Дело А.А. или что делать в случае диаметрально противопожных версий

Судебно-психиатрическая экспертиза стала расхожим способом отъема квартир и отъема детей. VIP-персоны оставляют жен, забирая у них детей. Мощное социальное давление, неисчислимыми путями и способами действующее на судебных психиатров и судей, очень значительный фактор, который стыдливо замалчивается, тогда как его необходимо постоянно гласно учитывать, отдавая в равновесных ситуациях приоритет слабой стороне.

Пример, который мы приводим, типичен и в то же время во многих отношениях беспрецедентен по своей выразительности и значимости для нашего предмета.

Беспрецедентность описываемого дела

1) в просьбе Центра им. Сербского к суду (перед лицом VIP-персоны) включить в состав экспертной комиссии представителя Московского НИИ психиатрии, «компетентного в практическом применении закона … при госпитализации в недобровольном порядке», которым оказался председатель этической комиссии НПА России проф. А.Г.Гофман;

2) в вынесенном решении этой комиссии в пользу слабой стороны;

3) в полноте СПЭ, заключение которой было написано на 40 страницах, - в три раза больше обычного объема;

4) в том, что три профессора, принимавшие участие в СПЭ поехали в Санкт-Петербург на судебное заседание защищать свою позицию;

5) в резком столкновении питерских и московских психиатров, обменявшихся позициями: на этот раз питерские психиатры выступили с позиции, характерной для московских – расширительности диагноза шизофрении.

И еще во многом другом, но прервемся, чтобы очертить саму коллизию и два противоположных взгляда на нее.

Одна версия связана с презумпцией доверия экспертов к показаниям А.А., лица, в отношении которого разбиралось дело о недобровольной госпитализации и лечении в Санкт-Петербургской ПБ № 6, другая версия опирается на презумпцию доверия к показаниям свидетелей, представителей отца детей.

Речь идет о 42-летней женщине из профессорской семьи, которая в 1991 году окончила с красным дипломом технический ВУЗ по специальности инженер-системотехник, работала в НИИ РАН, консалтинговой компании, в банковских структурах. С 1996 года состояла в гражданском браке. От брака двое детей: сын, 1997 г.рожд., и дочь, 2004 г.рожд. С 1997 до 2002 года занималась воспитанием сына и получила второе высшее образование. Возобновила работу в банке с 2002 года, с 2006 г. работает преподавателем в ВУЗе и занимается предпринимательской деятельностью. С 2003 г. отношения с мужем стали напряженными, с ноября 2005 г. проживают раздельно. С апреля 2008 г. сын начал жить с отцом. Дочь по взаимному согласию осталась проживать с матерью.

Первая версия

(Отрывок из первичной АСПЭ)

Вторая версия

(Отрывок из повторной АСПЭ в суде)

В духе второй версии написана вся история болезни А.А. в Санкт-Петербургской ПБ № 6, где она пробыла две недели, с 4 по 19 декабря 2008 г. В связи с отказом от госпитализации и лечения, на следующий день состоялась выездная сессия райсуда, удовлетворившая соответствующее ходатайство больницы по п.п. «а» и «в» ст. 29. А 10, 16 и 17 декабря А.А. и ее представитель подавали кассационные жалобы, в результате чего 25 декабря 2008 г. Санкт-Петербургский городской суд отменил решение райсуда в отношении недобровольной госпитализации и вернул дело на новое рассмотрение.

«Конечно, шизофрения»

(Из «Выписки из истории болезни в ПБ № 6»)

Спрашивается, что это за «объективные данные»? Сама гротескность многих из них обязывает писать, с чьих слов они получены, и в каких отношениях с подэкспертной находятся эти информаторы. Например, в заключении упоминается, что «в марте 2006 г. нанесла мужу удар утюгом в область груди слева, в связи с чем в дальнейшем муж был госпитализирован с расслоением аорты, был оперирован». Пожалуй, только медикам понятно, что расслоение аорты от этого не бывает. Но ведь как раз медики, в том числе члены второй экспертной комиссии, переписали это без всяких комментариев, для суда совершенно необходимых. При этом А.А. этот факт вообще отрицает.

«В дальнейшем некоторое время психотическая симптоматика сохранялась, сохранялись признаки острого бредового состояния, в структуре которого отмечались бредовой аффект с идеями преследования, особого значения, физического уничтожения, растерянность. Бредовые идеи имели диффузный генерализованный характер, имелась бредовая трактовка окружающего… Говоря о детях, эмоциональной теплоты не обнаруживала, сообщала факты, свидетельствующие о ее действительно холодном отношении к детям. Например, говорила, что сын раздражал своей ленью и истериками, а дочь своими рвотами… На протяжении всего времени обращали на себя внимание нарушения мышления в виде нецеленаправленности, непоследовательности, амбивалетности суждений, склонности к рассуждательству, эмоциональная монотонность, холодность, манерность, поведенчески и конституционально обнаруживались признаки инфантилизма...».

В выписке говорится, что «около 8 лет назад состояние стало ухудшаться», но жизненный контекст на этот момент не воссоздан, показаниям няни и др. придан объективный статус. Нет ни слова о царапинах на шее и кровоподтеках на запястьях, отмечено, что «некоторое время психотическая симптоматика сохранялась», а к моменту выписки «бредовые идеи утратили актуальность», тогда как потом проф. А.Г.Софронов (без контакта с больной) утверждал, что психотическая симптоматика носила перманентный характер. Уверенность, что бывший муж может похитить дочь в любой момент, была вполне оправданным, естественным и эмоционально насыщенным переживанием. Квалификация «эмоциональной холодности» и «нарушений мышления по эндогенному типу» совершенно некорректна в условиях острого стресса. Множество консультаций на протяжении короткого периода отражало диагностические колебания, необходимость защититься. Вопреки рекомендации профессорского консилиума во главе с главным психиатром Санкт-Петербурга 12.12.08 провести повторный осмотр через три недели, больная была спустя неделю «скоропостижно» выписана со значительным улучшением, явно в связи с предстоящим пересмотром недобровольной госпитализации в горсуде.

