуальных преступников с антисоциальным и пограничным расстройствами личности авторы не включают в лечебные программы из-за «проблем, связанных с соблюдением режима лечения, склонности к тяжбам и манипуляциям».

Специфическая цель лечения – подавление девиантных сексуальных фантазий и побуждений и поддержание нормального полового влечения. Как правило, антиандрогенные препараты назначаются в случаях парафилий и гиперсексуальности. При парафилиях, не ведущих к преступлениям, в процессе которых осуществляется телесный контакт с жертвой, авторы используют препараты из группы избирательных ингибиторов обратного.

захвата серотонина.

Поскольку антиандрогенное лечение (к применению в Израиле разрешен лишь один из антиандрогенных препаратов – cyproterone acetate) может сопровождаться выраженными побочными эффектами (остеопороз, почечные нарушения и др.), длительная антиандрогенная терапия заключенных, лишенных активного девиантного сексуального интереса, с точки зрения авторов, является неоправданной и может проводиться лишь незадолго перед освобождением. Сказанное, однако, не относится к группе заключенных с выраженными навязчивыми девиантными сексуальными импульсами. Осужденным с явной клиникой навязчивых сексуальных фантазий авторы рекомендуют назначать пробное лечение специфическими ингибиторами обратного захвата серотонина и находят такой подход эффективным, в особенности, при неконтактных парафилиях (эксгибиционизм, вуайеризм, фетишизм).

Одна из проблем, связанных с назначением фармакологического лечения – отсутствие в Израиле общественных лечебных учреждений для поддерживающего лечения освобождающихся из тюрем лиц с сексуальными девиациями.

Авторы рассматривают также ряд этических вопросов, связанных с назначением лечения сексуальным преступникам. Они обращают внимание, что медикаментозное лечение, модифицирующее сексуальное влечение, лишает человека одной из фундаментальных физиологических функций, которая психологически связана с чувством витальности, персональной идентичности и удовольствия. Ссылаясь на собственный опыт работы с сексуальными правонарушителями, они отмечают, что, хотя многие заключенные желают участвовать в психотерапевтических мероприятиях, лишь незначительное меньшинство соглашается подвергнуться фармакологическому лечению с целью подавления сексуального влечения. Авторы также указывают, что подобное лечение может сопровождаться недостаточно изученными побочными эффектами, такими, как нарушения фертильности; кроме того, до настоящего времени отсутствует надежная информация об его эффективности в плане снижения рецидивизма. «Необходимость получения большей информации в отношении эффективности приводит нас к выводу, что в данное время антиандрогенное лечение является оправданным при лечении парафилических преступников-рецидивистов с высокой степенью опасности».

Назначение фармакологического лечения порождает также этические вопросы, связанные с получением информированного согласия. Согласно доктрине информированного согласия, пациент должен быть способен принимать решения, должен быть в полной мере информирован о потенциальных возможностях своего решения, при этом решение должно приниматься им без какого-либо принуждения извне. Может ли рассматриваться в качестве информированного согласие сексуального преступника, лишенного свободы? Следует ли специалистам в области психического здоровья предлагать фармакологическое лечение пациенту, находящемуся в таких условиях, и если да, то следует ли им руководствоваться лишь интересами пациента, либо они обязаны принимать во внимание и интересы общества? Ответ авторов: «Психиатр, лечащий заключенного, всегда должен соблюдать тонкое равновесие между потребностями и желаниями своего пациента и потенциальной угрозой обществу, проистекающей от рецидивизма».

В завершении обзора данного номера Журнала – статья Allen Frances, MD – почетного профессора психиатрии в университете Дюк, руководителя рабочей группы, создававшей DSM-IV и Michael B. First- профессора психиатрии в Колумбийском университете и сопредседателя рабочей группы, готовившей DSM-IV-TR. Статья называется «Гебефилия – не психическое расстройство в DSM-IV-TR и не должна стать таковым в DSM-5» (Нebephilia Is Not a Mental Disorder in DSM-IV-TR and Should Not Become One in DSM-5).

