Болезнь Альцгеймера
К 145-летию выдающегося немецкого психоневролога Алоиза Альцгеймера (1864-1915)
А.Альцгеймер, работая у Э.Крепелина в Гейдельберге и Мюнхене, где он возглавлял анатомическую лабораторию, разработал специфические методы окраски структур мозга, получившие его имя. В 1906 г. описал заболевание, которое по предложению Крепелина было выделено в отдельную нозологическую форму и получило им. Альцгеймера. С 1912 г. – профессор в Бреслау
Деменции позднего возраста
Семинар ведет Я.Б.Калын (16 апреля 2009 г.)
Врач-докладчик С.И.Перминов
Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной С. 1934 года рождения, поступивший в больницу № 3 им. В.А.Гиляровского 2 апреля 2009 г. впервые по направлению дежурного психиатра.
Анамнез (со слов больного, его приемной дочери и сына). Известно, что отец больного был инженером-химиком, работал в Москве на химическом заводе. Алкоголем не злоупотреблял. По характеру был спокойным, общительным, любил играть в теннис, занимался фигурным катанием. Умер много лет назад. Мать больного тоже была инженером-химиком на химическом заводе. По характеру была спокойная, ласковая. Страдала онкологическим заболеванием, много лет назад умерла. Никто из родственников в психиатрической больнице не лечился. Больной единственный ребенок с семье. Помнит себя с шести лет. Развивался своевременно (с его слов). По характеру формировался спокойным, приветливым, общительным, добрым, очень любил животных, особенно собак. Во время войны семья была эвакуирована в г. Омск. Бытовые условия там были тяжелые, семья недоедала, питание было однообразным. Учился в школе в Омске. К точным наукам интереса не испытывал, предпочитал гуманитарные предметы. Имел много друзей в школе, поведение его было удовлетворительным. После возвращения в Москву продолжил обучение в школе. Окончил 10 классов и поступил в Московский библиотечный институт на факультет художественной литературы. Учился с увлечением, занимался общественной работой. Много читал. После окончания института был призван в армию. Служил в Закарпатском военном округе в гаубичном артиллерийской полку. Был комсоргом полка. Участник событий в Венгрии в 1956 г. Во время этих событий ранений он не имел. Является участником войны. После увольнения в запас занимался литературной деятельностью, работал журналистом в газете «Московский Комсомолец», печатал рассказы, очерки в журналах «Огонек» и «Смена». Печатал свои статьи в журнале «Новый мир», был знаком с его главным редактором Твордовским. В дальнейшем работал в Комитете по телевидению и радиовещанию вплоть до выхода на пенсию. Всегда по долгу службы ему приходилось общаться с большим количеством людей, в том числе, сослуживцами, с которыми он поддерживал ровные отношения. Близких друзей у него было не много. Женился на женщине с ребенком. От брака у них есть общий сын. Жена тоже журналист, автор нескольких книг. Сын художник, занимается книжной графикой. Отношения в семье ровные, уважительные. Больной всегда вел здоровый образ жизни, алкоголем не злоупотреблял, не курит. Занимался легкой атлетикой, перенес спортивную травму левого коленного сустава, который сейчас его беспокоит. Проживают вдвоем с женой в двухкомнатной квартире. Являлся членом Союза писателей СССР. Одно время занимал должность секретаря Союза журналистов г. Москвы. Автор многих прозаических и поэтических книг. Издал роман, сборник стихов «Четыре Онегина», лауреат двух литературных конкурсов, награжден за заслуги перед отечественной журналистикой памятным знаком «Триста лет Российской журналистике». Является заслуженным работником культуры России.
В течение нескольких лет у него на голенях и стопах появляются отеки, но он за помощью не обращается. Последние годы страдает артрозом коленных суставов. Повышения артериального давления не отмечалось. Травм головы не было. Туберкулезом не болел. С 2005 года он стал испытывать чувство неудовлетворенности своей работой, считал, что радиопередачи не отражают истинного положения в стране, что «кругом сплошное вранье». Критически обсуждал материалы коллег, говорил об этом своему руководству. В результате чего нажил себе много неприятностей. У него, как он считает, появились недоброжелатели, которые кляузничали за его спиной, пытались подставить, писали на него доносы. Кто, конкретно, - он сказать не может, но подозревал двух-трех человек. В итоге создались такие условия, что ему пришлось написать заявление об уходе и уволиться с работы. С 2007 года он не работает и является пенсионером. Родственники стали замечать у него психические нарушения как раз после увольнения его с работы из Радиокомитета в 2007 году. Они отметили, что он стал забывчивым, отмечалась потеря памяти, забывал закрыть газ, стал собирать ненужный хлам, газетки различные коллекционировать, делать ненужные покупки. Ходил в магазин. Ему стали писать на листочке, что нужно купить. Он этим пользовался, хотя все равно забывал, что нужно купить. Стал неточно ориентироваться в текущих датах. Родственники отметили, что у него усилился аппетит, стал много кушать. Иногда наблюдали у него совсем неадекватные действия: выносил мусор на лестничную площадку, иногда высыпал его в электрощиток. За четыре дня до госпитализации он не спал, собирался уходить из квартиры, хотел съездить к матери на Плющиху. Полагал, что находится на радио, будучи дома, собирался ехать домой. Перестал ориентироваться во времени, выходил по ночам на улицу за газетами в киоск. Удивлялся, что киоск закрыт, возвращался домой. Стал очень тревожным, беспокойным, раздражительным, суетливым. Дежурным психиатром доставлен на лечение в нашу больницу (родственники вызвали врача) с диагнозом: «Синильная деменция» и он был госпитализирован.
