Являются ли психиатры вымирающим видом?
Размышления о внутренних и внешних угрозах профессииХайнц Катчинг (Вена, Австрия)
Медицинский университет Вены и Институт социальной психиатрии Людвига Больцмана, Вена
В последнем издании Нового оксфордского учебника психиатрии (2009), где специальность внушительно представлена на более чем 2000 страницах, П. Пико, в прошлом президент Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) и авторитетный исследователь истории психиатрии, посвящает несколько последних параграфов своей главы «История психиатрии как медицинской специальности» обсуждению возможного кризиса психиатрии. Психиатрия, заключает он, рискует быть поглощенной другой медицинской специальностью либо лишится статуса медицинской науки (1). В психиатрических журналах обсуждается вопрос, «выживет ли психиатрия во второй половине 21-ого столетия» (2), а также констатируется наличие «дурных предчувствий и выраженного пессимизма в психиатрической среде» (3). Сообщается о нехватке психиатров во многих странах (4,5). И даже поднимается вопрос, должна ли психиатрия «существовать» (6). Коллеги неврологи советуют нам перестать использовать термин «психическое заболевание», заменив его термином «болезнь мозга» (7).
Что же кроется за всеми этими тревожными сигналами? Отражают ли они чье-то личное мнение или частные проблемы? Маловероятно. Иначе с какой целью ВПА запускала бы недавние проекты по изучении стигматизации в психиатрической среде, по содействию студентам-медикам, выбирающим психиатрию своей специальностью, и по улучшению перспектив для молодых специалистов, начинающих карьеру в психиатрии (8,9)?
Итак, все ли в порядке с психиатрией, спустя 200 лет после ее рождения (10)? А если нет, то, что не так? С целью пролить свет на эти вопросы, я прислушался к тому, что говорят вокруг, оглянулся на собственный 40-летний психиатрический опыт, поискал признаки кризиса в психиатрической литературе и работах, касающихся понятия профессии в целом.
На психиатрию как на профессию можно посмотреть с точки зрения социологии профессий – науки, которая анализирует взаимоотношения профессии и общества в целом. Во времена кризиса подобный широкий угол зрения позволяет выгодно расширить внутренние представления о профессии, которые в рамках профессиональной системы ценностей имеют тенденцию сосредотачиваться лишь на отношениях между профессией и ее клиентами (11). С точки зрения социологии, общими характеристиками любой профессии являются: а) наличие специализированной совокупности знаний и навыков, которая определяет область компетенции и круг потенциальных клиентов, а также определяет границы размежевания с другими профессиями; б) высокий статус в обществе (посредством финансовых и прочих поощрений); в) наличие независимости, предоставленной обществом, проявляющейся, например, в саморегуляции численности рядов; г) обязанность в обмен на вышеуказанные привилегии гарантировать высокое качество оказываемых услуг (профессионализм) и соблюдение этических норм (12,13).
Я коснусь шести проблем, которые связаны с первыми двумя из вышеперечисленных критериев: три «внутренние» проблемы в основном связаны с усиливающимися сомнениями относительно существующей психиатрической базы знаний и недостаточности четкого теоретического обоснования; а три «внешние» – включают в себя: недовольство клиентов, конкуренцию с другими специальностями и отрицательный имидж психиатрии. Разумеется, существуют и другие проблемы, такие как, усиливающееся влияние государства и страховых компаний, которые настаивают на постоянном повышении качества обслуживания, накладывая при этом все новые финансовые ограничения, но эти изменения касаются медицины в целом, и потому не будут обсуждаться в этой статье.
Внутренние угрозы
Усиливающиеся сомнения относительно существующей базы знаний: диагнозы и классификация
Нозологические категории и их классификация являются основным организационным принципом для большинства медицинских специальностей, включая и психиатрию. Диагнозы необходимы для принятия терапевтических решений, в учебном процессе, для определения страховых выплат, в качестве критериев включения в исследования и для проведения статистической обработки. В психиатрии сложилась странная ситуация, когда одновременно используются две диагностические системы. Так, в любом государстве-члене Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), при выписке пациента из стационара, ставится диагноз из V главы Международной Классификации Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Однако в психиатрических исследованиях, результаты которых планируются к публикации в журнале с высоким индексом цитирования, рекомендуется использовать диагностические категории из 4 пересмотра Диагностического и Статистического Руководства (ДСМ-IV) Американской Психиатрической Ассоциации (АПА).
Параллельное существование двух этих главных диагностических систем наблюдается примерно с начала 60-х годов. В 1949 в 6 пересмотр Международной Классификации Болезней (ICD-6, 14) впервые были включены психические расстройства (более ранние версии учитывали лишь смертность). Тремя годами позже АПА создала собственную классификацию (DSM-I, 15). Сейчас мы используем МКБ-10 (1992) и ДСМ-IV (1994), и следующие пересмотры этой «большой пары» должны состояться через несколько лет (ДСМ-V в 2013; МКБ-11 в 2014). Таким образом, обе системы продолжат свое параллельное существование.
Такой параллелизм возможен, благодаря природе определений большинства психиатрических диагнозов: они состоят из комбинаций феноменологических критериев, таких как признаки и симптомы, изменяющихся во времени. Экспертные комиссии комбинируют эти признаки в различных сочетаниях в отдельные категории психических расстройств, которые определялись и пересматривались множество раз за последнюю половину столетия. Большинство этих диагностических категорий в отличие от основной массы медицинских болезней не основывается на биологических критериях. Называясь «психическими нарушениями», они лишь внешне похожи на медицинские диагнозы и претендуют на то, чтобы представлять медицинскую болезнь. Фактически же, они уложены в нисходящую классификацию, сопоставимую с ранними ботаническими классификациями растений 17-18 веков, когда эксперты априори решали, какой основной критерий использовать для составления классификации, например, плодоносящий стебель или форму листа (16).
Подход ДСМ-III, предполагающий создание «прикладного определения» (например, необходимо наличие «2 из 5 признаков»), помог приблизиться к постановке более точного диагноза, в том смысле, что разные психиатры, проводя диагностику и оценивая симптомы у одного пациента, чаще придут к одинаковому результату. Но надежность не то же самое, что правомерность. Психопатологические феномены несомненно существуют, наблюдаются и переживаются как таковые. Тем не менее, психиатрические диагнозы имеют произвольные формулировки и не существуют в том смысле, в котором существуют психопатологические феномены.
Это не ново. Хотя психиатрические диагностические классификации и определения болезней критикуются давно, характер нападок изменился. Полвека назад они исходили в основном со стороны (17,18). В наши дни при сохранении критики извне (19) набирают силу дискуссии о правомерности психиатрических диагнозов внутри психиатрического профессионального сообщества (разумеется, это спровоцировано предстоящими пересмотрами «большой пары») (20,21). Это уже не просто критика психиатрических диагнозов и систем классификаций со стороны «завсегдатаев», обсуждения начались в самом сердце профессионального сообщества.
