Некоторые аспекты патоморфоза невротических обсессивно-фобических расстройств

Н.Д.Лакосина, А.В.Павличенко

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета

Цель работы – изучить особенности современного патоморфоза невротических обсессивно-фобических расстройств (ОФР). Проанализированы исследования ОФР за последние 45 лет сотрудниками кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета (ранее 2-го МОЛГМИ). К основным признакам невроза навязчивых состояний, наблюдаемого в 60-е-80-е годы прошлого века, отнесены следующие: манифестации ОФР предшествуют острые психогении; панические атаки представлены вегетативными расстройствами и кардиофобиями; страхи монотематичны и носят навязчивый характер; динамика фобического синдрома происходит в сторону патохарактерологического развития; преимущественно рецидивирующее течение ОФР; активная борьба со страхами; субдепрессии носят вторичный характер, лечение включает фенотиазиновые нейролептики и седативные транквилизаторы. Признаками современных невротических ОФР являются следующие: их возникновению предшествуют факторы патологически измененной биологической «почвы»; структура панических атак представлена вегетативными симптомами, конверсионными расстройствами, социофобиями и разнообразными ипохондрическими страхами; преобладают транспортные полифобии; страхи носят сверхценный характер; динамика фобического синдрома осуществляется за счет расширения агорафобических страхов; непрерывное течение ОФР; пассивно-оборонительные стратегии совладания со страхами; тревожно-депрессивные состояния сопутствуют ОФР, в терапии используют серотонинергические антидепрессанты и транквилизаторы-анксиолитики. Выделено несколько причин патоморфоза невротических ОФР: 1) связанные с болезнью; 2) связанные с лечением; 3) связанные с пациентом; 4) психосоциальные.

Ключевые слова: патоморфоз, обсессивно-фобические расстройства, невроз навязчивых состояний, причины патоморфоза, антифобические средства

Введение

В публикациях отечественных исследователей последних лет вопросам патоморфоза обсессивно-фобических расстройств (ОФР) уделяется недостаточно внимания. В то же время изменение жизненных стереотипов населения нашей страны, появление новых классов психотропных средств не могли не сказаться на их различных особенностях. В проведенном исследовании была сделана попытка сопоставить условия манифестации, клинико-динамические характеристики и эффективность медикаментозной терапии невротических ОФР в 60-е-70-е годы прошлого века с одной стороны, и в последние 15 лет после введения в практику отечественной психиатрии МКБ-10 с другой. С этой целью были проанализированы работы сотрудников кафедры психиатрии 2-го МОЛГМИ имени Н.И.Пирогова (ныне ГОУ ВПО РГМУ Росздрава) и клинической группы профессора Н.М.Асатиани (клинические базы - психиатрическая больница №8 имени З.П.Соловьева и психиатрическая больница №1 имени Н.А.Алексеева), включающие изучение в общей сложности более 300 больных с невротическими ОФР.

Изучение клиники и динамики невроза навязчивых состояний в 60-е–80-е годы прошлого столетия

Исследования невротических ОФР, проводившиеся в 1960-1970-е годы, выявили их характерные психопатологические и дифференциально-диагностические особенности  [1, 2, 4, 5, 8, 12].

Изучение клинико-динамических характеристик больных неврозом навязчивых состояний показало, что его основным клиническим проявлением являются навязчивые страхи [1,2]. Чаще всего встречались навязчивые страхи физического ущерба, среди которых доминировал страх смерти от болезни сердца. На втором месте среди невротических страхов стоял страх сумасшествия, на третьем - страх совершить самоубийство (убийство). Нередко страх смерти в своей эволюции сменялся суицидофобией. Было отмечено, что возникновению фобий всегда предшествуют психотравмирующие воздействия различной силы, чаще всего кратковременные, а сам невроз определялся как реактивно-психогенное заболевание у лиц, преморбидно не имевших патохарактерологических нарушений.

Было выделено три этапа развития невротических фобических расстройств [1,2]. На первом этапе страх возникал только при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией. На втором этапе фобии появлялись уже в ожидании столкновения с травмирующей ситуацией. На третьем этапе невротические навязчивости возникали под влиянием лишь представления о возможной встрече с травмирующей ситуацией. Период наибольшей остроты состояния, когда больные были загружены навязчивыми представлениями о патогенной ситуации на протяжении всего дня и боялись не только выйти, но и встать с постели, был назван «постельным». При других психических заболеваниях, сопровождающихся синдромом навязчивостей (псевдоневротическая шизофрения, психастеническая психопатия) подобной динамики не отмечалось [4].