Соматическое состояние. Умеренного пониженного питания, кожные покровы сухие, бледные, акроцианоз. Стопы и голени отечные, конфигурации коленных суставов сглажены, волосы седые, редкие, зубы в полости рта отсутствуют, пользуется съемными протезами. Зев чист. Пульс малый, редкий. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок разлитой, смещен вправо. Левая граница сердца смещена влево и отстоит на два сантиметра от левой срединно ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 58Х62 в минуту. Первый тон ослаблен, второй тон не выслушивается. Выслушивается грубый систолический шум во всех точках васкультации, более грубый во втором межреберье справа от грудины, проводится он на сонной артерии в межлопаточное пространство и на брюшную аорту. А/Д 110Х70. На коже правой подвздошной области имеется старый послеоперационный рубец. Живот мягкий при пальпации, чувствительный в области правого подреберья, печень выступает из под правого подреберья на один сантиметр. На коже стоп и голени трофические изменения.
Анализы. ИФА на сифилис – отрицательны. Антител на печени не обнаружено. БАК анализы отрицательны. Общий белок – 62 г/литр - норма. Мочевина – 5,1 мл.моль/литр – норма, креатинин 95 мк.моль/литр – норма, холлестерин – 4,4 мл.моль/литр – норма. Общий билирубин – 21,5 мк.моль/литр. СТ и ЛТ – в пределах нормы. Сахар в крови – 4,2. Гемоглобин – 141 – норма. Лейкоциты – 6,3 на 6/9 л. - норма. Соя – 21 мм/час.
Общий анализ мочи – удельный вес нормальный, следы белка, осадок без патологических изменений.
ЭКГ – синусовый ритм, вальтажные признаки гипертрофии левого желудочка неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки изменения миокарда с изменениями метоболического характера.
Рентген от 07.04.09. Эмфизема, пневмосклероз, корнеструктурный, синусосвободный. Диафрагма без особенностей. Левый желудочек умеренно расширен, аорта склерозирована.
Окулист. Диски зрительных нервов бледно розовые, границы изменены, сосуды извиты, умерено сужены, уплотнены, склерозированы. Склеры глаз частично в тумане, начальная катаракта обоих глаз.
Хирург. Деформирующий артроз коленных суставов.
ЛОР. Признаки хронического субатрофического фарингита.
Терапевт. ИБС атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, относительная недостаточность митрального, трикуспидального, артрального клапанов, недостаточность кровообращения второй. Атеросклероз магистральных артерий головы. Эмфизема легких.
Неврологический статус. Зрачки одинаковы, фотореакция сохранена. Не доводит глазные яблоки до наружных спаек, больше всего влево. Ослаблена конвергенция справа. Чуть сглажена правая носогубная складка. Мягкое небо малоподвижно, тонус мышц конечностей чуть снижен слева, сухожильные рефлексы преобладают слева. Слева в руке незначительно снижена сила. Координаторные пробы выполняет с интенцией, чуть большей слева. Мелкий тремор пальцев рук, намечены ладоно-подбородочные знаки. Поясничный лордоз грубо сглажен, менингиальных знаков нет.
Рентген черепа в двух проекциях без патологических изменений.
ЭХО-ЭГ Смещения М-Эхо нет. Признаки легкой гидроцефалии, внутричерепной гипертензии.
Заключение психолога от 9.04.09 Обследуемый продуктивному контакту доступен. В месте ориентирован полно, во времени дезориентирован. Правильно определяет только текущий сезон. В беседе занимает активную позицию. Подробно рассказывает о своих достижениях, своих книгах, образовании. Наличие жалоб отрицает. Инструкции усваивает с трудом, часто в ходе работы теряет их. В ходе работы отмечаются моменты спонтанной активности по типу полевого поведения. Например, видит книгу на полке, и без спроса пытается ее взять. Во время обследования при обнаружении своей несостоятельности раздражается, возникают негативистические реакции. Мотивация к работе неустойчивая. Интерес к заданиям сменяется возмущением фактом необходимости проходить обследование и желанием прекратить работу. Темп деятельности снижен. Объем внимания и памяти резко сужен. Отмечаются выраженные колебания уровня активного внимания. По результатам выполнения локальных проб при выполнении заданий в двигательной сфере отмечаются персиверации в виде уплощения программы деятельности, трудности перехода от одного элемента программы действий к другому. Основные компоненты инструментального обследования работы ВПФ относительно сохранены. Кривая запоминания: 4,5,4,4,5 слов из 10, ретенция – одно слово. Смысловая организация материала для запоминания в объеме небольших предложений не улучшает качества. При непосредственном воспроизведении фраз имеют место элементы контоминаций. Графика имеет нерезко выраженные сосудистые органические черты. Мышление характеризуется тугоподвижностью, неравномерностью уровня достижений на фоне истощаемости. Категориальные обобщения доступны при условии подсказки являются доминирующим модусом работы. Переносный смысл пословиц и метафор понимает верно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется эгоцентризмом, экспансивностью, ригидностью установок, аффективной напряженностью, легкостью возникновения негативистических реакций, повышенной амбициозностью, потребностью во внимании окружающих сочетается с переживанием собственной несостоятельности, ограничением своих возможностей. Критические способности снижены.
Таким образом, в результате психологического обследования, выявляются сочетания нарушений в сфере произвольной регуляции: сокращение и утрата программы деятельности, ослабление произвольного контроля, элементы полевого поведения, недостаточность критических способностей и снижение психической активности: снижение темпа деятельности, истощаемость, сужение объема внимания и памяти, колебания уровня активного внимания, а также, мнестическое снижение по типу корсаковского мнестического синдрома в сочетании с нерезко выраженным интеллектуальным снижением у личности с чертами эгоцентризма, экспансивности, высокой потребности во внимании, ригидностью личностных установок, легкостью возникновения негативистических реакций.
