Обзор избранных публикаций журнала Американской академии психиатрии и права 2010, №1

Судебный психиатр, испытуемый и Интернет. Эстетика экспертного заключения. Психология «псевдокоммандос»-убийства. Cудебно-психиатрические аспекты DSM-V

В разделе «Специальные статьи» помещена работа под названием: «Исследование психического статуса в эпоху Интернета» (The Mental Status Examination in the Age of the Internet). Автор – Patricia R. Recupero, JD, MD, клинический профессор психиатрии в медицинской школе университета Браун и бывший (2008-2009гг.) президент Американской академии психиатрии и права.

Как отмечает автор, судебно-психиатрическая экспертиза может потребоваться в делах о преследовании или выслеживании в кибернетическом пространстве (cyberstalking), использовании Интернета на рабочем месте не по назначению (участие в сексуальных чатах, онлайн – играх, аукционах, покупках) и ряде других. Собирая анамнез, целесообразно выяснить, видит ли испытуемый какую-либо связь между тем, как он пользуется Интернетом и своими проблемами в социальной, психологической или профессиональной сферах. Например, за проблемным использованием Интернета (Problematic Internet use), обозначаемым также иногда, как «пристрастие к Интернету» (Internet addiction) или «зависимость от Интернета» (Internet dependence)), может стоять зависимость от психоактивных препаратов, расстройство в виде дефицита внимания с гипреактивностью, расстройство контроля импульсов (например, патологическая страсть к азартным играм), депрессия, тревога, одиночество.

Говоря об оценке соматического состояния испытуемого, автор замечает, что не следует упускать из виду, что проблемное использование Интернета, как это было показано в ряде исследований, может повышать риск развития тромбоэмболии, судорожных припадков, приводить к нарушениям сна, пренебрежению правилами личной гигиены, появлению жалоб со стороны костно-мышечной системы. Физические дефекты и недостатки, способные в реальной жизни вызывать у их обладателя чувства приниженности, смущения, неуверенности в себе, могут иметь гораздо меньшее значение в кибернетическом пространстве и подталкивать испытуемого к поиску социальных связей в Интернете. При ненормально низкой массе тела обследуемого психиатру, как замечает автор, необходимо выяснить, не является ли испытуемый участником Интернет - форумов, пропагандирующих анорексию. Отсутствие фотографии пользователя на сайте, где наличие фотографии – норма, может наводить на мысль о низкой самооценке, как это имеет место при дисморфомании, депрессии или расстройствах пищевого поведения.

Чрезмерно драматическое самоописание или, например, представление себя в социальных сетях моделью для подражания может быть выражением истерических или нарциссических черт характера, а также маниакальной фазы биполярного расстройства.

Манипулятивное или враждебное поведение испытуемого в психиатрической беседе может наводить на мысль об его антисоциальном поведении и в киберпространстве (распространение клеветы, сексуальные домогательства, запугивание, частое посещение сайтов, пропагандирующих насилие и агрессию, поиски информации об изготовлении взрывных устройств или ядов). Тревожные личности, отмечает автор, могут избегать пользоваться Интернетом из-за нереалистичного страха перед хакерами, в то же время испытуемые с социальными фобиями могут предпочесть Интернет из-за возможности общаться, держась вдали от людей и оставаясь анонимным. Лица с обсессивно-компульсивными расстройствами нередко проявляют элементы ритуального поведения онлайн: «Я должен проверить email трижды до того как пойти спать». «Киберхондрия» (чрезмерная активность онлайн в поисках информации, касающейся собственного здоровья) может в тяжелых случаях быть внешним проявлением имеющейся ипохондрии или другой психопатологии. Актуальные мысли о совершении убийства или самоубийства нередко находят выражение в угрозах, посылаемых на онлайн-форумы, а также в запросах на соответствующие темы в поисковых серверах.

Психозы в эпоху Интернета, как указывает автор, могут включать в себя бредовые идеи, касающиеся киберпространства, такие, например, как патологическое убеждение, что мысли и поступки испытуемого транслируются в Интернете и наблюдаются другими, что партнеры по чату  – тайные агенты спецслужб и т.д.