Были описаны два варианта течения невротических навязчивостей: непрерывное (48%) и рецидивирующее (52%) [1]. Невроз навязчивых состояний характеризовался малым диапазоном психопатологических нарушений и характеризовался сочетанием навязчивостей и неврастенического синдрома. Аффективные нарушения в виде субдепрессивного настроения носили вторичный, сопутствующий навязчивостям характер [12]. В начальном периоде и при обратном развитии невроза преобладали меры защиты в виде «логического самопереубеждения», «мыслительного ухода от травмирующей ситуации», отвлечение внимания, а при утяжелении заболевания преобладали пассивно-оборонительные реакции по типу «прямой защиты», т.е. избегание ситуации.

При динамическом наблюдении больных неврозом навязчивых состояний контрастные обсессии выявлялись почти у половины больных, сосуществововали с ипохондрическими страхами, а само их появление свидетельствовало об утяжелении заболевания, что выражалось в усиление компонента навязчивых представлений [12]. Большинство больных откровенно сообщали врачам о своих страхах [4]. Навязчивый страх смерти сменялся страхом наложить на себя руки; к страху высоты присоединился страх выходить на балкон из-за возникающего желания выброситься, спрыгнуть с балкона. При страхе поездок в метро возникал страх броситься под поезд, на улице возникала мысль броситься под проходящий транспорт, в вагоне метро возникал страх неправильно себя вести, кричать или совершать другие «непредсказуемые» действия. Некоторые больные сами не рассказывали о возникающих контрастных влечениях, их приходилось об этом расспрашивать, так как они стеснялись об этом говорить, называя это «глупыми мыслями и желаниями». Пациенты сообщали о периодически возникающих мыслях и желаниях сделать недозволенное («закричать в транспорте», «написать нецензурные слова в официальном документе», и т.п.).

Было показано, что появление навязчивых сомнений является как бы завершающим этапам усложнения обсессивного синдрома и говорит о давности и тяжести заболевания [2, 5]. Навязчивые сомнения в виде «неверия» органам чувств при этом сохраняли «парциальность» и ограничивались пределами монотематического фобического синдрома, а с их присоединением обсессивный синдром приобретал непрерывное течение. В ряде случаев фабула сомнений расширялась, возникали сомнения, касающиеся не только обыденных жизненных ситуаций («запер ли дверь», «выключил ли электрические приборы» и т.д.), но и профессиональной деятельности, например, врач не мог выписать рецепт, а если выписывал, то не мог отделаться от мысли, что указал неправильные дозы и тем самым отравил больного, боялся уходить из кабинета, ожидая, что привезут отравленного пациента и т.п. Появление навязчивых сомнений обычно нарушало социальную адаптацию и профессиональную деятельность больных.

Пример. Больной Н., 25 лет, врач. Из анамнеза известно, что родился в семье служащих. Отец был требовательный, сын всегда боялся огорчить отца плохими отметками. Мать тревожная, чрезмерно опекала, вмешивалась в дела сына, давала ему рекомендации, освобождала его от всех домашних дел.

Когда больному было 12 лет, внезапно умер отец. Тяжело переживал его смерть, стал как-то серьезнее, появилось твердое желание стать врачом. Успешно окончил школу, поступил в медицинский институт. Первое время чувствовал себя неуверенно, был малообщительным, терялся при ответах.