Психический статус при поступлении. Больной был очень тревожный, было сниженное настроение, суетился, жаловался на боли в коленных суставах. Себя назвал правильно, правильно назвал свой адрес. Сказал, что знает, что находится в больнице, но профиль больницы ему неизвестен. Предполагает, что больница терапевтическая. Поводом для госпитализации, по мнению больного послужило заболевание коленных суставов. Правильно называет дату своего рождения. Обнаруживает снижение памяти. Во времени ориентируется с ошибками. Число припомнить не может, считает, что идет март 2006 года. Не может припомнить день рождения сына, год его рождения называет неверно, считает, что он родился в 1996 году. Говорит, что проживает в СССР, что страной руководит Президент СССР, что хлеб сегодня стоит 1 руб. 30 коп. Соглашается, что накануне госпитализации у него была какая-то путаница в голове, но очень скоротечная. Рассказывает, что ему показалось ночью, что уже раннее утро, поэтому он вышел в киоск за газетами, но когда вернулся домой, сообразил, что была ночь. Как он говорит «я не мог сопоставить, где я нахожусь, в связи с чем, и что происходит». А в больнице понял, что состояние у него ненормальное. Во время беседы и осмотра при поступлении выявить у него галлюцинации не удается. Он отвлекаемый, внимание не устойчивое. Спонтанно начинает рассказывать о своей работе в Радиокомитете, о своей литературной деятельности, притом повторяется, часто персиверирует. Заявляет, что у него отличная память, начинает читать строфы из «Евгения Онегина», но путается, забывает. В отделении первое время беспокоен, суетлив, навязчив с различными вопросами, часто спрашивает одно и тоже. Не может запомнить своей палаты и своей кровати. С окружающими не общается, говорит, что ему здесь не с кем общаться. А вот в вечернее и ночное время тревожен. Через неделю на фоне лечения его состояние улучшилось, он стал спокойнее, стал понимать, что находится в больнице. Больным себя не считает, говорит, что ослабление памяти его не беспокоит. Вынужденно соглашается, что память ослаблена, но делает оговорочку, что в незначительной степени. Тут же говорит, что находится в больнице около года. Просит выписать его домой, потому что достаточно долго лечится уже. Понемногу он стал общаться с окружающими больными, улучшился сон, он себя обслуживает, но отмечаются элементы апраксии: иногда пуговки на пижаме неверно застегивает, иногда с трудом одевает нижнюю рубашку. Кушает достаточно, самостоятельно. Нарушения памяти у него сохраняются и сохраняются нарушения критических функций. Настроение с пониженного стало немного приподнятым и даже с оттенком эйфории, стал благодушным, приветлив с персоналом. Привычные предметы узнает, правильно их называет. Может читать, справляется со счетом в пределах сотни, хотя с трудом. К состоянию остается некритичным.
Вопросы к врачу-докладчику:
- Давление какое у него было? - Давление у него повышено не было. При поступлении было 140Х90. Потом было 120Х60, 130Х80. Сосудистого анамнеза выяснить не удается.
- Чем лечили больного? - Акатинол – 10 мг утром, ремирон – 30 мг на ночь. Первые несколько дней делали ему инъекции реланиума – по 2 кубика на ночь. Даем ему парентерально витамины и галоперидол 1,5 мг на ночь. - Зачем? - Потому что больной суетливый, плохо спал первое время, но сейчас его состояние в этом смысле улучшилось.
- С какой целью даете ему ремирон? - Как противотревожное средство, совершенно безопасное для пожилых больных. - Вы антидепрессант даете как успокаивающее средство? - Как противотревожное средство.
- На сколько быстро у него развилось это состояние дезориентировки, и сколько оно длится уже? - За четыре дня до госпитализации и неделю у нас, значит около двух недель.- Это было утром, вечером? - Вечером. Спутанность у него в вечернее и ночное время в отделении усиливалась. - Томографию не делали? - Не делали.
- Что-то предшествовало за четыре дня до госпитализации, психогения какая-нибудь, психотравмирующая ситуация? - Со слов родственников и с его слов выяснить не удается, но при поступлении выявлен нозофарингит, т.е. вирусная инфекция. - После поступления он стал лучше себя чувствовать? - В момент беседы при поступлении он был более-менее контактен, но в вечернее и ночное время спутан. Сейчас получше он стал.
- Давали ему что-нибудь написать, нарисовать? - Часы он нарисовал неправильно. Я его попросил нарисовать кружочек, он нарисовал, стрелочка на девятку, а он сказал, что время 12.50. - Нарушение счета не наблюдается? - Явного нарушения счета не выявляется. С арифметикой справляется. Перекрещенные пятиугольники нарисовал примерно правильно. Его смотрел психолог и написала, что по шкале ММS он набирает 16 балов, что соответствует деменции умеренной степени выраженности.