Предварительно хочу заметить, что первый из авторов – неутомимый и последовательный критик процесса создания DSM-5.

Как указывают авторы, к настоящему времени 20 штатов и федеральное правительство приняли законы, позволяющие недобровольную психиатрическую госпитализацию сексуальных хищников (sexually violent predators) сразу после отбытия ими срока тюремного заключения. Законы были приняты как мера безопасности в ответ на вопиющие сексуальные преступления, совершенные вскоре после освобождения из тюрьмы лицами, имевшими относительно короткие сроки тюремного заключения. Основным для всех этих законов является требование о наличии у сексуального хищника психического расстройства или психических нарушений. Хотя Верховный Суд США не требует, чтобы такое психическое расстройство или нарушение было психическим расстройством или нарушением, содержащимся в DSM, на практике эксперты неизменно используют ту или иную диагностическую категорию из DSM. Две наиболее распространенные из них – педофилия и парафилия БДУ. Однако в последнее время, как указывают авторы, начал входить в употребление диагноз «парафилия БДУ, гебефилия».

Как отмечают авторы, термину гебефилия не менее 100 лет, однако, лишь недавно он получил внезапную известность и только потому, что гебефилия стала использоваться в качестве диагностируемого психического расстройства у тех сексуальных хищников, жертвами которых становились не неполовозрелые дети, но половозрелые несовершеннолетние.

«Многочисленные концептуальные проблемы с диагнозом гебефилия, а также чрезвычайная ограниченность научных данных уже отмечалась видными специалистами в области сексуальных расстройств. Однако это обстоятельство не помешало злоупотреблению гебефилией (под маской парафилии БДУ, гебефилии) в качестве диагноза в судебных делах для оправдания того, что часто становится пожизненной недобровольной психиатрической госпитализацией»,- пишут авторы.

Отвечая на вопрос, как случилось, что гебефилия стала рассматриваться рядом экспертов в качестве парафилии, авторы указывают на следующее обстоятельство. Термин парафилия впервые появился в DSM-III, при этом указывалось, что сущностной характеристикой расстройств этой группы являются необычные или странные мысленные образы или действия, необходимые для сексуального возбуждения. Приводились некоторые примеры таких необычных или странных мысленных образов или действий, которые, как правило, включают либо (1) преимущественное использование для целей сексуального возбуждения объектов, а не людей (2) повторяющиеся сексуальные действия с людьми, включающие в себя реальные или симулируемые страдания или унижения, или (3) повторяющиеся сексуальные действия с партнерами без их согласия.

Однако уже в DSM-III-R словосочетание «необычные или странные» было опущено из-за его субъективности и недостаточной ясности, и остался только перечень примеров, в который (в п. 3) было добавлено слово «дети». Последующие издания DSM (DSM-IV, DSM-IV-TR), замечают авторы, также, к сожалению, не давали общего определения тому, что делает определенное сексуальное возбуждение парафилическим. Тем не менее, как указывают авторы, основной руководящий принцип при включении в категорию парафилии  – наличии у данного лица девиантного, необычного или странного фокуса сексуального возбуждения: «...Но какими бы неточными не были формулировки в DSM, ясно одно. Парафилия предназначалась лишь для сексуальных побуждений, фантазий и поступков, которые являются необычными или странными... влечение к достигшим половой зрелости лицам слишком широко распространено, чтобы считаться необычным или странным, и не рассматривалось в качестве свидетельства парафилии ни в одной из DSM, начиная с DSM I и кончая DSM-IV-TR. Имея в виду объективную противозаконность хищнических сексуальных отношений с несовершеннолетними, интенсивное сексуальное возбуждение, вызываемое подростками, может предрасполагать лицо с такими склонностями к совершению преступления, но такое влечение само по себе не является индикатором психического расстройства».