Подчеркивая «нарушения мышления по эндогенному типу», «шизоистероидные» и выраженные «паранойяльные» черты личности, возникновение замкнутости и «холодность» с момента разрыва с мужем в период второй беременности, произвольно называя ее состояние в ПБ № 6 шизофреноподобным психозом, а состояние при выписке – ремиссией, а не выходом из болезненного состояния, эксперты пытались бросить на А.А. тень диагноза шизофрении. И все это вопреки хорошо известным фактам, что заболевание шизофренией не коррелирует с шизоидной психопатией, что «замкнутость» и «холодность» явно связаны с естественной субдепрессивной реакцией на ситуацию в ее индивидуальном преображении. Выставленный диагноз «острое полиморфное психотическое расстройство» намеренно зашифрован как F 23, т.е. без последующих знаков, тогда как известно, что F 23.0 и F 23.1 различаются, согласно МКБ-10, отсутствием или наличием симптомов шизофрении. Во время пребывания в ПБ № 6 А.А. получала следующее лечение: галоперидол 15 мг, зипрекса 10 мг, фенозапам 3 мг.

17 февраля 2009 г. суд назначил экспертизу в Центре им. Сербского. Спустя два месяца (14.04) Центр Сербского ходатайствовал о включении в состав комиссии сотрудников Московского НИИ психиатрии и спустя неделю возвратил это дело без производства экспертизы! Еще через неделю суд удовлетворил ходатайство. 19.06.2009 состоялась амбулаторная СПЭ в Центре им. Сербского.

Первичная АСПЭ

27.10.2009 г. состоялось заседание суда с участием приехавших из Москвы экспертов проф. А.Г.Гофмана, проф. В.В.Вандыш-Бубко, проф. Н.К.Харитоновой и Е.В.Комаровой. Мы приводим распечатку фонограммы выступления проф. А.Г.Гофмана.

Ключевые доводы

А.Г.Гофман: «Анализ всей жизни этого человека говорит, что никогда не было оснований считать ее психически больной. И ее жизненный путь, получение высшего образования, и занятие преподавательской деятельностью, и воспитание детей, с которыми, кстати, ей дозволяли уезжать отдыхать во Францию неоднократно, все говорит о том, что никаких признаков формальных или каких-то иных психического заболевания нет. Я уже не говорю о том, что она никогда не наблюдалась у психиатра, никогда не лечилась в психиатрической больнице.

