<<

Психология шизофрении. Часть 4

Часть 1 , Часть 2 и Часть 3, НПЖ № 2009 3,№ 2009 4,№ 2010 1

Ган с В. Груле (Гейдельберг)

Psychologie der Schizophrenie von Dr. Hans W. Gruhle, A.O. Professor fuer Psychiatrie und med. Psychologie an der Universitaet Heidelberg, BERLIN, 1929. – Перевод с немецкого Евгении Григорьевны Сельской (после окончания в 1976 г. МГПИИЯ им. Мориса Тореза, более 30 лет преподаватель немецкого языка на городских курсах иностранных языков). Редакция выражает глубокую признательность Евгении Григорьевне за перевод, и Марку Евгеньевичу Бурно – за предоставленную работу Груле и инициативу по ее переводу.

Расширенный реферат ежегодного собрания Немецкого объединения психиатров, Вена, осень 1927 г.

В других работах [ Груле, «Больные о себе», «Психология аномального» ] я неоднократно подчеркивал, что при исследовании вторичного мышления и поступков шизофреника следует учитывать три случая. Если мы назовем какое-то действие «В», а его мотив «А», то в первом случае действие (или высказывание) «В» само будет аномальным и в данный момент (statisch) непонятным, исследователь здесь не получит никаких результатов. Во втором случае действие «В» само по себе будет правильным и понятным, но мотив его - «А» - кажется непонятным. «В» здесь можно понять только статически, а не генетически, т.к. «А» не имеет понятного смысла. В третьем случае как «А», так и «В» совершенно понятны, но неясна связь между ними. Функция, связывающая «А» и «В», качественно аномальна. Непонятна связь А-В. При анализе шизофрении часто встречаются все три случая. Я не знаю, например, откуда у больного бред преследования его сыщиками, но я готов принять это его предположение, т.е. «А». Вследствие этого «А» больной постоянно затягивает шторы «В». Из предположения «А», которое я принял, я понимаю желание больного оставаться для сыщиков невидимым и поэтому затягивать шторы; действие «В» вполне понятно из мотива «А».

В другом случае больной кладет грязный пучок волос из мусорной корзины на подоконник и объясняет это тем, что делает это назло своим невидимым врагам. То, что преследуемый человек (А) хочет отомстить своим преследователям (В) или хоть огорчить их, вполне понятно, хотя средство для достижения цели кажется малоподходящим: если бы преследователи действительно появились, они бы не заметили маленький грязный пучок. (Это символическое действие, как это бывает у ребенка, когда он, даже если один в классе, показывает учителю «нос» за его спиной.) Если же больной с бредом преследования сажает в саду руту, которую не выносят кошки, чтобы преследователям досадить тем, что их кошки не могут ходить в сад больного, то непонятным является уже не «В», а связь между «А» и»В». Потому что из факта, что меня преследуют, я не могу вывести символическое действие; преследователи вовсе не знают, где бродят их кошки. И, наконец, если «В» невозможно понять, например, при отчуждении мыслей, то вопрос, понятна ли мотивация, вообще невозможно выяснить. (О проблеме аномальных шизофренических мотивов см. позже).

Различные формы, которые может принимать шизофренический бред, в узком смысле не являются личностно обусловленными [ В работах, еще мной не опубликованных, говорится о том, что невозможно определить по характеру личности, будет ли шизофрения протекать по гебефреническому, кататоническому или параноидному типу. ]. (Влияние психической структуры индивидуума определяет лишь содержание бреда и поведение, отношение больного к своим бредовым идеям и к окружающему миру. Различие между содержанием бреда и функцией бреда (Wahnfunktion), к сожалению, еще настолько мало является общим достоянием ученых-психиатров, что при исследовании какого-нибудь случая оба момента часто смешиваются. Что касается интересующей нас функции бреда, то эта тема почти не исследована. Следует различать эгоцентрические и неэгоцентрические идеи, «свободные» бредовые идеи и связанные с восприятием, подкрепленные галлюцинациями и идеями без наглядности (anschaulichkeitsfremd), систематизированный бред (universal) и единичные бредовые идеи (singulaer), эмоционально окрашенные и неокрашенные. Правда, если говорить о различных формах, то только кажется, что здесь имеются большие вариации. При более детальном рассмотрении выясняется, что Paraphrenia expansiva является параноидной деменцией с возбуждением, а Paraphrenia phantastica – бредом с нарушением мышления и легким возбуждением. Нельзя отрицать, что такие комбинации шизофренических основных нарушений (Grundstoerungen) порою дают картину, какое-то время напоминающую состояние паралитиков.

VI. Теория шизофрении

Галлюцинации, шизофреническое основное настроение, нарушение импульсов (возбуждение, ступор, амбивалентность), нарушение мышления и бред, по моему мнению, не могут теоретически стоять на одной платформе. Я постарался показать, что каждый из этих основных симптомов является психологически независимым от других и только каузально выводимым (kausal abgeleitet), непонятным с точки зрения логики. Разумеется, существует и другой взгляд на основное нарушение шизофрении. Я нахожу естественным, что мне ставят в вину некоторую оторванность от действительности [ Часто формулируют так: я якобы разрываю то, что принадлежит друг другу. ]. В действительности, эти высказывания остаются чисто академическими. Они ничего не дают с точки зрения практического руководства. Крепелин, например, совсем по-другому подходил к этой проблеме. Больного шизофренией он рассматривал как цельную личность и исследовал, какие моменты являются существенными для социальной дезадаптации больного. Этот ученый действовал, скорее, как описатель характеров, который, вычленяя определенные черты характера, старается дать по возможности ясную и наглядную картину, неотягощенную всеми научными категориями. Так Крепелин приходит к следующим основным шизофреническим нарушениям: ослабление суждений (Urteil), психической подвижности (Regsamkeit) и способности к творчеству; притупление душевного участия, потеря активности, ослабление внутреннего единства психической жизни. Это Крепелин оперирует широко известными «понятиями». Эмпирически неверно, что при шизофрении имеет место общее ослабление суждений (т.е. способности рассуждать – Urteilsfunktion). Психическая подвижность, несомненно, нарушается в результате болезненного процесса, но надо выяснить, в чем состоит и чем проявляется это нарушение. Творческие способности – как мало люди могут ими распоряжаться – часто угасают (Гельдерлин), в иных случаях они пробуждаются (Стриндберг, Ван Гог – я не согласен с мнением Ризе –Riese, некоторые художники-шизофреники из Гейдельбергской клиники). Относительно притупления душевного участия: это так лишь в известном смысле, а именно это касается привычных жизненных ценностей, к своим же собственным ценностям больной шизофренией относится с большим интересом. Что касается потери активности, то и это верно в том случае, когда под этим расхожим выражением понимают уверенное и постоянное следование определенной бюргерской цели. Понятие «ослабление внутреннего единства» очень неоднозначно; оно верно для многих случаев, где есть недостаток упорства в достижении цели, для параноидной шизофрении это не характерно.

Все эти термины Крепелина более этические, чем психологические. Шизофреник, действительно, не отвечает существенным этическим требованиям, выдвигаемым Крепелином к себе и другим людям. Но ни одно из этих «невыполнений» само по себе не является специфической шизофренической чертой. Ведь много на свете людей со слабой способностью к суждению, психически мало подвижных, не творческих, душевно тупых, безынициативных, не цельных по натуре, но при этом не больных шизофренией. В то же время под характеристику Крепелина подпадают некоторые имбецилы, даже некоторые страдающие сенильным слабоумием. Как бы странно ни звучал упрек в адрес исследователя, посвятившего всю свою жизнь изучению dementia praecox, но Крепелину так и не удалось описать существенное в шизофрении, но не потому, что он этого существенного не видел, а потому, что он использовал в этом своем описании недостаточные здесь категории популярной психологии [ Нейсер уже в 1896г. выступает с остроумной критикой некоторых построений Крепелина («Паранойя и слабоумие», с.14). Берце тоже оппонирует Крепелину («Неполноценность», с.84). ]. В силу тех же обстоятельств неудовлетворительными являются и теории некоторых других авторов. Все время наблюдаем одну и ту же картину: авторы называют какое-то основное нарушение и не выясняют, встречается ли это нарушение и при других заболеваниях.

Юнг (1907) и Берце («Неактивность»,1914) уже сформулировали эти теории. Мы лишь вскользь упомянем, что здесь считается основным нарушением:

Недостаточность внимания (Tschisch, 1886; R.Masselon, 1902; Weygandt,1904; Ziehen, Aschaffenburg; в определенном отношении Stransky).

Ослабление сознания (Freusberg, 1886 – Schuele,1898).

Пониженная энергия сознания (G.Lehmann,1898).

Снижение умственного уровня (Madeleine Pellitier, Janet).