В тексте статьи авторы неоднократно повторяют, что суть парафилии – девиантный сексуальный интерес, влечение же к половозрелым подросткам является распространенным явлением и не выходит за границах нормы. Высказываемый ими тезис авторы подкрепляют ссылкой на ряд исследований. В частности, они упоминают работу Freund и Constel (1970), в которой показано, что при плетизмографии пениса 48 гетеросексуальных мужчин, служащих в вооруженных силах, реакция на обнаженные изображения подростков женского пола (12-16 лет) и взрослых женщин (17-36 лет) была в равной степени высокой, на девочек детского возраста (4-10 лет) – средне выраженной, а на детей, подростков и взрослых мужского пола – негативной. Еще один пример, по мнению авторов, подтверждающий их точку зрения, они берут из области, довольно неожиданной для психиатра, – рекламной индустрии. «Рекламному бизнесу,- пишут авторы, – не нужны научные исследования, чтобы знать, что влечение к подросткам является общераспространенным. Использование провоцирующе-одетых девочек подросткового возраста для рекламирования продукции не является чем-то необычным. Например, знаменитая (возможно, печально знаменитая) Calvin Klein'овская реклама с выглядящей очень юной Brooke Shields отражает общепринятые взгляды, что среди покупателей имеется достаточное количество взрослых мужчин, испытывающих влечение к сексуально-привлекательным подросткам, чтобы оправдать подобное изображение в качестве центра притяжения рекламной кампании. Ошибка утверждать, что наличие сексуальных побуждений в отношении половозрелых лиц подросткового возраста является достаточным для диагноза психического расстройства».

Как указывают авторы, среди нескольких радикальных предложений рабочей группы по сексуальным расстройствам DSM-5  – попытка «ввести через заднюю дверь» диагноз гебефилии путем расширения установившейся категории педофилии до педогебефилии. Такая попытка, полагают авторы, чревата нарушением прав человека и злоупотреблением психиатрией в судебном процессе. «Гебефилия – не является законным психическим расстройством, не включена в DSM-IV-TR и не должна быть включена в качестве психического расстройства в DSM-5, как по концептуальным, так и по практическим причинам»- такова позиция авторов данной статьи.

Во втором номере Журнала продолжается активное обсуждение предлагаемых рабочей группой по сексуальным расстройствам и половой идентичности изменений в раздел «парафилии» в DSM-5.

Одна из статей по данной теме называется «Судебные и диагностические проблемы, возникающие в результате предложенных для DSM-5 критериев сексуального парафилического расстройства» (Forensic and Diagnostic Concerns Arising From the Proposed DSM-5 Criteria for Sexual Paraphilic Disorder). Автор – J. Paul Fedoroff, MD – директор клиники сексуального поведения и судебных исследований в университете Оттавы и председатель комитета по сексуальному поведению Американской академии психиатрии и права.

Как отмечает автор, до DSM-5 парафилические сексуальные расстройства универсально определялись на основании наличия у субъекта специфических сексуальных фантазий (критерий А). В одних случаях такие фантазии могут включать в себя воображаемые действия, не нарушающие закон (например, переодевание в женское белье для облегчения сексуального возбуждения), в других – противозаконные (например, пытки партнера без его согласия). Действующая DSM-IV-TR использует для указанных типов парафилий также два различных критерия Б. Для парафилий с фантазиями, не нарушающими закон, критерий Б сформулирован следующим образом: «фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывают клинически выраженные дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования». Для парафилий с фантазиями противоправного содержания: « лицо реализует эти сексуальные побуждения в действии, или эти побуждения или фантазии вызывают явный дистресс или трудности в межличностных отношениях».

