Дело А.А. или что делать в случае диаметрально противопожных версий

Судебно-психиатрическая экспертиза стала расхожим способом отъема квартир и отъема детей. VIP-персоны оставляют жен, забирая у них детей. Мощное социальное давление, неисчислимыми путями и способами действующее на судебных психиатров и судей, очень значительный фактор, который стыдливо замалчивается, тогда как его необходимо постоянно гласно учитывать, отдавая в равновесных ситуациях приоритет слабой стороне.

Пример, который мы приводим, типичен и в то же время во многих отношениях беспрецедентен по своей выразительности и значимости для нашего предмета.

Беспрецедентность описываемого дела

1) в просьбе Центра им. Сербского к суду (перед лицом VIP-персоны) включить в состав экспертной комиссии представителя Московского НИИ психиатрии, «компетентного в практическом применении закона … при госпитализации в недобровольном порядке», которым оказался председатель этической комиссии НПА России проф. А.Г.Гофман;

2) в вынесенном решении этой комиссии в пользу слабой стороны;

3) в полноте СПЭ, заключение которой было написано на 40 страницах, - в три раза больше обычного объема;

4) в том, что три профессора, принимавшие участие в СПЭ поехали в Санкт-Петербург на судебное заседание защищать свою позицию;

5) в резком столкновении питерских и московских психиатров, обменявшихся позициями: на этот раз питерские психиатры выступили с позиции, характерной для московских – расширительности диагноза шизофрении.

И еще во многом другом, но прервемся, чтобы очертить саму коллизию и два противоположных взгляда на нее.

Одна версия связана с презумпцией доверия экспертов к показаниям А.А., лица, в отношении которого разбиралось дело о недобровольной госпитализации и лечении в Санкт-Петербургской ПБ № 6, другая версия опирается на презумпцию доверия к показаниям свидетелей, представителей отца детей.

Речь идет о 42-летней женщине из профессорской семьи, которая в 1991 году окончила с красным дипломом технический ВУЗ по специальности инженер-системотехник, работала в НИИ РАН, консалтинговой компании, в банковских структурах. С 1996 года состояла в гражданском браке. От брака двое детей: сын, 1997 г.рожд., и дочь, 2004 г.рожд. С 1997 до 2002 года занималась воспитанием сына и получила второе высшее образование. Возобновила работу в банке с 2002 года, с 2006 г. работает преподавателем в ВУЗе и занимается предпринимательской деятельностью. С 2003 г. отношения с мужем стали напряженными, с ноября 2005 г. проживают раздельно. С апреля 2008 г. сын начал жить с отцом. Дочь по взаимному согласию осталась проживать с матерью.

Первая версия

(Отрывок из первичной АСПЭ)

Вторая версия

(Отрывок из повторной АСПЭ в суде)

В духе второй версии написана вся история болезни А.А. в Санкт-Петербургской ПБ № 6, где она пробыла две недели, с 4 по 19 декабря 2008 г. В связи с отказом от госпитализации и лечения, на следующий день состоялась выездная сессия райсуда, удовлетворившая соответствующее ходатайство больницы по п.п. «а» и «в» ст. 29. А 10, 16 и 17 декабря А.А. и ее представитель подавали кассационные жалобы, в результате чего 25 декабря 2008 г. Санкт-Петербургский городской суд отменил решение райсуда в отношении недобровольной госпитализации и вернул дело на новое рассмотрение.

«Конечно, шизофрения»

(Из «Выписки из истории болезни в ПБ № 6»)

Спрашивается, что это за «объективные данные»? Сама гротескность многих из них обязывает писать, с чьих слов они получены, и в каких отношениях с подэкспертной находятся эти информаторы. Например, в заключении упоминается, что «в марте 2006 г. нанесла мужу удар утюгом в область груди слева, в связи с чем в дальнейшем муж был госпитализирован с расслоением аорты, был оперирован». Пожалуй, только медикам понятно, что расслоение аорты от этого не бывает. Но ведь как раз медики, в том числе члены второй экспертной комиссии, переписали это без всяких комментариев, для суда совершенно необходимых. При этом А.А. этот факт вообще отрицает.