Интрапсихическая атаксия (Stransky,1905).

Сужение сознания (Ragnar – Vogt,1902).

Отсутствие интенции (Intentionsleere) (Max Loewy, 1910).

Распад сознания с обособлением параллельно протекающих ассоциативных рядов (Otto Gross, 1904).

Общее ослабление ассоциаций с конечным расщеплением личности (Bleuler, 1910).

Связи между симпатией и эгоистическим чувством (Constanza Pascal,1911).

Паралогическое нарушение активации как особый случай общего нарушения координации (Кleist, 1913).

Недостаточность психической активности (Berze,1914).

Несоответствие (Discordance)(Chaslin).

Не будем останавливаться на работах тех авторов, которые, как говорилось ранее, очерчивают одним словом существенное в шизофрении [ Некоторые авторы использовали образные выражения для описания шизофрении: Крепелин – «оркестр без дирижера», Хаслин – «машина без горючего», Anglade –«книга без переплета, перемешанные страницы», Минковский – «здание с целыми кирпичами и разрушенным раствором». ]. Упомянутые авторы называют, как правило, какое-то одно нарушение, которое каждый признает важным, но это название слишком общо, чтобы подходить только для шизофрении; в действительности такое нарушение встречается и при других заболеваниях. При каком только психическом заболевании не наблюдается ослабление сознания, пониженная энергетика, снижение умственного уровня, сужение, атаксия и т.д. И даже если очень постараться разглядеть за этими общими выражениями что-то конкретное, то эти «основные нарушения» теоретически могут порождать все возможные симптомы, и не только шизофренические. Поэтому не стоит снова рассматривать все эти теории, тем более что Берце это уже сделал в 1914 г. («Неполноценность»). Только три теории показывают различные научные подходы: теория Блейлера, Берце и Клейста.

Блейлер в своей теории симптомов шизофрении придает большое значение ассоциативным нарушениям [ См. также Груле «Шизофрения по Блейлеру»,1913 ]. При этом он придает ассоциативному ряду – как мы это делаем по отношению ко времени и месту – своего рода правильность (достоверность - Richtigkeit): пережитое верно на самом деле. Иначе мы вряд ли бы поняли замечание, подобное этому: шизофренические ассоциации не следуют понятной логике, логике пережитых событий (с.285). Блейлер говорит о полном расщеплении мыслительных операций (Gedankengang), о расплывчатости понятий, о спутанности. Ослабление ассоциаций порождает отход от пережитого опыта, т.е. неверный ход мысли, больной оперирует осколками идей, а отсюда смещения, сгущения (Verdichtungen), путаница понятий (Verwechselung), обобщения, разлаженность, логически неверные соединения (с.289). Привычные ассоциативные следы теряют свою прочность. Привлекается к ассоциации такой материал, который не связан с начальной мыслью. Больше всего страдают логические операции.

Разумеется, речь не о том, чтобы выдвигать возражения против основной психологической позиции Блейлера. Это уже много раз делалось, и Блейлер, с одной стороны, отвечал своим оппонентам, с другой стороны более детально обосновал свою позицию [ Блейлер «Естественная история» -Naturgeschichte ]. Нашей задачей является как можно более точно понять позицию Блейлера. Но это нелегко. Если мне на ум при слове «Неаполь» приходит не «Везувий», как это бывает у многих, а Поццуоли (Pozzuoli), то это, в понимании Блейлера, еще не ослабление ассоциаций, т.к. лично у меня может быть опыт, связавший эти два места. Если же при упоминании Неаполя человек вспоминает имя своего учителя гимназии, рассказывавшего ученикам о греческой колонии Kyme am Golf von Puziuoli, то это был бы «неверный ход мысли, соскальзывающий с линии опыта». Каждая новая необычная концепция, каждое «изобретение» мысли является, по Блейлеру, ослаблением ассоциаций. Верным является то, что у шизофреников часто бывают абсурдные, непонятные идеи, однако это очень трудно объяснить одним лишь «ослаблением» ассоциаций. Ведь даже здоровые люди оперируют иногда «осколками идей»; в рассуждениях они используют обобщения; при создании произведений искусства используют сгущения красок и т.д., не являясь при этом шизофрениками. Наконец, логические операции у шизофреников, о которых так много пишет Блейлер, по моему мнению, почти никогда не нарушаются. Но Блейлер понимает под логическими операциями, наверное, совсем другое. Например, он относит символическое мышление шизофреников к их аберрациям. Блейлер считает первичными такие симптомы, как нарушение ассоциаций, определенные состояния помрачения сознания (Benommenheitszustaende), депрессивные (реже) и маниакальные (чаще) состояния, тенденцию к стереотипиям, кататонические моменты. Вторичными (психическими, частично происходящими из первичных симптомов как реактивные моменты) Блейлер считает: использование осколков понятий (Begriffsbruchstuecke) в мышлении, смещение, символизацию, сгущения, расщепленность (возникающую вследствие ослабления ассоциаций). Далее: нарушения аффекта, нарушения памяти и ориентации, автоматизмы, негативизм, наконец, нарушения интеллекта, цельности личности, отношения к действительности (аутизм) и стремлений (непредсказуемость, абулия). Блейлер не выводит все симптомы шизофрении из одного-единственного – ослабления ассоциаций, - но и не создает единой теории шизофрении. Однако, ассоциативное ослабление он считает важнейшим первичным симптомом этого заболевания.

Берце постарался создать единую теорию шизофрении (1914). Он является приверженцем динамического взгляда на сознание и говорит в этом понимании о недостаточности сознания или силы сознания при dementia praecox. От того, является ли эта недостаточность незначительной – затронуты лишь высшие уровни спонтанности – или настолько грубой, что реакция сведена к минимуму, зависят последствия степени нарушения. Преимущество теории Берце заключается в том, что фактор нарушения, рассматриваемый автором как центральный, и в действительности является очень существенным на всё воздействующим моментом. Другие же авторы брали какое-то специфическое нарушение, более узко описанное (как, например, беспомощность) и пытались с большим трудом вывести из него все прочие нарушения. «Активность» Берце и, разумеется, ее нарушение находят свое выражение на всех душевных и психомоторных уровнях. Так действительно можно вывести разнообразную шизофреническую симптоматику из первичной недостаточности психической активности. И все же, мне кажется, теория Берце имеет один недостаток: она сводит всё к минусу, к недостатку качества. Я убежден, что некоторая чрезмерная подвижность (Hypermotilitaet), некоторое мыслительное возбуждение (например, шизофреническая художественная гиперпродуктивность) не могут быть объяснены каким-то «гипо», если инициирующим фактором всех прочих энергий рассматривать субактивность. В маниакальной фазе шизофрении [ Не имеется в виду Кречмеровское понимание, что присоединение циркулярного момента является причиной таких маниакальных состояний ], при некоторых формах галлюцинаций, при определенных странностях мне кажется, что недостаточность как минусовой момент не является удовлетворительным объяснением. Какими бы различными ни были научные воззрения Берце и Клейста, я оппонирую обоим, полагая, что многое в шизофрении базируется не на дефекте, бессилии, а на инобытии (Anderssein). Поскольку Берце излагает в данной книге свою точку зрения на психологию шизофрении, я не могу более останавливаться на его труде о недостаточности, тем более что этому труду уже четырнадцать лет. Даже несмотря на пробелы в его теории и на не всегда неоспоримую непреложность его выводов, следует признать, что Берце представил очень ясное и оригинальное описание этого огромного материала.

О Клейсте, насколько я его понимаю, нельзя сказать, что он, подобно предыдущим авторам, представил свою теорию шизофрении. Его тезисы касаются почти исключительно связи души и тела, симптома и мозга. Он считает важными здесь дисфункции определенных отделов мозга или систем, а причины их видит в наследственной дегенерации (Heredodegeneration). Так, он, например, относит акинетически-каталептические проявления к Pallidum, а паракинезы и повторы(Iterationen) к Caudatum и Putamen. Однако такие «связи» стоят за пределами психологии и поэтому нашему рассмотрению не подлежат. В томе, посвященном шизофрении, настольной книге Бумке, позиция Клейста рассмотрена подробнее. (Ср. также Эвалд – Ewald).

Карл Шнейдер (Carl Schneider) также пытался создать теорию шизофрении, он считал центром функциональных связей беспомощность (Ratlosigkeit) и усталое мышление (засыпающее мышление) [Muedigkeitsdenken (Einschlafdenken)]. Но поскольку он собирается публиковать большой труд, посвященный шизофрении, труд, в котором будут переосмыслены некоторые из его положений, было бы неэтичным останавливаться на взглядах Шнейдера, от которых он сам отошел.