Что происходило дальше: она была вызвана в Санкт-Петербург для решения вопроса о воспитании детей представителем ее мужа. По дороге, когда она ехала, никаких признаков психического заболевания не было, когда она входила в ресторан, где все произошло, тоже не было никаких признаков психического заболевания. Между тем, если следовать диагнозу больницы, был психоз. Но психозу всегда предшествуют некоторые другие вещи, расстройство настроения. Нельзя лечь спать здоровым, а проснуться сумасшедшим. Этому предшествуют нарушения сна или предшествующие нарушения настроения, как минимум. Она подходит к ресторану, видит, что он закрыт на учет, человек с болезненной подозрительностью сроду бы туда не вошел, она туда спокойно входит, не было даже болезненной подозрительности. Далее, с ее слов, в нее насильно вливали спиртные напитки, насильно или не насильно - сейчас это значения не имеет, с моей точки зрения, она права. Влили 750 мг или около литра водки. После этого почему-то у нее на шее и на запястьях оказались следы насильственных действий. И вызвали скорую помощь. Вот этот вопрос тоже чрезвычайно существенный. Каким образом можно вызвать в ресторан скорую помощь? Если считать, что там А.А. буянила, била вещи, кому-то вилкой или ножом угрожала и так далее, вызывают милицию, и обычная госпитализация человека, который себя так ведет, происходит таким образом: вызывают милицию, если сотрудники милиции видят, что это поведение душевнобольной, они вызывают дежурного психиатра, или если этот человек состоит на учете, они вызывают кого-то из диспансера. Ничего этого не было сделано. Приехала в ресторан скорая психиатрическая помощь, которая сроду туда никогда не ездит, это не ее занятие - ездить по ресторанам, разбираться с буянящими, и госпитализировали. Что интересно: сразу госпитализировали с подозрением на психоз, а психоз выражался в том, что она была пьяной, причем настолько, что говорить еле могла и передвигалась с трудом. Все-таки это огромная доза, все равно вопрос почему-то о психозе возник еще до того, как ее госпитализировали. Дальше она попадает в отделение, никакой медицинской помощи человеку, который находится в состоянии интоксикации, не оказывают. Полагается делать хотя бы инфузионную терапию. Вместо этого она там спит, помощи нет. Когда она просыпается и видит, что она оказалась в ситуации, где решетки на окнах, когда она вспомнила, что у нее отобрали вещи, она начала скандалить и кричать, по поводу того, что дайте позвонить в милицию и дайте возможность вообще уйти отсюда. Поведение не бредовое, поведение человека, который протестует против сложившейся ситуации. Все реагируют по-разному: кто-то будет писать жалобу, кто-то заявит протест и будет голодать, это уже зависит от того, какой человек, какой жизненный опыт и какие у него особенности личностные, как сложилась его жизнь. Но в целом, ничего необычного нет. Дальше по истории болезни фигурирует следующее: ей начали вводить галоперидол, препарат, который вызывает сонливость. Может вызвать много другое, но у нее, слава богу, другого осложнения не было. Значит сонливый человек, постоянно спит, а они пишут – «не входит в контакт с другими». В какой контакт можно входить, когда хочется спать? Мало того, там одна инъекция была и сибазона. Далее происходит следующее: неоднократные комиссии, причем их много. Никогда не бывает так, что человек, просто попавший в больницу и обнаруживший признаки психического расстройства, подвергался многократным консилиумам. Это неспроста, это значит, что происходит что-то необычное. А дальше начинается что-то вообще непонятное. В истории болезни этого нет, это потом появляется в высказываниях врачей. Речь идет о том, что у нее возник бред инсценировки. Что такое бред инсценировки? Это не изолированный симптом. Это когда человеку кажется, что все вокруг инсценировано, специально подделано. Это не бывает изолировано, потому что это входит в понятие острого чувственного бреда, а там должны быть еще и другие симптомы, которых не было. Человеку начинает казаться, что вокруг все какое-то необычное, люди меняются, их выражение лица меняется, то это знакомый, то наоборот незнакомый, но в целом окружающая обстановка воспринимается как иллюзорная. Ничего этого не было. Есть единственное заявление А.А. о том, что «вы все вместе сговорились, и все что происходит, это вами инсценировано». Но это не бред инсценировки. Дальше прекращаются инъекции и ей начинают давать таблетки. Она сообразила, что не надо их принимать, она их просто выплевывала. Конечно, сразу стало легче. Далее, когда она выписывается, она идет к независимому врачу [ Д-р В.П.Ларичев ], и тот, непредвзятый человек, пишет, что ничего не находит. Такого, чтобы был бред инсценировки, и вдруг вообще ничего нет, не бывает. Значит, была какая-то переоценка. Я должен сказать, что значительная роль в утяжелении состояния принадлежит психологам. Или, точнее, той оценке, которую психиатры давали тем заключениям, которые писали психологи. Есть экспериментально- психологические исследования, которые приняты в психиатрии. Они никогда не могут собой заменить оценку состояния психиатром. Это дополнительные вещи. Причем очень часто бывают казусы. Вот, например, по данным экспериментального психологического обследования были приписаны инцестуозные тенденции, тенденции вступать в интимные отношения с близким родственником. Но это просто абсолютная чепуха, потому что весь тест состоит в том, что показывают рисунки. Но дело не только в этом. Очень часто психологи пишут, что есть опора на так называемые латентные признаки. Это опора не на явные признаки, а на признаки завуалированные, скрытые. Вот это, к сожалению, очень частая ошибка, потому что это можно обнаружить и у людей, которые никогда психически не болели. К примеру, если обследовать родственников людей больных шизофренией, которые не больны шизофренией, мы в определенном проценте можем получить это, но это не значит, что они больны шизофренией или иным психическим расстройством. Более того, иногда это приводит к совершенно комическим вещам в заключениях психологов. Скажем, психолог пишет, что он обнаруживает признаки шизофрении, а клиницист сомневается в этом и делает больному компьютерную томографию, а там огромное кровоизлияние. Поэтому во всех случаях, когда психолог пишет заключение, принимать во внимание его нужно, но диагноз должен основываться не на данных психолога. Что еще можно сказать по поводу оценки того, что было? Меня удивляет следующее: больная выписана с выписным диагнозом, который вообще ставить нельзя. С вашего позволения я процитирую это. Ей был поставлен диагноз, который называется «острые и транзиторные психотические расстройства». Это целая рубрика. Сюда входит и то, что как раз называется «острое полиморфное психотическое расстройство». Что написано по поводу данных психотических расстройств в МКБ-10, когда можно ставить такой диагноз? Расстройства F 23 не должны диагностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами. Допускается только в случае легкого опьянения или однократного курения анаши. Но она то была не в легком опьянении. Она была в том состоянии, когда передвигаться нельзя. Значит даже по формальным признакам ставить этот диагноз, который дискредитирует человека, и ставит его в совершенно особое положение, права не было. Значит, надо было искать какие-то другие возможности. Но в целом, можно сказать, в результате всех этих действий, которые были предприняты, А.А. лишилась возможности воспитывать своих детей. В результате того, что произошло там, в течение нескольких месяцев она мысленно возвращалась к этой жуткой ситуации, когда ей в ресторане вливали водку, а потом, когда она оказалась в государственном учреждении никакого сочувствия, нарушены были все права: звонить нельзя, и то, и другое нельзя. Ей, человеку, который никогда не обращался к психиатру, надо было несколько месяцев приходить в себя. И, слава богу, что так все обошлось, потому что после таких травм бывают самые различные состояния, в том числе и затяжные депрессивные, но все обошлось» (лист дела 151, 152 т. 2).

На вопрос о том, возможно ли выплюнуть таблетки, которые принимала А.А., Гофман ответил: «Да, по данным исследований около 50% пациентов не принимают эти таблетки это доказано лабораторно и опубликовано в литературе. Это очень легко сделать, если, конечно, человек сообразительный. Но отказ от приема таблеток столь частый, что в научной литературе рекомендуется контролировать содержание препарата или в моче или в крови» (лист дела 152 т.2).

На вопрос Емурановой Н.В. о том, на основании чего эксперт делает вывод, что А.А. в результате этих действий лишилась возможности воспитывать детей, Гофман ответил: «На основании того, что поставлен диагноз, на основании того, что суд вынес решение, что дети должны находиться с отцом» (л.д. 153 т.2).