«В дальнейшем некоторое время психотическая симптоматика сохранялась, сохранялись признаки острого бредового состояния, в структуре которого отмечались бредовой аффект с идеями преследования, особого значения, физического уничтожения, растерянность. Бредовые идеи имели диффузный генерализованный характер, имелась бредовая трактовка окружающего… Говоря о детях, эмоциональной теплоты не обнаруживала, сообщала факты, свидетельствующие о ее действительно холодном отношении к детям. Например, говорила, что сын раздражал своей ленью и истериками, а дочь своими рвотами… На протяжении всего времени обращали на себя внимание нарушения мышления в виде нецеленаправленности, непоследовательности, амбивалетности суждений, склонности к рассуждательству, эмоциональная монотонность, холодность, манерность, поведенчески и конституционально обнаруживались признаки инфантилизма...».

В выписке говорится, что «около 8 лет назад состояние стало ухудшаться», но жизненный контекст на этот момент не воссоздан, показаниям няни и др. придан объективный статус. Нет ни слова о царапинах на шее и кровоподтеках на запястьях, отмечено, что «некоторое время психотическая симптоматика сохранялась», а к моменту выписки «бредовые идеи утратили актуальность», тогда как потом проф. А.Г.Софронов (без контакта с больной) утверждал, что психотическая симптоматика носила перманентный характер. Уверенность, что бывший муж может похитить дочь в любой момент, была вполне оправданным, естественным и эмоционально насыщенным переживанием. Квалификация «эмоциональной холодности» и «нарушений мышления по эндогенному типу» совершенно некорректна в условиях острого стресса. Множество консультаций на протяжении короткого периода отражало диагностические колебания, необходимость защититься. Вопреки рекомендации профессорского консилиума во главе с главным психиатром Санкт-Петербурга 12.12.08 провести повторный осмотр через три недели, больная была спустя неделю «скоропостижно» выписана со значительным улучшением, явно в связи с предстоящим пересмотром недобровольной госпитализации в горсуде.

Подчеркивая «нарушения мышления по эндогенному типу», «шизоистероидные» и выраженные «паранойяльные» черты личности, возникновение замкнутости и «холодность» с момента разрыва с мужем в период второй беременности, произвольно называя ее состояние в ПБ № 6 шизофреноподобным психозом, а состояние при выписке – ремиссией, а не выходом из болезненного состояния, эксперты пытались бросить на А.А. тень диагноза шизофрении. И все это вопреки хорошо известным фактам, что заболевание шизофренией не коррелирует с шизоидной психопатией, что «замкнутость» и «холодность» явно связаны с естественной субдепрессивной реакцией на ситуацию в ее индивидуальном преображении. Выставленный диагноз «острое полиморфное психотическое расстройство» намеренно зашифрован как F 23, т.е. без последующих знаков, тогда как известно, что F 23.0 и F 23.1 различаются, согласно МКБ-10, отсутствием или наличием симптомов шизофрении. Во время пребывания в ПБ № 6 А.А. получала следующее лечение: галоперидол 15 мг, зипрекса 10 мг, фенозапам 3 мг.

17 февраля 2009 г. суд назначил экспертизу в Центре им. Сербского. Спустя два месяца (14.04) Центр Сербского ходатайствовал о включении в состав комиссии сотрудников Московского НИИ психиатрии и спустя неделю возвратил это дело без производства экспертизы! Еще через неделю суд удовлетворил ходатайство. 19.06.2009 состоялась амбулаторная СПЭ в Центре им. Сербского.

Первичная АСПЭ

27.10.2009 г. состоялось заседание суда с участием приехавших из Москвы экспертов проф. А.Г.Гофмана, проф. В.В.Вандыш-Бубко, проф. Н.К.Харитоновой и Е.В.Комаровой. Мы приводим распечатку фонограммы выступления проф. А.Г.Гофмана.

Ключевые доводы

А.Г.Гофман: «Анализ всей жизни этого человека говорит, что никогда не было оснований считать ее психически больной. И ее жизненный путь, получение высшего образования, и занятие преподавательской деятельностью, и воспитание детей, с которыми, кстати, ей дозволяли уезжать отдыхать во Францию неоднократно, все говорит о том, что никаких признаков формальных или каких-то иных психического заболевания нет. Я уже не говорю о том, что она никогда не наблюдалась у психиатра, никогда не лечилась в психиатрической больнице.

