Право и этика в российской психиатрии в последние 20 лет

Ю.С. Савенко, Д.Г. Бартенев

Выступление на панельной дискуссии «Этические и правовые проблемы психиатрической помощи в разные времена» на региональном Конгрессе ВПА 12.06.2010 в Санкт-Петербурге.

Д.Г. Бартенев – Российский представитель Центра правовой помощи людям с психическими расстройствами (Будапешт), канд.юр.наук, адвокат (СПб)

Показано, что в понимании права и этики в последние 20 лет в России произошли серьезные изменения: полная идеологизация постепенно начала заменяться международным пониманием этих понятий. Однако с 1995 г.реальная траектория этого процесса пошла вспять. Отмечается огромная дистанция между законом и правоприменительной практикой, игнорирование этики, прав человека и Конституции. Руководители российской судебной психиатрии полностью отрицают использование психиатрии в политических целях в Советском Союзе, хотя это было первым из пяти условий возвращения российской психиатрии в ВПА. Усилия НПА России направлены на защиту прав недееспособных, введение института парциальной недееспособности.

Ключевые слова: психиатрия и право, психиатрия и этика, российская психиатрия после 1990 г.

В течение последних 20 лет понимание права и этики в российской психиатрии радикально изменилось. Если в советскую эпоху они были полностью идеологизированы, то с 1989 года эти понятия начали приобретать общепринятый в международной практике смысл. Первыми шагами было открытое одобрение «Положения и взглядов ВПА о правах и юридической защите психически больных», принятых Генеральной ассамблеей ВПА в Афинах, затем принятие закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г.) и Мадридской декларации (1996 г.). Присоединение России к международным конвенциям, к юрисдикции Европейского Суда по правам человека, к Европейскому плану действий в области психического здоровья – все это отражает неуклонный поступательный процесс усвоения международных правовых и этических стандартов, но реальная траектория этого процесса с 1995 г. пошла вспять.

Хотя этическое представляет отдельную предметную область, в реальной действительности все, связанное с человеческой деятельностью, имеет этическую составляющую. Это касается и правоприменительной практики. Взаимоотношение права и этики в современной российской действительности претерпело удивительные метаморфозы. Юридизация отношений в сфере психиатрии, имеющая свои положительные и отрицательные стороны, на нашей почве обернулась заявлением ряда коллег, получивших второе юридическое образование, что этические принципы, которые текстуально полностью вошли в правовые акты, делаются ненужными. Дело здесь не только в том, что этим игнорируется принципиально различные механизмы осуществления этики и права, что исключает тавтологию регулирования, сколько в том, что это отражает действительное положение вещей в современной России. Дистанция между корпусом законодательных актов и правоприменительной практикой никогда не была так велика и продолжает увеличиваться, а этика, права человека, статьи Конституции вовсе не берутся в счет.

Уже 18 лет правительством не исполнена 38 статья закона о создании «службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах», которая является гарантией исполнения всего закона для этой категории пациентов. Работа такой службы позволила бы не только улучшить качество психиатрической помощи, но и существенно повысить значение этико-правовых стандартов ее оказания, выявить системные проблемы и поставить их на обсуждение профессионального сообщества психиатров. Между тем, она не исполнена, вопреки огромным усилиям всех профессиональных и общественных организаций, работающих в этой сфере, усилиям Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации и даже несмотря на визу Президента РФ, тогда еще Путина, 3 года назад.

8 лет как не исполнены требования Европейского суда по правам человека по делу Ракевич относительно возможности недобровольно госпитализированного лица самостоятельно обжаловать в суд свою госпитализацию.

В течение пяти лет (с 1998 г.) НПА удалось трижды (1999, 2000, 2003) предотвратить упорные попытки комиссии Минздрава урезать закон о психиатрической помощи, а именно:

отказаться от ключевого определения в формуле «непосредственная опасность», главном основании недобровольной госпитализации;
лишить общественные организации права защищать интересы больных, в том числе в суде;
снять санкцию врача на физическое стеснение и изоляцию;
резко снизить уровень гарантий финансирования психиатрической помощи.

Однако фактическая реализация этих положений была санкционирована правоприменительной практикой. Речь идет, в частности, о расширительной трактовке непосредственной опасности при недобровольной госпитализации, фальсификации подписи о согласии на стационирование, либо получении ее путем запугивания. В результате, во многих регионах число недобровольных освидетельствований и госпитализаций достигло уровня ниже 1% и даже нулевого уровня (Республика Марий Эл, Бурятия, Новгородская область и т.д.), тогда как по опыту других стран этот показатель составляет обычно 15-20%.