В контексте пользования Интернетом описаны также деперсонализация и дереализация. Дереализация может выражаться затруднениями в разграничении событий в виртуальном и реальном мире, размывании границ между смоделированными и реальными переживаниями. Деперсонализация – в чрезмерной идентификации испытуемого с виртуальными характерами, такими как аватары (аватар  - анимационный объект, представляющий пользователя в виртуальном пространстве). Неадекватное отождествление себя со своим аватаром или онлайн -персоной, как

полностью сформированной альтернативной личностью, может появляться у лиц с диссоциативными расстройствами.

Автор обращает внимание на возможную связь непонимания испытуемым неуместности оставления материалов сексуального содержания на доступном детям домашнем компьютере со снижением качества суждений; то же относится и к игнорированию вероятных последствий многочасового участия в онлайн-аукционах с рабочего компьютера в рабочее время. Недостаток рассудительности при регулировании собственного присутствия в Интернете, как отмечает автор, может быть распространенной или даже ожидаемой характеристикой в подростковой среде, однако, подобная беспечность у взрослого может указывать на наличие психопатологии.

Судебному психиатру, обследующему испытуемого с признаками агрессивного поведения в Интернете, может быть задан вопрос, предоставляют ли угрозы, высказываемые в киберпространстве, действительную угрозу совершения насильственного преступления в реальной жизни? По мнению автора, в данном случае важно выяснить, как изменяется внутреннее состояние обследуемого после того, как он выразил свои агрессивные фантазии и намерения онлайн: испытывает ли он психологическое облегчение или усиление агрессии и враждебности? Отмечая, что для некоторых подростков Интернет  - особое место, где они могут почувствовать то, чего лишены в реальной жизни  - свою силу, уважение к себе и принадлежность к группе, автор обращает внимание, что несовершеннолетние, совершившие массовое убийство в школе в г. Коламбайн (Columbine), были незадолго до того лишены доступа в Интернет.

«Осмысление судебно-психиатрического экспертного заключения как искусно написанного рассказа» (Conceptualizing the Forensic Psychiatry Report as Performative Narrative)  - одна из наиболее интересных публикаций, помещенных в разделе «Регулярные статьи». Авторы: Ezra E.H. Griffith, MD, Aleksandra Stankovic, MA and Madelon Baranoski, PhD (первый  - главный редактор Журнала Американской академии психиатрии и права, профессор психиатрии и афроамериканских исследований в Йельском университете; остальные – преподаватели психиатрии в том же университете).

Авторы обращают внимание, что, в отличие от других медицинских специальностей, где письменный документ часто является лишь оформлением конечного результата, в судебной психиатрии письменное экспертное заключение само по себе конечный продукт. Владение мастерством письма фундаментально важно для судебного психиатра. Эксперт, по мнению авторов, должен делать нечто большее, чем аккуратно записывать факты и всесторонне оценивать их, используя научные знания и профессиональные навыки. Ему необходимо умение выражать свои мысли таким образом, чтобы формулировки могли выдержать придирчивый критический анализ, вербальную конфронтацию на перекрестном допросе и исключали возможность неправильного «перевода» с языка психиатрии на язык права.

В судебном процессе по уголовному делу, указывают авторы, обвинение концентрирует внимание на отдельном событии (преступлении), его последствиях, страданиях жертв. Жертва – доказательство преступления. Защита представляет другую перспективу, более богатое нюансами объяснение преступления, рассматривает преступление в контексте жизненного пути обвиняемого, подчеркивает запутанность взаимоотношений между преступником и жертвой и необходимость разделения ответственности и страданий между обоими. Для обвинения обвиняемый – преступник. Для защиты – горемыка. Задача судебного психиатра – рассмотреть событие в контексте человеческой жизни и выявить его значение, используя психиатрические, психологические, культуральные и социологические конструкции. В конечном итоге такое значение может быть принято как «истинное» всеми действующими лицами правовой драмы: защитой, обвинением, судом, профессиональными коллегами, жюри и самим обвиняемым.

