О депрессиях в общемедицинской практике (клиника, психопатология, диагностика)

Эта лекция прочитана автором 17.10.2008 г. в рамках образовательного курса, который проводился Главным медицинским управлением и Учебно-научным медицинским Центром Управления делами Президента РФ для психиатров, невропатологов и врачей общей практики Москвы, Московской области и Центрального федерального округа. Приводится без рисунков и таблиц.

В.Г.Остроглазов

«До недавнего времени мы делили медицину на две отрасли. Одна, общая медицина, занималась изучением тела (сомы), другая – души (психе). В результате общая медицина превратилась в благородную форму ветеринарии, а психиатрия осталась в области метафизики». Это замечание философа Альфреда Кожибского особенно актуально в отношении нашей темы. Депрессиями, которые относятся к компетенции психиатров, занимаются все: психологи, психотерапевты, психоаналитики. В МКБ-10-ВОЗ, утерявшей понятие болезни, патологического процесса не разберешь, чем отличается депрессия от естественной психологической реакции горя. Поэтому освещение нашей темы пройдет под знаком возвращения депрессии в сферу общей патологии. Моё сообщение опирается на клинико-эпидемиологические данные НЦПЗ РАМН последних десятилетий, и, также, на собственный опыт.

«Кому неизвестна «меланхолия»- состояние подавленности и тоски, возникающее по ничтожному поводу или без него, чтобы продержавшись несколько часов, иногда день или два, а то так неделю и больше, бесследно исчезнуть?... Душевный мир многих из нас периодически подвергается вторжению этого незваного гостя, немедленно перекрашивающего в серые и черные тона все наши восприятия И порой душой овладевает столь мучительная тоска, что смерть кажется лучше жизни». Это образное описание депрессии проф. П. М. Зиновьевым гораздо ярче энциклопедических определений. Термин депрессия в медицине применяется обычно для обозначения широко распространенного психического расстройства с печальным настроением и понижением жизненных чувство, подавленностью, безнадежным восприятием будущего, заторможенностью воли и самоуничижением. Но какова распространённость депрессий?

Распространенность депрессий в населении мира – 5%; среди пациентов общемедицинской сети -15-25%; риск развития депрессий в течение жизни каждого человека – 15-20%. 15% больных депрессиями совершают суицидальную попытку.

Эти цифры говорят о большой распространенности и чрезвычайно большом социальном значении проблемы депрессий, особенно их стертых, циклотимных форм. Не случайно, в настоящем образовательном курсе более 40% сообщений посвящены именно депрессиям.

Теперь, обратим внимание на факт весьма большой распространенности атипичных, т.н. маскированных депрессий (МД), которыми страдают 15 – 25% пациентов общемедицинской сети. К клинической картине этих депрессий я вернусь позже. А сейчас в этой связи важно подчеркнуть, что начиная с монографии «Циклотимия» 1914 года Ю.В. Каннабиха и до клинико-эпидемиологических исследований ВНЦПЗ АМН СССР (диссертация Паничевой и др.) установлен факт редкости классической депрессии и классического МДП и, напротив, подавляющего преобладания в населении именно атипичных форм, субклинических, амбулаторных, форм циклотимии и соматизированных, маскированных депрессий, которые почти не попадают в поле зрения психиатров психиатрических больниц и психиатрических диспансеров, но сосредоточиваются в первичном и госпитальном звеньях общемедицинской сети. И динамика этих форм не отличается периодичностью и циркулярностью, свойственным классическому циркулярному психозу или МДП, но сочетает черты интермиттирующего и ремиттирующего типов течения. С общепсихопатологической точки зрения это т.н. стертые или недоразвившиеся формы, формес фрустес, по Ю.В.Каннабиху и А.В. Снежневскому.

Итак, совершенно очевидно, что депрессия – психиатрическая проблема №1. Но как её диагностировать? Какова её психопатологическая структура?