Как замечает автор, не все люди с парафилиями совершают сексуальные преступления и не все сексуальные преступления совершаются людьми с парафилиями, и в суде диагнозы парафилических расстройств подвергаются более тщательной проверке и оспариваются более часто, чем другие психиатрические диагнозы. Автор также обращает внимание на то обстоятельство, что до сего времени нет решения Американской психиатрической ассоциации о проведении «полевых испытаний», т.е. тестирования в практических условиях парафилических диагнозов, что, по мнению автора, почти неизбежно гарантирует, что диагнозы будут оспариваться в судах, как не соответствующие Daubert-тесту. От себя замечу, что Daubert-тест был сформулирован Верховным Судом США в деле Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc (1993) и требует от эксперта «научной обоснованности» его заключения, в противном случае оно не может быть допущено судом в качестве доказательства по делу. Критериями требуемой научной обоснованности являются: рецензирование и публикация данных, на которые ссылается эксперт, известный уровень ошибок используемых экспертом методик, стандартизация исследовательских методов, кроме того, теории или техники, которыми пользуются или на которые ссылаются эксперты, должны поддаваться проверке и возможности их опровержения в результате наблюдений или экспериментов (falcifiability), также должно быть известно, до какой степени данная теория или техника признана соответствующим научным сообществом.

По мнению автора, диагностика сексуальных расстройств на основании имеющихся предложений в DSM-5 столкнется и с другими трудностями из-за введения термина «выявление». Разница в диагностике с существующей DSM-IV-TR описывается рабочей группой по сексуальным расстройствам и расстройствам половой идентичности следующим образом: «[психиатр] стал бы выявлять (ascertain) ту или иную парафилию (в соответствии с характером побуждений, фантазий или поведения), но диагностировать то или иное парафилическое расстройство (на основании наличия дистресса или ухудшения функционирования). В этом смысле, наличие парафилии было бы необходимым, но не достаточным условием для диагноза парафилического расстройства». Автор статьи комментирует данное предложение рабочей группы следующим образом: « В английском языке ascertain означает «точно выяснить». Однако в DSM-5 это будет означать обратное, имея в виду ситуации, когда у человека в результате обследования не выявлены критерии категории Б, необходимые для диагностирования расстройства. Например, у пожилой женщины, которая в своих фантазиях предстает обнаженной перед молодым санитаром в доме престарелых, где она находится, был бы, вероятно, выявлен эксгибиционизм (предполагая, что фантазии являются устойчивыми в течение 6 месяцев). Изобретение «выявления» может быть попыткой рабочей группы по DSM-5 признать, что можно иметь нетрадиционные сексуальные интересы, которые не вызывают проблем. Если так, зачем вносить их в DSM-5? Беда в том, что изобретенный термин «выявление» открывает двери для возможности навешивания ярлыков на каждого, чьи сексуальные интересы, включая гомосексуальность, отличаются от имеющихся у лица, производящего обследование». Автор далее аргументирует, почему предлагаемые рабочей группой три новых диагноза (гиперсексуальное расстройство, парафилическое коерцитивное расстройство и педогебефилия), с его точки зрения, не следует вводить в DSM-5. Он также критически рассматривает предлагаемые изменения критериев диагностики трансвестистского расстройства, эксгибиционизма, фетишизма, вуайеризма, мазохизма, садизма, фроттеризма и парафилии БДУ. В частности, отмечает, что новые критерии для трансвестистского расстройства «наконец-то» устраняют требование, чтобы лицо было мужского пола и гетеросексуалом. «Это изменение является полезным, – пишет автор,- хотя основания для этого (например, что бисексуальные мужчины могут переодеваться в одежду противоположного пола) изложены неполно. Нет доказательств, что мужчины или женщины с гомосексуальными интересами не могут испытывать сексуальное возбуждение, переодеваясь в одежду противоположного пола». В отношении предлагаемых критериев диагностики эксгибиционизма, основывающихся на обнажении гениталий перед «ничего не подозревающим» человеком, автор замечает, не следует ли заменить фразу «ничего не подозревающий» на «не давший согласия», т.к. «это устранило бы возможность диагностики эксгибиционизма у женщины, которая удивила трех согласных и, наверно, благодарных сексуальных партнеров, раздеваясь без получения информированного согласия». В отношении критериев диагностики садизма, автор замечает, что предложение рабочей группы удалить фразу «реальные, не симулируемые» в качестве модификатора «действий», ведет к фундаментальному изменению понимания сущности садизма, т.к. это будет означать, что люди, испытывающие возбуждение от «безопасного, здорового, обоюдосогласного» и заранее оговоренного сексуального сценария, станут рассматриваться как обнаруживающие критерий А сексуального садизма наравне с теми, кто возбуждается лишь от причинения вреда другому человеку без его согласия. «Насколько это отличается от предложения изменить определение алкогольной зависимости и включать туда тех, кто употребляет чрезмерное количество безалкогольного пива?» – с иронией спрашивает автор. По его мнению, предлагаемые изменения приведут к гипердиагностике садизма. При этом, как указывает автор, никто не будет знать, что за проблемы испытывает человек с садизмом, т.к. в данном случае его бы могли возбуждать мысли и действия в отношении партнера, как давшего согласие, так и нет. Рассматривая рубрику парафидия БДУ, автор отмечает, что нет объяснения тому, почему в этой рубрике перечислены именно те шесть примеров, которые там имеются. «Недавний опубликованный перечень включал более 100 парафилий. Почему не перечислить наиболее часто встречающиеся или наиболее опасные парафилические расстройства?», – задает вопрос автор.