Реплика адвоката А.А. Дуйко Л.В.: «Больница предоставляла анамнез в материалы дела в суд по детям» (л.д. 153 т.2).

Но все эти доводы суд проигнорировал.

На этом заседании фигурировало также заключение специалиста проф. А.Г.Софронова с резкой критикой АСПЭ Центра им. Сербского. Суд согласился с этой критикой и назначил стационарную СПЭ в Московской ПКБ им. Н.А.Алексеева, от которой А.А. отказалась, при этом согласившись на проведение амбулаторной экспертизы в этом учреждении. Однако суд назначил повторную амбулаторную СПЭ уже в суде и производство по делу был приостановлено. Весь состав экспертов был предложен одной стороной (ГПБ № 6).

Повторная АСПЭ в суде

Экспертиза состоялась 12 февраля 2010 г. в Смольнинском райсуде Санкт-Петербурга. Заключение написано на 19 страницах текста, где полстраницы посвящено описанию того, как подэкспертная зачитала свое заявление об отводе комиссии экспертов (на основании недоверия, так как комиссия была сформирована стороной ответчика) и две страницы – ответам на три заданных экспертам вопроса (при этом вопросы экспертами были переформулированы по своему усмотрению и несли иную смысловую нагрузку): полторы страницы на первый вопрос, четырнадцать строк – на второй вопрос и 6 строк – на третий вопрос. Эти два последние ответа не содержат никакого обоснования, это простые оценочные утверждения.

Описанием того, как подэкспертная зачитывала отвод экспертам, исчерпывается психический статус. Тем не менее, он завершается следующей констатацией: «признаков галлюцинаторных расстройств, интеллектуального снижения не обнаруживает». Любая квалификация такого рода требует общения с подэкспертной и доказательного обоснования. Перед нами искусственное незаконное и бездоказательное утверждение, с помощью которого эксперты пытались создать видимость экспертизы лица, а не экспертизы документов. Они не включили в описание собственных своих тогдашних заверений, что проведут экспертизу документов, когда даже переспросили, не против ли подэкспертная такой перемены экспертизы, на что получили ответ, что именно на этом она настаивает. Как квалифицировать такое поведение экспертов, как не откровенную тенденциозность? Аналогичный разговор первоначально состоялся и непосредственно с судьей. Но при этом судья не надела мантии, не открыла заседание суда, не уселась на свое место, а стоя в проеме двери судейской комнаты, послала подэкспертную, ее адвокатов и меня, ее представителя, к экспертам, огласить им свое заявление. Таким образом, переквалификация экспертизы живого лица на экспертизу документов, каковой она только и являлась, не была судьей официально зафиксирована, хотя подтверждена ею на словах.

Но даже и экспертизой документов ее назвать нельзя, так как за время, которое длилась экспертиза, было физически невозможно познакомиться и с половиной имеющихся материалов. Случайно ли в тексте экспертизы (стр. 2) в перечне изученных материалов указано «гражданское дело в I томе», тогда как их на деле было три. Но еще существеннее другое: в тексте СПЭ отсутствует анализ документов как таковой, нет сопоставлений текстов этих документов с изложением их в первичной СПЭ, которая тоже документ, нет ни одного примера разночтений, нет прослеживания того, как документирован каждый шаг процедуры стационирования (вызов скорой психиатрической помощи, заключение врача скорой психиатрической помощи, заключение врача приемного отделения ПБ № 6). Не обсуждается принципиальное отличие этой процедуры в случае А.А. от общепринятой. Эксперты заполнили текст своего заключения простым повторением ситуации, вдвое менее подробным чем в первой экспертизе с простой переинтепретацией всей ситуации, увиденной с позиции противоположной стороны, т.е. так же как в истории болезни ПБ № 6.

Таким образом, если первичная СПЭ имела дело непосредственно с живым лицом, то вторая – только с документами, но с претензией быть в этом отношении на равных с первой экспертизой. Все это было сделано с лежащей на поверхности целью: иметь основания противопоставить вторую экспертизу первой, при всей их несопоставимости.

Но как такой замысел, совершенно естественный для адвокатов, стал определяющим и для судьи, и для экспертов? По крайней мере, эксперты, в первую очередь многоопытный в СПЭ и задававший тон проф. Р.М.Войтенко и судебные психиатры из Новгорода, не должны были подставлять репутацию директора института им. Бехтерева, главного психиатра Росздравнадзора, нарушением элементарных этических правил судебных психиатров.

Заключение повторной АСПЭ в суде

На основании своей экспертизы, т.е. без непосредственного общения с подэкспертной, эксперты посчитали возможным диаметрально противоположным образом оценить психическое состояние подэкспертной по сравнению с первой экспертизой, основные доводы которой они не обсуждают, и которая основывалась на непосредственном контакте с подэкспертной, как первом необходимом условии квалификации психопатологических феноменов. Вместо этого эксперты придают совершенно другой смысл описаниям А.А. своих переживаний во время первой экспертизы, относясь с полным доверием к показаниям свидетелей стороны больницы, т.е. заинтересованных лиц, и отдают им приоритет. Таким образом, эксперты сразу и полностью солидаризировались со второй версией.

Придание принципиально другого смысла показаниям подэкспертной осуществляется очень просто: ее опасения без всякого обоснования называются «бредовыми», а высказывания и поведение – «патологическими», содержания – «персекуторными», настроенность – «параноидной». Эта процедура дает им возможность утверждать, что состояние А.А. «полностью соответствовало» «острому полиморфному психотическому состоянию». Если «полностью соответствовало», то как этого не увидели и не квалифицировали таким образом эксперты, которые непосредственно общались с А.А.? Оказывается, это «полностью соответствовало» и «показаниям свидетелей».

