Улучшение социализации психически больных в условиях санаторного отделения

А.Л.Дмитриев

Выступление на юбилейной конференции к 200-летию Преображенской психиатрической больницы «Практика – науке» 21 октября 2009 г.

А.Л.Дмитриев – врач-психотерапевт

Социальная направленность любого лечебного действия, любой медицинской манипуляции очевидна и не зависит от тяжести патологического процесса. Сама дихотомия болезнь-здоровье в социологическом контексте ее рассмотрения подразумевает полезность, целесообразность, эффективность прилагаемых к пациенту средств и методов с целью максимально возможного приближения пациента к обществу. Несмотря на то, что в условиях психиатрического стационара задача возвращения пациента в общество не ставится непосредственно «в лоб», однако психиатр, психотерапевт, клинический психолог всегда выступали и будут выступать, помимо их непосредственной лечебной, реабилитационной работы еще и как некие общественные лица, поощряющие нравственные установки, усилия пациентов, направленные на преодоление болезненной симптоматики, и конечно поддерживающие мало-мальски возникающие социальные тенденции. Известно всем, что наличие в отделении хотя бы нескольких социально ориентированных пациентов создают некий центр притяжения, вносят в климат отделения атмосферу жизнелюбия, оптимизма, целенаправленности в действиях.

Сегодня в стране существует множество факторов, серьезно осложняющих и даже прямо препятствующих интегрированию психически больных в социум. Это: имеющиеся социально-экономические сложности, касающиеся косвенно и пациентов психиатрического стационара; отсутствие многопрофильных промежуточных в плане реабилитации производств; компьютерный учет населения с жестко-регламентированными ограничениями для психиатрических пациентов; усиление требований по интенсификации труда со стороны многочисленных частных предприятий; утяжеление самих заболеваний из-за воздействия многочисленных психотравмирующих факторов мегаполиса, приема синтетических психоактивных средств, низкокачественного алкоголя и т.д. Однако социализация все равно остается одной из центральных задач лечебного и реабилитационного процесса.

Конечно, мы не забываем о реальной статистике находящихся в психиатрическом стационаре. Действительно, большой процент среди пациентов нетрудоспособные или условно трудоспособные люди, с неразрешенными социальными проблемами, испытывающие непреодолимый страх перед жизнью вне стен больницы.

Обратим внимание на состав пациентов, пролеченных в 2008 г.

Из 286 человек 62 человека - работающие (что составляет 22 % от всех получивших психиатрическую помощь в отделении за вышеуказанных год), 6 человек - учащиеся высших учебных заведений (2%). Несомненно, эти пациенты требовали к себе пристального внимания и были охвачены всем спектром лечебно-реабилитационных мероприятий, включая избирательную психофармакологическую терапию, психотерапию и психологическую коррекцию. Здесь мы видим непосредственный реальный выход -возвращение пациента в социум. А что же остальные? Что их удел только психофармакологическая терапия и регулярные посещения ПНД по месту жительства? И здесь оказывается, что в условиях психиатрического стационара в понятие «улучшение социализации» пациентов мы невольно должны внести иной смысл, не совсем общепринятый. Личность в условиях болезненного психопатологического ограничения может раскрывать себя в неожиданных аспектах, например; как творческий участник общества, производя этическое и эстетическое.

Поэтому критериями социализации в случае психиатрических пациентов являются такие показатели как нравственная жизненная позиция, нахождение своего места (роли) в семье, наличие круга общения, и увлечений, творческого воплощения своих замыслов. Итак, для достижения поставленной задачи улучшения социализации пациентов в нашем отделении мы руководствуемся следующими принципами:

–при подборе психофармакологической терапии предпочтение отдается назначению атипических нейролептиков (занимающих 70% от всего количества применяемых нейролептиков), антидепрессантов нового поколения, избирательно воздействующих на те или иные рецепторы головного мозга;

– широкое использование различных режимов с целью максимального приближения процесса лечения к социальной среде: раннее разрешение прогулок, широкое использование домашних отпусков с постоянным анализом информации, получаемой от родственников;

–создание доброжелательной атмосферы, формирование палат по интересам (шахматы, шашки и пр.), а также с учетом психологической совместимости пациентов и тяжести диагнозов;

–психологическое консультирование родственников, особенно в конфликтных случаях;

– раннее, наряду с психофармакологической терапией привлечение всего спектра психокоррекционных, психотерапевтических, оздоровительных методик.