Интересно рассмотреть позицию французских авторов, существует ли у них теория шизофрении. Потребовалось основательное изучение трудов французских исследователей, чтобы составить себе ясное представление о понимании этой немецкой постановки вопроса (Крепелин – Блейлер) романскими коллегами. Насколько могу судить, значительная часть французских психиатров либо не поняла, либо отвергла существенное в учении Крепелина о dementia praecox. Мы находим в работах французских авторов нередко описание dementia praecox наряду с систематизированным бредом или paranoia chronica и т.д. Многие французские авторы гордятся своими тонкими диагностическими различиями так же, как и наше старшее поколение психиатров во второй трети прошлого века (Прим. перев.: Имеется в виду XIX век.), и они считают варварством отказ от этих тонких различий в пользу более грубой единой классификации. Они и слышать не хотят о том, чтобы бóльшую часть всех этих тонких форм общего психоза передать в разряд шизофрении. Если же абстрагироваться от этой принципиальной позиции и, независимо от тонкой клинической терминологии, выделить то, что французским психологам кажется шизофренической симптоматикой, то мы увидим, что общим здесь будет понятие автоматизма. Об этом уже говорилось ранее. Он вновь выступает как своего рода основной симптом шизофрении, на котором почти может быть создана теория шизофрении, хотя этого, насколько могу судить, во франкоязычных странах не произошло. Если будет позволена для простоты понимания определенная схематизация, то можно было бы обозначить теоретические воззрения Крепелина и Блейлера на проблему шизофрении как преимущественно рационалистические (интеллектуальные). Взгляды Берце основываются на объективном состоянии психической энергии. Французские же коллеги представляют более субъективную волюнтаристскую точку зрения. Соответственно, в шизофренической симптоматике существенным является то, что больной не рассматривает чувства, мысли и т.д. как свои собственные, они якобы протекают помимо или против воли больного, они приходят из какой-то другой сферы. Это обозначается как автоматизм. Употребление слова «автомат» в немецком языке склоняет к предположению какого-то регулярно и механически протекающего процесса, французское слово “automatisme”, насколько могу судить, более подчеркивает автономность по отношению к «Я», к личности. В силу этого, для таких исследователей, как упоминалось ранее, истинная галлюцинация является особенно хорошим примером автоматизма: она появляется незваной, самостоятельно, без связи с переживаниями индивида в данную минуту, без связи с окружающим миром. Если исследовать пять основных симптомов на предмет их связи с автоматизмом, то надо признать, хотя они и не являются производными автоматизма, но всё же тесно с ним связаны. Галлюцинации, шизофреническое основное настроение, нарушение «Я»-концепции, нарушения мышления, бредовые идеи являются вполне автохтонными, чуждыми личности больного или, как было сказано ранее, «непроизводными». Но даже в самом качестве нарушений импульсов можно отыскать момент автоматизма, в особенности, при амбивалентности. К автоматизму, разумеется, нельзя свести лишь увеличение числа импульсов (Impulszahl) в состоянии возбуждения и противоположную картину в состоянии ступора. Но может показаться, что автоматизм, понимаемый как «непроизводность, невыводимость из чего бы то ни было», является базой для общей теории наиболее типичных шизофренических основных симптомов, однако очень быстро выясняется, что как раз типично шизофреническое здесь отсутствует. Непроизводность является, скорее, характерной чертой всех «органических», т.е. непсихогенных, не обусловленных душевными переживаниями симптомов. Сущностью automatisme и является отсутствие психической мотивированности: все процессы психических нарушений как опасность для «Я»(Клерамбо). Леви-Валенси относит к автоматизму и сверхпроизводство идей, сверхзапоминание, спутанность, неспособность сосредоточиться, амнезию, «чужие» мысли, «навязанные» сны, одержимость и т.д. Отчуждение является базой почти всех и нешизофренических симптомов, утрата власти над своим «Я».

Нигде не выступает так отчетливо субъективная сторона автоматизма, как при шизофрении. Страдающий сенильным психозом жалуется более на «минусовые функции», депрессивный больной – на подавленность, при маниакальном состоянии человек рад своей высокой продуктивности, у паралитика снижена или отсутствует критика, при отравлении сознание помрачено. Таким образом, никто не воспринимает автоматизм в его разнообразных проявлениях настолько чужеродным, «сделанным», извне навязанным, как шизофреник с ясным сознанием. В этом плане французская психиатрия в какой-то мере обогнала немецкую.

VII. Проблема индивидуального протекания

Вопрос, почему заболевание так по-разному протекает у разных людей, не является собственно проблемой шизофрении. Это общая проблема всех душевных и физических заболеваний.

Из учения о шизофрении как аномальном психическом функциональном комплексе следует вывод, что не предполагается исследовать, почему один больной с бредом преследования страдает от «лучей», другой от телепатии, третий от сексуальных домогательств. Это проблема содержательного детерминирования, выходящая за рамки психологии шизофрении в узком смысле. Почему у одного больного обнаруживаются все пять основных симптомов одновременно, в то время как при гебефрении наблюдаются лишь шизофреническое основное настроение и снижение активности? На этот вопрос в настоящее время еще нет ответа. Одни исследователи полагают, что поражены определенные зоны или слои мозга, или ядра. Это, конечно, можно предположить, но это ничего не дает. Если остановиться на области психики, то мы тоже не видим никаких связей. Нельзя утверждать, что больной шизофренией с пониженной активностью является личностью, имевшей и до заболевания пониженную (конституционально) энергетику, так что заболевание пало на locus minoris resistentiae. Далее, речь не идет и о том, что измученный галлюцинациями шизофреник раньше был сензитивным или в понимании нормальной психологии имел визуальный или аудитивный, или кинэстетический психический тип. А при описании бреда уже было сказано, что страдающий бредом больной раньше мог вовсе не являться подозрительной личностью [ В этом мы категорически не согласны с Карлом Шнейдером. ]. Исследования, проведенные нами, к сожалению, не дают повода предположить, что один из основных симптомов развивается в той области, где была к этому склонность у еще здоровой личности. Нам также не удалось доказать, что специфическая симптоматика индивидуума связана с наследсдтвенностью(familiaer ist), что и у других членов семьи больного обнаруживалась именно эта симптоматика. Разумеется, в клинике с хорошо собранным семейным анамнезом можно наблюдать отдельные случаи, когда кататонический больной обнаруживал симптомы, очень похожие на симптомы его дяди по отцу. Но, во-первых, это сходство большей частью содержательное, а не функциональное. К тому же существует множество других случаев, когда двое больных шизофренией из одной семьи обнаруживают разное протекание этого заболевания, и, наоборот, у совершенно чужих людей заболевание протекает одинаково. Но даже если удастся доказать фактор наследственности в картине или течении шизофрении, что нам это даст? Проблема в этом случае будет звучать так: почему в данной семье (а не у данного индивида) заболевание имеет именно такое течение? Не следует смешивать две проблемы: 1. обусловлена ли характером больного функциональная форма течения заболевания, т.е. характер и следствия симптомов и 2. подвержены ли вообще заболеванию шизофренией личности с определенным типом характера. Первая проблема – это обусловленность формы шизофрении характером, вторая же – это роль характера в качестве причины шизофрении или, во всяком случае, в качестве необходимой почвы для ее развития. Вторая проблема нами рассматриваться не будет. Я ставил себе целью заниматься психологией шизофрении, а не психологической обусловленностью ее [ На первую проблему мы существенно расходимся с Кречмером во взглядах («Строение тела и характер». ]. Результаты исследования, которым я посвятил первую проблему, я опубликовал в 1923 г. (преморбидная личность). К сожалению, совершенно неясным остается вопрос, почему в одном случае заболевание медленно прогрессирует, а в другом наблюдаются большие шубы со стойкими ремиссиями. Некоторые исследователи считают, что у них есть основания полагать следующее: процесс, протекающий циркулярно, наблюдается у личностей с маниакально-депрессивной наследственностью. При таких формах прослеживается не только тенденция к периодичности; существуют и такие оттенки симптоматики, которые предполагают нечто среднее из обоих унаследованных компонентов. Однако мои собственные исследования не подтверждают этой концепции. С уверенностью можно утверждать лишь следующее: шизофрения, протекающая циклически, принимает в большинстве случаев острые формы с сильным возбуждением и сильным торможением (Sperrung). Возбуждение обнаруживает подчас симптоматику с небольшой маниакальной окраской (шутки, рифмовки, отвлекаемость и т.п.). Шизофренический ступор может напоминать ступор депрессивной фазы МДП. Исследователь, находящийся в плену предвзятых мнений, часто склоняется к мысли, что цикличность такого рода периодических кататоний определяется этими тремя схожими чертами (периодичность, черты мании и депрессии). Если же у кого-то из предков больного, действительно, был МДП, то это служит для таких исследователей доказательством, что вышеуказанные формы передаются по наследству. Я ни в коем случае не присоединяюсь к подобному мнению. Похожий ход мысли побудил некоторых ученых искать связь между МДП и состоянием некоторых алкоголиков, пребывающих порой в веселом или в хронически игриво-возбужденном состоянии, а также кверулянтов, чье состояние характеризуется отвлекаемостью, склонностью направлять жалобы в различные инстанции. И эту позицию я считаю методологической ошибкой.