Здесь важно отметить произведенную экспертами подмену последовательности собственных действий. Они подают дело таким образом, что имели место бредовые опасения, патологические высказывания, параноидная настроенность, что «в полной мере соответствовало показаниям свидетелей», тогда как они с самого начала приняли за единственно верное показания свидетелей, на основании которых заключили о параноидной настроенности. Они пишут: «аналогичное поведение отмечалось и сотрудниками скорой психиатрической помощи», что грубо противоречит документации, так как скорая психиатрическая помощь квалифицировала «психопатоподобное поведение, алкогольное опьянение». Эксперты скороговоркой проходят самое ответственное ключевое место – процедуру стационирования, которую необходимо исследовать поминутно под увеличительным стеклом.

Кроме непосредственных свидетелей (заинтересованных лиц) эксперты ссылаются на то, что «отрицали психические нарушения у подэкспертной свидетели, которые не наблюдали подэкспертную при госпитализации» и на «единодушие диагностической оценки психотического состояния подэкспертной всеми консультантами». Но консультанты исходили из презумпции доверия к исходным записям в истории болезни, т.е. показаниям все тех же свидетелей, якобы не будучи посвящены во всеобъемлющий контекст ситуации и следуя позиции, изначально занятой больницей еще на приемном покое, хотя все они лично общались с А.А. и имели возможность узнать ее версию. После этого неизбежно вступают в силу и по ходу дела резко возрастают другие мотивы: честь мундира и т.п. Но эксперты не заметили, что их апелляция к тому, что «отрицали психотические нарушения у подэкспертной свидетели, которые не наблюдали подэкспертную при госпитализации», противоречит тому, что и после госпитализации она высказывала ту же версию, которая трактуется ими как бредовая. Не смущает экспертов и то, что их не менее опытные коллеги расценивают это отнюдь не как психотическое расстройство, бред инсценировки и т.п. Получается, что им легче представить себе, что ведущий в стране специалист по психическим расстройствам при алкоголизме грубо ошибается в собственной сфере деятельности, чем допустить, что свидетели, явно заинтересованные лица, дали ложные показания. Такого рода перебор – достаточно ясное признание собственной тенденциозности.

Это подтверждает и одно из заключительных положений экспертов: «различие экспертных оценок комиссий СПЭ обусловлено, прежде всего, количеством дополнительных материалов при производстве повторной экспертизы…». Это прямое искажение действительности: и сейчас, узнав об этих дополнительных сведениях, т.е. свидетелей со стороны отца детей (сотрудников ресторана и т.д.), эксперты первой комиссии остаются при своем первоначальном мнении, так как для них приоритетнее результаты непосредственного контакта с подэкспертной, а не свидетельство посторонних лиц, которых легко можно было ввести в заблуждение…

В этой неравновесности, различной приоритетности имеющихся данных, в их ранжировании по адекватности и надежности, а не в рассмотрении на равных, - выход из таких тупиковых ситуаций.

Было ли алкогольное опьянение?!

Третий вопрос суда – «могло ли состояние А.А., установленное при ее госпитализации, явиться следствием употребления спиртных напитков?» - эксперты переиначивают, протаскивая свою диагностическую конструкцию: «описанное психотическое состояние, наблюдавшееся у А.А. в период госпитализации, не могло явиться следствием употребления алкогольных напитков». Это был, по их мнению, не алкогольный психоз и «не вариант алкогольного опьянения, дополнительным подтверждением этого является сохранение психотических расстройств при выходе из состояния алкогольной интоксикации». И еще: «Квалификация экспертами картины опьянения как простого классического опьянения не соответствовала описанию этого состояния, данного врачами скорой психиатрической помощи, специалистами больницы, показаниям свидетелей. Степень выраженности опьянения не соотносилась с дозой принятого алкоголя».

Это безапелляционное радикальное заявление экспертов находится в грубом противоречии с документально зафиксированной квалификацией состояния А.А. при непосредственном контакте с ней в юридически значимый момент и врачом скорой психиатрической помощи, и врачом приемного отделения как «алкогольного опьянения». Это уже прямое введение суда в заблуждение, так как фигурирует в качестве одного из ответов на вопрос суда. Что касается дозы выпитого, то это утверждение из числа затемняющих существо дела: имелась непосредственно воспринимаемая клиническая картина острой алкогольной интоксикации, смягченная тем, что А.А. в приемной покое вырвало. Эксперты первой АСПЭ квалифицировали это состояние намного более точно.

Апофеоз непонимания или нежелание понимать?

Намного серьезнее критика, которой подверг заключение Центра им. Сербского проф. А.Г.Софронов. Опять-таки 17 страниц текста, тщательно рубрифицированного по всем правилам искусства. Но – по большому счету – это монументальный камуфляж, скрывающий существо дела, по отношению к которому все прочее – только приложение. Это, кстати, редкая по яркости иллюстрация такого рода критики.

Решительно защищая трактовку больницы, делая это на формально очень высоком уровне, автор ускользает от необходимости быть на таком же уровне в сущностном плане. В конце концов, мы же не адвокаты, наша задача – научная, а значит, непредвзятая экспертиза.