Например, психиатры говорят о «генетическом опровержении психоза» (22), о необоснованно широком применении психиатрических диагнозов (23) и высокой диагностической нестабильности психических расстройств (24). От генетиков, работающих в области психиатрии, приходится слышать, что они используют «технологию звездных войн в отношении диагнозов, поставленных с помощью лука и стрел». Недавно видный исследователь в области психиатрии сказал: «Предполагают, что дебаты носят политический характер. Однако не в этом дело, так как в центре спора находится основательное научное доказательство, указывающее на отсутствие нозологической достоверности диагностических категорий, которые являются произвольной психиатрической трактовкой абстрактных понятий» (25).
Социолог А. Абботт заметил, что постоянное переосмысливание профессиональных знаний, способствует пониманию возникающих проблем и позволяет профессии своевременно изменять направление своих интересов (26). Принимая это во внимание, можно привести доводы, что, в то время как некоторые психиатрические расстройства действительно имеют некоторую степень «клинической достоверности» (например, биполярное расстройство), ДСМ «придумала необоснованные психиатрические диагнозы для обычных человеческих реакций на сложные жизненные ситуации» (27). Психиатрия «покинула остров психических болезней, и ее тут же поглотило бескрайнее море человеческих проблем», именно так выразился Ф. Редлих более 50 лет назад, говоря о психоанализе (28, цитировано по 17). Вопрос о том, можем ли мы «провести различия между настоящими психическими расстройствами и гомеостатическими реакциями на неблагоприятные жизненные события» (29), стоит остро, как никогда.
Для усовершенствования психиатрической диагностической базы прилагаются все виды усилий, и внесено множество предложений: идентифицировать «ультраструктуры» (30), дополнить диагностические категории «точными мерами» (21) или «кросс-диагностическим подходом» (31), использовать «эпистемического повторения» (16), или использовать «личностно-ориентированный интегративный диагноз» (32). Недавно, группа психиатров предложила организовать для работы над ДСМ-V отдельную рабочую группу по концептуальным вопросам, подчеркивая, что в предыдущих версиях ДСМ концептуальные вопросы обсуждались стихийно отдельными неспециализированными рабочими группами (33). Вопрос остается открытым.
Также внесено предложение сделать больший акцент на особенностях клинического использования диагноза, таких как удобство применения, передачи медицинской информации между врачами и планирования лечения (34). Тем не менее, в клинической практике выбор медикамента не всегда связан с определенным диагнозом (например, антидепрессанты используются для широкого круга патологических состояний) (35), а социальные психиатрические службы учитывают клинический диагноз и вовсе лишь при распределении средств, а для повседневной работы с клиентами применяют собственные классификации (36).
Угрожающим итогом этих дискуссий является предположение, что все виды исследований, основанные на наших недостоверных диагностических категориях – эпидемиологические, этиологические, патогенетические, терапевтические, биологические, психологические и социальные – также являются недостоверными.
Усиливающиеся сомнения относительно существующей базы знаний: терапевтические интервенции
Мы живем в эру доказательной медицины (37). На основании мета-анализов и систематических обзоров тщательно отобранных методологически корректных исследований создаются практические руководства. Мы уже не можем основываться только на клиническом опыте. Но насколько все-таки можно быть уверенными в правильности наших терапевтических решений?
Когда в 2008 году был опубликован мета-анализ исследований антидепрессивной терапии (38), показывающий, что при депрессиях легкой и средней степени тяжести антидепрессанты не превосходят по эффективности плацебо, эта весть разнеслась по всему миру. При этом пресса обращала внимание на тот факт, что авторы включили в мета-анализ также те исследования, которые в свое время не были опубликованы (но были предоставлены в американскую комиссию по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами). Последующее исследование подтвердило эти данные (39), что привело к дискуссиям в психиатрической среде (40). Тот факт, что исследования с положительными результатами публикуются гораздо чаще и быстрее, чем с отрицательными, вызвал озабоченность не только у психиатров, но и у специалистов во всех областях медицины (41).
В свое время за свои недостатки критике подверглись рандомизированные контролируемые исследования препаратов, применяемых для лечения шизофрении, и вместо них были предложены исследования «в условиях реальной жизни» (42). Когда же эти исследования состоялись, то преимущество антипсихотиков второго поколения над первым не было воспроизведено (43, 44).
Очевидно, что такие результаты только усиливают сомнения потому, что при недостаточной достоверности психиатрических диагнозов и сложностях получения гомогенной выборки пациентов, они опять же не значат, что первоначальные исследования неверны, а новые – истинны. При попытках создать практические руководства, основанные на принципах доказательности, мы сталкиваемся с противоречиями в методологии рандомизированных контролируемых исследований. Стремление к внутренней достоверности приводит к высокоселективной выборке, означающей, что результаты не могут быть с легкостью распространены «в реальный мир», в то время как погоня за высокой репрезентативностью выборок создает методологические отклонения (45, 46).
В этой связи было предложены 2 параллельных способа оценки доказательности: обычная доказательность терапевтической эффективности, полученной в исследовании, и «подтверждающая» доказательность, оценивающая правомерность переноса результатов «в условия реальной жизни» (47,48). Смежной проблемой является широкое применение комбинаций препаратов в клинической практике (49), в то время как большинство доказательных результатов получены при монотерапии.
В дополнение к перечисленным проблемам, множество вопросов вызывают конфликты интересов, возникающие при взаимодействии врачей и фармакологической индустрии (50). Участившиеся случаи написания статей фармакологическими компаниями от лица ученых в последнее время поднимают вопрос о «доверии» не только в научном сообществе (51), но и в прессе, и среди политиков. Если же ко всему прочему добавить обеспокоенность психотерапевтическими воздействиями и их непреднамеренными побочными эффектами (53, 54), то становится понятно, почему мы, вместе с наши пациентами и обществом в целом испытываем сомнения относительно достоверности доказательств эффективности наших профессиональных интервенций.
Отсутствие четкой теоретической базы
«Спросите трех психиатров и Вы получите 4 ответа». Я слышал это высказывание в разных формах от политиков и медицинских чиновников, как оправдание их бездействия, каждый раз, когда пытался заставить их улучшить психиатрическую помощь и увеличить финансирование. Идеи с переоценкой и вера в панацею встречаются у специалистов многих медицинских специальностей, но, наверно, ни в одной области нет такого пышного разнообразия теорий как в психиатрии.
Тот факт, что психиатрия разделяется на много направлений и поднаправлений мысли (теоретических), является несомненной истиной. С учетом того, что наличие общей базы знаний – это основной определяющий критерий для любой профессии, такое разделение представляет серьезную угрозу для целостности психиатрии. Учебники обычно отражают все существующие аспекты (55), декларируя при этом целостность науки, но только не с практической точки зрения. Существуют международные ассоциации биологической психиатрии, психотерапии и социальной психиатрии. Все они провозглашают своей основной целью улучшение оказываемой пациентам помощи (часто в тесном сотрудничестве со смежными специальностями и профессиями). Каждый подход имеет свою совокупность знаний, конференции и журналы. Но в междисциплинарном взаимодействии читается все большее раздражение друг другом (56-60), и это происходит во многом из-за конкуренции за ресурсы (61).
