Автономия воли недееспособного гражданина в решении социальных и медицинских вопросов

Д.Г.Бартенев (Санкт-Петербург)

До недавнего времени волеизъявление человека, признанного недееспособным решением суда, не имело по закону юридического значения практически во всех сферах правоотношений. На практике положение ст. 31 Гражданского кодекса РФ, в соответствии с которой опекуны выступают в защиту прав и интересов своих подопечных «в отношениях с любыми лицами, в том числе в судах, без специального полномочия», понималось исключительно широко и фактически означало право опекуна по своему усмотрению решать все вопросы относительно своего подопечного, в том числе и глубоко личного характера: с кем общаться, где проживать, чем заниматься в свободное время и пр. Таким образом, волеизъявление лишенного дееспособности гражданина полностью замещалось волеизъявлением опекуна.

Такая ситуация, хотя и не в полной мере основанная на законе, существовала в связи с отсутствием в законе прямого указания на те неотъемлемые права личности, которыми гражданин, признанный недееспособным, не только обладает, но и может осуществлять своими действиями. В действительности, прямое указание на необходимость выяснения мнения недееспособного гражданина законом предусматривается только в отношении кандидатуры будущего опекуна (ст. 35 Гражданского кодекса РФ). При этом такое мнение только учитывается, но не имеет обязательного характера.

Принятие в 2009 году Конституционным Судом РФ постановления по делу П.В. Штукатурова фактически впервые в российской правовой системе признало самостоятельность гражданина, признанного недееспособным, в некоторых сферах правоотношений [ Постановление от 27 февраля 2009 г № 4-П. ]. Одной из таких сфер является госпитализация гражданина в психиатрический стационар. Конституционный Суд постановил, что для помещения недееспособного лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке требуется судебное решение. При этом недобровольный порядок означает отсутствие согласия самого гражданина, а не его опекуна, что фактически означало признание за недееспособным лицом права самостоятельно решать вопрос об оказании ему стационарной психиатрической помощи. Соответственно, у врача-психиатра появилась безусловная обязанность выяснять отношение самого недееспособного пациента к предложенному стационарному лечению [ На практике понимание указанной правовой позиции Конституционного Суда РФ вызвало различное толкование вплоть до того, что в некоторых стационарах суды дают санкцию на госпитализацию любого недееспособного лица, без выяснения его отношения к госпитализации и даже без его участия в заседании. ].

Следуя сформулированному в деле Штукатурова подходу, в начале 2011 года Конституционным Судом РФ были приняты определения по двум делам, связанным с помещением недееспособных граждан в психоневрологический интернат [ Определение от 19 января 2011 г. № 114-О-П по жалобе А.И. Ибрагимова и определение от 8 февраля 2011 г. № 120-О-О по жалобе А.Б. Егорова. ] (далее ПНИ). Конституционный Суд обозначил необходимость судебного контроля в отношении недобровольного помещения недееспособного лица в интернат, указав, что решения органа опеки и попечительства и заключения врачебной комиссии, как это было предусмотрено ст. 41 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее Закон о психиатрической помощи) недостаточно. Хотя Конституционный Суд, в отличие от постановления по делу Штукатурова, не указал на то, что судебное решение требуется только в случае недобровольного помещения гражданина в интернат, такой вывод следует из прямого признания Конституционным Судом такого помещения «ограничением свободы» и указания им на аналогию с недобровольной госпитализацией. Соответственно, ключевым моментом является определение недобровольного характера помещения гражданина в ПНИ, что возможно только путем выяснения его личного мнения.

В созвучии с данными правовыми позициями КС РФ, 6 апреля 2011 г. были приняты поправки в Закон о психиатрической помощи [ Федеральный закон от 6 апреля 2011 г. № 67-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и в Гражданский процессуальный кодекс». ]. Изменения в Закон коснулись ряда важных вопросов, связанных с волеизъявлением недееспособного гражданина.

Во-первых, это касается выражения согласия на лечение: в соответствии с внесенными изменениями, согласие на любой вид психиатрической помощи (не только стационарное лечение) дается опекуном недееспособного лица только в том случае, если сам гражданин не способен по своему состоянию дать согласие на лечение или отказаться от него.

Во-вторых, предусмотрена специальная гарантия в отношении госпитализации в психиатрический стационар: если недееспособное лицо не способно по своему состоянию дать согласие на стационарное лечение, это не означает возможности госпитализации на основании решения опекуна, поскольку такая мера приравнивается к ограничению свободы и требует судебной проверки на предмет обоснованности госпитализации в недобровольном порядке. Соответственно, никакие иные основания, за исключением тех, которые предусмотрены в ст. 29 Закона о психиатрической помощи не могут служить законным поводом для госпитализации «непротестующего» пациента, то есть лица, не способного выразить своего отношения к предложенному лечению.