Хорошо известно, что труднее всего доказывать, что ты сам – не верблюд. И обычно идет борьба за то, кто кому должен это доказывать… При научном подходе необходимо на равных рассмотреть обе версии, причем каждый раз в самом трудном для себя виде. Этот фундаментальный принцип «заключение специалиста» проф. А.Г.Софронова не выдерживает, хотя декларирует «принцип равноправия диагностических гипотез» и даже адресует упрек в его несоблюдении к заключению первичной АСПЭ. Он всецело солидарен со стороной больницы, а позицию А.А. он вообще не рассматривает, а упоминает пренебрежительно, и события, которые она описывает, всякий раз сопровождает определением «якобы»: «якобы насильственные действия, совершенные с нею в ресторане», «якобы события, предшествующие ее госпитализации», и т.п. Он игнорирует, что изначально были приняты на веру показания свидетелей, которых А.А. обвиняла в насилии. Важно на равных провести в мысленном эксперименте обе версии до конца. Т.е.попытаться, при сравнительном анализе оценить весь диапазон «за» и «против» всех возможных ошибок, и особенно первую и главную из них – полное недоверие к показаниям А.А. А ведь поместить несговорчивую А.А. в ПБ до рассмотрения дела о детях в суде бывшему мужу А.А. было очень выгодно. В потоке подобных дел фальсификации разного рода, в частности подкладывание наркотиков, – обычная история… Если же эксперты Центра им. Сербского проявили такой непрофессионализм, как это преподносит проф. Софронов, то зачем было прибегать к таким недостойным приемам, как скороговорка в отношении процедуры стационирования и лечения, квалификация сохранения у А.А. до сих пор ее версии как бредовой без каких-либо признаков психоза, нарушение экспертами элементарного правила недостоверности квалификации многих показателей в условиях алкогольного опьянения и аффективного возбуждении, как назначение очередных экспертов только с одной стороны, а впоследствии отсутствие переквалификации экспертизы лица на экспертизу документов, кулуарные переговоры представителя больницы Шерстинина С.Л. с судьей в день второй АСПЭ у нас на глазах и т.д. и т.п.

А.А. – человек, действительно, сложный, нестандартный, творческий, с высоким интеллектом, с эксцентричным аффективно-неустойчивым складом характера. С периода второй беременности, когда разладились отношения с мужем, она заострилась в этих своих особенностях и была накануне разыгравшихся событий в состоянии длительного стресса.

Описываемая ею коллизия сама по себе вполне вероятна. В нашей практике немало случаев, когда мужья, а тем более их подручные, не брезгуют никаким методами. Эти условия давно осложнили хрестоматийные описания психических расстройств. Проф. Софронов приводит множество ссылок на научные работы, которые могут впечатлить судью, но доказывают лишь факт существования «транзиторных бредовых вспышек» как таковых.

Из четвертого раздела «Заключения специалиста» проф. А.Г.Софронова:

«4. Выводы экспертов являются необоснованными и необъективными».

«4.1.…Вопреки существующим нормам производства экспертизы, эксперты игнорируют множественные конкретные описания врачами психопатологических феноменов в течение двухнедельного пребывания больной в стационаре, не дают никакой аналитической оценки им, ограниваясь безапелляционным утверждением своей позиции, не подкрепленной никакими доказательствами».

«4.2. Эксперты, предполагая у А.А. наличие какого-то реактивного состояния, не дают ему четкую и определенную диагностическую оценку. Реакция на ситуацию является диагностической категорией, относящейся к связанным со стрессом расстройством и требует соответствующей диагностической квалификации. Современная классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 предполагает проведение дифференциального диагноза между острой реакцией на стресс, расстройством адаптации, другими реакциями на тяжелый стресс, посттравматическим стрессовым расстройством и т.д. Обязательным условием диагностики любого реактивного состояния является установление причинно-следственной связи с психотравмирующими обстоятельствами».

Заключение СПЭ должно сообразовываться с понятностью для суда лексики и меры обобщенности диагноза, которая не меняет юридически значимых характеристик. В данном случае достаточно говорить об острой психогенной реакции в понимании Ясперса, добиваясь ясности, а не сознательно темнить дебрями не имеющих юридического смысла дифференциаций.

«4.3. Эксперты фактически извращают причинно-следственные связи, декларируя, что все разнообразие поведенческих и психических нарушений, описанное в истории болезни, является реакцией А.А. на обстоятельства, предшествующие госпитализации, и факт госпитализации в ПБ. Нами уже анализировался факт восприятия и интерпретации А.А. ситуации так наз. «насилия в ресторане». Аналогичным образом подменяются экспертами причинно-следственные связи и в заключении о реакции А.А. на недобровольную госпитализацию. Любой компетентный специалист, сталкивающийся на практике с недобровольной госпитализацией бредовых больных, по личному опыту знает, что возникновение бредовых расстройств создает «реальную объективно-сложную ситуацию», что эти расстройства и возникающие вследствие них ситуации, в высшей степени субъективно значимы, а госпитализация и лечение таких больных воспринимается ими «как тяжелый стресс». Поэтому столь произвольное обращение экспертов с объективными фактами, материалами дела делает их суждения недостоверными и бездоказательными».

Этот пункт написан довольно мутно. Автор попросту хочет сказать, что любая недобровольная госпитализация воспринимается как тяжелый стресс, а у бредовых больных осложнена их бредовой системой. Но это не имеет никакого отношения к выводу, который он делает. «Объективные факты» приобретают смысл только в конкретном контексте событий. Похоже, что этот пункт написан в расчете на того, кто читает только выделенные жирным шрифтом концовки. Что касается анализа «факта восприятия и интерпретации А.А. ситуации «так наз. «насилия в ресторане», то этот «анализ» сводится к такого рода комментариям: «давала противоречивые описания (то утверждала, что в нее вливали водку, то говорила, что пила сама под угрозами, то предлагала придумать другую «экстравагантную версию»), «высказывала различные опасения параноидного характера (ее обокрали, отравили, могли что-то подложить в сумочку и т.д.)». Видно, что психопатологическая квалификация опережает необходимые при этом обоснования (как опасения превратились в бред?), не говоря уже об отсутствии противоречивости в этих примерах.