Беседа с больным
- Здравствуйте! Вы позволите в присутствии докторов немного с Вами поговорить? - Пожалуйста. - Нас интересует Ваше здоровье, Ваши жалобы, а потом мы определимся с диагнозом и лечением. Что беспокоит Вас в первую очередь, какие жалобы на здоровье? - Никаких. - То есть самочувствие у Вас приличное? - Да. - Как настроение? - Нормальное. Я каждое утро надеваю тренировочный костюм, кроссовки и бегаю. - Но это дома, а сейчас Вы в больнице. - Сейчас, конечно, нет. - Тем не менее, настроение хорошее? - Да. - Как Ваш аппетит? - Нормальный. - Запоры, поносы есть? - Нет. - Сон как у Вас? - Прекрасный. - Засыпаете хорошо? - Довольно быстро. - Среди ночи просыпаетесь? - Нет. - Утром, когда просыпаетесь? - Между семью и восемью часами утра. - И больше уже не засыпаете? - Нет. - Среди ночи в туалет встаете? - Редко. - У Вас все нормально с мочеиспусканием? - Да. - Аденомы нет? - Нет. - Как обстоят дела с памятью: есть какие-то проблемы или нет? - Нет. - Память Вас устраивает? - Да. - Вы не против, если я буду задавать вопросы, чтобы проверить Вашу память? - Пожалуйста. - Какой сейчас текущий год? - 2009-й. - А какой месяц? - Март. - А какой сезон? - Весна. - А число сегодня какое? - Не могу вспомнить. - Приблизительно? - Где-то 28-е, 29-е. - А день недели какой сегодня? - Не могу вспомнить. - Приблизительно? - Середина недели: среда, четверг. - Хорошо. В каком государстве мы сейчас живем? - Российская Федерация. - Город, как называется? - Москва. - Учреждение, в котором Вы находитесь? - Больница. - Какой номер? - Не знаю. - Профиль больницы? - Психиатрическая. - На каком этаже мы с вами сейчас беседуем? - На третьем. - А какой это район Москвы? - Затрудняюсь ответить. - Какое ближайшее метро? - Парк Культуры, наверное. - Я сейчас назову три слова. Вы внимательно послушаете и постараетесь их запомнить. - Хорошо. - Яблоко, монета, карандаш. Теперь повторите, пожалуйста. - Яблоко, монета, карандаш. - Теперь в уме отнимайте от ста по семь и называйте мне результат. - Девяноста три, восемьдесят шесть, семьдесят три, шестьдесят пять. Я дальше затрудняюсь. - А какие три слова я Вам называл? - Яблоко. - Верно. Еще три слова. - Не помню. - Этот предмет как называется? - Ручка. - А этот? - Телефон. - А этот? - Часы. - Будьте любезны, повторите за мной такую скороговорку: Никаких «если», «и» или «но». - Никаких «если» или «но». - Я Вам дам ручку и бумагу. Напишите самое простое предложение, чтобы в нем было подлежащее и сказуемое. (Больной пишет предложение). Прекрасно, все правильно написано. Будьте добры, нарисуйте куб. (Больной рисует куб). Похоже. Я написал просьбу, прочитайте и выполните ее. (Больной выполняет просьбу врача). - Будьте любезны, скопируйте эти два пересекающихся пятиугольника. (Больной выполняет задание). Хорошо, годится. Нарисуйте теперь круглый циферблат часов, расставьте на нем цифры, и установите стрелками время без пятнадцати минут два. (Больной рисует циферблат). В какой-то мере правильно, спасибо. Еще такая просьба: возьмите в руки лист бумаги, сложите пополам и поднимите вверх. (Больной выполняет задание). Спасибо, Вы очень хорошо справились с заданием. Вы с какого времени находитесь в больнице? - Это я не вспомню. - Приблизительно: неделю, две, три? - Больше. - В каком месяце Вы поступили в больницу? - Февраль-март. - Госпитализация была оправдана или она ничем не была вызвана? - По моему мнению она ничем не была вызвана. - А в связи с чем она произошла? - Просто мои домашние считали, что моя психика несколько расстроена. - Это без каких-либо оснований? - Без каких-либо оснований. - У Вас отношения в семье хорошие? - Абсолютно. - Все к Вам хорошо относятся? - Да. - Но они видели какие-то проблемы, раз они решили Вас стационировать? - Может быть видели, я за собой сам этого не замечал. - Никто Вас дома не притесняет? - Нет. У нас даже творческий союз. - С кем Вы живете? - С женой и с сыном. Жена очень опытный журналист, очень хороший редактор. Я ощущаю это на своих рукописях. - Вы продолжаете писать что-то? - Книги. - Какие в процессе написания сейчас? - В процессе написания сейчас нету, потому что несколько томов у меня уже вышло. - Еще сын с Вами живет? - Да. - Какого он года рождения? - 1962-го. - Сколько ему лет сейчас? - Немногим больше тридцати. - Он женат? - Он неудачно был женат. - А дети есть у него? - Есть сын. - Ваш внук? - Да. - Как его зовут? - Дмитрий. - Какого он года рождения? - Это я не вспомню. - Наша беседа Вас напрягает? - Немного, да. - Устаете? - Просто нужно копаться в памяти. - Я заставляю Вас немножко подумать. Потом отдохнете. Последнее время у Вас в семье со стороны близких не было никаких притеснений, чтобы Вас лишали еды и т.д.? - Нет, ничего такого не было. - Ничего у Вас не пропадало последнее время? - Ничего. - Чем Вы занимаетесь обычно дома? - Если я не связан с написанием очередной рукописи, то хожу по магазинам, покупаю продукты, готовлю, помогаю жене. - То есть Вы в состоянии вести домашнее хозяйство? - Абсолютно. - В какие магазины ходите? - Или в ближайшие или на рынок. - Обычно продавцы обсчитывают пожилых людей. Такое с Вами случается или нет? - Нет. - Приблизительно, сколько стоит хлеб? - Рубль тридцать, рубль сорок. - А килограмм картошки? - Двадцать рублей. - Да, на счет картошки Вы не ошибаетесь. Квитанции за коммунальные услуги Вы заполняете или супруга? - Я тоже заполняю. - Сколько стоит киловатт электроэнергии? - Я не помню. - Кто Вы по профессии? - Журналист и писатель. - А по диплому? - Я окончил Московский государственный библиотечный институт, факультет библиографии и художественной литературы. - Но всю жизнь проработали в журналистике? - Да. - Где Вы работали? - Я работал в Радиокомитете, а затем работал с разными журналами. - С какого времени Вы перестали ходить на работу? - Примерно в 1972 году. - И с тех пор Вы уже не работали? - В штате, да. - А вне штата? - Вне штата сотрудничаю со многими журналами. - Для творческого человека увольнение из штата еще не означает окончания работы? - Совершенно верно. - Помимо работы, какие у Вас еще увлечения есть? - Спорт. - А телепередачи смотреть любите? - Да. - Какие виды спорта предпочитаете смотреть? - Легкую атлетику, волейбол, хоккей. - Олимпийские игры смотрели? - Конечно. - Где последние летние олимпийские игры проходили? - В Риме. - Там они были, но последние проходили в Пекине. Сегодня утром, вчера кто-нибудь к Вам приходил, навещал? - Навещали меня сын и дочь. - Как зовут Вашего лечащего врача? - Владимир Иванович, по-моему. - А как меня зовут, Вы запомнили? - Не обратил внимания. - Вы устали сейчас, после беседы? - Конечно, надоедает это все. - Какие вопросы у врачей?