Язык – материал культуры. Об его использовании, замечают авторы, можно рассуждать во многом так же, как мы рассуждаем об использовании художником цвета или музыкантом – нот. Повествуя, рассказчик вовлекается в процесс выбора слов, с помощью которых он создает образы, культуральные формулировки, понятные читающему, поскольку воплощены в культуре, к которой принадлежат и рассказчик, и читатель. Эти образы, если представлены эстетически выразительно, могут быть почти что «видимыми», «слышимыми», «ощущаемыми». С момента, когда судебный психиатр берется за ручку или садится за компьютер, чтобы рассказать историю человека, которого недавно обследовал, он, как пишут авторы, «пускается в смелое языковое предприятие» - принимается за проект, требующий искусства быть убедительным. Ключевой элемент всякого исполнения – взаимодействие между исполнителем и аудиторией. Рассказ, создаваемый без учета его вероятного влияния на читателей, вряд ли убедит кого-либо в чем-либо. По мнению авторов, судебным психиатрам не следует упускать из виду следующее обстоятельство: судебно-психиатрическое заключение должно быть написано так, чтобы пробудить интерес у тех, кто будет с ним знакомиться, и не оставить у них никакого сомнения в его высоком качестве. Представляется маловероятным, пишут авторы, чтобы кто-то выразил желание платить эксперту за заключение, которое не имеет шанса убедить даже наиболее положительно настроенного читателя.

В связи с этим, напоминают авторы, полезно держать в уме высказывание Hollander о классических элементах риторики: этос (компетенция пишущего), пафос (стиль изложения) и логос (связность аргументов), помогающих рассказчику достичь убедительности изложения. Судебный психиатр обращается к своей профессиональной компетенции, когда утверждает что-либо в своем заключении. Он полагаются на пафос, выбирая слова, языковые повторы, сравнения. И, наконец, он понимает, что экспертное заключение, чтобы выдержать скрупулезный критический анализ, должны быть логичным и внутренне согласованным.

В разделе «Анализ и комментарии» представлена статья «Убийца типа «псевдокоммандос» и массовое убийство: Часть I, психология мести и уничтожения» (The “Pseudocommando” Mass Murderer: Part I, The Psychology of Revenge and Obliteration). Автор – James L. Knoll, IV, MD – руководитель программы по судебной психиатрии в SUNY Upstate Medical University (штат Нью-Йорк). В данном номере Журнала помещена первая часть статьи.

Термин «псевдокоммандос» (англ.commando – член специальной диверсионной группы) был введен в употребление для описания преступника, совершающего заранее подготовленное массовое убийство. «Псевдокоммандос» убивает в дневное время, на виду у всех, не выбирая жертв. Он появляется на месте планируемого преступления часто в камуфляже или военизированной одежде, с мощным арсеналом оружия.

Автор рассматривает «псевдокоммандос – убийство» в качестве разновидности «убийства- самоубийства» (homicide-suicide), т.к. преступник планирует не только убивать, но и быть убитым, иногда собственными руками. Как указывает автор, убийство-самоубийство - особая, редкая категория убийств (частота 0,2- 0,38 на 100.000 чел. ежегодно), когда убийца затем (обычно в течение 24 часов) совершает суицид. Формально убийство-самоубийство типа «псевдокоммандос» считается массовым, если количество жертв составляет не менее 4 в одном месте и в одном инциденте.

Автор обращает внимание, что в литературе нет убедительных доказательств связи серьезного психического заболевания и массового убийства. Ретроспективный анализ показывает, что хотя у лиц, его совершающих, может обнаруживаться депрессия, расстройства психотического уровня – редкость. В качестве основного мотивообразующего элемента псевдокоммандос-убийства автор называет месть, отмечая, что с библейских времен почти в каждой культуре «оправданное» отмщение имело «статус священной обязанности» и характеризовалось « карательной функциональной симметрией» («око за око»).

По мнению автора, на данной ступени нашей эволюции, покушение на чувство собственного достоинства человека вызывает ответ, аналогичный покушению на его жизнь. Наше «я» определяет себя в пространстве, наполненном социальным содержанием. Наша самооценка связана с оценкой нас другими. Человек, чье «я» хрупко или дискредитировано унижением, может «вскармливать в себе» деструктивный гнев против других, который, в конце концов, трансформирует этого человека в мстителя. «Действительно,- замечает автор, - фрустрация потребности сохранения твердого ощущения собственного «я» часто становится источником наиболее фанатичного насилия». Сильный гнев способен мощно фокусировать внимание человека и затруднять возможность сосредоточиться на чем-либо другом. Как это может иметь место в случае псевдокоммандос, его наполненные гневом мысли генерируют порочный круг: чем больше он думает, тем более наполняется гневом, и чем более разгневан, тем труднее ему думать о чем-то другом. Такого рода особенности мышления псевдокоммандос подрывают его способность неискаженной оценки смысла жизни и сублимации агрессии. По мере приближения к воплощению своих фантазий в реальность, он проходит через процесс признания необходимости пожертвовать своей жизнью. Инстинкт самосохранения легче преодолевается, когда сформировалось убеждение, что

