Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

9 июня 2010 г. в Независимом пресс-центре на Пречистенке состоялась пресс-конференция «Проект Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  – далее по пути ограничения прав», организованная по инициативе Общества специалистов доказательной медицины (ОСДМ), а также Независимой психиатрической ассоциации России.

Выступившие на пресс-конференции президент ОСДМ В.В.Власов и руководитель юридической службы НПА России Ю.Н.Аргунова единодушно отметили, что законопроект носит антидемократический характер и направлен на снятие ответственности государства за обеспечение достойного уровня медицинской помощи населению.

По мнению В.В.Власова, «в России есть Основы законодательства об охране здоровья граждан, принятые в 1993 и изуродованные последующими поправками, вплоть до закона о монетизации, которые вычистили из него многие социальные гарантии, вплоть до отмены бесплатных дров сельским врачам. В новом законопроекте видны попытки внести местами новые мотивы и правила, но сделано это неграмотными людьми, как, например, в важном разделе о смерти (ст. 61). Там дается неправильное определение клинической смерти, и предлагается не проводить реанимацию больным хроническими тяжелыми болезнями, если у них остановилась сердце. При этом весь мировой опыт урегулирования таких ситуаций и сам принцип СОГЛАСИЯ больного игнорируется». В законе везде указано, что детали будут прописаны в подзаконных актах, но проектов этих подзаконных актов не приведено.

В.В.Власов отметил, что в законопроекте фактически идет речь о дальнейшем ограничении прав граждан на получение медицинской помощи, о дальнейшем переносе тяжести ответственности с федерального бюджета на региональные и местные, на граждан. В нынешней версии закона нет статьи о том, что «Гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья…». Вместо этого в ст. 18 говорится о том, что «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с законодательством ... . Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Между тем в настоящее время эта программа финансируется лишь на 75% в целом по стране, а планируемый ежегодный прирост финансирования не покрывает инфляции. Первичная медицинская помощь недофинансируется на 70%!

Исчез принцип «социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья», предусмотренный ныне действующими Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. Доступность медицинской помощи обеспечивается «сбалансированностью возможностей» и «достаточностью ресурсов» (ст .6), однако нигде не сказано, кто и как обеспечивает эту достаточность и сбалансированность. Ст. 7 законопроекта вводит «недопустимость отказа в оказании МП (ТОЛЬКО) при угрозе жизни человека», и только без уважительных причин. Согласно законопроекту, если врач не на работе, он может отказать в оказании помощи даже при угрозе жизни.

Федеральное правительство берет на себя право решать, соответствует ли руководитель здравоохранения субъекта Федерации установленным им требованиям (ст. 13,12-13), а также отвечает за «организацию оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой медицинской помощи гражданам» (ст.13, 19). Но точно то же находится в ответственности субъекта Федерации (ст. 15,1,8).

Ст. 18, 5.5 законопроекта предусматривает право на облегчение боли «доступными способами и средствами», однако при этом не указывается, что понимается под выражением «доступные». П. 5.8 той же статьи обещает возмещение вреда пострадавшему при оказании помощи, но на основании федерального закона, который не существует.

Ст .26 ограничивает права общественных объединений пациентов возможностью принимать участие только в разработке «норм этики», а в остальном – лишь вносить предложения. Им запрещается рекламировать/продвигать лекарства/услуги, в результате важный элемент работы – защита прав на ПРАВИЛЬНОЕ лечение становится незаконным.

Ст. 38 вводит порядки и стандарты оказания медицинской помощи. Стандарты обязательны на всей территории РФ и утверждаются МЗСР. Стандарты построены на использовании лекарств только из Перечня жизненно важных лекарственных средств. При том, что этот перечень не выдерживает никакой критики – абсолютно ненаучен и не соответствует потребностям.

Законопроект трактует медицинскую помощь исключительно как врачебную, она «оказывается медицинскими организациями, а также врачами, занимающимися частной медицинской практикой». Между тем, медицинские сестры оказывают доврачебную медицинскую помощь, объемы которой во всем мире растут. Ключевое положение семейных врачей также не отражено в законопроекте.

Ю.Н.Аргунова остановилась на правовых аспектах представленного законопроекта. Она, в частности, сказала:

«Первое, на чем следует остановиться, это вопросы регулирования производства судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз. В ст. 58 законопроекта в нарушение норм процессуального законодательства (ГПК, УПК и АПК РФ) указывается, что эти виды экспертиз производятся только в государственных судебно-экспертных учреждениях и лишь государственными судебными экспертами в соответствии с ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Согласно, например, п. 60 ст. 5 УПК РФ экспертное учреждение – это государственное судебно-экспертное или иное учреждение, которому поручено производство судебной экспертизы. В соответствии с постановлением Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 20 декабря 2006 г., заключение эксперта негосударственной экспертной организации не может быть оспорено только в силу того, что проведение соответствующей экспертизы могло быть поручено государственному судебно-экспертному учреждению. Кроме того, на основании определения Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. ст. 52 ныне действующих Основ признана неподлежащей применению в части, в какой она не позволяет производить судебно-медицинские экспертизы вне медицинских учреждений государственной или муниципальной систем здравоохранения и лицами, не являющимся государственным судебными экспертами. И, наконец, в ст. 41 указанного ФЗ «О государственной экспертной деятельности в Российской Федерации» прямо предусмотрено распространение его действия на судебно-экспертную деятельность вне государственных судебно-экспертных учреждений и лицами, не являющимися государственными судебными экспертами.