Но даже, не говоря об этих в высшей степени спорных психологических связях между отдельными шизофреническими основными симптомами и чертами преморбидной личности, многие ученые придерживаются мнения (большей частью побуждаемые гипотезами Кречмера) о наличии связи между шизофренической симптоматологией и психической конституцией.

В настоящее время способ анализа психического состояния оставляет желать лучшего. Такие слова, как «целое», «личность», «структура» употребляют авторы, в этом не разбирающиеся. Ход мысли этих авторов можно определить следующим образом: шизофренический процесс – это нарушение, охватывающее целостность психических связей [ Вспомним слова Отто Гросса: высшая церебральная функция, высший регуляторный и координационный принцип. ]. Душа якобы не состоит из частей, по отдельности заболевающих. Даже если порой кажется, что нарушена одна какая-то «часть», например, настроение при меланхолии, то это только видимость. Каждому специалисту известно, что при меланхолии и интеллектуальные процессы заторможены вплоть до полного паралича в депрессивном ступоре. Но является якобы ошибкой предположить, что эта заторможенность – следствие нарушения настроения. Нельзя сказать, по мнению этих ученых, что что-то одно является следствием другого. Существует единое целое, общая регуляция, которая лишь в какой-то степени нарушена болезнью. Таким образом, было бы логической ошибкой пытаться вычленить такие-то и такие-то основные нарушения при шизофрении, так или иначе соединяющиеся и воздействующие друг на друга.

В значительной мере здесь речь идет о новой терминологии. С уверенностью можно сказать, что настроение – не какая-то «часть» души, и определенно легкомысленным было бы заявить, например, о влиянии шизофренического основного настроения на мышление и т.д. Имеется в виду, конечно, нарушение общего поведения и что это нарушение наиболее отчетливо проявляется в какой-то одной области. Ошибочно было бы предположить нарушение какого-то одного «качества» (“Vermoegen”), которое каким-то образом воздействует на другое «качество». Так называемые основные нарушения являются нарушениями только с той точки зрения, и этот термин употребляют для простоты, когда говорят именно о них. Более корректной была бы следующая формулировка: нельзя считать, что симптом В понятным образом проистекает из А, а надо считать, что общее состояние (Gesamtlage) – поведение, настроение, установка – больше всего характеризуется качеством В, другое состояние – качеством А. но любое описание стало бы невозможным при отказе от анализа с определенной точки зрения, если говорить только об общей психической ситуации без детального разделения.

Такие рассуждения дают возможность нового осмысления проблемы. Нейсер, а позже и Блейлер вычленяли первичное и вторичное. Это разделение симптоматики было важным, однако при таком подходе легко впасть в партикуляризм. Если норму обозначить как А, состоящую из элементов а:в:с и т.д., то в лучшем случае можно проследить, как это А изменяется при шизофреническом изменении. Этот подход нельзя даже упрекнуть в том, что за отдельными элементами не видится целое; этот подход соответствует требованию, например, бихевиористской психологии исследовать реакцию индивида на ситуацию. Но здесь дело осложняется тем, что создана не новая внешняя ситуация, а изменилась внутренняя, порождаемая шизофренией. Получить ответ на вопрос, что изменится во внутренней ситуации, если заменить «а» на «α» можно лишь в том случае, если прочие члены взаимосвязи остаются прежними. Но этого нет! В действительности меняется не только один член, а в большей или меньшей степени модифицируются все пять основных симптомов. И с этих позиций теряет в какой-то мере свое значение разделение на первичное и вторичное.

Если тихий до сих пор гебефреник начинает слышать голоса, изрыгающие ругательства, и становится вследствие этих галлюцинаций возбужденным, то мы говорим: не удивительно, что эти ужасные голоса волнуют его. Мы думаем, как бы мы реагировали на это, и говорим себе: ты бы, наверное, тоже волновался, если бы слышал эти отвратительные голоса. Но если тихий шизофреник остается, напротив, невозмутимым, несмотря на новый симптом – голоса и, в крайнем случае, затыкает уши, то мы говорим: он уже настолько туп и аутичен, что даже ругательства, которые он «слышит», не выводят его из себя. В первом случае мы хотим видеть в пациенте нормального человека в спокойной ситуации А, попадающего вследствие перемены «а» на «α» в измененную нормальную ситуацию В (=волнение). Во втором случае заранее принимаем шизофреническую ситуацию «α»: «β»: «γ», при которой ничего не меняется даже с изменением компонента «а» на «α» . Ничто не мешало нам предположить в первом случае, что и возбуждение одновременно с галлюцинациями являются первичными симптомами. С этой точки зрения разделение на первичные и вторичные симптомы, действительно, представляется сомнительным. Будет правильнее употреблять эти термины в тех случаях, когда, по словам больных, определенные симптомы являются следствием других. Это касается и здоровых душевных взаимосвязей. Так, например, часто трудно определить, вызывает ли головная боль чувство общего дискомфорта и последнее ведет к снижению работоспособности или головная боль, чувство дискомфорта и сниженная работоспособность являются одновременным следствием физического нездоровья.

Этим кратким замечанием мы хотели бы предостеречь от слишком изолированного понимания некоторых нарушений. Для «понимания» общей картины шизофрении следует иметь в виду общее психическое положение, общую структуру личности [ «Не старайся вчувствоваться в шизофреника, словно у тебя самого есть шизофренические черты, а думай по-шизофренически». Груле, «Психология dem.praec.»,1922, 470. ]. Так называемая производность одного симптома из другого касается существенно не функций, а проявления (Stumpf).

Остается вопросом, существует ли шизофреническая «общая ситуация» (“Gesamtsituation”), базирующаяся на частных структурах (скорее, под-ситуациях). Опытный врач уже при первом разговоре с больным шизофренией предполагает наличие этого диагноза. Но дело не в том, что мы по какому-то одному важному симптому догадываемся об общей ситуации (pars pro toto), а в том, что с течением лет вследствие наблюдения множества случаев вырабатывается понимание своего рода шизофренической «основной формулы», «основного образа» (“Grundformel”, “Grundgestalt”) или «шизофренической основной схемы», структурированной и вследствие этого не делимой на части. Очень трудно описать эту формулу, т.к. это знание дается с опытом, каждый исследователь приобретает его с практикой.

И все же я попробую это сделать. Ученые пытались с разных сторон описать общую картину шизофрении. Говорили, подчеркивая субъективную сторону, о шизофреническом мировосприятии. Это действительно так, если обратиться к произведениям шизофреников- писателей или художников [ Меня восхищает кое-что в труде Принцгорна – Prinzhorn ,- однако мне кажется, что можно найти более точные слова для описания существа шизофренического искусства. ]. Какими бы различными ни были отдельные проявления шизофренического духа, почти все произведения пронизывает одно трудно поддающееся описанию отношение к миру, для которого существует недостаточно точное выражение «шизофреническое мировосприятие» [ Вспомним некоторые стихи позднего Гельдерлина. ]. Однако, ученые пытались найти характерные моменты и в области психики. Если первым словом здесь будет «странность», то это означает, что имеется в виду не отдельный симптом, а качество личности, относящееся ко всем областям деятельности. Странными становятся не только мелкие привычки повседневной жизни, но также и устная и письменная речь, вся сфера выражения вообще. Но и идеальное отношение к технике жизни, к науке и искусству своеобразно перевернуты, искажены, вычурны, несвободны, много раз передетерминированы. Чтобы точнее описать странность, вспомним, как дилетант, понятия не имеющий о психиатрии, говорит о странностях поведения старой девы. Такой человек имеет в виду что-то неестественное, деланное, манерное. Для каждой жизненной ситуации существует определенный коридор «нормального» поведения. А любая незначительная чрезмерность воспринимается как странность, например, преувеличенная вежливость. Она может быть раболепной, но не каждое раболепие – странность. Другие виды чрезмерности воспринимаются как экзальтация – так, экспансивность юной девушки будет казаться чрезмерной, но отнюдь не странной. Видимо, странности – это чрезмерности определенного рода, чрезмерности не адекватные ситуации, например, стеснительность молодой девушки, давно вышедшей из возраста стеснительного подростка. Наряду с такими чрезмерностями, количественно не соответствующими ситуации, существует и необычное поведение, качественно не соответствующее ситуации. Пример: человек, употребляющий вежливые, но устаревшие формы языка и при этом одевающийся не просто старомодно, а подчеркнуто вычурно. К чрезмерному, неподходящему, вычурному присоединяется и преднамеренность, в то время как случайное, естественное и «ненарочное» (поведение подростка) не определяется словом «странность». Так, часто встречается, что пожилые люди считают странным и неестественным, нарочито манерным новое недавно появившееся направление в искусстве, в то время как молодежь воспринимает это направление хотя и как непривычное, но соответствующее духу нового времени и поэтому естественное. Такие случаи служат разумному человеку предупреждением от навешивания ярлыка «странности» всему новому и непривычному. В психологии следует придерживаться терминологии, свободной от оценочного момента. Поэтому не будем останавливаться на отрицательном оценочном значении слова «странность» и будем подразумевать только чрезмерное, необычное не подходящее моменту и нарочитое. А эти качества как нельзя лучше характеризуют шизофреническое поведение (Gesamthaltung). По праву можно сказать о шизофренике, что он непредсказуем. В этом слове уже есть намек на необычное: шизофреник придумывает новые слова, своеобразные синтаксические конструкции, оригинальные неологизмы. Своей одеждой, своими жизненными привычками шизофреник сильно выделяется из окружающей среды. И в