После окончания института работал врачом в загородной больнице. Однажды шофер больницы прибежал в отделение и в кабинете врачей рассказал, что был свидетелем, как на станции муж больной, которую лечил Н., попал под поезд и погиб. Он не заметил паровоза, который маневрировал по путям. Н. образно представил эту картину. С тех пор заметил, что ему неприятно выходить из поезда на той станции. Придумывал другие пути, предпочитал идти пешком более 5 км, только бы не переходить железнодорожные пути. Позднее уже при одной мысли, что ему надо ехать в город, возникало чувство страха, усиленное сердцебиение, замирало сердце. Старался избегать перехода путей. Страх вызывал один только вид рельсов. Понимал необоснованность этих опасений, но избавиться от них не мог. Заметил, что появляется боязнь и при переходе трамвайных путей. Придумывал себе такой маршрут, чтобы не переходить улицу с трамвайными рельсами. Скрывал свои страхи от товарищей и родных, принимал транквилизаторы, старался всячески отвлекаться. Однажды, когда стоял на платформе и смотрел на подходящую электричку, внезапно возникла мысль: «Что, если я прыгну под поезд?» Показалось, что «потянуло прыгнуть». Ухватился руками за перила платформы, отвернулся от поезда, долго не мог успокоиться. Сел в середине вагона, подальше от двери. С тех пор страх сделать «недозволенное» возникал, когда ждал поезда: старался не смотреть, поворачивался спиной, уходил к началу поезда. Понимал необоснованность страха, но справиться с собой не мог. В дальнейшем появились навязчивые сомнения.

Таким образом, выявление контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений свидетельствовало о неблагоприятном исходе болезни и тенденции к хроническому течению, то есть к невротическому обсессивно-фобическому развитию личности.

Наряду с этим, прогноз невроза навязчивых состояний с доминированием вегетативных кризов был расценен как достаточно благоприятный, серьезные нарушения социальной адаптации встречались редко [8]. Было показано, что вегетативные кризы играли при этом роль этиологического и патогенетического факторов. Они были представлены вегетативными проявлениями (тахикардия, повышенное потоотделение, приливы жара, покраснение кожных покровов, дизурические явления), эмоциональными и идеаторными расстройствами. Кардиофобии, наблюдающиеся в 90% наблюдений, первоначально достигали степени сверхценных идей, а в дальнейшем носили навязчивый характер. Обсессии характеризовались монотематичностью, их содержанием являлись вопросы собственного здоровья, появлялись навязчивые опасения именно перед повторными кризами. Больные пытались активно бороться со своими страхами, отмечались механизмы отрицания болезни с проявлением «гиперкомпенсации» и «ухода в работу».

Изучение невротических обессивно-фобических расстройств в последние годы

90-ые годы прошлого века ознаменовались внедрением в практику отечественной психиатрии МКБ-10. ОФР были отнесены к рубрикам «тревожно-фобические расстройства» (F40), «обсессивно-компульсивные расстройства» (F41) и «ипохондрические расстройства» (F45).

В последние годы изучение ОФР сотрудниками кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (бывшего 2-го МОЛГМИ) происходит как с традиционных клинико-нозологических позиций с учетом динамического принципа, так и с позиций преобладающего в МКБ-10 синдромологического подхода [3, 6, 9, 11, 13].

Проведенные исследования выявили связь невротических фобий со своеобразием характерологического склада, что дало основание относить невроз навязчивых состояний к психогенно-личностным расстройствам [11]. Изучение психопатологии невротических фобий выявило их неоднородность. Было выделено 4 варианта патологических страхов: овладевающие, навязчивые, сверхценные и бредоподобные [11]. У госпитализированных больных преобладали сверхценные фобии. В качестве общей тенденции была прослежена следующая последовательность трансформации фобий: манифестный овладевающий страх сменялся навязчивыми фобиями, а последние – сверхценными фобическими нарушениями.

Изучение агорафобии в рамках невроза навязчивых состояний показало, что ипохондрические фобии являлись ее облигатным проявлением  [3]. Началу агорафобии в большинстве наблюдений предшествовало пролонгированное воздействие биологических факторов в виде злоупотребления алкоголем, соматических заболеваний и различных астенизирующих воздействий. Значительно реже манифестации ОФР предшествовали незначительные по силе психогенные воздействия, содержание которых не имело непосредственного отношения к больному («условно патогенные» психогении). Доля же острых психических травм, представляющих «угрозу благополучию» личности, была невысокой (7%). В преморбидном складе больных доминировали истерические и психастенические черты. Среди ипохондрических страхов в структуре панических атак примерно с одинаковой частой встречались страх смерти от сердечного заболевания, немотивированные страхи без конкретной фабулы и страх потери сознания. Было выделено два варианта агорафобии: первичная, при которой генерализации страхов шла за счет повторения панических атак в новых ситуациях, достигая страха выходить на улицу, и вторичная, когда уклонение от тех или иных ситуаций появлялось «заранее» и отражало оценку этих ситуаций как «потенциально опасных» в плане тяжелых последствий при возможном возникновении в них очередного вегетативного пароксизма. Наиболее характерным защитным феноменом при первичной агорафобии было уклонение от фобических ситуаций, использование сопровождающего лица и ношение с собою лекарств. При вторичной агорафобии отсутствие критики и борьбы со страхами свидетельствовало о сверхценном характере переживаний и избегании ситуаций. Прогноз агорафобии был расценен как относительно неблагоприятный, особенно при высоких показателях уклонения от патогенных ситуаций, в связи с постепенным углублением социальной дезадаптации больных.