Что происходило дальше: она была вызвана в Санкт-Петербург для решения вопроса о воспитании детей представителем ее мужа. По дороге, когда она ехала, никаких признаков психического заболевания не было, когда она входила в ресторан, где все произошло, тоже не было никаких признаков психического заболевания. Между тем, если следовать диагнозу больницы, был психоз. Но психозу всегда предшествуют некоторые другие вещи, расстройство настроения. Нельзя лечь спать здоровым, а проснуться сумасшедшим. Этому предшествуют нарушения сна или предшествующие нарушения настроения, как минимум. Она подходит к ресторану, видит, что он закрыт на учет, человек с болезненной подозрительностью сроду бы туда не вошел, она туда спокойно входит, не было даже болезненной подозрительности. Далее, с ее слов, в нее насильно вливали спиртные напитки, насильно или не насильно - сейчас это значения не имеет, с моей точки зрения, она права. Влили 750 мг или около литра водки. После этого почему-то у нее на шее и на запястьях оказались следы насильственных действий. И вызвали скорую помощь. Вот этот вопрос тоже чрезвычайно существенный. Каким образом можно вызвать в ресторан скорую помощь? Если считать, что там А.А. буянила, била вещи, кому-то вилкой или ножом угрожала и так далее, вызывают милицию, и обычная госпитализация человека, который себя так ведет, происходит таким образом: вызывают милицию, если сотрудники милиции видят, что это поведение душевнобольной, они вызывают дежурного психиатра, или если этот человек состоит на учете, они вызывают кого-то из диспансера. Ничего этого не было сделано. Приехала в ресторан скорая психиатрическая помощь, которая сроду туда никогда не ездит, это не ее занятие - ездить по ресторанам, разбираться с буянящими, и госпитализировали. Что интересно: сразу госпитализировали с подозрением на психоз, а психоз выражался в том, что она была пьяной, причем настолько, что говорить еле могла и передвигалась с трудом. Все-таки это огромная доза, все равно вопрос почему-то о психозе возник еще до того, как ее госпитализировали. Дальше она попадает в отделение, никакой медицинской помощи человеку, который находится в состоянии интоксикации, не оказывают. Полагается делать хотя бы инфузионную терапию. Вместо этого она там спит, помощи нет. Когда она просыпается и видит, что она оказалась в ситуации, где решетки на окнах, когда она вспомнила, что у нее отобрали вещи, она начала скандалить и кричать, по поводу того, что дайте позвонить в милицию и дайте возможность вообще уйти отсюда. Поведение не бредовое, поведение человека, который протестует против сложившейся ситуации. Все реагируют по-разному: кто-то будет писать жалобу, кто-то заявит протест и будет голодать, это уже зависит от того, какой человек, какой жизненный опыт и какие у него особенности личностные, как сложилась его жизнь. Но в целом, ничего необычного нет. Дальше по истории болезни фигурирует следующее: ей начали вводить галоперидол, препарат, который вызывает сонливость. Может вызвать много другое, но у нее, слава богу, другого осложнения не было. Значит сонливый человек, постоянно спит, а они пишут – «не входит в контакт с другими». В какой контакт можно входить, когда хочется спать? Мало того, там одна инъекция была и сибазона. Далее происходит следующее: неоднократные комиссии, причем их много. Никогда не бывает так, что человек, просто попавший в больницу и обнаруживший признаки психического расстройства, подвергался многократным консилиумам. Это неспроста, это значит, что происходит что-то необычное. А дальше начинается что-то вообще непонятное. В истории болезни этого нет, это потом появляется в высказываниях врачей. Речь идет о том, что у нее возник бред инсценировки. Что такое бред инсценировки? Это не изолированный симптом. Это когда человеку кажется, что все вокруг инсценировано, специально подделано. Это не бывает изолировано, потому что это входит в понятие острого чувственного бреда, а там должны быть еще и другие симптомы, которых не было. Человеку начинает казаться, что вокруг все какое-то необычное, люди меняются, их выражение лица меняется, то это знакомый, то наоборот незнакомый, но в целом окружающая обстановка воспринимается как иллюзорная. Ничего этого не было. Есть единственное заявление А.