После того, как врач долгое время работает с однотипным контингентом пациентов и живет с определенным образом мыслей, бывает трудно или даже невозможно перестроиться. Это было свойственно и нашим предшественникам, которые разрабатывали свои концепции в определенных условиях. Например, Э. Крепелин работал главным образом с психотическими пациентами в психиатрических больницах, а З. Фрейд имел дело преимущественно с невротическими пациентами в частной практике. Каждый из них не имел опыта работы в других условиях, и потому у них появились совершенно разные теории (62). Действительно трудно быть специалистом, компетентным во всех областях психиатрии, хотя профессиональные ассоциации (такие как ВПА) регулярно организуют конгрессы, на которых представлен широкий круг профессиональных знаний.
Опасность раскола психиатрии или угроза быть поглощенной другими профессиями (1) убедительно проиллюстрирована разделением американской психиатрии между «двумя культурами» – биологической психиатрией и психотерапией, как это описывает ученый, занимающий нейтральную позицию (63), а по обывательским стереотипам – на «безумность» и «безмозглость» (64). Руководства обычно подчеркивают необходимость сочетания обоих подходов, но страховые компании не поощряют подобную интеграцию.
Внешние угрозы
Недовольство со стороны пациентов
В то время как критика психиатрии профессионалами существовала давно (17, 18) и продолжается по сей день (65), начало усиливаться недовольство нашей профессией и в среде пациентов. Тогда как критика, высказываемая изнутри профессии, может рассматриваться как содействие ее динамическому развитию, недовольство со стороны пациентов наносит ущерб психиатрии.
За последние десятилетия мне приходилось слышать несколько новых названий наших пациентов. Сначала, это был «клиент», затем «потребитель» (что подразумевало наличие права получить адекватное обслуживание). Затем появился «пользователь» или «пользователь услугами», термин, который трудно перевести с английского на многие языки мира, но который является довольно распространенным в англоязычном мире, как среди профессионалов, так и в правительственных документах. Эти названия сами собой предполагают изменения отношений между доктором и пациентом, когда традиционная «ассиметричная» патерналистическая модель сменяется более симметричными новыми (такими, как «информативная», «пояснительная» и «совещательная» модели) (66). С заменой названия «пациент» прочие термины указывают на отдаленность от медицины. Наконец, появились термины «экс-пользователь», «экс-пациент» и «переживший психиатрическое лечение», указывают на полную отчужденность от психиатрии.
«Недовольство» затрагивает широкий спектр, от радикальной концепции «переживших психиатрическое лечение» (67), которая подразумевает, что психиатрия не должна существовать вовсе, до других форм неудовольствия, когда психиатрию критикуют такой, какая она есть сейчас (68). Сегодня Интернет позволяет пациентам с легкостью делиться опытом своего психиатрического лечения. Среди подобных историй во всемирной сети большинство положительных, но встречается и негативный опыт. (69, 70). Поднимаются разнообразные темы, от диагноза до фармакотерапии, от обсуждения принудительного лечения до проблем связанных с качеством жизни. Члены семей душевнобольных (называемые теперь в англоязычных странах «заботящиеся» или «опекающие») также высказывают критические замечания в адрес психиатрии, часто с позиций, отличающихся от точки зрения пациентов.
Организации самопомощи по вопросам психического здоровья учреждаются повсюду как пациентами (71), так и их близкими (72). Эти ассоциации стали значимыми не только для своих членов, придавая им уверенность в организации конференций, тренингов, консультаций (73), но и на политическом уровне, когда посредством сотрудничества с политиками и медицинскими чиновниками, осуществляется участие пациентов и их представителей в процессах планирования.
Многие сообщества и организации пациентов сосредоточили свое внимание на концепции выздоровления – «recovery» (74), которая активно пропагандируется как ведущий принцип политики психического здоровья во многих англоязычных странах. Некоторые эксперты отмечают, что это лишь «риторический консенсус» и указывают на необходимость различать «клиническое» и «личностное» выздоровление (75), а также выздоровление как «итог» и выздоровление как «процесс». Часто возникает неверное понимание термина при переводе его на другие языки.
Акцент на нуждах пациентов и учет их мнения сейчас закреплены документами международных организаций, таких как Организация объединенных наций (76), Европейская комиссия (77), Совет Европы (78), ВОЗ (79). Психиатрия как профессия также внесла свой вклад в эти инициативы. Так выпущено руководство «по улучшению обеспечения психиатрической помощи», которое придает важное значение «этике», «доказательности», «мнению врачей» и «мнению пациентов», а также в нем обсуждаются вопросы качества жизни (80). Однако критика со стороны пациентов продолжается.
Конкуренция с другими профессиями
Как заметил А. Абботт (26), каждая профессия должна не только иметь свою специфическую базу знаний и определять область своей компетенции, но и быть бдительной относительно вторжений со стороны других профессий. В эру постмодернизма, с ростом культуры профессиональной компетенции (82) в зоне, принадлежащей психиатрии, появляется все больше и больше «незваных гостей». Вольно или невольно с целью привлечь пациентов они часто извлекают пользу из стигмы, связанной с лечением у психиатра.
Из медицинских специальностей с психиатрами конкурируют неврологи, врачи общей практики и врачи, практикующие нетрадиционные формы медицины. К примеру, во многих странах объем антидепрессантов, выписываемых в общемедицинской практике, выше, чем в психиатрии. Понятно, что неврологи правомерно занимаются лечением органического синдрома головного мозга, но в зависимости от особенностей системы медицинского страхования, во многих странах они также лечат и другую психиатрическую патологию.
Психологи, психотерапевты и клинические социальные работники составляют другие крупные профессиональные группы, конкурирующие с психиатрами. В Австрии в официально зарегистрированных клинических психологов/психотерапевтов в 10 раз больше, чем психиатров. В США к 1990 году 80 000 клинических социальных работников были заняты в социо-психологической сфере психиатрии, четверть из них в частной практике (1). Психологи соревнуются с психиатрами не только в психологической и психотерапевтической сферах. Например, с 1995 года в 23 разных штатах США 100 раз рассматривались прошения о предоставлении психологам права выписывать медикаменты. В 96 случаях эти прошения были отклонены, но в Нью-Мексико, Луизиане, Висконсине и Орегоне в законодательство были внесены соответствующие изменения (83).
В Англии существует образовательная программа «Обеспечение доступа к психологической терапии», в рамках которой 3600 психологов обучаются когнитивно-поведенческой психотерапии (84). Также в Англии существует официальный документ «Новые методы работы» (85), который отводит психиатрам в рамках психиатрической службы роль консультантов, в то время как прямые контакты других специалистов с пациентами расширяются. Учитывая нехватку психиатров в развивающихся странах, эта схема подходит для них, как нельзя лучше (86). Однако такое предложение создает дилемму, эффектно сформулированную одним английским психиатром: «Психиатры должны продолжать работу с пациентами, не просто как консультанты, а в первых рядах. Если мы в качестве консультантов будем наблюдать лишь небольшое количество больных, меньшее, чем другие специалисты, то утрата уважения, доверия и компетентности станет для нас лишь вопросом времени» (87).
Как же нам реагировать на подобные реформы? Как сохранить баланс между собственной идентичностью и идентичностью других специалистов в сфере, где существует и нарастает конфликт интересов? Как наладить обоюдно удовлетворяющее сотрудничество? Здесь встают фундаментальные вопросы, такие как частная практика против государственной службы, индивидуальная работа против бригадного подхода, госпитализация против лечения в сообществе, ответственность и оценка рисков. Работа бригады специалистов гарантирует особый подход к пациенту (88).