Структура депрессии обычно определяется её триадой, которая включает аффективный, идеаторный и моторный компоненты. В зависимости от выраженности её отдельных компонентов подразделяются депрессии, представляются их типологии и классификации. Однако, ни один из этих компонентов сам по себе не говорит о патологической, болезненной природе депрессии и, следовательно, не имеет диагностического значения. Во-первых, «тоска», «грусть», «апатия» и «тревога» – всё это обыденные проявления психологической жизни здорового человека. Во-вторых, при депрессии, меланхолии чаще всего нет «тоски», напротив, как заметил Шульте, депрессивный больной не в состоянии печалиться. Что же свидетельствует о болезненной, патологической природе депрессии? - Именно витальность аффекта и выраженность вегетосоматических расстройств определяет патологический характер депрессии, которую надо лечить, лечить как заболевание мозга.

Схематически патологические нарушения психики могут быть представлены в виде последовательных кругов: от начальных психических расстройств к всё более глубоким уровням психопатологических нарушений по А.В. Снежневскому, – от витальной астении, сенестопатий к аффективным (в т.ч. депрессии) и аффективно-бредовым синдромам. Обратите внимание! Сенестопатии, называющиеся в современной психиатрической литературе, в т.ч. в МКБ-10-ВОЗ, соматическими симптомами депрессий, в действительности относятся не к соматическим, а к психическим нарушениям. Они представляют собой эндогенное расстройство т.н. общей или внутренней чувствительности. Это и есть витальность- ключевой момент в диагностике классических эндогенных депрессий и их скрытых, маскированных, соматизированных форм . Здесь следует отметить вклад выдающегося русского интерниста Д.Д Плетнёва в историю учения о маскированных депрессиях: его работу «К вопросу о «соматической» циклотимии», опубликованную в 1927 году. Проф. Плетнёв заключил, что соматические и психические симптомы,наблюдаемые в различных качественных и количественных сочетаниях у разных больных, внутренно связаны между собой. Те и другие являются одновременно выражением патологического процесса. Выделение соматической циклотимии подчеркивает необходимость совместного и одновременного изучения соматической и психической симптоматики, внутренне между собой связанных. Как нет соматических болезней без психических отклонений, так нет и психиатрических заболеваний, изолированных от соматических симптомов: «Всякий больной есть страдающее психосоматическое «Я».

Теперь, с этой точки зрения посмотрим на психопатологическую структуру депрессий. Она включает: 1) витальные соматосенсорные расстройства (сенестопатии и патологические нарушения мышечной чувствительности), 2) аффективно-идеаторный компонент, 3) вегето-соматические нарушения.

Такова универсальная 3-хчленная структура любой депрессии, и классической, и ларвированной, но при них различен акцент, звучание этих компонентов. И в зависимости от выраженности витальности смещается структура депрессии в сторону телесности – соматопсихики, по Вернике, - а сама депрессия становится парадоксальной по отношению к своему классическому определению: эндогенная депрессия в отличие от реактивной или мотивированной депрессии определяется как витальная и немотивированная, а здесь при ларвированной форме, оставаясь витальной, она становится мотивированной для пациента, то есть понятной как естественная реакция на ощущаемую в теле болезнь. Вслед за пациентом и врач общей практики предполагает соматическое заболевание, поэтому подавленность и тревога больного не распознаются врачом как симптомы депрессии.

Диагностически более прост 3-й компонент – «вегетосоматические нарушения» - это объективно наблюдаемые функциональные расстройства органов и систем, которые могут быть зарегистрированы объективными методами.

Гораздо сложнее 1-й компонент – «витальность», но именно он имеет ключевое значение для диагностики эндогенных, скрытых депрессий. Поэтому на нём необходимо сосредоточиться. Витальность как понятие взятое Куртом Шнайдером у Макса Шелера, это патологическое расстройство ценестезии – сенестопатия. Но кроме того, в этот компонент входит также патологическое нарушение мышечного чувства «темного чувства» Сеченова.

Итак, переходим к сенестопатиям (далее, С), которые, кстати, являлись предметом исследования моей первой диссертации. Вот моё определение С 1975 года. Сенестопатии (от греч. сенестезия – общая чувствительность, и патос – болезнь, страдание) – патологическое расстройство общей чувствительности. Это разнообразные, крайне тягостные, неопределённые ощущения, например, стягивания, давления, распирания, жжения, щекотания и т.п. в разных частях тела, тревожащие своим упорством и не имеющие в своей основе телесных причин.