Психотерапевтическая работа в условиях психиатрического стационара имеет свои особенности, связанные со спецификой нахождения пациента в условиях временного ограничения от внешней социальной среды, что делает невозможным динамически отработать в реальных жизненных ситуациях психотерапевтические знания. Нередко у пациента сильно выражены тенденции госпитализма, сводящие на нет усилия психотерапевта. Пациенты не всегда мотивированы на выполнение даже мало-мальски требующих усилия заданий, поэтому каждую сессию надо начинать буквально с начала. Крайне неоднороден социальный состав направляемых на психотерапевтическое лечение. Некоторую сложность вносит постоянная смена поступающих и выписывающихся пациентов, что не позволяет, порой, довести психотерапевтическую работу до логического завершения. В результате, задачи психотерапевтической работы в условиях стационара бывают крайне различными: в одном случае – возвращение пациента в социум, а в другом - вынужденная адаптация к участи человека, утратившего трудоспособность; в одном случае необходимо выступить в качестве примиряющего лица в затяжном семейном конфликте, а в другом - вместе с пациентом обнаруживать преимущества одинокого образа жизни, в связи потерей семейного пристанища, чаще всего-последнего. Приходится решать порой достаточно «узкие» проблемы, такие как формирование установки на прием лекарств, без которых невозможен выход из тяжелого душевного состояния; преодолевать негативизм к стесняющим условиям стационара; разрешать конфликтную ситуацию, возникшую между пациентом и его окружением.

Однако, несмотря на все это, в психотерапевтической работе нуждается практически каждый пациент, за редким исключением остро протекающего психопатологического процесса или выраженного эмоционально-волевого дефекта по эндогенному типу или органического огрубления. В процессе терапии самим временем отбирались такие формы психотерапии, при которых можно было бы не просто максимально охватить ими поступивших в стационар, но главное, по-настоящему заинтересовать подобной работой, сделать ее клинически адекватной.

Действительно, за последние десять лет в психотерапию пришли многочисленные изысканные техники, со своим не менее экзотичным языковым оснащением, буквально детализирующим до кванта мыслительно-поведенческую жизнь человека. Однако, на основе нашего опыта работы в стационаре мы убедились в несомненной эффективности двух методов, которые могут охватить максимальное количество пациентов психотерапевтическим общением и максимально соответствуют клиническим запросам стационара. Это терапия творческим самовыражением - авторский метод М.Е.Бурно, и интегративно-диалоговая гипнотерапия - автор Тукаев Р.Д., позволяющая «писать» индивидуальные оздоровительные тексты буквально для каждого больного.

Нам бы хотелось остановиться, прежде всего, на первом методе, ибо он со всем многообразием методик, позволяет врачу в зависимости от интенсивности протекания психического расстройства и интеллектуальной подготовленности страдающего душевным заболеванием варьировать работу как по «вертикали»: начиная от самопознания своих болезненных расстройств в рамках личностных характерологических особенностей, и заканчивая осмысленным творческим действом в виде создания собственных произведений, так и по «горизонтали» ограничиваясь каким-то одним этапом, одной методикой, иногда расставаясь с пациентом в связи с его выпиской на стадии лишь ознакомления с каким-то одним приемом. Терапия творческим самовыражением недирективна по своей сути, не навязывает «своих ценностей» пациенту, а трансформирует его сознание посредством феноменов культуры, науки, природы, способствуя органичной эволюции личности, наращиванию внутреннего социального потенциала. ТТС позволяет работать с широким спектром нозологических форм.

Так по 2008 г. раскладка пациентов, прошедших ТТС, по диагнозам была следующей:

Шизофрения (неврозоподобная) – 42 чел.;

Шизофрения (психопатоподобная) -28;

Шизофрения (параноидная) – 40;

Аффективные непсихотические расстройства – 21;

Органическое расстройство личности -28;

Алкогольная зависимость – 53;

Невротические расстройства – 9 чел.