В-третьих, закон вводит специальные гарантии против злоупотреблений опекунами своими полномочиями по решению вопросов об оказании медицинской помощи своим недееспособным пациентам. Такой гарантией является обязательное извещение органа опеки и попечительства о принятом решении об оказании психиатрической помощи без согласия самого «непротестующего» пациента.

В-четвертых, закон предусматривает в качестве обязательного условия помещения гражданина в психоневрологический интернат его личное согласие и только в том случае, если такое лицо по своему состоянию не способно подать личное заявление, помещение в интернат возможно по решению органа опеки и попечительства (но не опекуна), принятого на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра. При этом обоснованность такого решения подлежит проверке в судебном порядке с учетом вышеприведенной позиции Конституционного Суда РФ.

Несмотря на исключительно прогрессивный характер указанных законодательных новелл, их значение для защиты прав людей с нарушениями психического расстройства в значительной степени ослабляется отсутствием нормативно закрепленного естественного права каждого человека жить в обществе, а в не закрытом учреждении.

Косвенно данное право закреплено в ст. 5 Закона о психиатрической помощи в виде требования об оказании психиатрической помощи «в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства пациента». При этом в соответствии со статьей 41 помещение гражданина в ПНИ, несмотря на преимущественно социальный характер данной меры, Закон рассматривает в качестве особого вида психиатрической (медико-социальной) помощи.

Конвенция ООН о правах инвалидов 2006 г., подписанная Российской Федерацией в 2008 г., основываясь на принципе уважения личной самостоятельности инвалида, включая свободу делать свой собственный выбор, и независимости, требует того, чтобы наличие инвалидности ни в коем случае не становилось основанием для лишения свободы (ст. 14). Более того, ст. 18 Конвенции прямо требует того, чтобы инвалиды имели возможность выбирать наравне с другими людьми свое место жительства и то, где и с кем проживать, и не были обязаны проживать в каких-то определенных жилищных условиях. На государстве лежит обязанность обеспечить доступ инвалидов к «разного рода оказываемым на дому, по месту жительства и иным вспомогательным услугам на базе местного сообщества, включая персональную помощь, необходимую для поддержки жизни в местном сообществе и включения в него, а также для недопущения изоляции или сегрегации от местного сообщества».

В связи с предстоящей ратификацией Конвенции о правах инвалидов, о чем не раз заявлял Президент, указанные положения должны стать ориентиром для законодателя в закреплении права каждого гражданина на получение такого вида социального обслуживания, который позволит избежать пожизненной изоляции в интернате. Данные положения Конвенции должны стать и стандартом в оценке судом критериев недобровольного помещения гражданина в интернат в тех исключительных случаях, когда, несмотря на наличие «вспомогательных услуг на базе местного сообщества, включая персональную помощь, гражданин нуждается в круглосуточном стационарном обслуживании в условиях специализированного учреждения.

В настоящее время Федеральный закон «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» гарантирует инвалидам широкий спектр социальных услуг, в том числе и на дому. Однако этого не достаточно для признания и реализации на практике права гражданина, лишенного дееспособности, на самостоятельное проживание. Необходимо, чтобы вся система социальных услуг обеспечивала гражданину возможность, прежде всего, проживать в обществе, а оказание таких услуг должно быть подчинено идеи автономии воли и самостоятельности каждого инвалида.

Справедливо также отмечается, что законодателем не установлена не только процедура, но и критерии недобровольного помещения гражданина в ПНИ. Но если применение аналогии закона и позволит решить некоторые процедурные вопросы, то очевидно, что использование критериев недобровольной госпитализации гражданина в психиатрический стационар недопустимо в ситуации помещения гражданина в ПНИ.

Исходя из буквального содержания новой редакции ст. 41 Закона о психиатрической помощи, можно сделать вывод, что в том случае, когда недееспособный гражданин способен, но отказывается подать личное заявление о помещении его в интернат, такое решение может быть принято судом только в соответствии с критериями, установленными в ст. 15 Федерального закона «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», то есть если он «лишен ухода и поддержки со стороны родственников или иных законных представителей и при этом не способен самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности (утрата способности к самообслуживанию и (или) активному передвижению)». Соответственно, никакие иные соображения не могут быть основанием для помещения гражданина в интернат против его воли.