Негативный имидж
Я считаю себя человеком, который не выделяется из общей массы ни внешним видом, ни поведением. При знакомстве с новыми людьми за пределами моей профессиональной среды, в ходе общения мне часто приходится сообщать им, кем я работаю. И я часто сталкиваюсь с их удивлением: «Вы – психиатр?». Мне не всегда понятно, что скрывается за людским недоумением, но я воспринимаю его как комплимент. Как же, по их мнению, должен выглядеть и вести себя психиатр?
Это знакомо каждому психиатру: в нашей профессии есть что-то особенное, касающееся того, как окружающие воспринимают нас. Изображение психиатров в кино редко носит располагающий и позитивный характер (89), из фильма в фильм переходит набор стереотипов, таких как «сумасшедший профессор», «психоаналитик» и «безучастный интервьюер» (68, 90). Многие из этих стереотипов относятся к тем временам, когда психиатры в основном работали в больших госпиталях, вдалеке от обывателей, и потому считалось, что врачи сами становятся странными и не слишком отличаются от своих пациентов (91).
Выдвигались предположения, что такой негативный имидж влияет на то, что все меньше студентов медиков выбирают психиатрию своей специализацией (92) или досрочно прекращают ее (93). Английские врачи, которые начали карьеру психиатра, но оставили ее, как правило, соглашаются с утверждением, что у психиатрии неприглядный имидж в обществе, и вспоминают, что они не пользовались достаточным уважением даже у коллег других специальностей.
Относительно контактов населения с психиатрами, общепопуляционное исследование из Германии показало, что лишь немногие опрашиваемые предпочли бы в первую очередь обратиться со своими проблемами к психиатру (94). Подобные результаты получены в Австрии и Австралии (95). Вероятно, люди опасаются, что если их визит к психиатру станет достоянием общественности, то они будут стигматизированы и дискриминированы. В обществе существует выраженное стремление социально дистанцироваться от людей с психическими расстройствами (96), имеются документально подтвержденные случаи стигматизации и дискриминации (97). Это известно всем, кто испытывает психологические проблемы и планирует обратиться за профессиональной помощью. Кроме того люди предполагают, что психиатры (в отличие от психологов и психотерапевтов) будут лечить их в основном медикаментами, а для большинства это неприемлемо: в австрийском исследовании большинство опрошенных предпочло начать лечение с психотерапии. Даже в случае возникновения деменции от приема лекарств планировали отказаться 73% опрошенных (95).
«Стигматизация» самих психиатров изучена недостаточно (98) по сравнению со стигматизацией пациентов. Вероятно, существует сложная взаимосвязь между этими двумя вопросами. Предполагается, что профессионалы, работающие в сфере психического здоровья, могут одновременно быть «стигматизаторами, стигматизированными, а также влиятельными де-стигматизаторами» (99). Легко понять, почему на фоне такого большого количества открытых вопросов ВПА финансирует исследовательский проект, посвященный «стигматизации психиатрии и психиатров» (9).
Куда движется психиатрия, и кто именно туда движется?
В соответствии с информацией, полученной из секретариата ВПА, в мире насчитывается более 200 000 сертифицированных психиатров в 134 обществах, входящих в ВПА. Существуют региональные различия, особенно между развитыми и развивающимися странами. Поэтому трудно получить полное представление о тенденциях развития психиатрической рабочей силы в мире. Факторы влияния разнообразны и ситуации во многих странах сильно разнятся.
Однако в целом отмечается уменьшение притока молодых специалистов в профессию. Несмотря на то, что по прогнозам во многих странах, главным образом в развивающихся (86), ожидается увеличение потребности в психиатрах (100) и в расширении психиатрической службы (101), возникают сомнения, что наша профессия сможет удовлетворить эти нужды. Поэтому ВПА проводит различные мероприятия с целью повышения привлекательности психиатрии как профессии для студентов-медиков и по содействию молодым специалистам, уже начавшим карьеру в психиатрии (8, 9).
Согласно публикации 1995 года (102), в США количество студентов-медиков, выбирающих психиатрию своей будущей специальностью, неуклонно понижалось в течение предшествующих 20 лет. Отчет 2009 года рисует более оптимистическую картину, однако, более 30% психиатров, обучающихся в резидентуре в США, это выпускники зарубежных медицинских ВУЗов (101). В Англии в 2008 году психиатры числились в «национальном списке дефицитных профессий» Консультативного миграционного комитета (который занимается привлечением зарубежных специалистов), и 80% обучающихся, сдающих государственный квалификационный экзамен по психиатрии, являлись выпускниками зарубежных медицинских ВУЗов (100). Королевский колледж Психиатрии оценивает «сложившуюся ситуацию с притоком новых специалистов в профессию, как кризисную».
В развивающихся странах существует явный дефицит психиатров, например, в Пакистане на 640 000 человек населения приходится лишь 1 психиатр (4). Рабочая группа ВПА уже обсуждала проблему «утечки мозгов» из развивающихся стран в промышленно развитые (в основном США, Великобритания, Канада и Австралия) (104). Очевидно, что нехватка психиатров в самих развитых странах только способствует «утечке мозгов» из развивающихся государств.
Некоторые причины уменьшения притока специалистов в психиатрию могут быть местного значения: это – изменения в национальной системе подготовки, высокая продолжительность рабочего времени, неоплачиваемые сверхурочные часы, низкие зарплаты или перегруженность врачей бумажной работой. Отделение государственного сектора здравоохранения от частного, который становится в некоторых странах все более и более привлекательным для врачей, может иметь решающее значение для будущего психиатрии. В Австралии обнаруживается нехватка психиатров в системе государственного здравоохранения, что привело к притоку специалистов из Африки, Индии и Китая (105). В Германии недостаток врачей, работающих в стационарах, возник частично из-за того, что Нидерланды и Швейцария предлагают более привлекательные условия труда (5).
Привлечение молодых специалистов в психиатрию – сложный процесс, зависящий от отношения студентов-медиков к специальности, от имиджа психиатрии в обществе, от наличия рабочих мест и других факторов (106). Одна из причин уменьшения притока новых специалистов в профессию, упоминающаяся снова и снова (92, 93, 107), – это негативное впечатление о психиатрии, которое создается у студентов-медиков. Те, кто бросает специализацию, обычно говорят о возникших у них сомнениях в эффективности психиатрического лечения, о негативных отзывах коллег и преподавателей о психиатрии, о низком престиже психиатрии среди других областей медицины, а также о боязни насилия со стороны пациентов (108). В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании, молодые специалисты, первоначально выбравшие психиатрию, но позже сменившие специальность, сообщали, что к этому решению их подтолкнул ряд причин: низкий статус психиатрии среди других медицинских дисциплин, частое отсутствие улучшения в состоянии многих пациентов, отсутствие доказательности при постановке диагноза и выборе лечения (93). Существует мнение, что придание психиатрии более четких нейробиологических черт поможет пополнить ряды психиатров. Однако можно полагать, что подобные изменения способны вызвать и обратный результат (59).