С годами работы мы постепенно расширяли спектр нозологических форм, подлежащих терапии, сначала удивляясь стремлению пациентов с тяжелыми формами шизофрении к психотерапевтическому общению, а потом, осознав эту очевидную потребность самой динамики психопатологического процесса, когда после выхода из психоза пациент первым делом «попадал в объятия» феноменов, естественных, неагрессивных, близких по характерологическому строю. Удивительным образом события, происходящие в ТТС, согласовывались с переживаниями пациентов, но уже в другом безболезненном модулируемом «пространстве».

Еще раз заметим, что практически все пациенты находятся в условиях культуральной депривации, в условиях замкнутости на самих себя, в своей болезненной «каше», но даже после первых встреч в рамках терапии творческим самовыражением, пациенты отмечают, что «с ними происходит что-то хорошее». Интересен и сам механизм создания этих культуральных координат, когда психопатология приобретает иной, уже переносимый оттенок, когда она выносится на свет клинического психотерапевтического осмысления, когда в процессе общения с врачом у пациента возникает собственное видение выхода из тупикового состояния, что является следствием «культурального шока» т.е. действительно того самого эмоционально-возвышающего стресса. И, конечно же, сам непосредственный творческий «продукт» - будь то полотно, проза, стих, или просто дневниковая запись, является местом встречи художника, психотерапевта и пациента,- «местом встречи», где индивидуальное клиническое встречается с «универсальным» (всеобщим) клиническим, воплощенным художником; место встречи единичного и целого клинического, где присутствует «полевое» натяжение и чистого Духа, и эстетического, и человеческого. Причем, когда пациент движется к этому «универсальному», его клиническое обретает границы, происходит выход из собственных болезненных зон. И вот как раз в ТТС через творческое осмысление происходящего с пациентом мы возвращаемся к доболезненным истокам, к характерологическим радикалам, еще не «обросшим» нехарактериологическим, где еще свое особенное не деформировано болезнью, еще не превратилось в неосознаваемую, тягостную, давящую внутреннюю массу, и постепенно начинает «уравновешивать» патологическое, давая обрести хоть крошечную «власть» над болезнью. Хотим еще раз подтверить давно уже известное: применяемые дозы психофармакологических средств на порядок уменьшаются при вовлечении пациента в какой-либо творческий процесс (процесс познания самого себя – несомненно, высшее творчество).

За годы работы с различными социальными группами не всегда удавалось сразу включать классический материал. Так, в работе с молодежью, особенно с девиантным асоциальным прошлым, у которых любое человеческое действие по отношению к ним вызывало протест, воспринималось как ложь , как попытка ими манипулировать, мы обращались к современной популярной музыке, прозе, но с обязательным превалированием в них высокого строя мысли (цитирование классической музыки, этнической, представление героев с нормативно-нравственной базой поведения). На примерах изучения биографий-характеров звезд современной поп-эстрады, существующих на сцене по 20-30 лет, мы развенчивали миф о влиянии на их творчество наркотических прераратов, и если даже таковое и имелось короткое время, в их биографии наглядно демонстрировалось отличие образцов «наркоманического» периода от, например, музыки, написанной в период полного отказа от приема психотропных препаратов (это слышно и понятно даже не музыканту). И здесь кроется еще один педагогический момент: на занятиях мы цитируем высказывания кумиров эстрады, являющихся пока для пациентов единственными авторитетами, в которых их «боги» дорастают до социально приемлемых, социально значимых человеческих принципов; и из их уст звучат фразы о долге, чести, верности. патриотизме, когда во внешне бесшабашной жизни обнаруживаются семейные ценности, трудолюбие.

Кроме того мы делаем практически на каждый приезд в Москву звезды шоу-бизнеса занятие, посвященное этому исполнителю, представляя слушателям не гламурно-глянцевую обложку, а живую реальную личность со всем спектром ее характерологических особенностей, без негативизма и поспешного осуждения. Кстати, великолепное средство от лечения истеро-фанатизма к некоторым молодежным кумирам. И далее-далее проводим ниточку к биографиям-характерам классиков.

А с пациентами среднего возраста работаем с близкими по эпохе, по эмоциям биографиями-характерами, музыкой: Вадим Козин; Петр Лещенко; Вера Панина. Леонид Утесов, и далее-далее; Георг Отс; Иван Ребров Муслим Магомаев, Анна Герман, Валерий Ободзинский , Владимир Высотский; и пр.пр.,. музыка народов мира с их характерологическими особенностями.