Термин С связан с именами французских психиатров Дюпре и Камю, предложившими его в 1907 году. Однако, в исторической действительности это понятие за 82 года до французов определил русский врач Андрей Солнцев, который защитил как раз на эту тему диссертацию в Московском Императорском Университете в 1825 году. Ему также принадлежит приоритет обоснования центральной природы сенестопатий (в отличие от противоречивой позиции Дюпре и Камю, которые говорили о двойственной - центральной и периферической - природе С).

Центральную мозговую природу С отстаивал выдающийся советский психоневролог проф.М.И. Аствацатуров, который внёс весомый вклад в учение Хеда и Ферстера о протопатической чувствительности. По М.И, Аствацатурову, основным видом чувствительности человека эпикритическая, тонкая дискриминативная чувствительность, но она базируется на более древней, протопатической чувствительности. Биологическая эволюция рецепторной функции состояла в выработке тормозящего влияния на протопатическую чувствительность со стороны развивающейся эпикритической чувствительности. Клинические проявления протопатии при органических поражениях – следствие регресса функции. Протопатическая чувствительность представляет собой «лишь аффективное переживание неприятного чувства», связанного с резкими термическими и болевыми воздействиями, и поэтому ее можно обозначить как аффективную, патическую или ноцицептивную чувствительность [ Термин «ноцицептивная» чувствительность, заимствованный М.И. Аствацатуровым у Шеррингтона, означает психический коррелят разрушительных воздействий на организм, примитивную память следов ощущений, которые в прошлом были критическими в смысле губительности их для индивидуума или для вида. ]. М.И. Аствацатуров подчеркивал при этом, что протопатическая чувствительность не идентична аффекту и в своих субъективных проявлениях представляет смутное недифференцированное глубинное переживание, в котором спаянность и нераздельность элементов эмоции и чувствительности соответствует биологической родственности их корней. Исходя из этого и касаясь природы общего чувства (ценестезии), М.И. Аствацатуров подчеркивает несводимость его к органической чувствительности и дает определение сенестопатии, которое по праву может считаться классическим. «Койнестопатия или расстройство общего чувства состоит в необычных неприятных ощущениях и представляет собой не чувство боли, а переживание, существенный элемент которого составляет чувство беспокойства или страха, являющееся следствием мучительной необъяснимости испытываемых необычных ощущений».

Выделим главные признаки сенестопатий, отличающие их от соматически обусловленных алгий.

• Мучительные необычные, трудно выразимые ощущения, не свойственные соматической патологии.
• Не имеют алгического характера. В них слиты черты ощущений и эмоций. Необычная проекция.
• Насыщенность нарастающей тревоги с поиском причин «болезни»- до панических атак с танатофобией или диспсиохофобией (по А.К. Ануфриеву).
• Выражаются богатой гаммой ощущений с признаками экстрачувствительности: осязательными, термическими, механическими, пространственно-геометрическими – до ложных внутренних предметных восприятий (эндосоматические псевдогаллюцинации).
• Часто присутствие витальной гиперпатической астении.
• Отличаются от органных болей своеобразной топографией и динамикой: изменчивы по качеству ощущения, подвижны, меняют проекцию, подвержены суточным колебаниям интенсивности.
• локализация не соответствует топографическим зонам иннервации предполагаемой области поражения.
• Аналгетики и ганглиоблокаторы путей болевой чувствительности – без эффекта, или незначительный эффект вследствие суггестии.

Разберем подробнее наиболее важные из этих пунктов. Пункт 2 – в сенестопатиях слиты нераздельно черты ощущений и эмоций тревоги и страха. Следовательно, последние не могут быть поняты и объяснены только как результат «мучительной необъяснимости испытываемых необычных ощущений». При нарастании аффективной компонентав расстройствах общего чувства сенестопатии могут принимать характер психалгии, настоящей душевной боли, которая самим пациентом воспринимается как душевное, а не соматическое страдание. Т.н. «витальная тревога» и «витальная печаль», свойственные тревожным депрессиям, представляют собой сенестопатию, равно и такие эквиваленты депрессии как «тоска в животе» или «тревога в ногах». Именно поэтому взрыв койнестопатии приводит к т.н. паническим атакам с танатофобией или диспсихофобией по А.К. Ануфриеву, как это показано в п.3.