Очевидно, что специфика профессии, ее статус в медицине и в обществе – это важные стимулы и препятствия на пути пополнения профессиональных рядов. Именно поэтому название этого раздела «Куда движется психиатрия, и кто именно туда движется?» заимствован из статьи в журнале «Академическая медицина», которая связывает изменения притока новых специалистов в американскую психиатрию с изменением границ ее юрисдикции и неопределенностью современной системы психиатрических концептуальных взглядов. Так куда же движется психиатрия?
Будущее психиатрии
По мнению многих, наша дисциплина подняла свой статус, благодаря гигантскому количеству приобретенных за прошедшие десятилетия знаний. Тем не менее, имеются признаки того, что психиатрическая база диагностических и терапевтических знаний испытывает кризис доверия, и что слаженной работе нашей дисциплины угрожают фактически существующие группы конкурирующих специалистов. Кроме того, мы постоянно подвергаемся критике со стороны пациентов и их близких (особенно на просторах сети Интернет), новые специальности все чаще и чаще претендуют на сегменты нашей профессии, наш имидж в обществе и медицине не такой позитивный, как может казаться многим из нас. Таким образом, стороннему наблюдателю многие критерии, определяющие понятие профессия, покажутся уязвимыми.
Тем не менее, некоторые авторы с уверенностью высказываются, что психиатрия выживет. Так, П. Пико, который говорит о «существовании угрозы для психиатрии быть поглощенной другой медицинской специальностью, либо лишится статуса медицинской науки», заключает, что, с точки зрения долгосрочной исторической перспективы, современный кризис психиатрии – это «всего лишь еще один переходный период в ее истории» (1). Автор вышеупомянутой статьи в журнале «Академическая медицина» (110), проанализировав продолжительность существования трудностей в психиатрии, выражает веру, что «искусство долговечно, жизнь коротка, но психиатрия непременно выдержит все испытания», основывая свою уверенность на наличии «интеллектуально богатой среды» и «контролируемого стиля жизни», на который могут рассчитывать будущие обучающиеся специалисты. Но можем ли мы поверить в повторяемость истории, в потенциальную привлекательность интеллектуальной среды, не говоря уже об обещаниях контролируемого стиля жизни (111) ?
Высказывание о том, что «искусство долговечно, жизнь коротка, но психиатрия непременно выдержит все испытания» (110) предшествует короткому, но недвусмысленному заключению автора, свидетельствующему все-таки о его сомнениях: «Правда не ясно, каким образом и при чьем участии это должно произойти». Без сомнения психиатрия предоставляет медицинские услуги, востребованные обществом. Но не ясно, будет ли в будущем ее деятельность продолжаться в рамках одной независимой профессии (хотя и с субспециальностями: судебная, детская, геронтологическая) и в сотрудничестве с другими специалистами, или все-таки психиатрия испытает на себе «враждебное поглощение» другими профессиями.
Внутри психиатрии, частично в виде реакции на вышеописанные угрозы, наблюдается процесс «снятия сливок», когда внушительные группы наших коллег сосредоточены на наиболее выгодных с интеллектуальной и финансовой точки зрения сегментах и видах терапии, которые значительно меньше стигматизируют, имеют более высокий статус, лучшие перспективы академической карьеры и более контролируемый стиль жизни, таким образом, оставляя остальным менее престижную деятельность, связанную с лечением суицидентов и агрессивных пациентов, страдающих резистентными психическими расстройствами и разными формами зависимости. Сходный процесс, происходящий в современном обществе и отражающийся на развитии психиатрии, это исчезновение специалистов широкого профиля при возросшей популярности узких специалистов. У последних, как правило, больше престижа и финансовых стимулов, но их деятельность часто происходит по принципу: «У меня есть ответ, а есть ли у вас вопрос?» – что часто вызывает недоумение у обратившихся за помощью.
Если психиатрия останется профессией, ей необходим концептуальный центр. Что могло бы стать таким центром в будущем, не ясно. Традиционные сильные стороны психиатрии – клинический опыт, всеобъемлющие знания психопатологии и навыки общения со страдающими людьми – в современных условиях могут утратить свою определяющую роль, поэтому начало звучать мнение о необходимости «ренессанса психопатологии» (112). В настоящее время различными профессиональными ассоциациями предпринимаются попытки дать определение понятию «психиатр общего профиля» (113, 114). Целесообразно проведение подобных дискуссий в более широком кругу специалистов. Они должны подкрепляться исчерпывающим анализом мотивов, по которым психиатры работают в рамках специфических направлений и распространяют специфические подходы, то есть анализом стимулов и интересов, скрывающихся за той заметной ролью, которую психиатры играют в различных сферах современной жизни.
Перевод Павла Понизовского
ОбсуждениеМарио Май (Неаполь, Италия)
Марио Май - Президент Всемирной психиатрической ассоциации
Кажется вполне вероятным, что психиатры становятся вымирающим видом, как утверждает Х.Катчинг в статье, открывающей Форум этого выпуска журнала (1). Что же нам следует делать? Необходимо понять суть проблемы и превратить существующие риски в возможности развития.
В психиатрии, действительно, существуют различные теоретические подходы, но это следует рассматривать как неизбежное отражение био-психо-социальной сложности психических расстройств, которая требует адекватной сложности био-психо-социального подхода. Другие, родственные психиатрии, профессии могут иметь более внятную идентичность и казаться менее раздробленными чем психиатрия. Одна из причин этого состоит в том, что их взгляд и подход является более односторонним и не может быть адресован био-психо-социальной сложности психических расстройств. Существование биологического, психологического и социального компонента нашей дисциплины не является ее слабостью, но доказывает ее исключительно своеобразную интегральную природу, которую следует учитывать при восприятии, представлении и продвижении нашей дисциплины. Вместо того, чтобы принижать и сражаться друг с другом сторонники различных подходов должны стремиться к сотрудничеству и взаимному обогащению. Умение вести полемику приветствуется, а деструктивный фанатизм следует активно отвергать (а не аплодировать ему, как это, к сожалению, часто бывает).
Действительно, в психиатрии продолжаются споры относительно того, что такое психическое расстройство, каковы взаимоотношения между болезнью и функциональной недостаточностью, противопоставление роли оценок и доказательств в диагностической процедуре (2-6). Однако, я не уверен, что эти дискуссии являются признаком слабости теоретических оснований нашей дисциплины. Если я был интернистом, я бы следил за этими спорами с большим интересом. Психиатрия, возможно, как раз предвосхищает дискуссию, в которую в будущем будет вовлечена вся медицина.
Это правда, что диагностические критерии психических расстройств время от времени меняются, и мы имеем две соперничающие диагностические системы. Но разве это расшатывает основы нашей клинической практики? Я так не думаю. Мне не кажется, что клиницисты в настоящее время дезориентированы в отношении того, что такое шизофрения или депрессия, или что они с нетерпением ждут новых циклов обучения по этим двум диагностическим системам, чтобы лучше понять, что это такое. Основные диагностические теории психиатрии демонстрируют удивительное постоянство на протяжении десятилетий: несмотря на то, что это просто «произвольное соглашение», они очень хорошо работают (и тысячи пациентов выигрывают от этого описания). Это, конечно, не означает, что не следует уточнять эти понятия, и многие клиницисты с воодушевлением встречают возможность сделать свои диагностические оценки более четкими и индивидуализированными (7-9) и были бы рады наблюдать тот «ренессанс психопатологии», к которому в последние годы постоянно призывают (10, 11) .