«я» уже мертво и смерть его физического тела – лишь неизбежность, имеющая незначительные последствия. Достигнув этой стадии внутренней готовности пожертвовать собой, он, как водоворот, втягивает в себя и рекомбинирует всю информацию в направлении укрепления мотивов его мстительных фантазий. В определенный момент времени принимается окончательное решение о реализации плана мести и начинается формулировка предсмертного обращения к остающимся жить. Такое обращение имеет для псевдокоммандос важное значение. Он понимает, что его слова могут стать единственным свидетельством, объясняющим мотивы его действий и, возможно, заставят потрясенных людей оплакивать его «героическое самопожертвование».

Еще одна статья из раздела «Анализ и комментарии» называется «Одиночное заключение и психические заболевания в тюрьмах Coединенных Штатов: трудная задача для медицинской этики». (Solitary Confinement and Mental Illness in U.S. Prisons: A Challenge for Medical Ethics). Авторы – Jeffrey L. Metzner, MD, клинический профессор психиатрии в медицинской школе университета штата Колорадо и Jamie Fellner, Esq., старший юридический консультант американской программы по контролю за соблюдением прав человека (Human Rights Watch).

Как отмечают авторы, психиатры, работающие в американских тюрьмах, сталкиваются с трудностями, связанными с субстандартными условиями труда, двойной ответственностью (перед пациентами и работодателем) и несоответствием требований рациональной медицинской практики режиму и культуре тюрьмы. В последние годы тюремные врачи все чаще встречаются с новой проблемой - длительной одиночной изоляцией заключенных с психическими заболеваниями.

Одиночное заключение труднопереносимо и, как указывают авторы, может причинять страдания, сопоставимые с возникающими при физических пытках. Неблагоприятные последствия такой изоляции в особенности значительны для лиц с психотическими симптомами и /или значительными функциональными нарушениями. Стресс, отсутствие значимых социальных контактов, неструктурированный день могут усиливать психопатологическую симптоматику или провоцировать рецидив. Суициды в сегрегационных секциях тюрем непропорционально часты.

Авторы обращают внимание, что использование одиночной сегрегации значительно участилось по мере нарастания в пенитенциарных учреждениях количества заключенных с психическими заболеваниями. Изначально предназначавшиеся и ранее функционировавшие как места наказания, тюрьмы к настоящему времени стали de facto психиатрическими учреждениями, неспособными, однако, обеспечить своих пациентов адекватной психиатрической помощью. Авторы ссылаются на ряд исследований, показывающих, что от 8 до 19% заключенных американских тюрем имеют психические расстройства со значительными функциональными нарушениями и еще 15-20% требуют той или иной формы психиатрического лечения. У таких лиц часто нарушена способность справляться со стрессом тюремного заключения, они труднее приспосабливаются к строго регламентированному режиму и чаще нарушают его. Между тем тюремная администрация реагирует на их нарушения, обычно, таким же образом, каким она реагирует на нарушения заключенных, не имеющих психических расстройств: когда нет ожидаемого эффекта от мягких санкций, применяются более жесткие, в результате лица с серьезными психическими заболеваниями оказываются в сегрегационной секции тюрьмы в одиночных камерах.

Ссылаясь на исследования международных правозащитных организаций и экспертов по правам человека, авторы указывают, что одиночное заключение может достигать степени жестокого, бесчеловечного и унизительного обращения и нарушать Международную конвенцию по гражданским и политическим правам и Конвенцию против пыток и другого жестокого, бесчеловечного и унизительного обращения или наказания. Рассуждая о том, что в подобной ситуации является этически оправданным для психиатра пенитенциарного учреждения, авторы приходят к следующему выводу. Необходимо: во – первых, оказание психиатрической помощи нуждающимся в ней заключенным, помещенным в одиночные камеры; во-вторых, усилия в направлении изменения политики одиночной сегрегации заключенных с психическими заболеваниями в данном учреждении; в-третьих, при безуспешности таких усилий, обращение к активной публичной защите.