В то же время нельзя отрицать и тот факт, что в ситуации, когда суд должен решить вопрос о законности помещения недееспособного гражданина в ПНИ, такое решение во многом будет предопределено отсутствием в современных условиях необходимых и соответствующих потребностям гражданина мер социальной поддержки в обществе. В настоящее время закон не обязывает суд проверить и установить невозможность оказания гражданину социально-психиатрической помощи вне закрытого учреждения, соответственно, отсутствует признание исключительного характера такой меры, как недобровольное помещение в ПНИ.

Проблема согласия пациента на лечение является одним из сложнейших медицинских, юридических и этических вопросов психиатрии. Такие юридические условия оказания медицинской помощи, как добровольность согласия пациента на основе полной, объективной и своевременной информации о предложенном лечении и последствиях отказа от него, существенно видоизменяются в сфере психиатрической помощи. Это связано, во-первых, с возможностью оказания помощи без согласия пациента, во-вторых, с невозможностью получения осознанного согласия на оказание психиатрической помощи в силу неприятия пациентом самого факта болезненного состояния, в-третьих, с влиянием медикаментозного лечения на способность оценивать информацию, предоставляемую врачом. Наконец, существенное искажение принципа добровольного информированного согласия на оказание психиатрической помощи происходит в связи с юридической возможностью полного игнорирования врачом мнения самого пациента и замещения его решения согласием иного лица (опекуна), когда речь идет о недееспособном пациенте.

Оставляя в стороне сложные этические вопросы, связанные с оказанием психиатрической помощи в недобровольном порядке, заметим, что вышеуказанные изменения, внесенные в Закон о психиатрической помощи относительно согласия на лечение, поставили ряд вопросов практического характера.

Из буквального содержания ч. 1 ст. 11 Закона («Согласие на лечение»), редакция которой осталось прежней, следует, что лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его (то есть самого пациента, а не его опекуна) письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой указанной статьи (недееспособность к таким случаям не относится). До принятия поправок в Закон, ч. 3 ст. 11 Закона требовала получения согласия законного представителя на лечение лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным. На практике такая неопределенность в том, как соотносится согласие на лечение недееспособного пациента и согласие его опекуна, решалась, как уже было отмечено выше, в пользу необходимости получения согласия только опекуна.

С принятием поправок в Закон о психиатрической помощи пациенты психиатрической службы приобрели больший объем прав в сфере решения вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи, чем пациенты соматического профиля. В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, признанных недееспособными, дают их законные представители после сообщения им (но не самим пациентам) сведений о необходимости такого лечения. Напротив, в соответствии с новой редакцией ст. 4 Закона о психиатрической помощи врач обязан сообщать необходимую информацию самому пациенту, но не его опекуну. Очевидно, что такое различие в правовом статусе пациентов психиатрического и общесоматического профиля не имеет под собой ни разумного обоснования, ни юридического смысла. В частности, возникает абсурдная ситуация, когда в психиатрической больнице форму согласия на лечение подписывает сам пациент, а попадая в общесоматический стационар, за него это делает опекун. С другой стороны, в тех случаях, когда функции опекуна осуществляет само лечебное учреждение (ст. 35 Гражданского кодекса РФ), оно фактически и оказывает медицинскую помощь, и дает на нее согласие от имени пациента.

Не решенным представляется вопрос о конфиденциальности медицинской информации, в частности, вправе ли врач сообщать информацию о состоянии здоровья и требуемом лечении не только самому пациенту, но и его опекуну? Исходя из логики законодательного регулирования, предоставление такой информации опекуну возможно только в том случае, если сам пациент «не способен по своему состоянию дать согласие (отказаться) на лечение», поскольку сообщение информации о состоянии здоровья имеет строго целевой характер – предоставление пациенту возможности осознанной оценки вариантов предложенного врачом лечения. Соответственно, поскольку опекун в настоящее время по общему правилу исключен из процесса принятия решения об оказании психиатрической помощи своему подопечному, предоставление такой информации возможно только с согласия самого пациента в соответствии с требованиями ст. 61 Основ законодательства РФ. И только в тех ситуациях, когда сам пациент не может выразить своего отношения к предложенному лечению, информация может быть доведена до сведения опекуна.

