Замечания и предложения по проекту федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Ю.Н.Аргунова

Представленный на ознакомление общественности на сайте Минздравсоцразвития России законопроект по замыслу его авторов должен заменить собой действующие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (далее - Основы), став базовым законодательным актом, устанавливающим правовые основы регулирования всех сфер здравоохранения.

Как следует из Пояснительной записки к документу, его авторы на первое место среди принципов охраны здоровья граждан ставят принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. Однако, по ряду позиций законопроект явно расходится с указанным принципом. Гражданам предстоит лишиться некоторых своих прав, предусмотренных действующими Основами. Другие же права граждан в данной сфере, признанные международно-правовыми актами, так и остались не обеспеченными в проекте базового федерального закона.

1. Права пациента

1.1. Права пациента не выделены в законопроекте в самостоятельную статью, как это предусмотрено в Основах. Им отводится лишь одна из частей ст.18 «Право граждан на медицинскую помощь». Кроме того, если согласно ст.30 Основ «Права пациента» такие права распространяются на граждан уже при их обращении за медицинской помощью, то, как следует из ст.18 законопроекта, - лишь на стадии ее оказания. Теперь, например, уважительного к себе отношения не сможет требовать гражданин, который обратился за медицинской помощью (при осуществлении выбора врача, ознакомлении с информацией о медицинской организации и предоставляемых ею услугах и т.д.), поскольку он еще не начал ее получать.

1.2. Право пациента на получение информации о своих правах (и обязанностях) лишь декларировано. Это право, во-первых, не конкретизировано в последующих статьях законопроекта и, во-вторых, не обеспечено механизмом реализации, т.к. в ст.69 законопроекта об обязанностях медицинских работников и в ст.74 об обязанностях медицинских организаций нет соответствующих указаний о том, что эти лица и организации обязаны информировать (а лучше разъяснять - см. ч.1 ст.37 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») пациента о его правах (и обязанностях) при обращении за медицинской помощью.

1.3. Право гражданина на получение информации о состоянии своего здоровья в законопроекте необоснованно ограничено.

Во-первых, такая информация будет предоставляться только медицинскими работниками, в то время как в соответствии с ч.2 ст.31 Основ она должна предоставляться также и другими специалистами (например, по результатам МРТ и других исследований).

Во-вторых, продолжает оставаться невнятным с правовой точки зрения условие предоставления гражданину копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья: копии таких документов предоставляются, если в них не затрагиваются «интересы третьей стороны» (ч.4 ст. 20 законопроекта). В психиатрии, в частности, расплывчатость данной формулировки приводит к необоснованным отказам гражданам в получении информации, например об авторе и содержании заявлений с просьбой о его освидетельствовании или госпитализации. В результате гражданин лишается возможности (если это позволяет ему психическое состояние) опровергнуть доводы заявителя, выразить свою позицию, узнать, наконец, по чьей воле он лишился свободы, оказавшись в психиатрическом стационаре. Этот вопрос приобретает особую актуальность в связи с участившимися случаями использования психиатрии в немедицинских целях.

«Интересы третьей стороны» - слишком широкое и безграничное понятие, требующее законодательного уточнения. Интересы могут быть как законными, так и незаконными.

Предлагаем сформулировать данную норму в следующей редакции: «По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если их предоставление не нарушает права и законные интересы третьих лиц и не создает угрозу для их безопасности». Учет же психического состояния самого гражданина при предоставлении им такой информации уже предусмотрен Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

1.4. В несколько усеченном виде представлено в законопроекте право гражданина на проведение консультаций врачей-специалистов.

Приглашать «консультантов» по требованию пациента вправе лишь лечащий врач (ст.66). Отсутствие права у пациента приглашать для консультаций специалистов по своему выбору (специалистов из других медицинских организаций с их согласия) приводит на практике к недопущению администрацией стационара специалиста, явившегося по договоренности с пациентом.

1.5. В законопроекте не получил закрепления институт представительства граждан, которым оказывается медицинская помощь.

Согласно ст.18 законопроекта гражданин имеет право на выбор лиц, которым в его интересах может быть передана информация о состоянии его здоровья (п.6), а также на «допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав» (п.9).