Уже на протяжении многих лет мы не перестаем удивляться тем приятным сюрпризам, преподносимым нам пациентами, у которых хронический болезненный процесс произвел значительные разрушения в эмоционально-волевой сфере. Вспомним небольшую статистику, приведенную выше в нашем сообщении, по поводу оставшихся 76% неработающих. Можно называть конкретные примеры неожиданно реализующихся творческих порывов на фоне многолетней терапии: появление законченных книжных изданий у пациентов с длительно и тяжело протекающими формами шизофрении.

И это можно было бы назвать единичными успехами, если бы не воля случая, когда наши находки в области психофармакологического и психотерапевтического лечения пациентов вдруг неожиданно были подтверждены уже на уровне десятка пациентов. Праздник «День психического здоровья», которой проходит на базе ПБ№1 им. Н.А.Алексеева вот уже второй год, собирает под свои знамена двадцать пять человек спортсменов, артистов, причем половина команды была составлена из пациентов нашего отделения. За два года удалось собрать достаточно сильную шахматную команду. Уровень соревнований очень высок. Большое количество шахматистов отделения, готовых на замену без обид и негативных эмоций, позволило им самим выдвинуть лучших. Трое участников являются инвалидами II группы по психическому заболеванию. Поражает ответственность, с которой подходили пациенты к соревнованиям. Все, даже ранее выписанные из отделения и пришедшие на замену пациенты; явились в этот день в больницу без опоздания. Все участники в то или иное время проходили психотерапевтическую терапию творческим самовыражением. Таким образом, занятия ТТС уже явились некой моделью совместного действа, так неожиданно преломившегося в реальности.

На базе нашего психоневрологического отделения создан небольшой коллектив творческих людей (исполнитель собственных песен, поэты, музыканты), достойно показавший себя и на больших концертах, посвященных «Дню психического здоровья» в психиатрической больнице №1. В газете «Ариадна» №10 от 2008 г.нашему исполнителю, который был признан лучшим, была отведена колонка: «…его авторская песня «Ночь, сады зацвели», проникновенный голос, трогающие за душу слова и великолепный собственный гитарный аккомпанемент вызвали бурю оваций». Вдвойне удивительно, что этот пациент, пройдя многочисленные госпитализации, в условиях «закрытого» отделения нашел себя в творчестве, которое дает надежду и силу уже другим пациентам.

Интересна еще одна ипостась социальной востребованности наших пациентов в качестве успешных воспитателей детей и домохозяек. Таких случаев достаточно много (около10%).

В газете «Ариадна» №8 от 2009 г. прозвучали простые известные фразы, обращенные ко всем тем, кто непосредственно имеет по роду своей деятельности отношение к душевнострадающим пациентам: «Мы внимательно обследуем пациента, рассматриваем клинически все стороны его психопатологии, активно лечим его. Только забываем рассмотреть в нем личность. Но, оставшись вне нашего внимания, она тем не менее есть, и как правило - то целый мир. Причем бывает, мы не понимаем, какие сокровища перед нами…»

И в заключение - еще об одной стороне лечебно-реабилитационного процесса. Много говорилось о личности психиатра, психотерапевта. Мы не даром в начале нашего сообщения упомянули об общественном воздействии специалиста на пациента, и такое воздействие подразумевает под собой целый спектр необычных качеств. Прежде всего, честность и искренность всех внутренних и внешних движений, совершаемых в отношении пациента. (Пациент чувствует не то, что любую словесную фальшь, но и мало-мальски сниженное настроение, легкую усталость врача). А это возможно при втором условии, когда специалист утверждает своей деятельностью полное принятие имеющихся «ценностей отношения» в виде профессионального выбора - по воле случая или по незнанию, или совершенно целенаправленно (в конце концов, важно тотальное принятие, иначе, действительно, происходит то самое «сгорание»). И тогда и слово специалиста как таблетка весомо и помогает. И третье: мы - специалисты и пациенты - плоть от плоти «дети нашего времени», и мы спускаемся не с волшебных гор, а дышим тем же городским воздухом, и ходим по тем же улицам. И иногда пациенты со своим, суженым болезненным процессом, сознанием; как это ни парадоксально звучит, могут открывать иное не доступное нам видение окружающего мира и быть своего рода маленькими учителями. Если это понимаешь, то хочется ходить на работу…