Авторы понимают, что предание гласности фактов злоупотреблений и активное требование изменений опасных тюремных практик может создать для врача серьезные проблемы, угрожать возможности сохранить работу, а потому призывают коллег действовать не в одиночку, но вовлекать в процесс профессиональные медицинские организации. Авторы полагают, что и Американская психиатрическая ассоциация, и Американская медицинская ассоциация, имеющие значительный вес и влияние в обществе, могут сделать больше в деле поддержки психиатров, стремящихся изменить сегрегационную политику и стимулировать переосмысление использования изоляции в американских тюрьмах.

«Судебные риски DSM-V и как их избежать» (The Forensic Risks of DSM-V and How to Avoid Them) - одна из двух редакционных статей рассматриваемого номера журнала. Автор – Allen Frances, MD, заслуженный профессор психиатрии в университете Дюка, руководил рабочей группы, готовившей DSM-IV.

Как отмечает автор, всякий пересмотр классификации психических расстройств несет в себе риск создания непредвиденных судебно-психиатрических и юридических проблем. Проблемы возникают от того, что ни одна из трех основных целей создания DSM (улучшение качества клинической, исследовательской и образовательной деятельности) не адресуется использованию классификации в судебной ситуации. Озабоченности, связанные с возможным неправильным пониманием психиатрической классификации юристами, не являются приоритетными для рабочей группы. Члены рабочей группы выбираются, благодаря особому вкладу в исследования в их собственной, обычно узкой области и, по мнению автора, как правило, довольно наивны в вопросах на пересечении психиатрии и права, а потому не предполагают, что интерпретация DSM юристами и психиатрами может существенно различаться. Даже когда набор диагностических критериев и текст классификации сформулированы и изложены с логичностью и связностью, достаточной для клинических, исследовательских или образовательных целей, формулировки не всегда выдерживают строгий юридический анализ - юристы скрупулезно анализируют каждую фразу на наличие значения, никогда не предполагавшегося теми, кто пишет преимущественно для психиатрической аудитории.

Вспоминая процесс подготовки DSM-IV, автор отмечает, что рабочей группе, несмотря на чрезвычайно острожный подход к изменению диагностических критериев и привлечение консультантов по юридическим вопросам для анализа значения каждого слова в каждом наборе предлагаемых диагностических признаков, не удалось избежать ошибок: внешне незначительное редакционное изменение («или» на «и») в диагностическом определении парафилии привело к не предполагавшейся авторами возможности интерпретации насильственного полового акта в качестве симптома психического расстройства. Результатом стало облегчение недобровольной психиатрической госпитализации на неопределенный период времени сексуальных насильников сразу после отбывания ими тюремного наказания за изнасилование. «Благовидные аргументы в этом вопросе социальной политики,- пишет автор,- могут быть приведены обеими сторонами. Однако подобный результат никак не имели в виду те, кто осуществлял редакторскую правку. Он представляет собой чрезвычайно нежелательное, случайное, неосторожное и ненамеренное последствие, явившееся незвано и почти по воле случая выпавшее из поля зрения нашего очень тщательного анализа».

Насколько безопасен в этом смысле готовящийся проект DSM-V?

По мнению автора, члены рабочей группы DSM-V охвачены «нереализуемыми амбициями – произвести смену парадигмы в психиатрической диагностике». В своем стремлении к переменам они упускают из виду, что « для всякого нововведения вероятность непредвиденных юридических последствий выше, чем для старого, проверенного практикой». Автор упрекает разработчиков в создании обстановки секретности, препятствующей «постоянному обмену информацией, который защитил прежние DSM от многих ошибок». «Я не думаю,- продолжает автор,- что рабочая группа DSM-V включает кого-либо, имеющего достаточный опыт в чрезвычайно деликатном искусстве формулирования [диагностических] критериев. Ставшие известными несколько наборов таких критериев демонстрируют внутреннюю несвязность и внешнюю несообразность…Сбивающие с толку критерии – рецепт для создания путаницы при их применении в судебной ситуации... Всякий, для кого важна судебная психиатрия, должен попытаться найти пути спасти DSM-V от самой себя»