Действительно, продолжается дискуссия относительно эффективности антипсихотиков и антидепрессантов (12). Весьма прискорбно, что эти споры сильно зависят от финансовых и нефинансовых конфликтов интересов (с одной стороны, финансовая зависимостью некоторых исследователей от фармакофирм; с другой – оторванные от жизни, умозрительные предубеждения отдельных людей внутри и вне нашей профессии, порой доходящие до фанатизма). Но было бы глупо даже предположить, что антипсихотики и антидепрессанты не работают, что они действуют просто как плацебо. Эмпирическая база их использования является очень убедительной, она выдержала испытание временем в условиях, которые были крайне неблагоприятными. Эти лекарства уже изменили и будут менять к лучшему тысячи жизней. Конечно, в тех случаях, когда их применяют адекватно, как это делают хорошо обученные специалисты. Однако, мы должны создать механизм, согласно которому по крайней мере одно испытание каждого нового антипсихотика или антидепрессанта проводит организация, независимая от фирмы-производителя.
Да, психиатры стигматизированы, в значительной степени в результате прошлого имиджа профессии. Нам нужно создать новый имидж и развивать его. Многие из нас грамотно лечат широкий спектр психических расстройств, которые широко распространены в населении. Мы обеспечиваем своими консультациями тюрьмы, рабочие места, школы. Коллеги из других медицинских специальностей обращаются к нам за советами в связи с эмоциональными проблемами своих пациентов. Мы взаимодействуем на постоянной основе с организациями пользователей и тех, кто помогает психически больным. Эта новая реальность не очень хорошо известна и, возможно, развита еще не во всех регионах мира. Мы должны выстроить этот новый образ профессии и сделать его публичным. В то же время, мы должны обеспечить соответствие психиатрической практики этому новому имиджу. (13-16).
Мне нравится статья Х.Катчинга, но я не разделяю лежащий в ее основе пессимизм. Если психиатрия в кризисе, то это, на мой взгляд, развивающий кризис. Наше будущее в наших руках, а не в руках клиентов или политиков. Давайте перестанем обвинять себя и бороться друг с другом, давайте работать вместе, чтобы улучшить сущность и образ нашей профессии.
Психиатрия в кризисе? Назад к основамАссен Ябленский
Школа психиатрии и клинических нейронаук, Университет Западной Австралии, Перт)
Вдумчивое и научно обоснованное эссе Катчинга поднимает важные и своевременные вопросы относительно современного состояния профессии психиатра и сути психиатрии как медицинской дисциплины.
Во многих «развитых» странах наблюдается не слишком явная, но устойчивая тенденция к сокращению количества выпускников медицинских ВУЗов, которые выбирают специализацию по психиатрии. В большинстве развивающихся стран хроническая нехватка психиатров продолжает препятствовать сокращению (не говоря об исчезновении) «лечебной пропасти» между потребностью и ее обеспечением, это касается даже основной помощи большинству психически больных. В таких странах как Великобритания, Австралия и США государственная служба психического здоровья столкнулась бы с коллапсом, если бы врачи-иммигранты из стран со средним доходом на душу населения не заполняли вакантные должности. Имидж психиатрии в обществе продолжает связываться со стигматизирующими стереотипами, которые, как это ни странно, разделяются и некоторыми нашими коллегами из других медицинских дисциплин. Насколько глубоким является этот очевидный кризис нашей дисциплины и профессии, и какие факторы определяют его?
Соглашаясь с большинством диагностических оценок Катчинга, я бы сказал, что глубинная проблема состоит не в очевидном упадке психиатрии как дисциплины, а в относительном недостатке ее конкуретноспособности по сравнению с другими медицинским дисциплинами. Серьезные успехи основных биологических наук в последние 25 лет преобразили все области медицины и хирургии, включая онкологию, кардиологию и клиническую иммунологию. Общая медицина становится все более «молекулярной», а значит более привлекательной и интеллектуально востребованной для молодых специалистов. В психиатрии мы не встречаем такого преображения. Последние достижения нейронаук, молекулярной генетики и исследований генома с большим трудом внедряются в практические клинические инструменты, маркеры болезней, лечение и новые концептуальные парадигмы нашего понимания природы психических расстройств. Несмотря на преувеличенные и периодически появляющиеся ложные обещания неизбежных прорывов, достижения в реальных знаниях генетических и нейронных основ психических расстройств очень скромны, в то время как маячащая сложность задачи стала очевидной.
Следовательно, в то время как теория и практика психиатрии в настоящее время не может иметь прочной основы ни в нейробиологии, ни в психиатрической генетике, в последние десятилетия мы наблюдаем относительное игнорирование действительно специальной и требующей усилий для освоения базы знаний и навыков. Эта «база» знаний и навыков включает психопатологию и клиническую феноменологию, которые стали практически скрытым предметом для многих (если не большинства) студентов и психиатров-стажеров. Интеллектуальное любопытство в сочетании с прочным схватыванием психиатрической семиотики все в большей мере подменяется тренингом психиатров по бездумному применению диагностических критериев DSM-IV. Будучи безусловно полезными для коммуникации, критерии DSM-IV и ICD-10 не могут заменить клиническую интуицию. Вера в то, что принятие квази-операциональных критериев раз и навсегда решит проблему надежности психиатрических диагнозов, может оказаться иллюзорной, если под вопросом окажется достоверность симптомов и их признаков в реальной клинической практике. Тенденция отчуждения клинической психиатрии от ее корней в виде психопатологии и феноменологии подкрепляется растущим усилением менеджмента в организации и оценке психиатрической помощи, делающим каждодневную практику профессии интеллектуально и эмоционально выхолощенной и просто скучной.
Хотя может показаться, что большая часть оценок Катчинга относительно состояния психиатрии и мои дополнительные комментарии рисуют довольной унылую картину кризиса психиатрии, я оптимистично смотрю на ее будущее. Для психиатрии как профессии путь вперед связан с необходимостью позитивного использования солидного «базиса знаний» психопатологии, который совмещает два ракурса - понимание и объяснение феноменов психических расстройств и может динамично интегрировать новые понятия, данные и технологические открытия из постоянно меняющихся областей нейронаук, генетики и популяционной эпидемиологии. Более того, цитируя недавно умершего проф. Л.Эйзенберга, «психиатрия остается сегодня единственной медицинской специальностью с устойчивым интересом к пациенту как личности в эру растущего доминирования медицинских субспециальностей, изучающих отдельные органы».
Нам нужны согласованные усилия по воспитанию нового поколения «клинических ученых», способных восстановить те фундаментальные границы психиатрии, которые в последние десятилетия отнесло в сторону.