Между тем, в соответствии с российским законодательством представителем гражданина (в т.ч. пациента) может быть отнюдь не только адвокат, но и иное лицо. Кроме того, авторы документа ошибочно отнесли адвоката к законным представителям, которыми могут выступать, как известно, только родители, опекуны и попечители.

Совершеннолетний дееспособный пациент, у которого не может быть законного представителя, должен иметь право выдать доверенность любому лицу (не обязательно адвокату или родственнику) для представления его прав и законных интересов при оказании медицинской помощи, а также на доступ к нему его представителя.

Институт представительства предусмотрен, например, ст.7 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

1.6. В законопроект не вошла норма, содержащаяся в ч.2 ст.30 действующих Основ, о праве пациента в случае нарушения его прав обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, а также в профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Такая позиция авторов законопроекта недемократична втройне. Лишение граждан данного права происходит на фоне упразднения с 2006 г. четкого правового регулирования порядка рассмотрения заявлений и жалоб граждан в организациях, в т.ч. медицинского профиля (ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» регулирует рассмотрение обращений лишь в органах власти). Снижает уровень защиты прав пациента и исключение де-юре профессиональных медицинских ассоциаций (объединений) из перечня субъектов, участвующих в рассмотрении жалоб пациентов. Так, для Независимой психиатрической ассоциации России как профессиональной общественной организации защита прав граждан с психическими расстройствами является одной из основных форм деятельности.

2. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы

Положения законопроекта, регулирующие производство судебно-медицинской (далее - СМЭ) и судебно-психиатрической (далее - СПЭ) экспертиз: 1) не соответствуют нормам процессуального законодательства; 2) лишают граждан тех прав, которыми они наделены ст.52 действующих Основ; 3) вводят новые ограничения прав подэкспертных, не предусмотренные Законов РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

2.1. В ст.58 законопроекта в нарушение норм УПК, ГПК и АПК РФ указывается, что данные виды экспертиз производятся лишь в государственных судебно-экспертных учреждениях и только государственными судебными экспертами в соответствии с ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Аналогичное правило содержится в ст.52 Основ. Однако Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. КАСО4-451 статья 52 Основ в этой части была признана не подлежащей применению, т.к. в соответствии с процессуальным законодательством судебная экспертиза может проводится как в государственных судебно-экспертных, так и в иных учреждениях (п.60 ст.5 УПК РФ, ч.1 ст.79 ГПК РФ), государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями (ч.2 ст.195 УПК РФ). Наконец, в ст.41 упомянутого ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» прямо предусмотрено распространение его действия на судебно-экспертную деятельность вне государственных судебно-экспертных учреждений и лицам, не являющимися государственными судебными экспертами.

Разъяснения по этому вопросу были даны и Высшим Арбитражным Судом РФ в постановлении Пленума от 20 декабря 2006 г. №66 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе», в соответствии с которым заключение эксперта негосударственной экспертной организации не может быть оспорено только в силу того, что проведение соответствующей экспертизы могло быть поручено государственному судебно-экспертному учреждению.

2.2. В ст.58 законопроекта не включена важная норма, предусмотренная ч.3 ст.52 действующих Основ, о праве граждан ходатайствовать перед органом, назначившим СМЭ или СПЭ, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.

Данная норма, несмотря на сопротивление государственных экспертных учреждений, применяется при назначении СПЭ по гражданским и уголовным делам, она позволяет в большей мере обеспечить объективность, полноту и всесторонность экспертных исследований, независимость экспертных комиссий.

2.3. Исключено из проекта нового базового закона и положение об обжаловании в суд заключения экспертного учреждения (ч.5 ст.52 Основ). Данная норма, безусловно, не корректна с правовой точки зрения, т.к. заключение экспертов (оценка экспертного заключения, данная судом) может оспариваться вместе с решением (приговором) суда при его обжаловании.

Вместе с тем, обжалованы в суд могут быть действия проводившего экспертизу учреждения (эксперта), нарушающие права и законные интересы граждан (участников процесса). Такую норму следовало бы включить в ст. 58 законопроекта.