А. о том, что «вы все вместе сговорились, и все что происходит, это вами инсценировано». Но это не бред инсценировки. Дальше прекращаются инъекции и ей начинают давать таблетки. Она сообразила, что не надо их принимать, она их просто выплевывала. Конечно, сразу стало легче. Далее, когда она выписывается, она идет к независимому врачу [ Д-р В.П.Ларичев ], и тот, непредвзятый человек, пишет, что ничего не находит. Такого, чтобы был бред инсценировки, и вдруг вообще ничего нет, не бывает. Значит, была какая-то переоценка. Я должен сказать, что значительная роль в утяжелении состояния принадлежит психологам. Или, точнее, той оценке, которую психиатры давали тем заключениям, которые писали психологи. Есть экспериментально- психологические исследования, которые приняты в психиатрии. Они никогда не могут собой заменить оценку состояния психиатром. Это дополнительные вещи. Причем очень часто бывают казусы. Вот, например, по данным экспериментального психологического обследования были приписаны инцестуозные тенденции, тенденции вступать в интимные отношения с близким родственником. Но это просто абсолютная чепуха, потому что весь тест состоит в том, что показывают рисунки. Но дело не только в этом. Очень часто психологи пишут, что есть опора на так называемые латентные признаки. Это опора не на явные признаки, а на признаки завуалированные, скрытые. Вот это, к сожалению, очень частая ошибка, потому что это можно обнаружить и у людей, которые никогда психически не болели. К примеру, если обследовать родственников людей больных шизофренией, которые не больны шизофренией, мы в определенном проценте можем получить это, но это не значит, что они больны шизофренией или иным психическим расстройством. Более того, иногда это приводит к совершенно комическим вещам в заключениях психологов. Скажем, психолог пишет, что он обнаруживает признаки шизофрении, а клиницист сомневается в этом и делает больному компьютерную томографию, а там огромное кровоизлияние. Поэтому во всех случаях, когда психолог пишет заключение, принимать во внимание его нужно, но диагноз должен основываться не на данных психолога. Что еще можно сказать по поводу оценки того, что было? Меня удивляет следующее: больная выписана с выписным диагнозом, который вообще ставить нельзя. С вашего позволения я процитирую это. Ей был поставлен диагноз, который называется «острые и транзиторные психотические расстройства». Это целая рубрика. Сюда входит и то, что как раз называется «острое полиморфное психотическое расстройство». Что написано по поводу данных психотических расстройств в МКБ-10, когда можно ставить такой диагноз? Расстройства F 23 не должны диагностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами. Допускается только в случае легкого опьянения или однократного курения анаши. Но она то была не в легком опьянении. Она была в том состоянии, когда передвигаться нельзя. Значит даже по формальным признакам ставить этот диагноз, который дискредитирует человека, и ставит его в совершенно особое положение, права не было. Значит, надо было искать какие-то другие возможности. Но в целом, можно сказать, в результате всех этих действий, которые были предприняты, А.А. лишилась возможности воспитывать своих детей. В результате того, что произошло там, в течение нескольких месяцев она мысленно возвращалась к этой жуткой ситуации, когда ей в ресторане вливали водку, а потом, когда она оказалась в государственном учреждении никакого сочувствия, нарушены были все права: звонить нельзя, и то, и другое нельзя. Ей, человеку, который никогда не обращался к психиатру, надо было несколько месяцев приходить в себя. И, слава богу, что так все обошлось, потому что после таких травм бывают самые различные состояния, в том числе и затяжные депрессивные, но все обошлось» (лист дела 151, 152 т. 2).