этом заключается то оригинальное, изящное, неординарное, что нередко привлекает в шизофренике, в особенности в шизофреническом искусстве [ См. Мэтте и Принцгорн ]. Но чрезмерное и нарочитое часто отталкивает. И если в искусстве, свободном творчестве это «несоответствие» еще допустимо, хотя и с натяжкой, то в повседневной жизни это качество особенно бросается в глаза. Важнейшей составляющей странности является, по всей видимости, нарочито необычное, и в этом, по моему мнению, ключ к пониманию этого качества. Шизофреник хочет оппонировать обществу, он если и не совсем антисоциален, то, во всяком случае, антитрадиционен, антиконвенционален. Даже в непродуктивном гебефреническом течении наблюдается намек на это: необразованный человек пытается выражаться по-латыни, он пишет над строчками, он изъясняется вычурным языком; образованный же украшает завитушками письмо, начинает витиевато выражать свои мысли. Нельзя отрицать, что эта позиция напоминает упрямство. Когда трехлетний ребенок, которому только что что-то запретили, проходя мимо большой курицы, говорит: «Это вовсе не курица, это маленький птенчик», и когда больная шизофренией, выглядывая в дождливую погоду из окна, говорит: «Солнышко светит и греет», то это сходное упрямое поведение, хотя и имеющее разное происхождение. Упрямый действует преимущественно назло: если ты мне что-то запрещаешь, то я «превращу» твою большую курицу в маленькую, или, по крайней мере, если ты скажешь «нет», то и я скажу «нет». В случае с шизофреником было бы, по моему мнению, абсурдным думать (хотя сегодня многие склонны так думать), что больной шизофренией хочет делать назло всему миру. В этом случае говорят о негативизме, хотя это слово мало что объясняет [ «Противодействие»(“Gegenhalten”) Клейста – моторный негативизм – не имеет ничего общего с нашим случаем («Ежемесячное издание», 65 ]. В случае, когда шизофреник утверждает что-то противоположное действительности, источник такого поведения, возможно, частично кроется в амбивалентности импульсов, о которых шла речь ранее. Однако, это негативистичное в узком смысле поведение есть лишь частный случай общей странности и «перевернутости» (Abwegigkeit). А последняя есть следствие измененного основного чувства (Grundgefuehl), шизофренического основного настроения. Итак, я считаю странность шизофреника формой выражения, а именно выражением совершенно другого состояния, замкнутости, одиночества. Добавим, что это не только произвольное выражение, а подчеркнуто другая позиция. Думаю, что шизофреник таким образом делает из нужды добродетель не в целях мести обществу, не с целью достижения чего-то определенного, а просто чтобы наслаждаться этой обособленностью. И снова в качестве примера приведем шизофреническое искусство [ Здесь в теме странностей, мне кажется, мысли Шульте более уместны, чем в теме генезиса паранойи. ]. Так же, как некоторые формы негативизма [ Особой темой, не связанной с психологией шизофрении, является вопрос о первичности, непроизводности соматических механизмов при шизофрении, являющихся следствием органического процесса (например, неподатливый ступор с откинутой головой) Клейст. ] являются частными случаями странности, и то же самое можно сказать и об аутизме. Он тоже «подходит» к основному настроению, хотя и совсем «не подходит» к окружающему миру. Мне никогда не казались убедительными теории, якобы объясняющие цель, смысл аутизма: шизофреник якобы отбрасывает всё, мешающее ему жить в мире своих мыслей, своих бредовых идей; чтобы уйти от конфликта бредовых идей с действительностью; чтобы сэкономить энергию и т.д. Мне кажется, что у аутизма вообще нет рационального объяснения. У аутизма есть лишь повод, движущий мотив, и мотив этот – основное шизофреническое настроение. Как раз бредовый больной (paranoid Demente), имеющий более всех причины в одиночестве охранять свой бред, бывает менее всех странен, менее всех аутичен; там же, где аутизма больше всего – в кататоническом ступоре, - бредовых идей вовсе не обнаруживается, там на первый план выступает шизофреническое основное настроение, нарушение Я-концепции, галлюцинации. Однако, некоторые странности имеют иногда другое происхождение: нарушение мышления. Я ничего не имею против предположения взаимодействия, а именно, что нарушения мышления могут проистекать из странности. Таким образом, получается, что шизофреническое нарушенное мышление – не что иное, как мышление со странностями. Мне видится нарушение мышления постольку элементарным (elementar), поскольку больной не властен над ним, не в состоянии его устранить и часто от этого очень страдает, в то время как странность во всех ее проявлениях – это нечто такое, что больной сам создает, считая своим и адекватным и от чего он может отказаться [ Ср. спутанность речи. ]. Тот факт, что странность появляется в результате различных нарушений и, в свою очередь, влияет на эти нарушения, говорит в пользу того, что следует анализировать общую шизофреническую ситуацию, а не полагать, что при нормальной психике наблюдаются отдельные шизофренические симптомы, с которыми эта здоровая в целом психика должна справиться или смириться.

Странность как симптом (в особенности в сфере представлений и мышления) послужила стимулом для построения гипотезы об ослаблении ассоциаций. За этим стоит популярная в своей наглядности точка зрения, что привычно соединенные представления (например, черное – белое) создают прочные слияния. Если, к примеру, шизофреник на слово «черное» ответит не «белое», а « круглый камень», значит, ассоциация «черное-белое» ослаблена. Если принять эту точку зрения (я лично не являюсь ее сторонником), то можно дать убедительное объяснение, почему «черное-белое» не выступают вместе. Почему, например, черное ассоциируется с базальтом, а последний с «круглым камнем» (вблизи которого больной нашел в свое время базальт). Всё это ни в коей мере не объясняется ослаблением ассоциаций. Напротив, такая обстоятельная непрямая и нечастая ассоциативная связь (черное – круглый камень) стала бы ослабленной, если бы больной отреагировал по-другому. Таким образом, ослаблением ассоциаций можно объяснить, в лучшем случае, отсутствие привычного, но не появление нового, а иногда и намеренно противоположного. Эта гипотеза, как уже было сказано ранее, может привести к нежелательному общему выводу, а именно: рассматривать все оригинальное, непривычное, новое как результат ослабления ассоциаций. В этой гипотезе заключается, как и в предположениях Клейста, желание объяснить всё минусом, недостаточностью качества, в то время как наша позиция говорит не о «минусе», а о «другом подходе». Так же, как и в вопросе о шизофренических языковых нарушениях, я и здесь оппонирую Клейсту: шизофреник странен не потому, что он по-другому не может (бывает, что в следующую минуту он оставляет свои странности), а потому, что его шизофреническая суть (Gesamtverfassung) этого хочет. Там -предположение одного или нескольких дефектов у нормальной в остальном личности, здесь - видение личности с измененной структурой и без единичных дефектов.

Своеобразная, часто почти оппозиционная установка шизофреника по отношению к миру наводит на мысль, что некоторые личности, не будучи явно душевнобольными, но находящиеся в почти принципиальной оппозиции к окружающему миру, являются скрытыми шизофрениками. Об этом говорил и Крепелин. В прежние времена называли людей определенного поведения «исконно странными» (originaer Verschrobene) и считали их состояние вариантом психопатии. Сегодня же склоняются к тому, чтобы в некоторых из таких своеобразных личностей видеть латентных шизофреников. Много раз было замечено, что шизофреники еще до манифестации своего заболевания кажутся странными, замкнутыми, оппозиционно ко всему настроенными. Я могу доказать, что среди будущих шизофреников наблюдаются следующие характеры:

  • одинокие, с переменчивым настроением, раздражительные, со странностями – 27,3%;
  • тугодумы, замкнутые, ворчливые, злобные – 10,8%;
  • податливые, робкие, одинокие, печальные – 25,9% [ Числа нельзя суммировать, они перекрывают друг друга. См. Груле «Преморбидная личность». ].