2.4. Пункт 5 ч.8 ст.8 законопроекта при проведении СМЭ и СПЭ допускает медицинское вмешательство без согласия граждан.

Под медицинским вмешательством в соответствии с п.9 ст.2 законопроекта понимается любой вид обследования, лечения или иное действие, затрагивающее телесную или психическую сферу человека. Подэкспертного, таким образом, теперь можно будет без его согласия подвергать не только обследованию, но и лечению и другим видам вмешательства, не обусловленным потребностью в решении диагностических и экспертных вопросов.

Это правило противоречит ч.4 ст.11 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», которая допускает лечение без согласия гражданина только в двух случаях: при применении принудительных мер медицинского характера, назначенных судом, а также при недобровольной госпитализации в порядке ст.29 данного Закона.

Такое же недобровольное медицинское вмешательство предполагается ввести и в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (п.4 ч.8 ст.8). Это допущение представляется так же необоснованным с учетом того, что в отдельной ч.10 ст.8 применение принудительных мер медицинского характера к данной категории лиц уже предусмотрено.

3. Права недееспособных граждан

Новеллой в законопроекте, вытекающей из международно-правовых обязательств России и постановлений Конституционного Суда РФ, должно было бы стать, по нашему мнению, дифференцированное правовое регулирование медицинского вмешательства в отношении граждан, признанных судом недееспособными. Оно должно отличаться от действующего порядка, согласно которому информированное согласие на оказание недееспособному медицинской помощи дает исключительно его законный представитель без учета способности самого недееспособного выразить свое отношение.

Недееспособный, таким образом, лишен права, с одной стороны, самостоятельно обратиться за медицинской помощью, а, с другой стороны, отказаться от мер медицинского характера, на которые дал согласие его опекун.

Недееспособный лишен также права лично получать у медицинских работников и специалистов информацию о состоянии своего здоровья, такая информация опять-таки без учета возможности недееспособного ее воспринять, предоставляется только его опекуну. Безоговорочное лишение всех недееспособных возможности выражать свою волю при оказании им медицинской помощи нельзя считать обоснованным.

Заслуживает безусловной поддержки идея авторов законопроекта о введении судебного порядка принятия решения об искусственном прерывании беременности у совершеннолетней, признанной недееспособной (ст.52), а также решения о медицинской стерилизации указанных лиц (ст.53). В этих случаях вполне обоснованно предлагается также учитывать мнение самих недееспособных.

Между тем, в связи с признанием Конституционным Судом РФ не соответствующей Конституции РФ ч.4 ст.29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», позволяющей госпитализацию недееспособного в психиатрический стационар лишь по заявлению законного представителя, перед законодателем стоит задача введения в законодательство судебной процедуры помещения недееспособного в психиатрический стационар, а также пересмотр других норм в отношении недееспособных. Это обстоятельство никак не учитывается авторами данного законопроекта.

Не учтены также принципы и нормы международного права, сформулированные в Конвенции о правах инвалидов, которую Российской Федерации предстоит ратифицировать, Принципах защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утвержденных Генеральной Ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г., а также Рекомендация Комитета министров Совета Европы №R (99)4 «О принципах, касающихся правой защиты недееспособных взрослых». Так, согласно Принципу 22 указанной Рекомендации «в тех случаях, когда совершеннолетнее лицо, находящееся под опекой, фактически обладает способностью дать свободное информированное согласие на конкретное вмешательство в сфере здоровья, такое вмешательство может осуществляться только на основе его согласия. Согласие должно испрашиваться лицом, уполномоченным на осуществление вмешательства».

В законопроекте не представлена норма о порядке проведения клинических испытаний новых методов лечения и лекарственных средств с участием человека (ст.43 действующих Основ), хотя медицинское вмешательство согласно законопроекту предполагает и «исследовательскую направленность». Нет соответственно и нормы о возможности и порядке участия в них недееспособного гражданина. Об испытании новых методов диагностики и лечения, а также лекарственных препаратов упоминается лишь в ст.24 законопроекта и только применительно к недопущению таких испытаний с привлечением заключенных и осужденных.