- Какое примерно сейчас время дня? - Полдень. - Вы сегодня сколько раз ели? - Два раза. - А что Вы ели? - На обед суп картофельный и кусок мяса с каким-то гарниром. - Какого Вы года рождения? - 1934-го. - Сейчас какой год? - 1996-й. - Сколько Вам лет? - Семьдесят четыре. - Какого года рождения Ваш сын? - 1962 года. - Сколько ему лет? - Тридцать четыре. - А внуку сколько? - Тринадцать-четырнадцать, что-то вот так. - Пожалуйста, правой рукой дотроньтесь до кончика левого уха. (Больной выполняет задание).
- Вам задавали вопросы, проверяя Вашу память. Вы согласны, что Вы ошибались много раз? - Не так уж часто я ошибался по-моему. - Согласны, что память плоховата? - Я бы сказал, что она избирательна. - И что же она помнит? - То, что нужно, она помнит, то, что не нужно – отвергает. - А что для Вас нужно? - Нужно то, что связано с моей семьей и с моим творчеством.
- А что случилось, почему Вас в больницу привезли? - Это заболевание не психического свойства. - Что случилось с Вами? - Что-то связанное с расстройством памяти, очевидно.
Ведущий: Спасибо Вам огромное! Извините за беспокойство. С Вами было приятно побеседовать.
Обсуждение
Врач-докладчик: Я смею высказать только рабочий диагноз. Удается выяснить, что анамнез больного не отягощен, и до 2005 года он был очевидно, здоров. Работал, вел здоровый образ жизни. А с 2005 года у больного, очевидно появились психические расстройства, в виде изменений черт характера. Он стал конфликтным человеком, критиковал всех, стал несдержанным. Ему стало трудно переносить замечания в свой адрес. Он утратил очевидно былую гибкость мысли и вынужден был уволиться. В дальнейшем появились мнестические расстройства, которые стали нарастать. Это стали окружающие замечать. И нарастала интеллектуальная его несостоятельность. Больной с трудом стал справляться с бытовыми проблемами, с трудом стал перерабатывать новый материал. Интересы его имеют уже только внешнюю сохранность, я так думаю. Он стал меньше читать, реже смотрел телевизор. Накануне госпитализации у больного развивается острое психотическое расстройство. Клинически, это, очевидно, сосудистый делирий, что и послужило поводом для госпитализации. В стационаре у больного были выявлены неврологические расстройства, характерные для атеросклеротического поражения и поражение сердечно-сосудистой системы. Больше всего это кардиальная патология, я думаю, тоже атеросклеротического генеза. По анамнезу там грубая кардиальная патология. Настоящее состояние больного можно определить как состояние атеросклеротической деменции с грубым мнестическим нарушением, интеллектуальной несостоятельностью и утратой подлинной критики. Я полагаю, у него критика, все-таки, вынужденная. У меня остаются сомнения в плане диагностики болезни Альцгеймера с поздним началом. Все-таки у больного нет сосудистого анамнеза, нет жалоб, характерных для сосудистого заболевания. Расстройства памяти грубые, они прогрессируют. Появляются очаговые корковые нарушения. Рабочий диагноз больного по моему мнению такой: «Мультиинфарктная сосудистая деменция с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением. Перенес сосудистый психоз с синдромом нарушенного сознания».