Психиатрия: специализированная профессия или медицинская специальность?Фернандо Лолас
Интердисциплинарный центр по биоэтике, Чилийский университет, Чили
Статья Ханса Катчинга представляет собой вдумчивое описание проблем, с которым сталкиваются психиатры по всему миру, и предоставляет интересную возможность поразмышлять, чем в действительности является наша профессия. Дилемма может быть сформулирована следующим вопросом: если психиатрия разрушается, является ли это на самом деле проблемой? Следующим шагом может быть постановка такого вопроса: что случится, если профессия психиатра исчезнет? Ухудшится ли здоровье населения? Будут ли люди страдать сильнее? Заметит ли кто-нибудь, что психиатров больше не существует? Все это трудные вопросы. Их трудно ставить и на них трудно отвечать. Профессия – это институционализированный ответ на требования общества. Требования – это не просто необходимость или желание. Это необходимость и желание, которые люди осознают, и за удовлетворение которых они готовы платить, т.е. обеспечить практикующих специалистов уважением, деньгами, положением в обществе, властью и почетом.
Важно подчеркнуть, что осознанная потребность или желание исходят от людей, а не от тех, кто предоставляет соответствующие услуги (1). Одна из наиболее досадных особенностей развития пост-модернистского общества состоит в появлении экспертократии, т.е. групп экспертов, которые полагают, что развитие и успех основаны исключительно на их собственных потребностях и интересах. Иногда такое развитие приводит к игнорированию естественного требования, которое создало экспертизу. Эксперты озабочены улучшением своей базы знаний, обращаются к своим коллегам за одобрением и принятием и утверждают, что знают реальные нужды людей без того, чтобы учитывать меняющуюся реальность. Типичный патернализм медицинской профессии, для которого характерна забота без автономии, - грубая форма экспертократического мышления основанного на идее, что «врач знает лучше».
Тот факт, что психиатры подвергаются критике, является предупреждением, что профессии следует пересмотреть основы своей мнимой силы и влияния на судьбы людей. Как многие другие профессии, основанные на знаниях, когнитивная сторона этих знаний должна быть рассмотрена на основе профессиональной силы для психиатров. Однако, в терминах специализированной информации, современная психиатрия может быть заменена неврологией, психологией, социальной работой или выстраиванием политики. Неуместно искать силу в базе знаний или неуместно рассматривать результаты. Модная сейчас «основанная на доказательствах» практика не применяется во многих психиатрических практиках диагностики, лечения или профилактики. Многие аспекты профессии, кажущейся неоднородной, меняющейся от Богемских спекуляций до бескомпромиссных эмпирических исследований, не находят разумной гармонизации внутри индивидуальной практики психиатров. Для того, чтобы уважать различные рассуждения, составляющие историческую базу знаний, психиатрам следует быть похожими на «человека эпохи Ренессанса», а это большая редкость, особенно в эпоху контролируемой государством и управляемой рынком практики (2).
Психиатрия как медицинская специальность: проблемы и возможностиВольфганг Габел, Юрген Зиеласек, Хелен-Роус Клевланд
Департамент психиатрии и психотерапии, Университет Генриха Гейне, Дюссельдорф
Вопрос соответствия психиатрии медицинской профессии многократно обсуждался в первом десятилетии XXI века. Технологические достижения в исследовании сигналов мозга с помощью магнитной энцефалографии, магнитного резонанса, томографии позитронной эмиссии и других методов, а также достижения в терапии психических расстройств повышают потребность в том, чтобы дать определение специальности и ее специфических диагностических и терапевтических методов.
Следует подчеркнуть, что психиатрия является необходимой составной частью медицины. Как отметил Г.Габбард в 1999 г. (1), психиатры занимают среди медицинских специальностей «уникальную нишу», в которой «замечательно интегрируется биологическое и психологическое как в диагностике, так и в лечении». Психиатр, следовательно, это врач, который лучше всех умеет распутывать сложные отношения между биологическими, психологическими и социальными факторами в соматических и психических расстройствах. Хотя психиатр выступает как специалист, интегрирующий «биопсихосоциальное», для того, чтобы справиться с возрастающей сложностью диагностики и терапии в этой области, желательна дальнейшая интеграция и специализация. Важно также, чтобы идентичность профессии и ее интегрирующая сила получали дальнейшее развитие.
Отдельные темы современной психиатрии занимают центральное место в продолжающейся дискуссии о профессиональной идентичности психиатрии и психиатров. В Европе, с ее растущей политической унификацией, психиатрия становится все более и более «европеизированной». Европейский союз медицинских работников определил ключевые требования к психиатрам в 2005 году (2) и теперь предлагает сертифицировать программы по тренингам в области психиатрии. Национальные психиатрические общества начинают развивать более интернационально ориентированные подходы. Например, Германская ассоциация психиатрии и психотерапии (ГАПП), начиная с 2007 г. организовала несколько ассамблей и обсуждений для президентов других европейских психиатрических обществ на форуме европейских лидеров во время ежегодных конгрессов в Берлине. В последние два года Европейская психиатрическая ассоциация (АПА) изучает новые возможности. Так, она взяла на себя смелость организовать международную программу по созданию Европейского Руководства с целью повысить качество психиатрической помощи и минимизировать провалы в здравоохранении путем обеспечения научно обоснованной информации и консультаций. Кроме того, разработка международных руководств является важным аспектом нахождения общей платформы психиатрии не только на европейском, но и на мировом уровне. Примером может служить ADAPTE сотрудничество (3), которое продвигает развитие и использование международных руководств путем усовершенствования и внедрения уже существующих.
Всемирная психиатрическая ассоциация способствует международному сотрудничеству и исследованиям в области психиатрической помощи. В 2009 году она инициировала две важные международные исследовательские программы, направленные на изучение того, как привлечь молодых врачей в психиатрию и как преодолеть стигматизацию психиатрии и психиатров. Эти программы недавно начали действовать (4,5). Привлечение в психиатрию молодых кадров и их сохранение имеет принципиальную важность для специальности, и национальные психиатрические общества, например, ГАПП, выступила с такими инициативами как финансирование участия студентов медицинских ВУЗов в своих ежегодных конгрессах и программа шефства опытных психиатров над своими молодыми коллегами в психиатрии.
К настоящему времени проведено большое количество исследований, посвященных отношению студентов-медиков к психиатрии и стигме и имиджу психически больных в обществе, а вот литературы, касающейся стигматизации психиатров и психиатрии как медицинской специальности, совершенно недостаточно. Следующий отрицательный аспект – это самостигматизация психиатров. Как упомянул Катчинг, эти вопросы в настоящее время стали исследоваться ВПА.
Молодых докторов обычно привлекает то, что в основой психиатрии является интегративная работа психики и мозга. Исследования в этой области развиваются с головокружительной скоростью и включают не только изучение работы мозга, но также разработку новых концепций в области психических расстройств и развитие интегративной теории психиатрии, что является одной из основных задач будущего. В этом контексте, важную роль играют современные научные дискуссии в рамках разработки DSM-V и ICD-11, поскольку они касаются центральных аспектов психиатрии как медицинской специальности. К концептуальным проблемам психиатрии относятся вопрос синдромов нарастающего риска; вопрос является ли измерение оправданным дополнением категориальной оценки; являются ли нейробиологические основы патофизиологии психических расстройств настолько изучены, чтобы оправдать их включение в диагностические критерии; могут ли быть полезными новые категории кластеров, касающиеся всеобъемлющих симптомов (такие как кластер «психоз») или как оперативно оценить причину и последствия вмешательства специалистов. Имея в виду глобализацию психиатрических исследований и растущее количество международных работ, крайне желательна была бы гармонизация критериев двух классификационных систем.