Заканчивая статью, он высказывает мнение, что предлагаемые рабочей группой диагностические критерии вызывают больше вопросов, чем дают ответов и являются не только бесполезными, но и опасными, т. к. ревизия критериев действующей DSM-IV-TR приведет к снижению специфичности выявленных и диагностированных состояний вследствие «драматического разрыхления» диагностических категорий и, следовательно, к снижению точности диагностики.

Автор предлагает собственные диагностические критерии для парафилических расстройств:

Постоянный или периодически возникающий сексуальный интерес, который включает в себя отсутствие согласия или препятствие сексуальному функционированию.

Указать:

1.Тип парафилической активности

2. Цель (объект или субъект) парафилической активности

3. Возрастные границы субъекта(ов)

4. Степень зависимости нормальной сексуальной функции от парафилии

Указать дополнительно:

а) воплощение сексуального интереса в действие

б) перемежающаяся, постоянная, в ремиссии (нет признаков болезни)

Вторая статья написана Fred S. Berlin, MD, PhD – адъюнкт-профессором отдела психиатрии и поведенческих наук в медицинской школе университета Джонса Хопкинса в Балтиморе. Называется она «Комментарий относительно диагностических критериев педофилии в DSM-5» (Commentary on Pedophilia Diagnostic Criteria in DSM-5).

Как отмечает автор, рассуждая о психиатрической категоризации, важно не упускать из виду, для чего вообще устанавливается диагноз. Всякий медицинский или психиатрический диагноз является, в сущности, стенографической записью значимой информации. Например, диагноз сахарного диабета или шизофрении передает большое количество полезной информации должным образом подготовленному врачу. Обычно, психиатрический или медицинский диагноз устанавливается не просто из-за наличия некоторых видимых различий (например, глаза голубые, а не зеленые). В большинстве случаев диагноз устанавливается только тогда, когда состояние, о котором идет речь, либо может привести к серьезному нарушению функций, как например, при застойной сердечной недостаточности или шизофрении, либо причиняет страдания, или вызывает дистресс, как это имеет место при тяжелой депрессии.

Установление диагноза часто требует клинической оценки (например, различия между патологическим и физиологическим горем). При этом, как отмечает автор, нередко остается незамеченным, что многие диагнозы несут в себе скрытые ценностные суждения, субъективные оценки людей, их формулировавших.

По мнению автора, одна из причин, что гетеросексуальная, бисексуальная или гомосексуальная ориентация взрослого не является сама по себе основанием для установления психиатрического диагноза – скрытое допущение, что ни одна из них не является «плохой». В современном обществе педофильная сексуальная ориентация (в исключительной ли форме или нет) считается плохой, безнравственной. В то же время в обществе, которое придерживается противоположной точки зрения, педофилия могла бы не истолковываться как психическое расстройство. Предполагать, что включение педофилии в DSM не зависит, по крайней мере, частично, от такой субъективной оценки, было бы неискренним.