Автор указывает на три возможных направления влияния на закрытый процесс формирования DSM-V. Первое – согласованные действия со стороны всех подразделений Американской психиатрической ассоциации (АПА), имеющих отношение к применению классификации в судебных, страховых ситуациях, а также в сфере нетрудоспособности с целью добиться от руководящих структур АПА права систематически просматривать и анализировать все предлагаемые изменения в проект классификации. Далее  – формальное давление организаций, не относящихся к АПА, но заинтересованных в получении документа, который бы был безопасен и полезен в судебной системе. Как отмечает автор, АПА лишь по исторической случайности имеет временный контроль над психиатрической классификационной системой в США. И если АПА не сможет произвести на свет качественный документ, замена ей может быть всегда найдена. АПА, по мнению автора, должна быть чувствительна к такого рода риску и относиться серьезно к любому предложению по участию в совершенствовании классификации, исходящему от заинтересованных групп вне АПА. Автор также полагает важным, чтобы возможно большее число судебных экспертов внимательно прочитало каждое предложение рабочей группы, и высказало мнение о том, могут ли, и если да, то каким образом, предложения рабочей группы быть неправильно интерпретированы юридической системой.

Другим фокусом внимания судебно-психиатрического сообщества должно стать, по мнению автора, уточнение формулировок двух предостережений во введении в DSM-IV-TR. Оба касаются практического использования ключевых терминов и возможности расхождения в понимании их психиатрией и правом. Первое предостережение состоит в том, что понятие «психическое расстройство» внутренне неопределенно, размыто, ему никогда не было дано четкого определения ни психиатрами, ни юристами, а потому оно может получить разное значение в разных дисциплинах и юрисдикциях. По мнению автора, чтобы избежать путаницы, подобной той, что возникла с парафилией, необходимо детальное разъяснение терминов с иллюстрацией примерами. Второе предостережение сводится к следующему: наличие психического расстройства само по себе не означает утрату ответственности в юридическом смысле. Автор обращает внимание, что при установлении ответственности за конкретное поведение психическое расстройство принимается во внимание, однако, мера ответственности определяется в большей степени правовыми концепциями. Используемая клиническая терминология в некоторых наборах критериев и в тексте DSM-IV-TR создает путаницу в отношении ответственности. Например, формулировка DSM-IV-TR для наркотической зависимости включает фразы: «компульсивное употребление наркотиков» и безуспешные усилия «контролировать употребление наркотиков». По мнению автора, необходимо специально подчеркнуть, что указанная формулировка подразумевает не то же самое, что понимается под утратой контроля или ответственности в правовом смысле. Необходимо выразить более ясно различия в понимании этих терминов в клинической и юридической ситуации.

«Предупреждая о возможности неправильного применения психиатрической классификации, пишет автор, - мы также осознаем, что таким предостережением можно злоупотреблять, в частности, утверждая, как это делают иногда юристы, что психиатрический диагноз не играет никакой роли в правовых решениях. По этой причине мы также указывали, что в судебной ситуации психиатрическая классификация может быть ценна тем, что дает возможность стандартизованного и более надежного метода диагностики психических расстройств, содержит перечень характерных признаков психических расстройств, препятствует появлению необоснованных умозрительных построений, дает представление о динамике психических расстройств».

В заключении автор еще раз призывает рабочую группу снять завесу секретности и дать возможность специалистам, знающим судебную систему, тщательно изучить проект: «Одно своевременное исправление сейчас спасет от многих лет судебных кошмаров в будущем».

От себя замечу, что АПА в последнее время продемонстрировала стремление сделать процесс подготовки DSM-V более прозрачным: в частности, открыла и поддерживает специальный вебсайт (www.dsm5.org), где любой желающий может ознакомиться с предложениями рабочей группы (до 20апреля 2010 г. имел возможность также и комментировать, дополнять их, размещать собственные формулировки).

Внимательно просмотрев рекомендуемые изменения (а они значительны, если не сказать, радикальны и касаются как мультиаксиальной системы построения диагноза, так и содержания большинства разделов действующей DSM-IV-TR), трудно не согласиться с тезисом автора, что рабочая группа намеревается «произвести смену парадигмы в психиатрической диагностике» (автор, правда, считает подобные «амбиции» разработчиков «нереализуемыми»).

В.В.Мотов (Тамбов)