А.А.Глухарева Все Ваше интервью с больным было связано исключительно с особенностями нарушения памяти, счета, такой формализованный психиатрический рассказ. Мы в нашей клинической психиатрической школе больше интересуемся клиническими особенностями, особенностями анамнеза, типом течения состояний. А здесь интервью было направлено на выяснение мнестических расстройств проявления деменции. Я даже думаю, этически ли задавать человеку в семьдесят пять лет такие вопросы: какой день недели, какое число, сколько лет внуку. Является ли это прогностически значимым в семьдесят пять лет, если больной за этим не следит? Это моя частная точка зрения. Что касается пациента. Я думаю, что, действительно анамнез благополучный без каких-либо психопатологических вещей. Начало заболевания где-то четыре года назад с нарастающих явлений мнестических расстройств, при том, как я понимаю, это были больше фиксационные амнестические расстройства. Потому что прошлую жизнь: кем работал, где работал, больной помнит прекрасно. Начало заболевания с такой амнезией фиксационной и личностными расстройствами. Удивительная вещь. Он ведь практически продолжал работать. Он начал выяснять отношения как истинный советский человек, имеющий советский статус. Он говорил, что по телевизору одно вранье. Упрекнуть его в какой-то уж совсем конфобуляции, я думаю, невозможно. Он привык к определенным стандартам в новостях, в прессе, конечно, ему было трудно адаптироваться к такой свободе, демократии и разности точек зрения, поэтому он давал своеобразную возрастную реакцию на все эти вещи. В начале заболевания на фоне изменения личности и расстройств памяти появляются сверхценные идеи отношения, когда ему кажется, что сотрудники не так его понимают, пытаются его выжать. Такой малый размах идеи отношения, что тоже свойственно началу деменции. Я не хочу психологизировать, но, возможно, он должен был уступить место молодым журналистам. И, тем не менее, этот пациент с плохими ногами выходил в киоск, ходил в магазины, был при этом с расстройствами личности, с мнестическими расстройствами, достаточно социально адаптирован. У родственников не возникало желания обратиться к врачу по поводу этих расстройств. Манифест его заболевания это острые делириозно-конфобуляторные расстройства, когда он путает день с ночью, когда живет прошлой жизнью. И эти делириозно-конфобуляторные расстройства в рамках его деменции и послужили причиной госпитализации. Что касается теперешнего состояния, то на первом плане, конечно мнестические расстройства и явления прогрессирующей амнезии, фиксационной амнезии. Это, конечно, деменция, но не по этой шкале, по которой ему поставили. Александр Юрьевич спросил про моторику. Я конечно, думаю, что он был живее. Эта суетливость, когда пожилой пациент попадает в другие условия, все старики дают суетливость, непонимание, навязчивые вопросы. Ремирон – 30 мг., когда наши больные - здоровые мужики встать не могут, дают коллапсы, это какие надо иметь сосуды в семьдесят лет. Ремиогии, мощнейший препарат с седативным эффектом. Ремирон дает и отеки и серьезные соматические нарушения. А этот дедушка еще бегает, суетиться, задает вопросы. Сосудистого анамнеза нету, сосудистой патологии мозга нету, есть, конечно церебральный атеросклероз. Мне кажется, это начальные проявления сенильной деменции с пережитым делириозно-конфобуляторным состоянием. А об Альцгеймере и говорить нечего. Очаговых нарушений минимум. При Альцгеймере должны быть нарастающие афазические и афатические расстройства, апраксия, агнозия, акалькулия. Он прекрасно помнит прошлую жизнь, а при Альцгеймере практически полное отсутствие воспоминаний о прошлой жизни, пустота.
А.Ю.Магалиф Я предполагаю, что в аудитории найдется мало специалистов, хорошо разбирающихся в геронтопсихиатрии. Я себя не причисляю к ним. Поэтому, Ярослав Богданович, который ведет наш семинар, наверное, лучше нас знает, как обследовать больного с такой патологией. Я не понял, о каком делирии упоминается в анамнезе. Была спутанность, а галлюцинаторных расстройств, по-моему, не было. Мне кажется, что терапия немного странная. Не понимаю, почему такому больному нужно давать сильный дофаминоблокатор - галоперидол. Мне кажется, что моторика пациента сейчас в значительной степени отражает именно то, что он получает галоперидол, т.е. у него имеются признаки лекарственного паркинсонизма. И еще мне непонятно, как может патопсихолог проверять память, если больной получает такой сильный нейролептик? Я вообще часто говорю о том, что мы направляем к патопсихологам больных либо когда они находятся в остром состоянии, и поэтому обязательно приходится их тестировать второй раз, либо, когда больной получает активную терапию нейролептиками. Это тоже, наверняка, отражается на результатах обследования. Я бы хотел, чтобы патопсихологи нам сказали: если больной принимает сильные нейролептики, то адекватно ли смотреть его в это время?
М.Е.Бурно Уважаемые коллеги, я тоже не специалист по старческой патологии. Но ведь есть классическая клиническая азбука. Сосудистое слабоумие, как отмечает лечащий доктор, сформировалась за 3-4 года. В чем же существо сосудистой деменции? Это слабоумие лакунарное. При этом страдают питающие кровью мозг сосуды, прежде всего, а не паренхима, не рабочие думающие нервные клетки. Они-то страдают как раз при атрофических процессах. И здесь по той причине, что страдает кормящая сосудистая строма, хуже кормится в разным местах масса рабочих клеток (паренхима), и наступает снижение личности лакунарное, парциальное не тотальное. Память может быть расстроена, конечно, существенно, но при этом сохраняется способность критически смотреть на себя сбоку, какая-то более или менее реальная оценка, какая-то критика, пусть она даже постепенно ослабевает у сосудистого больного. Но он страдает, прежде всего, от своего инструментального снижения, от снижения памяти, сообразительности, работоспособности. По этому поводу встревожен, плачет – оценка сохраняется. Я читал про знаменитого английского физика. Он был сосудисто слабоумен после нескольких тяжелых апоплектических ударов. Он сидел в кресле и читал научный журнал, читал там свою молодую статью, забыв, что это он ее написал. И говорил: «А ведь это неплохо написано» потому-то и потому-то. То есть сохранялась оценка. Память-то, ее ослабление, не главное по большому счету, важнее всего критика. А что тут? Тут этой реальной оценки совершенно нет. Он говорит, что память его избирательна, помнит то, что для него важно, близко, про свою семью. А тут он как раз больше всего ошибается, и как глубоко, как карикатурно, можно сказать, ошибается. При этом не переживает ошибки. Когда у него было возбуждение, нагрянула какая-то тревога, это было состояние психотическое или субпсихотическое, но вот сейчас здесь он сидит перед нами, этот личностно поблекший, посеревший старик с настоящим «снижением уровня личности» по Курту Шнайдеру, с, так сказать, нивелировкой личностных свойств, уходом из личности того, что делает человека живой индивидуальностью. Нет уже этих неповторимых свойств личности, которые есть самое ценное в человеке и основа творчества в самом широком смысле.. Это и называется потускнение, опустошение личности. И этот потускневший пожилой поэт, в отличие от склеротика, не тревожится о своей выразительной опустошенности, о своей мнестической неполноценности. Он считает, что вполне здоров, а почему он здесь – ему непонятно. Для меня это никак не похоже на сосудистое расстройство, хотя сосудистые изменения могут прибавляться к этим атрофическим нарушениям. Здесь нарушение атрофическое, это сенильное слабоумие, как говорили раньше, или болезнь Альцгеймера в широком понимании, как принято называть теперь. Момент критики, оценки, о котором я говорил, для меня имеет и значение психотерапевтическое. У сосудистого больного есть оценка, переживание своей обедненности, переживание своей неполноценности. Поэтому там можно психотерапевтически помогать, даже элементами терапии творческим самовыражением. А здесь нет реальной оценки, нет критики и не нужна психотерапия, он ее не поймет. Остается, сколько возможно, лекарствами замедлять приближение к полному распаду души. Диагноз: «Слабоумие, вызванное атрофическим процессом». Спасибо.