Кречмер («Строение тела») представил три группы характеров, предрасположенных, по его мнению, к шизофрении:

1) необщительные, тихие, сдержанные, серьезные и не склонные к юмору, чудаки;

2) робкие, застенчивые, тонко чувствующие, впечатлительные, нервные, возбужденные;

3) податливые, добродушные, бравые, хладнокровные, тупые, глупые.

Общее во всех трех группах – неприятие ими общества. Первая группа – из оппозиции, вторая – в силу гиперчувствительности, третья – из-за тупости. Верно подмечена неконтактность шизофреника, однако, по моему мнению, можно лишь характер первой Кречмеровской группы отнести к типично шизофреническому. Вторая группа имеет характер, встречающийся и у многих маниакально-депрессивных и психопатических натур, третья – у имбецилов и даже паралитиков. Кречмер считает эти «темпераменты» (он их так называет) предрасположенными или каузальными, или соответствующими шизофрении. Даже если не разделять этого мнения [ Подробное рассмотрение этой теории выходит за рамки данной работы ], то все же можно в описанных ранее характерах (одинокий чудак или податливо-печальный) увидеть не предрасположенность к шизофрении, а характерологические предвестники (латентные формы) ее. Часто случается, что какой-то мужчина считается в своей деревне своеобразно странноватым и туповатым, но работящим и вовсе не сумасшедшим. Вдруг его постигает горе (пожар, смерть жены-хозяйки). И вот оказывается, что он не справляется с новыми заботами (вновь отстраивать дом, взять на себя заботы по хозяйству). Дух этого человека сломлен, случается острый шизофренический шуб. По моему мнению, будет неправильным рассматривать в подобных случаях прежнюю «чудаковатость» как латентную форму шизофрении, а не как предрасположенность. Однако, я далек от мысли в каждом человеке со странностями, нелюдимом, в принципе всем и вся оппонирующем, видеть скрытого шизофреника только благодаря этим качествам [ Мне кажется, что Блейлер в этом порой заходит слишком далеко. ]. Люди, страдающие «только» психопатией, не имеют особой предрасположенности к шизофрении и в плане наследственности тоже.

Если дать себе труд посмотреть на мир не глазами шизофреника, а, наоборот, посмотреть на шизофреника глазами окружающих его людей, то он покажется нам поразительно отчужденным, холодным, недоступным (uneinfuehlbar), жестким, скованным и т.п. И такая картина наблюдается вовсе не в случаях выраженного аутизма, негативизма и прочего, а уже в самом начале заболевания, когда еще отсутствует вся грубая симптоматика. Ни один специалист не примет за больного легкой формой шизофрении молодого человека, обратившегося к врачу по поводу чрезмерной стеснительности, нежелания работать, навязчивых мыслей, беспокойства. Напротив, врач применит один из известных подходящих к случаю психотерапевтических методов, предполагая, что имеет дело с психопатией. Но если совсем не получается приблизиться к пациенту, понять его и если приходится признать, что терапия по сути успехов не принесла, то надо думать, что причина не во враче, а в пациенте. Здесь мы имеем дело с вялотекущей шизофренией. Пациент еще не совершает непонятных поступков, его мышление и поведение тоже еще в норме, и все же его нельзя «почувствовать» (sich in ihn einfuehlen). К мироощущению шизофреника (субъективно), к странностям больного (объективно) присоединяется третий признак: невозможность почувствовать больного как признак шизофренической сути. Как и при многих соматических и психических заболеваниях, первые признаки шизофрении тоже субъективные. Больные чувствуют себя в целом изменившимися, и сознание этого мешает им – большей частью образованным пациентам – в их профессиональной деятельности, в тонких взаимоотношениях с близкими, с искусством, с природой. Эти больные с их еще несильно нарушенной личностью отдают себе отчет об изменении своего основного ощущения, следствием чего часто является тяжелейшее недовольство собой, чувство одиночества и как следствие поход к врачу или – что нередко случается – попытка самоубийства. Но так же, как у подростков под натиском просыпающихся новых чувств наступает переориентация по отношению к ценностям их мира, и часто бывает тяжело вжиться в особенности своих реакций пубертатного периода, так и шизофренику приходится в результате появившегося нового шизофренического основного ощущения переориентироваться в жизни, за которой он уже «не успевает». Параллель между этими двумя состояниями настолько очевидна, что, наблюдая отдельных шизофреников хочется назвать их хроническими подростками [ Хеккер – Hecker – описывал гебефрению как перманентный пубертатный период. ]. Полушутя называют пубертатный период естественной гебефренической фазой в жизни человека. Общим здесь является, правда, лишь переоценка всех ценностей и связанный с этим странный характер. Через некоторое время молодой человек снова успокаивается, кризис позади, его организм, так сказать, снова оставил его в покое (на новом базисе). Молодой человек может строить новую систему ценностей для жизни. У шизофреника это состояние наступает очень редко или не наступает вовсе. Попытку найти себя сводят на нет всё новые и новые потрясения: растущее нарушение Я-концепции, волна галлюцинаций или возбуждения или нарушения мышления. Из этого проистекает непредсказуемость шизофреника, так называемое ослабление чувств (Gefuehlsloesung), нарушение мотивации. А здесь имеет место центральное шизофреническое нарушение, базирующееся на основных нарушениях (о которых говорилось ранее) и являющееся их результатом: ослабление нормальной мотивации. Вживаться в другого человека – означает, по существу, понять его мотивы. Не рассуждая об отдельных мотивах ближнего или о том, из какой цепочки мотивов вырастает то или иное движение его души, мы понимаем побуждения нашего ближнего тем легче, чем ближе он нам по духу, чем он нам симпатичнее, чем более мы разделяем его систему ценностей. Люди неординарные, яркие индивидуальности нам уже менее «близки», мы их уже «не совсем понимаем» [ Ср. Груле «Пациенты о себе», «Психология аномального, особенно с. 123ff и «Ценность автобиографии» ]. Шизофреники же кажутся нам непонятными даже тогда, когда собственно психоз еще незаметен. Их решения неожиданны, их беспокойство не имеет видимой причины, их симпатии и антипатии не связаны с их душевной установкой. В большинстве случаев у шизофреников необъяснимы не мотивы отдельных их высказываний и поступков, а вся целостная структура их личности. Об этом принято говорить, что психоз разрушил преморбидную личность. Я придерживаюсь этой позиции, несмотря на несогласие некоторых молодых исследователей. Я придерживаюсь мнения, что у шизофреника вообще отсутствует личность как целостная структура. Предпосылки к этому, по мнению, например, Рибо (Ribot) – UNITE’, STABILITE’ у шизофреника опять таки отсутствуют. И только если наступает стойкая ремиссия, снова появляется подобие стабильной структуры, хотя характер больного при этом значительно отличается от преморбидной личности [ Особенно на это указывает Берце. См. также Мейер-Гросс «Моя позиция». ]. К шизофренику скорее подойдет термин «INSTABLЕ», если под этим понимать не «неустойчивого», а человека совсем без системы ценностей, создаваемой годы. Такой человек сегодня говорит и поступает так, завтра по-другому, но не из-за страстей и тому подобного, а побуждаемый минутным настроением, какой-то внезапной мыслью, случайностью. К такой шизофренической личности очень подходит слово «шизофрения», (хотя Блейлер под этим подразумевал иное), т.к. здесь мы видим общее ослабление всех личностных связей, отделение всего друг от друга. Излишне говорить, что нельзя «вчувствоваться» в такое душевное состояние, что эти личности кажутся непредсказуемыми, холодными, замкнутыми. И этот взгляд на шизофреническую личность не разделяют некоторые психологи Фрейдовской школы. По их мнению, такой подход к психическому механизму шизофрении характерен для поверхностной психологии. Глубинная же психология полагает, что всё это ослабление мотивации и тому подобное – одна только видимость. Конечно, надо признать, что обычные движущие механизмы, лежащие на поверхности, здесь не действуют, но на их место приходят символические замещения (Verkleidungen) из глубин подсознания, которые, в свою очередь, объединившись в систему (комплексов), лишь кажутся аномалиями, на деле же представляют собой образование нового, более глубокого рода. Насколько важны символические связи – правда, иного рода – в проявлении шизофрении, уже описано ранее много раз. Особенно это касается бреда. Уже писали, что шизофреник, страдающий бредовыми идеями, совершает истинные символические действия, метафорические действия. Но распространять этот факт на общую мотивацию (Motivzusam

Как часто и справедливо было замечено исследователями, при параноидной форме течения шизофрении не наблюдается описанного изменения, распада личности. Однако я наблюдал острые периоды с интенсивными галлюцинациями, эти периоды быстро проходили, не затрагивая личность больного [ Особенно на это указывает Берце. См. также Мейер-Гросс «Моя позиция». ]. Мне известны даже случаи шизофренического исхода, когда заболевание отмечалось в течение двух – трех десятков лет, после многочисленных обострений всё же была вновь создана своего рода личность.