Теперь – п.4-й, где говорится о жалобах, о целой гамме разнообразных ощущений, передающихся с роскошью образов и сравнений, как это подчеркнули Дюпре и Камю. Все эти осязательные, термические, механические, динамические, пространственно-геометрические ощущения вплоть до ложных предметных восприятий (т.н. эндосоматические галлюцинации) – все это не что иное как ощущения, заимствованные из экстрачувствительности, т.е. из опыта внешних органов чувств и перенесенной в область нашей внутренней телесной чувствительности, полностью лишенной процессов дискриминативного восприятия. Вот почему появление этих дискриминативных ощущений и восприятий свидетельствует о сенестопатиях, а не соматических алгиях. Поэтому локализация сенестопатий не соответствует топографическим зонам иннервации предполагаемой области соматического поражения (п.7), а лечение аналгетиками и ганглиоблокаторами путей болевой чувствительности оказывается неэффективным (п.8).По меткому выражению С.Корсунского, «сенестопатии представляют собой зарницы, отражения в соматоскопическом зеркале где-то идущей грозы». И эта гроза – в мозге.

Столь же трудно передается пациентами патологическое расстройство мышечного чувства. Мышечное чувство и в норме носит смутный неотчётливый характер – «тёмное чувство» Сеченова. Находясь ниже уровня активного внимания и сознания при здоровом состоянии, в патологии оно проявляется в виде тягостных неотступных ощущений мышечно-механического характера. Вследствие своей неопределенности и смутности оно с большим трудом описывается пациентами посредством образов и сравнений как что-то мещающее, неудобное, мучительно-нетерпимое или болезненное.

Это расстройство неотделимо от психомоторных нарушений и связано с мучительным мышечным беспокойством и непоседливостью как при акатизии, или, напротив – с чувством непомерной тяжести и разбитости в мышцах и болезненной неподвижностью (акинезия алгера Мебиуса) и застываемостью как при меланхолическом ступоре.

Итак, витальность – ключевое звено: а) при диагностике депрессии и отграничении от психологической реакции горя, б) при дифференциальной диагностике маскированных депрессий с органопатологией, с соматически обусловленными болями.

При МД наблюдаются расстройства мышечного чувства в широком диапазоне – от психологически понятной заторможенности, свойственной угнетенному настроению – до акинезии алгера Мёбиуса, парализующих болей в спине и оцепенело-скованной меланхолии – меланхолия аттонита, которую следует дифференцировать с кататонией.

В отечественной психиатрии наиболее существенный вклад в исследование клиники и психопатологии МД принадлежит руководителю отдела внебольничной психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР проф. Анатолию Кузьмичу Ануфриеву (1922 – 1992), у которого автору выпало счастье учиться при совместной работе в течение 17 лет.

В медицинской практике целесообразно подразделение МД по анатомо-физиологическим системам в зависимости от выраженности вегетосоматических расстройств, напр., МД., имитирующие патологию сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и т.д. систем. Нет такой системы, патологию которой не могли бы имитировать маскированные депрессии; их очень много. Поэтому остановимся на самых частых из них

При МД, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы, пациенты чаще всего жалуются на неопределенные тревожащие ощущения в груди, в области сердца и по ходу сосудов. Они называют эти ощущения «болями», которые порой имитируют болевой синдром при стенокардии со сдавлением в области сердца и иррадиацией в левую руку, лопатку или шею. Но в в действительности это сенестопатии, выступающие в едином комплексе с внутренним беспокойством и тревогой. При обострениях внезапно появляются устрашающие ощущения катастрофы в сердце, его остановки, страх внезапной смерти, а иногда и парадоксальные представления уже наступившей смерти. Объективно наблюдающиеся расстройства сердечно-сосудистой деятельности – аритмия, тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипер- или гипотензия, а также преходящие сдвиги биоэлекрической активности на ЭКГ имитируют стенокардию, острый ИМ, и требуют дифференциально-диагностического отграничения. В общемедицинской практике при исключении органопатологии сосудов и сердца диагностируют вегето-сосудистую или нейроциркуляторную дистонию (по проф.Савицкому) с подразделением на гипо-, гипертонический и смешанный типы. А теперь с легкой руки бывшего психиатра Попелянского всё валят в корзину «остеохондроза позвоночника» вплоть до витальных депрессивных и бредовых расстройств. Достаточно заглянуть в его 3-х томное «Руководство по вертебро-неврологии» 1983 года.