«4.4.Утверждая ведущее значение так наз. психотравмирующей ситуации (конфликт с бывшим мужем, спор о месте проживания детей), эксперты вместе с тем, эту ситуацию не исследуют, в клиническом интервью не уточняют, не звучат эти обстоятельства как психотравмирующие и при проведении психологического исследования. Следует обратить внимание и на следующий факт. К моменту выписки 18.02.08 «реальная объективно сложная и субъективно значимая ситуация» нисколько не изменилась, однако состояние А.А. значительно улучшилось. Если вспомнить третий критерий Ясперса, реактивные образования редуцируются лишь после разрешения психотравмирующей ситуации. В данном случае мы, очевидно, имеем дело с эффектом антипсихотической терапии, что указывает на иную причину болезненных расстройств. Более того, 16.03.09 г. решением Приморского районного суда место жительства несовершеннолетних детей А.А. было определено совместно с отцом, а значит, «субъективно значимая ситуация», которая, по мнению экспертов, являлась причиной негативного отношения испытуемой к мужу и врачам отделения, заострилась еще больше. Тем не менее, при исследовании психического статуса во время проведения экспертизы обследуемая «держится уверенно, корректно, чувство дистанции соблюдает… становится более спокойной, открытой… улыбается, смеется, шутит». Эмоционально заряженные параноидные высказывания в адрес врачей и мужа не звучат, наоборот «пытается найти психологически понятное объяснение его поведению, оправдать его». Напрашивается естественный вопрос, почему идеи отношения, преследования, явившиеся, по мнению экспертов, «следствием реально объективно сложной и субъективно значимой ситуации», не звучат на этот раз? Стереотипы личностных реакций не изменились, ситуация тоже. Очевидно, их манифестация в остром периоде, обусловившая необходимость недобровольной госпитализации, имела другие причины, устраненные в процессе антипсихотической терапии».

Выражение «так называемая психотравмирующая ситуация» (!) больше свидетельствует о самом специалисте, не останавливающемся перед кощунством, а его утверждение, что к моменту выписки 19.12.08 «ситуация нисколько не изменилась, однако состояние А.А. значительно улучшилось», демонстрирует поразительную односторонность автора, так как ситуация решительно изменилась. Отец забрал дочь. Стационирование в ПБ со всеми вытекающими последствиями уже состоялось, ее репутации, как побывавшей на лечении в ПБ, для Приморского суда о месте проживания детей уже нанесен урон. Общеизвестно, что ожидание негативного события действует сильнее уже совершившегося, и что реакция в первые дни тоже сильнее. Поразительна ссылка на «третий критерий Ясперса». Больше полувека у нас ниспровергали эти критерии поодиночке, и вот до сих пор невдомек, что триада Ясперса – это система критериев, нелепо говорить о них по отдельности. Инъекционная терапия в первые дни помогла выспаться, а с переходом на таблетки не действовала, так как таблетки выплевывались. Автор даже не видит самого очевидного на переднем плане: А.А. до сих пор высказывает во всей полноте свои «параноидные идеи», просто в нужные моменты диссимулировала их, что неоднократно отмечалось в истории болезни.

Острая психогенная реакция – результат акта насилия и акта стационирования

Если объединить, а не противопоставлять обе версии, то прорисовывается довольно ясная и нередкая в наше время картина: в результате несговорчивости А.А., организуется ее помещение в ПБ посредством насильственного опаивания и ложных свидетельских показаний. Врач скорой психиатрической помощи квалифицирует ее состояние не более чем «психопатоподобное поведение, алкогольное опьянение». А врач приемного отделения добавил к этому, опираясь на свидетельские показания: «параноидный синдром под вопросом», без чего стационирование было бы невозможным. В этом контексте описываемый А.А. «дикий страх», пережитый ночью в отделении, когда она пришла в себя, отразил острую психогенную реакцию, которая целиком соответствует триаде Ясперса (четкое совпадение начала и конца этой реакции с психотравмирующей ситуацией и соответствие ей высказываемых содержаний). Пережитое двойное насилие естественным образом вызывает гиперболичное ожидание очередных подобных действий, т.е. острую психогенную бредоподобную реакцию с паранойяльной трактовкой происходящего, с аффективным сужением сознания на высоте страха, с характерологически преломленными реакциями протеста, тем более, в сочетании в первые сутки с острой алкогольной интоксикацией. Вторичный характер таких реакций всегда на поверхности. Такие реакции всегда длятся ровно столько, сколько длится психотравмирующая ситуация и завершаются полным выздоровлением. В данном случае, психотравмирующим фактором было само содержание в ПБ, а его следствием – непсихотическая острая психогенная реакция, гомономная личности, т.е. вполне соответствующая ей. Как личностная реакция – это не болезненное состояние.