Э.В.Гаскина Я хочу выразить благодарность Сергею Игоревичу. На сколько мог, он достаточно быстро собрал сведения, хорошо, литературно доложил больного. Я считаю, что лечение абсолютно грамотное. Почему? Первое. Ремирон давно известен как очень хороший препарат, который стабилизирует больных. При таких состояниях, как поступил больной – состояние конфобуляторной спутанности, обязательно, основа улучшения, это - улучшение сна. После этого мы можем преступать ко всему остальному. Для этого были произведены две абсолютно грамотные вещи. Еще третья - с перспективой дается акатинол, единственное, что еще не нарастили дозу, потому что на мой взгляд это еще не рабочая доза, еще бы добавить 20 мг. и разделить эту дозу на утро/вечер. Что было сделано? Ремирон снимает тревогу, действует как антидепрессант. Совершенно иначе по возрасту он переносится. Мы всегда делаем поправку на возраст, ................. данного контингента больных препарата. Он великолепно пролетает через печень, совершенно не нагружая ее, что для нас очень важно. И дает эффект хорошего добротного сна с великолепным утренним состоянием. Галоперидол – эта доза очень хорошая, единственное, что я разбиваю утро/вечер. Сейчас объясню, почему. Когда я начинала работать в этой больнице, то у нас здесь препараты проходили апробацию. И мой бывший однокурсник занимался галоперидолом-нитрум. Так как мы - аллопаты практически ничего не знаем о гомеопатии, вот так практически галоперидол действует. Мы пользуемся многими препаратами, в частности витамином В12, и не знаем о том, что это чисто гомеопатический препарат, который очень часто показан при болезни Альцгеймера. Препарат галоперидол-нитрум (нитте?) выходил по 0,5 мг. Совершенно другое действие. Никаких побочных эффектов, изумительный транквилизирующий эффект, который не сопоставим ни с одним транквилизатором, ни с одним малым нейролептиком. Так как он убирает без побочных действий тревогу, ни один препарат, особенно у пожилых больных так не работает. Все релаксируют, кроме галоперидола. У нас нет галоперидола по 0,5 мг., хорошая рабочая доза - 1-1,5 мг. Когда мы купируем расстройства сна и суетливость, то больной нам дает фантастический выход. Больной вдруг оказывается совершенно иным. И убираются эти явления выраженной деменции. За несколько дней больной дает хороший выход. Очень важна компенсация соматическая. Тут это острое начало, если посмотреть длинник, видимо, была синтонная личность, никаких психиатрических проблем там не было до предпенсионного возраста, который трактовать можно по-разному. Мы можем натянуть на паранойяльное расстройство, возможно в этом возрасте он любил «рубить с плеча», возможно, он кого-то не устраивал, хотели чтобы он не мешал работать, не освобождая кому-то конкретно место. Возможно, какая-то паранойяльность была, но отчасти только. А после этого начинается классика, начинается амнестический синдром, который патогномоничен болезни Альцгеймера. Ни одна другая болезнь не начинается с моносимптома амнестического. Это длительный период в течение которого человек утрачивает все свои привычки, навыки, у него интересы сужаются. Мы отличаемся, к сожалению от запада, тут мы могли бы дифференцировать совершенно иначе. Для таких больных существуют программы с замедленной речью. Больной с болезнью Альцгеймера может все понимать, но он не успевает за темпом, он не в состоянии осознать и ему становится не интересно. У него могут оставаться те же интересы, только чуть сниженные, но он не в состоянии этот темп усвоить. Остается только догадываться, за счет чего у него снизились эти интересы и остается только оболочка прежней жизни. Вряд ли он мог также писать, вряд ли был так же продуктивен, но, видимо, создавалась иллюзия и какой-то распорядок, но, наверное, все это угасало. Это кстати положено для болезни Альцгеймера. У него классическая ситуация, когда в позднем возрасте насильственный выход на пенсию. Утрата привычного распорядка - и в одну минуту разваливается личность. У него появилась, видимо не только амнестическая, а акалькулия, он не может считать. У нас соматическая сторона сосудистая уходит мимо, то ли человек не обследовался, то ли жалоб не было. У на объективных сведений нет. Потом развивается острое состояние, как я уточнила у Сергея Игоревича – соматогения. И эта закончившаяся соматогения, помимо лечения, тоже могла способствовать быстрейшему улучшению состояния. Соматогения в сосудистом варианте может провоцировать, но если мы говорим о чистой атрофии, то соматогения дает острый эпизод, либо ятрогения, неправильное лечение, либо соматогения, может дать то, что характерно для сосудистого - острое начало. Мы его как бы получили до этого исподволь, а потом мы получили острый эпизод вечерней спутанности, который замечательно купировал Сергей Игоревич в отделении.