В такой ситуации испытание лекарственных средств с участием недееспособных может стать возможным с согласия опекуна, что действующими Основами, Национальным стандартом Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика», а также международно-правовыми актами не допускается.

Законопроект, следовательно, должен быть составлен с учетом очевидной необходимости реформы института недееспособности и опеки.

4. Профессиональные общественные организации

Антидемократическим нововведением законопроекта является лишение профессиональных медицинских общественных объединений их прав, предусмотренных ст.62 действующих Основ, Федеральным законом «Об общественных объединениях» и международно-правовыми актами.

В законопроекте указывается, что такие объединения принимают участие в разработке норм этики в сфере охраны здоровья граждан и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм; разработке порядка оказания медицинской помощи и ее стандартов; в разработке программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников, в их аттестации для получения ими квалификационных категорий только в случае, если они аккредитованы уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в порядке, установленном Правительством РФ. Таким образом, государство получает право выбирать для этих целей лояльные организации по своему усмотрению. Тем самым из перечисленных сфер деятельности могут устраняться профессионалы, могущие выступать с конструктивной критикой и предложениями.

В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятой в 1994 г., оказание поддержки со стороны правительства созданию и успешной работе неправительственных общественных объединений, чья деятельность связана с отстаиванием прав пациентов, названа стратегическим компонентом.

Права профессиональных медицинских общественных объединений в законопроекте должны быть расширены за счет введения права на защиту прав пациентов. Всем известен положительный опыт по разработке нормативной базы по защите прав пациентов Всемирной медицинской ассоциацией, основанной в 1947 г. национальными медицинскими ассоциациями. Важное значение имеют принятые ВМА Международный кодекс медицинской этики (1949 г.), Лиссабонская декларация относительно прав пациента (1981 г.), а также Хельсинская декларация (1964 г. с последующими изменениями).

5. Ответственность в сфере охраны здоровья граждан

5.1. Законопроектом введено понятие профессиональной ошибки при оказании медицинской помощи (ст.93), которой признается «допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины медицинской организации и ее работников».

Такое определение не позволяет отграничить профессиональную ошибку, т.е. неправильность в действиях, мыслях медицинских работников (см. Словарь русского языка С.И. Ожегова) от дисциплинарного проступка, административного правонарушения, гражданско-правового деликта и уголовно-наказуемого деяния. Нарушение «качества», а тем более «безопасности услуги» может быть следствием добросовестного заблуждения. Однако эти определения, скорее, указывают на виновное поведение, которое может выражаться как в умысле, так и в неосторожности, а, следовательно, влечь ответственность.

В Пояснительной записке авторы законопроекта указывают, что понятие «профессиональная ошибка» вводится ими «в рамках совершенствования института ответственности в сфере охраны здоровья граждан». При этом ими приводится уже другая дефиниция, отличная от той, которая содержится в ст.93 законопроекта. Профессиональной ошибкой медицинских работников в Пояснительной записке признается «добросовестное заблуждение при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента».

Это определение указывает на вопиющую правовую безграмотность авторов Пояснительной записки. Во-первых, халатность предполагает неосторожную форму вины, а никак не косвенный умысел. Во-вторых, небрежность - эта одна из форм неосторожности, а не умысла, пусть даже косвенного. В-третьих, авторы этой нормы, исключая лишь прямой и косвенный умысел, допускают, следовательно, возможность считать простой врачебной ошибкой действия, причинившие вред по неосторожности, т.е. при небрежном или легкомысленном отношении к делу, что является нонсенсом.

5.2. Законопроект (ст.67) воспроизводит текст клятвы врача, содержащийся в ст.60 действующих Основ. Однако отличие между этими двумя статьями все же имеется и весьма существенное. В ст.67 законопроекта не включена норма, которая имеется в ст.60 Основ, об ответственности врача за нарушение данной им клятвы.

Авторам законопроекта следовало бы не исключать эту норму, а развить механизм ее реализации: предусмотреть процедуру принятия решения о нарушении клятвы врача, а также этические и правовые последствия для врача, ее нарушившего.

Законопроект нуждается в концептуальной доработке.