На вопрос о том, возможно ли выплюнуть таблетки, которые принимала А.А., Гофман ответил: «Да, по данным исследований около 50% пациентов не принимают эти таблетки это доказано лабораторно и опубликовано в литературе. Это очень легко сделать, если, конечно, человек сообразительный. Но отказ от приема таблеток столь частый, что в научной литературе рекомендуется контролировать содержание препарата или в моче или в крови» (лист дела 152 т.2).

На вопрос Емурановой Н.В. о том, на основании чего эксперт делает вывод, что А.А. в результате этих действий лишилась возможности воспитывать детей, Гофман ответил: «На основании того, что поставлен диагноз, на основании того, что суд вынес решение, что дети должны находиться с отцом» (л.д. 153 т.2).

Реплика адвоката А.А. Дуйко Л.В.: «Больница предоставляла анамнез в материалы дела в суд по детям» (л.д. 153 т.2).

Но все эти доводы суд проигнорировал.

На этом заседании фигурировало также заключение специалиста проф. А.Г.Софронова с резкой критикой АСПЭ Центра им. Сербского. Суд согласился с этой критикой и назначил стационарную СПЭ в Московской ПКБ им. Н.А.Алексеева, от которой А.А. отказалась, при этом согласившись на проведение амбулаторной экспертизы в этом учреждении. Однако суд назначил повторную амбулаторную СПЭ уже в суде и производство по делу был приостановлено. Весь состав экспертов был предложен одной стороной (ГПБ № 6).

Повторная АСПЭ в суде

Экспертиза состоялась 12 февраля 2010 г. в Смольнинском райсуде Санкт-Петербурга. Заключение написано на 19 страницах текста, где полстраницы посвящено описанию того, как подэкспертная зачитала свое заявление об отводе комиссии экспертов (на основании недоверия, так как комиссия была сформирована стороной ответчика) и две страницы – ответам на три заданных экспертам вопроса (при этом вопросы экспертами были переформулированы по своему усмотрению и несли иную смысловую нагрузку): полторы страницы на первый вопрос, четырнадцать строк – на второй вопрос и 6 строк – на третий вопрос. Эти два последние ответа не содержат никакого обоснования, это простые оценочные утверждения.

Описанием того, как подэкспертная зачитывала отвод экспертам, исчерпывается психический статус. Тем не менее, он завершается следующей констатацией: «признаков галлюцинаторных расстройств, интеллектуального снижения не обнаруживает». Любая квалификация такого рода требует общения с подэкспертной и доказательного обоснования. Перед нами искусственное незаконное и бездоказательное утверждение, с помощью которого эксперты пытались создать видимость экспертизы лица, а не экспертизы документов. Они не включили в описание собственных своих тогдашних заверений, что проведут экспертизу документов, когда даже переспросили, не против ли подэкспертная такой перемены экспертизы, на что получили ответ, что именно на этом она настаивает. Как квалифицировать такое поведение экспертов, как не откровенную тенденциозность? Аналогичный разговор первоначально состоялся и непосредственно с судьей. Но при этом судья не надела мантии, не открыла заседание суда, не уселась на свое место, а стоя в проеме двери судейской комнаты, послала подэкспертную, ее адвокатов и меня, ее представителя, к экспертам, огласить им свое заявление. Таким образом, переквалификация экспертизы живого лица на экспертизу документов, каковой она только и являлась, не была судьей официально зафиксирована, хотя подтверждена ею на словах.

Но даже и экспертизой документов ее назвать нельзя, так как за время, которое длилась экспертиза, было физически невозможно познакомиться и с половиной имеющихся материалов. Случайно ли в тексте экспертизы (стр. 2) в перечне изученных материалов указано «гражданское дело в I томе», тогда как их на деле было три. Но еще существеннее другое: в тексте СПЭ отсутствует анализ документов как таковой, нет сопоставлений текстов этих документов с изложением их в первичной СПЭ, которая тоже документ, нет ни одного примера разночтений, нет прослеживания того, как документирован каждый шаг процедуры стационирования (вызов скорой психиатрической помощи, заключение врача скорой психиатрической помощи, заключение врача приемного отделения ПБ № 6). Не обсуждается принципиальное отличие этой процедуры в случае А.А. от общепринятой. Эксперты заполнили текст своего заключения простым повторением ситуации, вдвое менее подробным чем в первой экспертизе с простой переинтепретацией всей ситуации, увиденной с позиции противоположной стороны, т.е. так же как в истории болезни ПБ № 6.

Таким образом, если первичная СПЭ имела дело непосредственно с живым лицом, то вторая – только с документами, но с претензией быть в этом отношении на равных с первой экспертизой. Все это было сделано с лежащей на поверхности целью: иметь основания противопоставить вторую экспертизу первой, при всей их несопоставимости.

Но как такой замысел, совершенно естественный для адвокатов, стал определяющим и для судьи, и для экспертов? По крайней мере, эксперты, в первую очередь многоопытный в СПЭ и задававший тон проф. Р.М.Войтенко и судебные психиатры из Новгорода, не должны были подставлять репутацию директора института им. Бехтерева, главного психиатра Росздравнадзора, нарушением элементарных этических правил судебных психиатров.

Заключение повторной АСПЭ в суде