Таким образом, психиатры ПБ № 6 имели дело с симптоматикой, которую сами вызвали, доверившись ложным свидетельским показаниям, и изначально повернув в сторону односторонней версии. Наиболее вероятная диагностическая версия острой психогенной реакции личности даже не рассматривалась, дифференциальный диагноз с ней не проводился, все подозрения А.А. трактовались как параноидный бред, исходя из произвольного допущения, что все излагаемое ею невероятно, хотя это не боле чем паранойяльные, правдоподобные содержания. Попытка трактовать отмеченную симптоматику как шизофреноподобную, а состояние после выписки как «качественную ремиссию», а не выздоровление, совершенно несостоятельны. Описанное состояние А.А. вообще не носило психотического характера, не достигало такого уровня даже в рамках аффективного регистра, не говоря уже о галлюцинаторно-бредовом регистре. На следующее утро после стационирования А.А. уже давала подробные анамнестические сведения о себе. Перед нами пример юридически (из целей и ценностей) [ Ансамбль целей и ценностей адекватен, компактен, активен ] и психологически (из ситуации и характера) [ Даже в состоянии тяжелого опьянения, не держась на ногах, с ослабленным контролем, и потом на протяжении всего времени пребывания в больнице А.А. демонстрировала не только целеустремленность, но и способность к диссимуляции, точнее способность войти и исполнить роль здоровой в понимании хозяев положения. ] понятной выводимости состояния А.А. в период двухнедельного стационирования в ПБ.

Многочисленные частные придирки проф. Софронова к первому экспертному заключению [ Например, весь первый разгромный, на целую страницу раздел «Процедура производства экспертизы», посвященный опечатке в дате исследований, предшествующих первой АСПЭ: 2.IV вместо 2.VI. Между тем, это сразу понятный в контексте lapsus linguae, свое «Заключение специалиста» проф. Софронов вообще не датировал, исследовал один том дела, тогда как их три, и т.п. ] буквально топят и зашторивают главный вопрос судебного иска – правомерность недобровольной госпитализации А.А. по пп. «а» и «в» ст. 29. Хорошо видно, что оба основания отсутствовали и были притянуты искусственно в связи с полным игнорированием версии А.А. и полным доверием к показаниям так наз. свидетелей. Никакой непосредственной опасности ни для себя, ни для окружающих А.А. не представляла. Из всех имеющихся описаний видно, что она собиралась защищаться, а не нападать. Надо было оставить ее в покое, предоставить самой себе. Никакая опасность не угрожала ее психическому здоровью. Следовало отвезти ее на ночь в общую больницу для инфузионной терапии, как это обычно повсеместно делается, и отправить утром домой. Но вместо этого, при выставленном диагнозе острой алкогольной интоксикации инфузионная терапия проведена не была. Т.е. риск здоровью создало неадекватное стационирование в ПБ. Наконец, вызванное принудительной госпитализацией бредоподобное состояние врачи лечили мощными нейролептиками вместо выписки.

«Выздоровление» наступило не столько в результате этого лекарственного курса (таблетки А.А. выплевывала), сколько в силу форсированной выписки, благодаря активной позиции А.А. Чтобы объяснить сохранение у больной ее версии событий, сторонникам второй версии приходится натягивать диагноз шизофрении. Вот только забывается, что даже такой диагноз в данном случае нисколько не меняет ответ на основной вопрос суда – недобровольная госпитализация по обоим пунктам «а» и «в» ст. 29 была неадекватна.

Из заключения комиссии специалистов НПА России от 16 ноября 2009 года

Преобразующая нас роль эксперта

Заключение второй АСПЭ подписано пятью фамилиями, последовательность которых – напоказ всем – демонстрирует чисто гримерское устранение фигуры председателя СПЭ. Вместо алфавитного порядка, подчеркивающего равенство мнений экспертов, иерархия которых подчиняется только доказательности этих мнений, перед нами жесткая вертикаль административной табели о рангах, здесь противоестественная: вначале директор, потом два профессора, потом простые эксперты, в свою очередь по должности. Итак, не только неравенство перед законом и правилами честной дискуссии, и даже не экспертный стаж, а должностное положение. Одно это задает казенную атмосферу бюрократического подразделения, а не ту, свободную от всех предвзятостей сосредоточенность на существе дела, те чувства свободы и ответственности, которые преображают каждого в роли эксперта, которые, собственно, и составляют необходимое условие подлинной экспертизы. В данном случае первому лицу – директору – досталась неблагодарная роль свадебного генерала: располагая наименьшим судебно-психиатрическим экспертным стажем, он согласился нести основную ответственность за эту экспертизу.

Продолжение следует, а пока…

17 мая 2010 года усилиями прокурора и адвокатов кассационная жалоба в Санкт-Петербургский городской суд на решение районного суда об удовлетворении заявления ГПБ № 6 о принудительной госпитализации А.А была удовлетворена, было принято новое решение – в удовлетворении заявления ГПБ № 6 отказать.

Некоторые уроки

Описанное дело поучительно во многих отношениях. В нем очень выразительно прозвучала необходимость последовательного введения рассматриваемого психического состояния во все более объемлющий ситуативный контекст в русле всех альтернативных версий. Важно искать возможности совмещения этих версий, критически относиться ко всем косвенным свидетельствам, помнить, что понятие «факт» - многозначный умственный конструкт, и что еще 100 лет назад Вильям Штерн экспериментально показал, чего стоят свидетельские показания…

Отечественным психиатрам важно постоянно анализировать опыт 60-80-х гг., перечитывать монографию Н.Г.Шумского «Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике» об этом периоде, не закрывать глаза на то, что современные попытки отрицать имевшие место злоупотребления психиатрией не случайны. Это свидетельство актуальности, неизжитости, более того, повторения того же сценария пока на цивильном поле. Чем восприятие показаний А.А. как параноидного бреда отличается от таких записей в старых историях болезни как «высказывает стойкие бредовые идеи относительно голода 1933 года»? Содержания «бреда» менялись от «контрреволюционного бреда» в начале советской власти до «антисоветского бреда» в период ее стагнации. В нашей недавней практике был случай, когда милиция сумела поместить в московскую психиатрическую больницу генерала МЧС. В истории болезни было записано: «называет себя генералом МЧС», - и назначен галоперидол.

Ю.С.Савенко