Наиболее типичным проявлением агорафобии был страх пользования транспортом. Стойкие первичные монофобии (метро, наземный транспорт) развивались в результате фиксации психогенного страха после тяжелых транспортных аварий, при этом тенденции к распространению страха на другие виды транспорта не было, сама страхи носили преимущественно навязчивый характер. Полифобии (совокупность 2-3 видов транспорта) и тотальные фобии (страх пользования всеми транспортными средствами) формировались путем генерализации вторичных фобий, которые, в свою очередь, развивались на основе приуроченных к поездкам панических атаках [6].

Изучение длительного течения невротических фобий позволило уточнить варианты их динамики [11, 13]. Пароксизмальное и рецидивирующее течение (17% наблюдений), типичное для более ранних этапов развития фобических расстройств, со временем трансформировалось в варианты с непрерывным течением (53% наблюдений): непрерывно-приступообразным и непрерывно-поступательным. Фобии со стационарной динамикой (25%) во многих случаях являлись исходным состоянием фобических расстройств, при котором имело место стойкая панфобия с полной прикованностью к дому и глубокой социальной дезадаптацией. Также была выделена регредиентная динамика фобических расстройств (5%). К прогностически благоприятным признакам фобий были отнесены их более поздняя манифестация и отсутствие изменённой биологической и социально-психологической «почвы».

Исследование полиморфных невротических навязчивостей выявило наличие и переход различных ОФР от одного к другому в пределах этой группы, а также высокую коморбидность невротических ОФР на разных этапах их динамики [9]. В структуре манифестных панических атак, помимо вегетативных, аффективных и идеаторных симптомов, часто встречались истеро-конверсионные расстройства в виде ощущения «кома» в горле, «ватности» ног, «спазма нервов».

Исходя из особенностей коморбидных соотношений, выделено два варианта течения невротических навязчивостей [9]. При первом варианте на отдаленных этапах динамики, помимо «типичных» фобий, встречались социофобии (36%) и контрастные обсессии (16%). Социофобии регистрировались в структуре повторных панических атак, нередко осложнялись депрессивными идеями малоценности. Контрастные обсессии также возникали в структуре неманифестных панических атак, нередко сопровождались нестойким страхом сумасшествия и специфическими страхами. В ходе обратного развития вначале исчезали контрастные навязчивости, что приводило к редукции других расстройств. Последующие обострения заболевания протекали как с участием социофобий и контрастных обсессий, так и без них, динамика заболевания всецело определялась паническими атаками и агорафобией. Отмечаемое ранее типичное движение фобического синдрома в сторону появления контрастных навязчивостей и сомнений, свидетельствующих о патохарактерологическом развитии, как правило, не наблюдалось.

При втором варианте невротические ОФР исчерпывались агорафобическими страхами. На отдаленных этапах заболевания наблюдалось их расширение за счет повторения панических атак в новых ситуациях, отмечались выраженные тревожно-депрессивные реакции, достигающие степени раптоидных, персистировали истеро-конверсионные расстройства. Страх смерти нередко приобретал неопределенный характер, а депрессивные состояния и фобические расстройства могли развиваться параллельно друг другу при усилении неблагоприятных ситуаций. Прогноз заболевания здесь был хуже.

Следует отметить достаточно неблагоприятный социальный статус больных с невротическими фобиями [9]: почти половина из них не работали более одного года, а каждый пятый пациент имел инвалидность по психическому заболеванию.

Пример. Больная Г., 42 лет., не работает около полутора лет. Из анамнеза известно, что росла в условиях гиперопеки. Мать отличается властным, вспыльчивым характером, отец добрый, склонный к злоупотреблению спиртным напитками. В возрасте 4 лет после громкой ссоры между родителями развилось заикание. Родители развелись, когда ей было 10 лет. В школьные годы из-за заикания оставалась стеснительной, боялась отвечать у доски. Окончила электромеханический техникум, но по специальности не работала.