Установленная законодателем модель безусловного требования о необходимости получения добровольного информированного согласия пациента на психиатрическое лечение полностью соответствует международным, в том числе этическим, стандартам в данной сфере. Очевидно, что медицинское вмешательство непосредственно затрагивает автономию личности гражданина, а зачастую его физическую неприкосновенность и свободу. В этой связи Конвенция ООН о правах инвалидов требует того, чтобы государства предоставляли инвалидам услуги в сфере здравоохранения «того же качества, что и другим лицам, в том числе на основе свободного и информированного согласия посредством, среди прочего, повышения осведомленности о правах человека, достоинстве, самостоятельности и нуждах инвалидов за счет обучения и принятия этических стандартов для государственного и частного здравоохранения» (ст. 25).

В тех случаях, когда сам гражданин обладает способностью выразить свое отношение к предложенному лечению, независимо от формального статуса недееспособного лица, недопустимо автоматическое замещение его согласия на лечение согласием опекуна. Данный принцип закреплен в Рекомендации № R(99)4 Комитета Министров Совета Европы государствам-членам относительно принципов правовой защиты совершеннолетних недееспособных лиц, принцип 3 которой («Максимальное сохранение дееспособности»), устанавливает, что «меры защиты (в российской терминологии – опека) не должны автоматически лишать заинтересованное лицо права голосовать, завещать свое имущество, а также выражать согласие или отказываться от любого вмешательства в области здоровья, или принимать иные решения личного характера в любое время, когда заинтересованное лицо способно совершать такие действия».

Введение в закон критерия «неспособности лица по своему состоянию» дать согласие на лечение может на практике привести к злоупотреблениям в толковании такой неспособности, что требует дополнительных гарантий защиты прав «непротестующих» пациентов. В этой связи требование об извещении законным представителем органа опеки и попечительства о принятом решении об оказании психиатрической помощи без согласия самого пациента вряд ли будет достаточной мерой защиты его интересов. Представляется, что такая мера будет работать только при условии четких этических и профессиональных стандартов среди самого психиатрического сообщества [ Например, путем составления мотивированного заключения врача, оказывающего психиатрическую помощь, относительно неспособности пациента дать согласие на медицинское вмешательство с последующей проверкой таких случаев этическим комитетом больницы или диспансера. ]. Это также требует и создания предусмотренной ст. 38 Закона службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров.

Необходимость наличия в законодательстве специальных правовых гарантий в случае госпитализации гражданина, не способного выразить своего отношения к госпитализации (то есть так называемых «непротестующих пациентов»), вытекает из обязательств Российской Федерации согласно ст. 5 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. В постановлении по делу H.L. против Соединенного Королевства от 5 октября 2004 г. Европейский Суд по правам человека констатировал нарушение части 1 ст. 5 Конвенции, поскольку в законодательстве не существовало процедурных правил, посредством которых регулировалось содержание в больнице непротестующего пациента, который не обладал дееспособностью, что резко отличалось от системы гарантий, которыми обладали люди, считающиеся содержащимися под стражей. Суд также обратил внимание на то, что не существовало никаких формализованных процедур оформления госпитализации, которые указывали бы, кто может предложить госпитализацию, по каким причинам и на основании каких медицинских или иных заключений и выводов. Не требовалось зафиксировать конкретную цель госпитализации и никаких ограничений в отношении срока или лечения, относящегося к такой госпитализации. Не существовало положений, требующих постоянной клинической оценки сохранения расстройства, требующего принудительной госпитализации. Заявитель не мог воспользоваться помощью представителя, который назначается недобровольно госпитализированным лицам и который мог бы возразить против госпитализации или направить различные заявления. Отсутствие таких процедурных гарантий не позволило защитить интересы заявителя от произвольного ограничения его свободы на основании медицинской необходимости.

В заключение отметим, что уважение автономии воли и вытекающая из этого обязанность выяснения и максимального уважения мнения самого гражданина, независимо от его формальной дееспособности, является важнейшим условием уважительного и гуманного отношения к пациенту, исключающего унижение его человеческого достоинства, как того требует ст. 5 Закона о психиатрической помощи. Законодательные нововведения позволили приблизиться к обеспечению соблюдения данного принципа путем признания ценности самостоятельного выбора каждого пациента, в том числе лишенного дееспособности. Такой же подход в решении личных вопросов должен быть воспринят законодателем и в отношении иных ситуаций, где в настоящее время недееспособный гражданин автоматически утрачивает право самостоятельного выбора исключительно в силу своего формального статуса. Но гораздо важнее, чтобы практика применения закона теми лицами, которые участвуют в оказании социальной и психиатрической помощи, обеспечивала учет желаний и предпочтений самого гражданина, независимо от его юридической дееспособности.