Однако, как замечает автор, сказать, что половое влечение к детям – это плохо, не то же самое, что сказать, что люди с наличием такого влечения  – плохие люди. Люди, которые не по своей вине испытывают сексуальное влечение к детям, могут мучительно страдать от неспособности в полной мере контролировать себя с помощью одной лишь силы воли и нуждаться в психиатрической помощи, чтобы противостоять искушению реализовать свои фантазии. Факт, что такие люди могут нуждаться в психиатрической помощи, создает важную основу для того, чтобы рассматривать педофилию в качестве психического расстройства.

С точки зрения автора, существующая DSM порождает путаницу в отношении того, в какой степени педофолия является качественной, а в какой – количественной вариацией сексуального склада человека. Для гетеросексуальных мужчин общим является факт, что они испытывают постоянно или, по крайней мере, периодически эротические желания или побуждения в отношении женщин. Этот качественный аспект их сексуального склада независим от степени выраженности их желания, которая может меняться от высокой до низкой. И гетеросексуальный склад остается таковым даже тогда, когда интенсивность желания является низкой. Для мужчин с педофильным сексуальным складом общим является наличие постоянных или периодически возникающих эротических побуждений в отношении неполовозрелых детей. В то же время критерий А педофилии в действующей DSM требует не просто наличия таких побуждений, но «интенсивных» побуждений (количественная характеристика). По мнению автора, мужчина, испытывающий устойчивые эротические побуждения в отношении неполовозрелых детей, должен рассматриваться, как имеющий педофильный сексуальный склад, вне зависимости от интенсивности его побуждений.

Для соответствия критерию Б действующей DSM, необходимо, чтобы индивидуум либо воплощал свои эротические побуждения в действия, либо чтобы эротические побуждении или фантазии являлись причиной затруднений в его отношениях с людьми или вызывали заметный дистресс. По мнению автора, это правильно, хотя бы потому, что различия в сексуальном складе, которые не находят выражения в поведении человека либо не вызывают дистресса или межличностных нарушений, не могут быть объектом клинического внимания. Таким образом, человек может выходить за границы нормы, испытывая периодически повторяющееся сексуальное влечение к детям, не достигшим половой зрелости. Однако, как считает автор, если такой человек в полной мере контролирует себя, не реализует свои эротические фантазии в поведении и не обнаруживает признаков дистресса, его отличающийся от нормального сексуальный склад не следует квалифицировать как расстройство.

Еще одна публикация из того же раздела – «Включение детской порнографии в диагностические критерии для педофилии в DSM-5: Kонцептуальные и практические проблемы». (The Inclusion of Child Pornography in the DSM-5 Diagnostic Criteria for Pedophilia: Conceptual and Practical Problems) Автор – Michael B. First, MD – профессор клинической психиатрии в Колумбийском университете (Нью –Йорк).

Первое, на что обращаешь внимание, читая эту статью, то, что тема ее значительно шире обозначенной в названии: авторское внимание в равной степени распределяется между вопросами (а) связи детской порнографии с педофилией и (б) разграничения педофилии и педофилического расстройства.

По мнению автора, наиболее значительным изменением в разделе парафилий в DSM-IV было введение критерия клинической значимости или клинической выраженности («…вызывает клинически выраженный дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования») в диагностические критерии для каждой из парафилий. Опасения, что непатологические проявления незначительной степени выраженности могли бы быть неправомерно диагностированы как расстройства, явились основанием для добавления этого критерия для большинства расстройств в DSM-IV, чтобы «установить диагностический порог для расстройства в тех случаях, когда обнаруживающиеся признаки сами по себе (особенно при незначительном проявлении) не являются, по сути, патологическими и могут встречаться у лиц, для которых диагноз психического расстройства был бы неподходящим»). Критерий клинической значимости для каждой из парафилий в DSM-IV был введен в признание факта, что наличие парафилического характера возбуждения само по себе не может быть достаточным для обоснования диагноза клинической парафилии. Например, лица с фетишистским характером сексуального возбуждения, которые инкорпорировали свой фетиш в сексуальный репертуар с согласным на то партнером, не подходят для диагноза сексуального расстройства. Лишь когда фетишистский фокус вызывает клинически выраженные проблемы (например, отвержение обязательного фетиша женой, приводящее к значительному напряжению в семейных отношениях), состояние следует рассматривать в качестве заслуживающего психиатрического диагноза.