В 20 лет вышла замуж, через 3 года с мужем развелась из-за его «отстраненности от проблем семьи». Одна воспитывала ребенка. В возрасте 23 лет, когда услышала о смерти соседки, резко почувствовала слабость, руки «как будто сковало», не могла произнести ни слова. Через несколько минут возникло сердцебиение, чувство нехватки воздуха, потливость, немотивированный страх. В последующие дни находилась в тревожном ожидании приступа. Через две недели после этого почувствовала себя плохо в метро: появились сердцебиения, ощущение скованности в руках, одышка, боль в висках, страх смерти. В дальнейшем старалась добираться до работы на наземном транспорте, затрачивая на дорогу несколько часов. Если спускалась в метро, то клала под язык таблетку феназепама, ездила только в первом вагоне. Через год перестала пользоваться метро совсем.

В последующие годы панические атаки возникали не чаще одного-двух раз в 6 месяцев. Когда ей было 39 лет, панический приступ развился в автобусе. С тех пор стала испытывать тревогу в наземном транспорте, перешла на малоквалифицированную работу, расположенную рядом с домом. Обратилась в ПНД, был выписан профлузак. Панические атаки стали возникать реже, но страхи не уменьшились. С 41 года из-за страха, что никто не окажет помощь, перестала выходить на улицу одна, а после того, как приступ развился перед засыпанием, стала испытывать страх перед сном. Уволилась с работы. В возрасте 42 лет развился «острейший» приступ паники, сопровождавшийся судорожным сжиманием пальцев рук и ног, ощущением «кома» в голе, чувством онемения в правой руке.

Некоторые аспекты патогенеза и терапии невротических фобий

Касаясь патофизиологического объяснения динамики невротических навязчивостей, ученые 60-х-70-х годов прошлого века ссылались на экспериментально и клинически установленную взаимосвязь и взаимовлияние патодинамических структур и так называемых диффузных нарушений высшей нервной деятельности при неврозах [7]. Фобии относили к условно-рефлекторным образованиям, характеризующимся патологической стойкостью и генерализацией, что способствовало дальнейшему развитию фобического синдрома уже вне действия патогенных факторов. Считалось, что в основе указанной динамики невроза навязчивых состояний лежит постепенное развитие парадоксальных форм реагирования, выражающихся в появлении фобических реакций под влиянием как отставленных во времени, так и чрезвычайно слабых (следовых) патогенных воздействий, что свидетельствовало об углублении гипнотических фаз в коре головного мозга больных в процессе утяжеления заболевания  [1]. С этих позиций, присоединение контрастных навязчивостей связывали с наличием ультрапарадоксальных отношений в высшей нервной деятельности, что говорило о более глубоком уровне поражения нейродинамических процессов по сравнению с ипохондрическими страхами  [7,10]. Именно возникновением ультрапарадоксальной фазы объяснили появление контрастного влечения, когда эмоции и моральные установки были противоположные тем, которыми в действительности больные обладали.

Некоторые параклинические исследования выявили повышение экскреции адреналина и норадреналина в ночное время и преобладание гормонального звена над медиаторным, что давало основание для выбора психотропных средств с учетом их действия на адренергические рецепторы (фенотиазиновые нейролептики) [8].

В терапии невротических навязчивостей в 60-е-80-е годы прошлого века, помимо психотерапевтических методик, важнейшее место отводилось седативным нейролептикам фенотиазинового ряда (хлорпромазин, левомепромазин, перициазин, трифлуоперазин), транквилизаторам с преобладанием седативного эффекта (диазепам, хлордиазепоксид) и амитал-кофеиновому растормаживанию. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) использовались в низких дозах (25-75 мг в сутки) и непродолжительное время, применялись лишь при высоком удельном весе сопутствующих навязчивостям аффективных расстройств [5]. Рекомендованный средний курс лечения невроза навязчивых состояний нейролептиками и транквилизаторами составлял около двух лет [1].

В последние годы, благодаря прижизненным нейрохимическим исследованиям, считается установленным вовлеченность в патогенез панического расстройства трех видов рецепторов [14]: 1) снижение количества бензодиазепиновых рецепторов у нелеченных пациентов; 2) снижение числа серотониновых (5-HT1) рецепторов; 3) снижение в височных долях головного мозга активности ГАМК-ергической системы.