Помимо этого, чрезвычайно важны психиатрические исследования и разработка теории психических расстройств. Сердцевиной психиатрии является психопатология, и это следует вновь подчеркнуть, как правильно отметил Н.Андресен (6). Недавние исследования в области нейронаук подтверждают такой подход, поскольку становится все яснее, что мозг использует различные функциональные блоки для того, чтобы поддерживать свое нормальное функционировании и что нарушение этих функциональных блоков может рассматриваться как основа психических расстройств (7), как это было сформулировано поздним Крепелиным (8).
Но помимо исследовательских проблем, которые могут быть хорошо изучены в ближайшие десятилетия, существует настоятельная необходимость улучшить в ближайшее время психиатрическую помощь. Особенно важна помощь, интегрированная в общую медицину. Однако необходимость передачи психиатрических полномочий представителям других медицинских специальностей не должна становиться эквивалентом полной замены психиатров в этой области. Этого следует избегать (9). Исследования психиатрической помощи должны получать большую поддержку со стороны спонсоров , чем исследования в области нейронаук и фармакологии. Более того, до сих пор мы сталкиваемся с пренебрежением к научно-доказательным исследованиям психотерапии. Таким образом, успехи психиатрии в качестве координирующей и интегрирующей силы во всех аспектах психиатрической помощи усилят ее с разных сторон и приведут к уменьшению стигматизации, повышению качества психиатрической помощи и улучшению ее результатов для пациентов с психическими расстройствами. Национальные и международные психиатрические общества играют центральную роль в этих достижениях, поскольку интегративные исследования и забота о душе и теле были центральной установкой психиатрии в прошлом веке.
Кажется, что психиатрия вполне успешна на пути достижения интеграции и успешно встречает внешние и внутренние вызовы как составная часть медицины 21 века. Пока психиатрия активно отвечает на стоящие перед ней вызовы, ей не угрожает опасность.
Психиатрия живет и процветаетСтивен Шарестейн
Отделение психиатрии, Университет Медицинской школы Мэриленда, Балтимор, США
Более 30 лет назад Фуллер Торрей опубликовал работу «Смерть психиатрии» (1). Он предсказал, что психиатрия умрет, поскольку расстройства мозга перейдут в неврологию, а проблемами психической деятельности будет заниматься психология. Однако сейчас, когда мы вступили в 21 век, психиатрия как специальность не только живет, но и благоденствует. Она процветает благодаря оживлению, вызванному научными открытиями в деятельности мозга, практическому и расширяющемуся использованию психофармакологии, развитию новых наук по генетике и психическому здоровью, а также возродившемуся интересу в области психосоциальной работы и психотерапии.
Однако наиболее глубокая причина для выживания и успеха психиатрии связана с тем, что психические болезни продолжают оставаться загадкой, а отдельных граждан и общество в целом не оставляет страх заболеть. Вездесущая проблема стигмы влияет не только на пациентов, но и на психиатров, и парадоксальным образом приносит выгоду психиатрии и помогает выжить этой медицинской специальности. Естественно, что наши пациенты не нужны никому, кроме нас. Представители других медицинских специальностей и даже других дисциплин в сфере психического здоровья не приветствуют пациентов с острыми психозами, деменциями, тяжелыми депрессиями и суицидальными настроениями, параноидных и маниакальных, с личностными расстройствами. Они соревнуются с нами, но предпочитают лечить менее беспокойных и больных пациентов.
Проблемы успешности психиатрической практики и выживания профессии в большей мере связаны не с распределением пациентов, а с адекватным вознаграждением за трудную работу по диагностике и лечению людей с тяжелыми психическими болезнями. Плата за качественное психиатрическое лечение является проблемой везде, особенно если учесть, что подавляющее большинство наших пациентов бедны (или наверняка станут бедными). Эпидемиологическая служба и явная потребность в психиатрической помощи существуют, но неадекватно финансируются. В ответ на эти экономические трудности растет разделение на суб-специальности.
Новые суб-специальности в психиатрии, которые, как я полагаю, усиливают ее и являются источником оптимизма в отношении будущего, лежат в области сущности адаптации и психиатрической практики. 10 лет назад я написал небольшую статью о будущем профессии, озаглавив ее «В 2099 году» (2). Я сделал несколько предсказаний, включая предположение о том, что психиатрия сама по себе станет расширяющейся специальностью и утвердится в одной из четырех основных практических специальностей – нейронауки, медицинская психиатрия, психотерапия и социальная психиатрия, а также создаст суб-специальности в виде гериатрии, психиатрии взрослого возраста, расстройств зависимости, инвалидности и судебной психиатрии. И поскольку проблемы мозга и в 2099 году будут оставаться на переднем крае изучения и обучения, гораздо больше врачей станут рассматривать себя как специалистов в области психиатрии.
Другой пример для подражания и использования психиатрами – опыт программы охраны здоровья федеральных служащих в штате Вашингтон в начале 1980-хх. В течение многих лет психиатры пользовались прекрасной медицинской страховкой через страховку, предоставляемую федеральным служащим и иждивенцам, но в 1980 вследствие сокращения бюджета, эти привилегии были отменены. Стационарная помощь была ограничена 60 днями в год, а амбулаторные посещения – 30 днями в год. Неограниченные привилегии и большое количество федеральных служащих, которые извлекали из этого выгоду, сделали штат Вашингтон центром психиатрической практики и создали наиболее высокую пропорцию психиатров на тысячу населения в частной практике США. Я сделал предположение, что в результате проведенного сокращения 100-200 психиатров штата Вашингтон будут вынуждены переехать в другие места, чтобы найти пациентов для своей практики. Однако, наши исследования показали, что в конце первого года, вопреки зловещим предсказаниям, имеется прирост в 10 психиатров.
Опрос членов общества психиатров штата Вашингтон пролил свет на причины сохранения (и даже увеличения) количества представителей профессии, несмотря на финансовую рецессию вследствие урезания страховок. Мы обнаружили, что психиатры быстро нашли другую работу в общественных и судебных службах, а также в службах охраны здоровья; они снизили свои гонорары и смогли получать то, что раньше покрывала страховка, из кармана своих пациентов; они сумели выжить благодаря тому, что перешли на частичную занятость в государственных структурах и наладили частную клиническую практику. Предсказания о гибели психиатрии в штате Вашингтон были сильно преувеличенными.
Это не значит, что не следует думать о трудностях, которые описал Катчинг в своем блестящем эссе, но нам не нужно отчаиваться. Наши технологии являются «половинчатыми», т.е. мы помогаем людям и обществу быть лучше, но не выздороветь совсем, большинство наших болезней являются хроническими и повторяющимися. Наши успехи, однако, повышают потребность в нашей профессиональной помощи, и сейчас мы должны найти способ получать адекватную плату за то качество помощи, которое мы предоставляем.
Перевод Л.Н.Виноградовой