В особенности вначале заболевания мы уподобляемся взволнованным зрителям, наблюдающим, как пока еще не поврежденная личность сживается душевно и духовно с шизофренической симптоматикой, и как затем шизофреническое изменение постепенно проскальзывает в личность больного. Понятие «шизофреническая реакция» имеет смысл лишь в том случае, если подразумевается, что на какую-то жизненную ситуацию субъект реагирует не нормально, а качественно по-другому, а именно: выдает шизофреническую реакцию [ Под «шизофренической реакцией» ни в коем случае не следует понимать шизофрению как реакцию. Ср. по этой проблеме высказывания Мейер-Гросс, Ланге, Якоби-Колле, Поппер – Lange, Jacobi-Kolle, Popper ].. И эти реакции тем страннее (неадекватнее? Absonderlich), чем сильнее изменена личность больного.

Вопрос детерминирования индивидуального протекания шизофренического процесса – это вопрос о происхождении содержания шизофренической симптоматики. Разумеется, у образованного больного иное содержание психоза, чем у крестьянина. К тому же, интеллигентный человек по-другому справляется со своей симптоматикой, чем малоразвитый, да и сама симптоматика получает другое оформление. Но на вопрос об обусловленности различной функциональной симптоматики и течения заболевания мы почти совсем не найдем ответа. Как упоминалось ранее, ни внешние, ни психические факторы нельзя признать причинами или мотивами того, почему в одном случае мы имеем дело с вялотекущим процессом, в другом – со стремительным, в третьем – с шубообразным. Еще никто не смог объяснить, почему у одного больного больше поражена моторика, у другого наблюдается чисто психическая симптоматика и т.д. [ Американский читатель не найдет в данном труде более подробного описания моторной симптоматики. Поскольку она отражает стереотипии, мы отсылаем читателя к работе Клеса (Klaes). О речевой моторике уже было многое сказано. Большая часть нарушений моторики вызвана плюсом (состояние возбуждения) или минусом (ступор) импульсов, что было описано ранее. О странностях мы уже подробно говорили. Во многих случаях с, казалось бы, нарушенной моторикой мы сталкиваемся лишь с выражением нарушения области идей (импульсивные действия, самоискажение –Selbstverstuemmelung – и т.п.) или с качественным нарушением импульсов (амбивалентность, эхосимптомы). Мне представляются моторные симптомы в большинстве случаев вторичными. Немногие первичные объединены уже с пятью основными симптомами, если не включать в эту группу первичные соматические. А.Гомбургер (Homburger) дал более подробное описание шизофренической моторики в «Руководстве» Бумке. ]

Особых характерологических предпосылок здесь не существует. Различные авторы указывали на то, что чисто шизофреническая картина и течение встречаются и при других заболеваниях, причины которых достаточно выяснены. В работах Вильмана – Ранке – Груле (Wilmann – Ranke – Gruhle) описаны сифилитические и паралитические процессы. Форкастнер и Гизе (Vorkastner, Giese) описывали эпилепсию. Бюргер и Мейер-Гросс – энцефалиты с шизофреническим психозом. Достоин особого исследования вопрос, не будут ли различными симптомы этой симптоматической шизофрении, в зависимости от генуинной формы. Разумеется, исследователю, считающему шизофрению каузальной единицей (даже если эта causa еще не выяснена), представляется тезис о симптоматической шизофрении малоудачным. И все же, опираясь на современные знания, следует согласиться, что признаки этой симптоматической шизофрении неотличимы от генуинной идиопатической (idiopathisch).

VIII. Психология самовыражения при шизофрении

Выше были описаны многочисленные моменты самовыражения при шизофрении. Сейчас подведем итог.

Мимику и жестикуляцию шизофреников нельзя считать аномальной постольку, поскольку при возбужденном или депрессивном состоянии, при мучительных галлюцинациях и т.п. их мимика ничем не отличается от мимики нормального человека, у которого появляются сходные единичные симптомы. Однако шизофреники обладают и специфическими механизмами самовыражения. К ним относятся, к примеру, лицевая судорога (Schnauzkrampf) и гримасничание многих больных. Вряд ли можно понять, кроется ли что-нибудь за этими движениями, и, таким образом, можно ли эти движения считать истинными способами самовыражения. Иногда создается впечатление, что больные имеют чрезмерную выразительность. Так, молодая девушка с кататонией, стоя перед врачом, постоянно шевелит губами, всё время меняет позу, постоянно меняется ее мимика. Возможно, в данном случае имеют место внутренние побуждения, едва заметные на лице здорового человека; здесь же они приобретают нарочито чрезмерное проявление. Но существует и противоположная теория. Ее представители считают, что дело здесь не в выражении чего-то, а в раздражении ядер в мозговом стволе (Hirnstamm),т.е. это движения, лишенные всякого смысла [ Я не сбрасываю со счетов теорию, что только кортикальные движения могут (но не должны) иметь смысл, в то время как двигательные импульсы, идущие из мозгового ствола, смысла не имеют. При том значении, которое в настоящее время приписывают стволу (в результате исследования энцефалита), некоторые авторы с особо подвижным мышлением объясняют, что кортекс играет второстепенную роль, а ствол является носителем смысла ]. Это мнение подтверждается тем обстоятельством, что порой имеет место противоположная картина, а именно: мимика блекнет. Бывает, что у больного на лице застывает легкая гримаса. Случается, что лицо становится совершенно пустым, скучным, неподвижным, застывшим (так называемое «сальное лицо»). Часто это ступорозное выражение трудноотличимо от похожего при энцефалите, при котором у нас есть все основания диагностировать поражение мозгового ствола. Но и в этом случае существует противоположная теория: больной в состоянии ступора имеет бедную мимику потому, что в его душе действительно ничего не происходит. Душа такого больного, как остановившаяся машина, совершенно ничего не производящая. Лично я убежден, что во многих случаях ступора не только абсолютно ничего не выражается, но и ничего не происходит. Ниже представлен ряд фотоснимков шизофренического ступора, на которых ясно мы видим пустое застывшее лицо при напряженной позе (снимки №1 и №2 – Е.С.). Следует заметить, что это не моментальные снимки (рассеянный или испуганный здоровый человек может на моментальном снимке иметь тупое выражение лица), это фотографирование с длительной выдержкой, у больных эти позы и мины сохранялись не минуты, а часто часы и дни. Это ничем не было спровоцировано. Больные спонтанно принимали ту или иную позу и сохраняли ее долгое время [ Фотографии были сделаны проф. А.Ветцелем – A.Wetzel – несколько лет назад в Гейдельберге. Теперь профессор работает в Штутгарте. ].

Гримасу трудно бывает запечатлеть. Об этом можно сказать то же, что и о странностях. Прочие телодвижения тоже имеют много странного и много одинаковых повторений (персеверации, стереотипии). Снова и снова напоминают о себе две противоположные теории. Одна предполагает отсутствие психической основы и видит лишь раздражение каких-то церебральных центров (Кальбаум, Мендель, Ястровиц, Фаузер – Kahlbaum, Mendel, Jastrowitz, Fauser). Другая обнаруживает во всем смысл [ Я не вижу конкретного смысла в выражениях, подобных выражениям Шильдера – Schilder – («Душа», с.151), как-то: «обусловленное психикой, но дефинируемое соматикой состояние моторного аппарата». Так же мало понятно выражение: «Это органическое поражение выражается более как психологическая функция» (с.150). Или: органическое может отражаться в виде психического. Психическое облачение (Einkleidung) может быть обманчиво. Органическое нарушение вызывает определенную психическую картину (gewisse psychische Haltungen). Я считаю психологическое биологическим фактором. «Органическое» объяснение требует психологического дополнения (с.153). ].