Следовательно, набор критериев для парафилий в DSM-IV имеет два отличных друг от друга компонента: критерий А, который определяет наличие отклоняющегося от нормы сексуального фокуса (« в течение периода, по крайней мере, 6 месяцев периодически повторяющиеся интенсивные сексуально возбуждающие фантазии, сексуальные побуждения или поведение, включающее…»), и критерий Б (клинически выраженные дистресс или ухудшение функций).

В то же время, как отмечает автор, требование наличия дистресса или нарушения функционирования привело к тому, что, например, мужчина не может быть квалифицирован как трансвестит, как бы часто он не переодевался в женскую одежду и какое бы удовольствие от ее ношения не получал, пока не будут выявлены признаки того, что он воспринимает свое переодевание как несчастие или, что такое переодевание вызывает профессиональные или межличностные проблемы. С учетом данного обстоятельств рабочая группа предлагает провести разграничение между парафилиями и парафилическими расстройствами, тогда «парафилия сама по себе не стала бы автоматически оправдывать или требовать психиатрического вмешательства. Парафилическое расстройство – парафилия, вызывающая дистресс или нарушения у индивидуума или причиняющая вред другим. У человека бы выявлялась парафилия (в соответствии с характером побуждений, фантазий или поступков), но диагностировалось парафилическое расстройство (при наличии признаков дистресса или нарушений функционирования). Автор также ссылается на статью Blanchard (Blanchard R: The DSM diagnostic criteria for pedophilia. Arch Sex Behav 39:304-16, 2010), в которой высказывается мнение, что кроме приведения терминологии в соответствие со сложившейся практикой, предложение рабочей группы разграничить сексуальное возбуждение хотя и ненормативное, но в то же время и не психопатологическое (т.е. парафилия) и сексуальное возбуждение, являющееся психопатологическим (парафилическое расстройство) является полезным с научной точки зрения, т.к. препятствует исчезновению парафилии (из-за отсутствия у нее какого-либо вторичного эффекта в виде проблем для индивидуума или окружающих) из поля зрения клинической науки.

Более того, проясняя, что случаи непроблематичного парафилического сексуального возбуждения не являются расстройством, такое предложение, по крайней мере, частично, адресуется беспокойству, выражаемому группами защиты лиц с парафилическими сексуальными интересами. Например, Национальная коалиция за сексуальную свободу, требует полного удаления парафилий из DSМ, заявляя, что наличие парафилий в классификации психических расстройств является неуместной стигматизацией. Усилия по дестигматизации парафилий могли бы быть продвинуты дальше путем перечисления не являющихся расстройствами парафилий в разделе «Другие состояния, которые могут быть фокусом клинического внимания» DSM-5, функционирующем как «хранилище» состояний, которые могут быть фокусом лечения, но не рассматриваются в качестве психических расстройств (например, обычное горе). Таким образом, парафилические расстройства были бы перечислены в первой части DSM-5,вместе с другими психическими расстройствами и, как и они, кодировались бы кодами F, тогда как непатологические парафилии, с которыми мог бы столкнуться клиницист в своей практике, но которые бы не были объектом лечения, были бы перечислены в заключительной секции классификации, куда помещены отклонения от нормы, не являющиеся психическими расстройствами, кодируемые, например, в секции Z действующей МКБ-10.