Принципы дифф. диагностики основываются на психопатологической структуре депрессии, структуре и динамике сенестопатий, которые являются центральным расстройством и лишь проецируются в сердце. В этом виде МД сенестопатии играют ведущую роль, тогда как в МД, имитирующих патологию опорно-двигательной системы ведущее место занимают расстройства мышечного чувства. Здесь самые частые диагнозы-маски это остеохондроз позвоночника и его неврологические осложнения. Во внутренней картине болезни у этих пациентов помимо витально-астенических и сенестопатических проявлений, имеются выраженные расстройства и обманы мышечной чувствительности (кинестезии), мышечно-суставного чувства и нарушения образа или схемы тела. Это тягостные неотступные ощущения мышечно-механического характера типа «натягивание», «напряжение», «сокращение», «подёргивание», , непроизвольное усилие, ощущение движения, мучительное беспокойство в руках или ногах, которое парадоксально облегчается при ходьбе – «синдром беспокойных ног», как эквивалент депрессии. Порой при любом движении пронизывает прализующая острая боль – акинезия алгера Мёбиуса. Такие ощущения сопровождаются объективными нарушениями произвольного движения и принятием вынужденных поз. Эти двигательные расстройства, выступающие в едином комплексе с массивными расстройствами мышечного чувства, гиперпатиями и сенестопатиями, указывают на общность центрального мозгового генеза всех этих симптомов.

И наконец, как бы промежуточное место между двумя этими видами

МД занимают депрессии, имитирующие дыхательную недостаточность. Это потому, что наряду с расстройством общей чувствительности ведущее место занимают нарушения мышечного чувства дыхательной мускулатуры. Дыхательные расстройства при этом представляют собой разнообразные нарушения  - от сравнительно легкого ощущения нехватки воздуха , возникающего вместе с дезавтоматизацией непроизвольного дыхания, до тяжелых приступов удушья, имитирующих астматический статус. В результате дыхание из бессознательного и непроизвольного становится постоянно произвольно контролируемым, навязчивым и тягостным, а внешне выглядит драматическим, порой карикатурным. Эти состояния обычно сопровождаются идеей о кислородном голодании, которое будто бы может достичь критически опасного уровня, если ослабить произвольный контроль за форсированным дыханием. Поэтому характерно развитие навязчивого страха удушья  - астмофобии; нередко пациенты боятся уснуть, чтобы не умереть от остановки дыхания. Это названо мной псевдосиндромом Ундины – из ложного ощущения утраты непрозвольного, автоматического дыхания [ Эпонимический термин происходит из германской мифологии: супруг Ундины за неверность был проклят ею и лишен произвольного дыхания и вынужден все время бодрствовать, ибо уснуть для него значило умереть. Синдромом Ундины обозначают утрату автоматического дыхания вследствие разобщения дыхательного центра продолговатого мозга и спинальных мотонейронов дыхательной мускулатуры при сохранении связей последних с корой головного мозга. Больные с синдромом Ундины во время сна должны находиться на аппаратном дыхании. ].

В западной психосоматической медицине эти состояния известны как психогенный гипервентиляционный синдром (ГВС). В действительности они относятся к маскированным депрессиям с затяжным, непсихотическим течением. Они так же имеют стержневую психосоматическую структуру из трех компонентов, в которой ведущую роль играют функциональные расстройства дыхания. «Ощущение удушья» - церебральный симптом – первичное расстройство сенестезии и кинестезии дыхательных мышц. Это ощущение реальное, но идея удушья как дефицита кислорода ложная, мнимая, ибо никакой гипоксии и гиперкапнии при этом нет. Напротив, возможна гипокапния, возникающая вторично вследствие гипервентиляции. В прогностическом отношении, в отличие от заключения сотрудников проф. А.М. Вейна (см. кандидатскую и докторскую диссертации Молдовану), важно подчеркнуть, что функциональные расстройства дыхания при ГВС, имитирующие бронхиальную астму, не ведут к бронхиальной астме и органическому поражению бронхо-легочной системы дыхания.

Таковы общая клинико-психопатологическая структура маскированных депрессий и некоторые особенности, присущие наиболее частым из них в общемедицинской практике.