С 2003 г. административное регулирование фактически вытеснило правовое и этическое. В 2004 г. в законе о психиатрической помощи были сняты государственные гарантии «высокого качества психиатрической помощи» (ст. 17). Это при том, что с 2000 года треть психиатрических стационаров официально признаны негодными к эксплуатации по санитарным нормам.

Ощутимее всего изменения в судебно-психиатрической экспертной практике. За последние 15 лет начала неуклонно уничтожаться состязательность экспертов разных сторон в суде.

С конца 90-х годов еще за несколько лет до принятия в 2001 г. закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» специалистов НПА перестали включать в экспертные комиссии государственного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

В 2001 г. Минюст России потребовал от НПА России под угрозой ее ликвидации вычеркнуть из Устава право на проведение судебно-психиатрических экспертиз. В ходе наших попыток оспорить это требование в судебном порядке нас обвиняли в незаконном проведении таких экспертиз, осуществленных по постановлению суда! Несмотря на нелепость этих претензий, мы проиграли суд.

В 2004-2005 гг. Центр им. Сербского на страницах своего журнала оспорил негосударственное освидетельствование и попытался обосновать удушение негосударственной экспертизы. В результате, выступления в суде в роли специалистов тех психиатров, которые не являются сотрудниками государственных экспертных учреждений, со временем стали превращаться в необходимость длительного доказывания самого права выступать.

В прошлом году мы столкнулись в Костромском городском суде с прецедентом, когда нас отказались заслушивать по уголовному делу, а наше заключение изъяли из дела. И хотя это было прямым грубым нарушением уголовно-процессуального кодекса, ни одна судебная инстанция, включая Верховный Суд, никак не прореагировала на это. Наконец, неделю назад в одном громком процессе в Таганском суде г. Москвы прокурор и судья заявили, что специалист не вправе критиковать имеющиеся в деле экспертные заключения.

Вопреки провозглашенным в законе и этических декларациях принципам профессиональной независимости и индивидуальной ответственности психиатра, в отечественной практике зачастую подавляется клиническая самостоятельность врача, когда диагнозы искусственно подводятся под заключения экспертизы или указания администрации, даже если это противоречит объективному состоянию пациента, любые сомнения в правильности установленного экспертами диагноза рассматриваются как недопустимое самоуправство. Такая ситуация приводит к снижению профессиональных стандартов в психиатрической практике, когда место корпоративного саморегулирования качества помощи занимает регулирование административное.

В настоящее время, огосударствление судебно-психиатрической экспертной практики значительно превзошло советское прошлое, а идеологизацию заменила коррупция. Результатом этого стало значительное падение уровня экспертных заключений и размытие этических стандартов судебно-психиатрической деятельности. Государственные эксперты, выступая в суде, часто не стесняются вводить суд в заблуждение сведениями, противоречащими азбучным истинам психиатрии, а отсутствие какой-либо проверки судами обоснованности таких заключений привело к абсолютизации мнения государственной психиатрической экспертизы.

В 2009 г. НПА России подготовила специальный законопроект, позволяющий выправить эту ситуацию, сопроводив его открытым письмом Президенту.

Однако основная опасность состоит в том, что механизмы использования психиатрии в гражданской сфере (с целью отъема квартир, а также ограничения родительских прав в отношении детей в пользу одного из супругов) рискуют легко распространиться для борьбы с протестной частью общества. Как прежде «клевета на советскую власть», основанием преследований могут служить резиновые формулировки законов об экстремизме (2002 г.) и «профилактике террористической деятельности» (2006 г.), а почвой – проторенная религиозными, а затем квартирными процессами правоприменительная практика. В 2007 году усилиями Уполномоченного по правам человека в РФ несколько случаев такого рода (Мурманское дело и дело в Йошкар-Оле) удалось превратить в показательные примеры недопустимости такой практики. Но в отношении религиозных организаций она сохраняется. В 2008 году мы подвели итоги инициированной нами дискуссии в тезисе: «только психопатологически выводимая общественная опасность – предмет психиатрии», детально обосновав его.

Особенную настороженность вызывает категорическое отрицание руководителями нашей судебной психиатрии использования психиатрии в политических целях в Советском Союзе. Забывается, что первым из пяти условий возвращения российской психиатрии во Всемирную психиатрическую ассоциацию было признание этого факта.

В нынешних условиях мы обратились к защите прав самой уязвимой категории граждан – лиц, признанных недееспособными. В этом году был принят закон об обороте лекарственных средств, который проигнорировал последнюю редакцию (Сеул, 2008) Токийской Декларации, которая подробно оговаривает условия, допускающие проведение клинических исследований лекарственных препаратов на недееспособных. Нашим усилиям защитить права недееспособных, ввести институт парциальной недееспособности был посвящен вчера специальный симпозиум (Симпозиум 3).