Смысл стереотипий часто понимается следующим образом: речь якобы идет о символических действиях. Ведь, бывает, и здоровый человек сжимает в кармане кулаки или сплевывает за спиной ненавистного человека. Временами эти стереотипии еще полны смысла, например, жесты, защищающие от галлюцинаторных образов (стирание, сдувание и т.д.) или для каких-то целей, связанных с бредовыми идеями (например, чтобы сохранить Дух Святой на правильном месте. – Пример Клези – Klaesi), или же в качестве культовых действий. Однако с течением лет такие действия становятся все короче, уподобляясь стенографии, и становятся в конце концов непонятными, если не знать их генеза и первоначального смысла [ Подобным образом может разве что египтолог, будучи знатоком, определить по форме демотического письма первоначальное иератическое или иероглифическое. Так и исследователь древней истории узнает в орнаменте, с течением времени ставшем более простым, рога оленя. О стереотипиях см. прекрасную работу Клези (1922г.) Гейльброннер (Heilbronner) писал: «Я присоединяюсь к определению Абели (Abe’ly), которое он дает, критически переработав формулировки Каена и Дромара (Cahen, Dromard): «Стереотипиями называются установки, движения, скоординированные действия без признаков судорожности, отмеченные фиксированностью и повторяемостью в неизменном виде; в исходном моменте они преднамеренны, но со склонностью к переходу в автоматизм.» Правда, автор понимает содержание этой дефиниции широко, он имеет в виду не только шизофренические стереотипии, признаком последних он считает странности. Харон – Курбон – Маршан – Фратини – Биндер (Charon – Courbon – Marchand – Fratini - Binder ].

С этих позиций можно многое объяснить. Но формально открытым остается вопрос, почему именно эти редуцированные движения сохраняются годы, а то и десятилетия. Существует формулировка, которую лично я считаю не объяснением, а отговоркой. Она гласит: причина повторений коренится в неясном органическом очаговом или системном симптоме раздражения. Это само по себе необходимое движение имеет форму символического действия (или сокращенную форму этого действия). Это движение якобы психически обусловлено. О языке как способе самовыражения говорилось достаточно. Почерку шизофреников до сих пор уделялось мало внимания. В учебниках, конечно, отмечается в соответствующей главе манерность, странность письма, часто выписанные буквы (gemalte Zuege). Но собственно графологический анализ был предпринят недавно (Люция Полноу – Lucie Pollnow). Автор не делает общего вывода, хотя и приводит множество примеров из собственной практики.

Коллекция Гейдельбергской клиники, собранная Принцгорном, предоставляет нам возможность изучения искусства шизофреников. Возник спор, спровоцированный книгой Арведа Пфейфера (Аrwed Pfeifer), можно ли считать эти «художества душевнобольных» вообще искусством. Задачей психологии не является участие в этом споре. Ее задачей является исследовать, насколько в этом занятии проявляются специфические черты шизофрении. Пфейфер считает, что эти шизофреники – художники в душе, и то, что в тишине клиники они начали заниматься творчеством, говорит о том здоровом, что в них осталось и что способно творить. Мне эта позиция представляется обоснованной в том, что больные создают ценные или примитивные произведения в зависимости от своего таланта. Но всё же к творчеству их подталкивает именно психоз. Без шизофрении они продолжали бы заниматься своим ремеслом или стоять у станка и никогда бы не помышляли о творческой деятельности. Не последнюю роль сыграла скука больничной жизни в том, что пациенты, вначале полушутя, стали заниматься творчеством. В обычной жизни каждая такая попытка, буде она предпринята, была бы задушена в зародыше критикой и насмешками окружающих. В больнице эти барьеры исчезают, больные стремятся к творчеству, и уже в этом скрыто указание на то, что именно возбуждающие шизофренические переживания ищут свой выход. Об этом сообщали и сами пациенты, если им предоставляли возможность художественного творчества. Такие пациенты становились доступнее и радостнее, терапия шла успешнее (Моргенталер – Morgenthaler).

Одна из важнейших предпосылок художественного творчества есть полнота того, что происходит в душе художника, власть и сила того, что стремится к выражению. И шизофреники имеют эти предпосылки в достаточной мере. Нам нередко приходилось сталкиваться с тем, что даже признанные художники бывали потрясены при осмотре картин нашей Гейдельбергской коллекции. Такие художники говорили: да, эти больные могут много больше нас. Возбуждение, беспокойство, приступы – всё это, переживаемое больными, часто находит отражение в их произведениях. И не только содержание картин волнует зрителя (Ангел смерти, сцены сексуального мучительства и т.п.), но гораздо чаще форма, в которую облекается все происходящее. Необычное и тревожащее расположение плоскостей, тревожащие линии, постоянно повторяющиеся и, вместе с тем, всегда разные орнаменты без пустот, стремящиеся за края картины, своеобразные пропорции человеческого тела – всё это творения, которые, как и при языковой контаминации, соединяют несколько предметов в одно целое. И все это без барьеров, естественно, без оглядки на традицию, волнующе самобытно. Многие из этих произведений искусства можно считать шизофреническими откровениями. В других же творениях, созданных, определенно, шизофрениками, не сразу можно распознать шизофренический генез. Утверждению, что существует специфическое шизофреническое самовыражение в искусстве, не противоречит обнаруженный Арведом Пфейфером факт, что такие формы поддаются имитации; таким образом, возможно «сыграть» шизофрению. Всегда были знатоки и фальсификаторы, пытавшиеся искусно имитировать стиль примитивистов, формы барокко и т.д., и даже маститых ученых это порой вводило в заблуждение.

Экспериментальная психология выражения до сих пор мало уделяла внимания шизофрении и, возможно, по праву: ведь можно ожидать, что вряд ли обнаружится что-либо специфически шизофреническое. Вспомним так называемый феномен Бумке, когда какой-нибудь пустой аутист-шизофреник (autistisch leer) или же занятый сам собой больной не обнаруживает психосенсорного зрачкового рефлекса, а другой не аутичный шизофреник реагирует расширением зрачков на боль, прикосновение, душевное волнение и т.д. Аналогичную картину мы увидим при исследовании с помощью точнейших методик: будут самые разнообразные результаты, в зависимости от сиюминутного состояния больных. Это было и остается причиной, почему экспериментальная психология вообще при исследовании шизофрении мало чего может достичь. Эксперимент предполагает, что испытуемый не только понимает инструкции исследователя, но и, прежде всего, настроен соблюдать условия эксперимента, он согласен наблюдать за собой и т.д. Этим условиям отвечает больной лишь с очень легкой формой шизофрении. Поэтому опыты с шизофрениками, к которым уже в свое время обращался Крепелин в Гейдельберге (до 1904г.), потерпели неудачу.

Наконец, подумаем о своеобразном поведении, нередко имеющем место у страдающих шизофренией. То же воздействие на нас, которое мы ощущаем, осматривая произведения искусства шизофреников, мы часто ощущаем и при общении с ними. Исключая тяжелые случаи с выраженной психотической симптоматикой, речь и всё поведение шизофреников имеет способность воздействовать на широкий круг людей особенной проникновенностью, убедительностью, пленительностью. И в повседневной жизни они не идут на уступки; они сориентированы на себя и презирают условности, традиции и утилитарные соображения. Часто они по праву считаются чистыми идеалистами, «полными дураками». У них своеобразный огонек, сдержанный фанатизм, заставляющий слушаться их. К тому же здесь склонность к оппозиции, к протесту. Бывает, что они участвуют в различных политических или религиозных движениях и становятся там заметными фигурами. В какой-нибудь религиозной секте они – истинные поборники, самоотверженные, искренние. (Сила их не в организаторском таланте и не в теоретизировании, но они подкупают чистотой помыслов и безграничной самоотдачей.) В небольших группах, объединяющихся вокруг какого-нибудь движения, в особенности оппозиционного, будь то религиозное, педагогическое или политическое, наряду с дебилами, аферистами, психопатами всех сортов найдется и парочка шизофреников.

Криминально-психологическое значение шизофрении невелико. Некоторые необъяснимые особо тяжкие преступления нередко являются первой вспышкой шизофрении, которая дилетанту еще не видится психозом; даже специалист здесь сможет скорее заподозрить шизофрению, но еще не доказать ее наличие(Вильманс – Wilmanns). Лишь какое-то время спустя, уже в заключении психоз манифестирует тюремной кататонией. А.Ветцель (A.Wetzel)приводит в работе о серийных убийцах (Massenmoerder) несколько таких случаев. Среди профессиональных убийц редко встречаются шизофреники. Среди бродяг они часто встречаются, намного чаще, чем знают – или признают это – руководители и врачи исправительно-трудовых колоний. Именно душевный распад, постепенно овладевающий шизофреником, предрасполагает прежде всего к отупению, асоциальному образу жизни, к жизни ваганта. Вильманс уже в 1906г. убедительно показал эти связи в своем большом труде. В особенности, если среди вагантов находим представителей высших социальных слоев – бывших студентов, теологов, адвокатов, врачей и т.д. – заранее можем предположить, что причиной их социального падения стала шизофрения или пьянство.

Снимок № 1. Каролина Гервиг, 09/115, 35 лет, вдова. Разносчица газет. Очень свежая острая кататония

Снимок № 3. То же самое, что и на снимке № 1, в другой проекции

Снимок № 2. Ида Церер, 12/157, 30 лет, не замужем. Служанка. Болеет 1 год. Гебефреническое начало.

Снимок № 4.