Следует также указать, что авторы законопроекта изъяли важную норму из ныне действующих Основ в отношении права гражданина ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу о включении и в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия. Исчезло также положение о возможности обжаловать в суд заключение эксперта.

Второй вопрос, который требует корректировки в законопроекте, – вопрос о правах пациента. Отсутствует механизм реализации провозглашенного в законопроекте права пациента на получение информации о своих правах. В ст. 69 об обязанностях медицинских работников и в ст. 74 об обязанностях медицинских организаций нет указания о том, что указанные лица и организации обязаны информировать (а лучше разъяснять) пациента о его правах при обращении за медицинской помощью. Данное право должно быть сформулировано в самостоятельной статье аналогично праву на информацию о своем здоровье.

Фактически ограничено право гражданина на информацию о состоянии здоровья. В числе лиц, обязанных сообщать ему такую информацию, значатся лишь медицинские работники, в то время как действующими Основами такие сведении должны предоставляться и специалистами (например, по результатам МРТ и других исследований). Требует законодательного уточнения понятие «интересы третьей стороны» как основание для отказа гражданину в предоставлении ему копии его истории болезни в полном объеме. Право пациента на консультацию специалиста ограничивается возможностью приглашения специалиста лишь лечащим врачом пациента, в то время как специалист, приглашенный самим пациентом (его представителем), как правило, не допускается к пациенту в период его нахождения в стационаре.

В законопроекте не получил закрепления институт представительства прав пациента при оказании ему медицинской помощи. Такой институт предусмотрен, например, ст. 7 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Совершеннолетнее дееспособное лицо, не имеющее, соответственно, законного представителя, должно иметь право на выдачу доверенности на представительство (не обязательно адвокатом) его интересов перед администрацией лечебного учреждения, при оказании медицинской помощи.

В законопроект не вошла норма (ч.2 ст. 30 действующих Основ) о праве пациента в случае нарушения его прав на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, а также в соответствующие профессиональные и медицинские организации либо в суд.

Третье антидемократическое нововведение законопроекта состоит в лишении профессиональных медицинских общественных объединений их прав, предусмотренных действующими Основами, Законом РФ «Об общественных объединениях» и международно-правовыми актами. В законопроекте указывается, что такие объединения принимают участие в разработке норм этики в сфере охраны здоровья граждан и решений вопросов, связанных с нарушением этих норм; разработке порядка оказания медицинской помощи и ее стандартов; в аттестации медицинских работников для получения ими квалификационных категорий только в случае, если они аккредитованы уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в порядке, установленном Правительством РФ. Таким образом, государство получает право выбирать для этих целей лояльные организации по своему усмотрению. Тем самым из перечисленных сфер деятельности устраняются профессионалы, могущие выступить с конструктивной критикой и предложениями.

В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятой в 1994 году, оказание поддержки со стороны правительства созданию и успешной работе неправительственных общественных объединений, чья деятельность связана с отстаиванием прав пациентов, названа стратегическим компонентом. Права профессиональных общественных объединений должны быть расширены за счет введения права на защиту прав пациентов. Всем известен положительный опыт по разработке нормативной базы по защите прав пациента Всемирной медицинской ассоциацией.

Четвертым важным блоком вопросов, которые должны были быть регламентированы законопроектом, являются вопросы правового положения пациентов, признанных судом недееспособными, с учетом Конвенции о правах инвалидов, Рекомендации Комитета министров Совета Европы №  R (99)4 «О принципах, касающихся правовой защиты недееспособных взрослых», а также правовой позиции, выраженной Конституционным Судом в Постановлении от 27 февраля 2009 г. № 4-П. Право на информацию о состоянии здоровья недееспособного и согласие на медицинское вмешательство реализовывается только через законного представителя без учета способности самого недееспособного воспринимать такую информацию и высказывать свое отношение к проводимому медицинскому вмешательству. Возможность и порядок участия недееспособного лица в клинических исследованиях вообще не отражена в законопроекте».

Законопроект обнародован в летнюю жару, когда его некому обсуждать. Тем не менее, на пресс-конференции присутствовали журналисты центральных российских газет и телеканалов, которые проявили большую заинтересованность в обсуждении этого базового закона здравоохранения, особенно в условиях сложной экологической обстановки в Москве, когда повышенные требования предъявляются к работе всех медицинских учреждений. Как сказал В.В.Власов, в совокупности с другими только что принятыми и подготовленными законопроектами, в частности, законом об обращении лекарственных средств и законом об обязательном медицинском страховании, данный законопроект «не меняет систему, но заколачивает в ней все пожарные выходы».