Современное медикаментозное лечение панического расстройства с агорафобией включает использование трех основных групп психотропных средств: селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), бензодиазепиновых транквилизаторов, трициклических антидепрессантов (ТЦА).

Медикаментозная терапия агорафобии включала использование различных ТЦА (без существенных различий в их эффективности) в дозе 100-150 мг в сутки, к которым присоединяли феназепам или алпразолам [3,11]. Терапия была признана успешной у 75 % больных, однако через год после окончания курса лечения ее эффективность снизилась до 54%. У большинства больных, принимавших терапию под врачебным контролем, агорафобическая симптоматика оставалась на уровне, достигнутом в процессе стационарного лечения.

Были выявлены определённые корреляции между длительностью и преемственностью терапии, предшествовавшей госпитализации, и эффективностью проведённого лечения [13]. Среди больных, у которых в анамнезе имело место длительное курсовое лечение антидепрессантами с периодической сменой различных препаратов, достоверно чаще наблюдалось частичное или значительное улучшение состояния. Больные, находившиеся на длительном непрерывном или курсовом лечении одними и теми же антидепрессантами, как правило в низких и средних дозах, имели высокую толерантность к большому количеству психотропных средств, особенно к транквилизаторам. В группе больных, у которых в прошлом имел место кратковременный хаотичный приём различных препаратов, в три раза чаще наблюдались отсутствие эффекта или ухудшение.

Эффективность стационарной терапии СИОЗС, ТЦА и бензодиазепиновыми транквилизаторами (в первые три недели), измеренная с помощью Шкалы фобий в модификации Marks-Sheehan, была признана успешной только в отношении подшкалы «страх» данной шкалы, которая коррелировала с редукцией панических атак и ипохондрических страхов [9]. Что же касается подшкалы «избегание», оценивающей степень фобического избегания, то здесь терапия оказалась малоэффективной. Последнее обстоятельство, по-видимому, было связано с тем, антифобический эффект СИОЗС развивается только через 3-6 месяцев их постоянного приема. Подтверждением этого предположения являлось то, что у больных, находящихся под длительным врачебным наблюдением, спустя некоторое время отмечалось заметное снижение агорафобических страхов.

Заключение

Основные признаки патоморфоза невротических ОФР, выявленные за почти полувековую историю изучения этих расстройств сотрудниками кафедры психиатрии 2-го МОЛГМИ (ныне ГОУ ВПО РГМУ Росздрава) суммированы в таблице 1. Различий между пациентами двух изученных групп по полу, возрасту и уровню полученного образования выявить не удалось.

Выделено несколько причин патоморфоза невротических ОФР: 1) связанные с болезнью; 2) связанные с лечением; 3) связанные с пациентом; 4) психосоциальные.

К причинам, связанные с болезнью, можно отнести такие признаки патоморфоза ОФР, как утрата психогениями ведущей роли среди условий манифестации фобий; формальный характер критики к ним, и, как следствие, преимущественно сверхценный уровень страхов; все большая распространенность в структуре психических заболеваний депрессивных состояний; меньшая конкретность фабулы ипохондрических страхов. В последние годы ОФР утрачивают психогенно-личностную предопределенность и становятся, наряду с депрессивными состояниями, все более универсальными проявлениями пограничных расстройств. Сами же депрессии все чаще выступают как сопутствующие ОФР состояния и в ходе лечения редуцируются значительно раньше последних. Большая распространенность в современной медицине неспецифичных для той или иной болезни симптомов обуславливает меньшую конкретность ипохондрических страхов, когда больные все чаще испытывают неопределенный страх с переживанием неясной угрозы здоровью и жизни.

Переход от нейрофизиологических и нейрогуморальных концепций к теории нейромедиаторного дисбаланса как основе патогенеза панического расстройства привел к изменению в тактике лечения. Активное использование в 1960-1970-е годы седативных нейролептиков, воздействующих лишь на вегетативные и аффективные компоненты фобического синдрома, могло способствовать его движению в сторону нарастания патохарактерологических расстройств, что клинически выражалось в появлении контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений. При введении в схему терапии современных анксиолитических антидепрессантов движение фобического синдрома в сторону патохарактерологического развития фактически не наблюдается, а неблагоприятная динамика проявляется расширением агорафобических страхов, конверсионных и депрессивных расстройств.