Приступая к обсуждению проблем, связанных с предложением ввести использование детской порнографии в критерий В для педофилии в DSM-5, автор обращает внимание, что использование порнографии никогда не было частью диагностических критериев какой-либо парафилии. В предыдущих изданиях DSM упоминание порнографии ограничивалось исключительно описательным текстом. Например, в секции парафилий действующей DSM-IV-TR использование порнографии упоминается в двух контекстах. Во-первых, в общем смысле в разделе «Связанные описательные характеристики» текста о парафилиях: «Лица с парафилией могут избирательно смотреть, читать, покупать, или собирать фотографии, фильмы и текстуальные изображения, которые фокусируются на их предпочтительном типе парафилических стимулов». Во-вторых – эксплицитарно в тексте о педофилии, разъясняющем, что темы, включающие ребенка в качестве сексуально-провоцирующего субъекта, или ребенка, получающего сексуальное удовольствие от педофилической активности, являются распространенными в педофилической порнографии». Рабочая группа предлагает включить «повторяющееся использование и более высокую степень возбуждения от порнографических материалов, изображающих детей, как не достигших, так и достигших половой зрелости, чем от порнографических материалов, изображающих физически зрелых лиц, в течение периода 6 месяцев и дольше» в состав компонентов критерия Б для педофилии. Здесь, как замечает автор, возникают проблемы и концептуального, и практического характера.

Функция критерия Б парафилии – идентифицировать подгруппу лиц с парафилическим характером возбуждения, которые достигли порога «расстройства», потому что причиняют дистресс или вред себе или другим. Рабочая группа, как отмечает автор, предлагает добавить «использования порнографии» в критерий Б потому, что ряд исследований продемонстрировал, что использование детской порнографии может быть, по меньшей мере, таким же хорошим индикатором эротического интереса к детям, как и сами сексуальные преступления в отношении детей. Проблема, однако, в том, что для описания характера эротического интереса существует критерий А, который никак не может помочь в дифференциации парафилии от парафилического расстройства. Возможно также, продолжает автор, что рабочая группа намеревается включить повторяющееся использование детской порнографии в качестве индикатора проблематичного, задаваемого педофилией поведения, принимая во внимание, что владение детской порнографией противозаконно и чревато серьезными негативными последствиями для обладателя. Однако не все формы детской порнографии запрещены в США законом. Для целей американского федерального права, детская порнография определяется как визуальное изображение лица, не достигшего 18-летнего возраста, вовлеченного в поведение откровенно сексуального характера. Таким образом, исключительное использование невизуальных форм детской порнографии (и возможно, виртуальной детской порнографии, если оно не включает изображения реальных детей) не создавало бы для человека риска негативных последствий и не выполняло бы предназначаемых критерию Б функций.

Автор предлагает включить использование детской порнографии в критерий А педофилии, который в таком случае требовал бы наличия «повторяющегося и интенсивного сексуального возбуждения, получаемого от детей, как не достигших, так и достигших половой зрелости или равного или более выраженного возбуждения, получаемого от таких детей, чем от физически зрелых лиц, что проявлялось бы в фантазиях, побуждениях, или поведении, таком как предпочтительное использование детской порнографии, в течение 6 месяцев». Такая модификация, по мнению автора, повысила бы клиническую полезность этого критерия, сообщая клиницисту, что использование порнографии – часто лучший поведенческий индикатор имеющегося эротического интереса к детям.

Несколько слов о статье «Сексуальные расстройства: Новые и расширенные предложения для DSM-5 – нужны ли нам они?» (Sexual Disorders: New and Expanded Proposals for the DSM-5 – Do We Need Them?). Автор – Howard Zonana, MD – профессор психиатрии и права в Йельском университете, медицинский директор Американской академии психиатрии и права и один из наиболее авторитетных современных американских судебных психиатров.

Поначалу намеревался включить ее в обзор, однако, глядя на то, какие вопросы рассматривает автор (некоторые до сего времени не только не обсуждались, но и внятно не формулировались в российской судебно-психиатрической литературе) и как мастерски он это делает, решил предложить НПЖ опубликовать статью целиком в русском переводе. Редакция поддержала. Надеюсь, и доктор Зонана, и Журнал ААПП дадут согласие, и статья вскоре появится в Независимом психиатрическом журнале.