К причинам, связанным с пациентом, можно отнести большую распространенность пользования населением различными видами общественного и личного транспорта, и, как следствие, существенное негативное влияние на функционирование больных с транспортными фобиями. Низкий уровень медицинской образованности населения способствует более позднему обращению за специализированной помощью, что выражается в преобладании в последние годы непрерывного, а не рецидивирующего, течения ОФР, большей распространенности зависимости от приема токсикоманических средств и алкоголя.

Существенное влияние на патоморфоз невротических ОФР оказывают психосоциальные факторы. Смена жизненных стереотипов большей части населения, рост безработицы и связанная с этим низкая самооценка, невозможность из-за высокой распространенности страха езды на транспорте активной деятельности, недостаточность социальной поддержки, безразличное, а часто и негативное отношение родственников способствуют частому появлению в последнее время среди больных с невротическими ОФР конверсионных расстройств и рентных установок. Можно предположить, что жизненные затруднения способствовали появлению конверсионных (истерических) расстройств, а большое распространение в терапии фобий в 90-е годы прошлого века антидепрессантов со стимулирующим действием в средних и высоких дозах (имипрамин, в том числе внутривенно, профлузак) облегчало их возникновение. Сравнительная редкость среди мер совладания с болезнью активной борьбы со страхами и преобладание пассивно-оборонительных стратегий обуславливаете высокую степень уклонения от фобических ситуаций, изменения отношения больных к психиатрической помощи, частые и длительные госпитализации в психиатрические больницы, в том числе и в общепсихиатрические отделения, установку на оформление инвалидности по психическому заболеванию. Несмотря на значительные успехи в области изучения патогенеза и медикаментозной терапии, прогноз ОФР в целом нельзя назвать благоприятным, что может быть связано с негативным влиянием социально-психологических факторов.

Таблица 1. Основные признаки патоморфоза невротических ОФР

Признак	60-е-70-е гг. XX века (n=185, объединенные данные)	90-е гг. XX века - начало XXIв. (n=150, объединенные данные)
преморбид	не важен	психастенический, истерический
условия манифестации	психотравмирующие воздействия, чаще острые, представляющие «угрозу благополучию»	однократные биологические вредности, «условно патогенные» психогении
структура панических атак	вегетативные расстройства, кардиофобии	вегетативные расстройства, ипохондрические страхи, конверсионные расстройства, социофобии
особенности ипохондрических страхов	кардиофобии, страх сумасшествия, суицидофобии	кардиофобии, немотивированные страхи, страх потери сознания
ведущая фабула фобий	ипохондрические страхи	транспортные фобии с ипохондрической фабулой страхов
психопатология фобий	преимущественно навязчивые	преимущественно сверхценные
течение	рецидивирующее (несколько преобладает) и непрерывное	непрерывное (значительно преобладает), рецидивирующее, регредиентное
динамика	появление контрастных обсессий и навязчивых сомнений	появление конверсионных расстройств, расширение агорафобических страхов

Таблица 1. Некоторые признаки патоморфоза невротических ОФР (продолжение)

признаки благоприятного прогноза	доминирование вегетативных кризов, монотематичность фобий	психогенная провокация, полиморфизм ОФР, активная борьба со страхами
признаки неблагоприятного прогноза	контрастные обсессии, навязчивые сомнения, «постельный период»	конверсионные симптомы, депрессии, расширение агорафобии
защитные действия	«самопереубеждения», «мысленный уход», «уход в работу», уклонение	уклонение, использование сопровождающих лиц, ношение лекарств
контрастные обсессии	частые, полиморфные, нередко скрываемые	редкие, осложняются страхом сумасшествия
особенности депрессивных состояний	вторичные по отношению к ОФР субдепрессии	сопутствующие ОФР тревожно-депрессивные состояния
ведущие патогенетические механизмы	парадоксальные формы реагирования; ультрапарадоксальная фаза; повышение экскреции норадреналина	нейромедиаторный дисбаланс ГАМК-бензодиазепиновой и серотониновой систем
особенности психофармакотерапии	фенотиазиновые нейролептики, седативные транквилизаторы	ТЦА, СИОЗС, транквилизаторы-анксиолитики