Когда мы смотрим больного, как он вошел: его походка. Что мы видим? Больной идет мелкими шажками, которые вряд ли можно списать на его проблемы с коленными суставами. Он идет, практически не совершая никаких движений. Это удивительно, эта его ассиметрия только в левой руке характерна для болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. У него руки до локтей вообще не работают, и левая рука продолжает работать от локтя. Больше характерно для сосудистой деменции. Я совершенно согласна с Марком Евгеньевичем, что больной потускнел. У больного в отличие от сосудистого, мы не видим никакого аффекта. Мы видим ту самую олигобрадикинезию: мимики никакой, движения никакие, а это больше характерно для сосудистых расстройств. Нет никаких данных, его и невропатолог смотрел. Мы не видим тремора, но, за то выясняются какие-то минимальные апраксические расстройства. Он устал, и у него есть сосудистые элементы, он астенизировался, но, тем не менее, срабатывают эхололические расстройства. Он начинает выдавать под конец одни и те же цифры, а это характерно для болезни Альцгеймера. Что касается сосудистых дел. Нам вовсе не обязательно иметь этот анамнез. Во-первых, мы на данном срезе уже видим, что все объективное параклиническое обследование говорит о сосудистых делах. При рентгенографии, расширение сердца за счет левого желудочка, то же самое на электроэнцефаллограмме, изменение сосудов глазного дна у окулиста. После всего разбора зачитать бы нам МРТ, потому что все обследования проходят сейчас нейровизулизационно. И все и точка. Вся психиатрия приехала к неврологии. Я убеждена, что если бы мы сейчас посмотрели этого больного на МРТ, то безусловно у него есть лейкоареоз, который не только вокруг всех желудочков – паравентрикулярно, а более выраженные изменения там есть, и диффузные тоже. Мы имеем то, о чем сейчас все больше говориться, о смешанных вариантах. То, что идет рука об руку и провоцирует друг друга. Массивная атрофическая симптоматика, которую окрашивает сосудистая, мы не можем ее анамнестически проследить, но она присутствует. Но списать на то, что раньше называли атрофический вариант сосудистой деменции – не бывает такого. Здесь есть две нозологии, и превалирующая – атрофическая. Есть всякая мелкая неврологическая симптоматика, она не опровергает болезнь Альцгеймера. А вот часто болезнь Альцгеймера, поздний вариант, провоцирует...... Очень часто, когда идут сосудистые изменения они меняют эндотелий сосудов, а туда уже амилоид откладывается. И этот атрофический процесс, поскольку он более злокачественный, съедает все сосудистое. До этого годами шли сосудистые, и мы видели там отложения невероятные, как здесь по аорте, коронарные сосуды, а потом оно все съедается, и расширенная остается выпуклость у аорты, а собственно, склероза сосудов уже нет.
- О слабоумии нельзя говорить до того момента, пока не купируется спутанность. - Она уже купирована. Она была только первые три дня. - Хорошо. Второй момент. Сейчас нет выраженных расстройств поведения, зачем тогда галоперидол? - Еще рано снимать галоперидол. Он только десять дней лежит. Если бы мы отменили галоперидол, началась бы спутанность, и если бы не остановили такие острые состояния, то в ближайшие дни, если бы это развернулось, был бы инфаркт или инсульт.
Я.Б.Калын. Согласно МКБ-10 выделяется болезнь Альцгеймера с ранним началом (до 65-ти лет), что раньше называлось болезнью Альцгеймера, и которая в популяции встречается довольно редко. Болезнь начинается в пресенильном возрасте, в клинической картине преобладают корковые очаговые расстройства. Заболевание неуклонно прогрессирует и кончается тотальным слабоумием. Но к болезни Альцгеймера в МКБ-10 причислено и другое часто встречающееся в пожилой популяции расстройство – болезнь Альцгеймера с поздним началом (с началом после 65-ти лет), которое до принятия МКБ-10 называлось сенильной деменцией. Деменцией альцгеймеровского типа по данным проведенного нами популяционного клинико-эпидемиологического исследования в Москве страдает 4,5% населения в возрасте шестьдесят лет и старше. По России таких пациентов около двух миллионов человек. Это действительно, проблема. Возможны разные варианты течения заболевания, много переходных форм, которые начинаются в позднем возрасте, а по клинической картине напоминают раннюю болезнь Альцгеймера, и наоборот, болезнь начинается до 65-ти лет, а по клинике напоминает деменцию, которая начинается в возрасте после 65-ти лет.
В отношении статуса пациента. Состояние больного определяется деменцией амнестического типа. Это деменция, которая обусловлена потерей памяти. У пациента нарушена память как на текущие события, так и на события отдаленного прошлого. Степень мнестико-интеллектуальных нарушений у пациента не достигает уровня клинически выраженной деменции. Он понимает многие вещи, частично ориентирован во времени, в месте пребывания, знает даже профиль больницы. Приблизительно ориентируется в обстановке. Полагаю, что он находит места общего пользования в отделении, находит свою палату, койку. Я не согласен с теми врачами, которые считают, что психически здоровому человеку в возрасте 75 лет позволительно не знать текущей даты, дня недели и т.п. По моему мнению, запас привычных знаний у 75летнего человека не должен существенно отличаться от такового у человека в возрасте 30, 40 или 50 лет. В отношении аутопсихической ориентировки. Она, как правило, всегда остается более сохранной, чем ориентировка во времени и месте, что наглядно продемонстрировал больной. Все, что касается его личности он точно знает: называет число, месяц, год своего рождения, свой возраст. Приблизительно знает год рождения сына, его имя, помнит, что сын был женат, что у него есть внук, знает им. и возраст своей супруги. Вместе с тем, он совершенно не способен датировать автобиографические сведения, что характерно для такого рода пациентов, так как нарушена память на прошлые события.
В отношении очаговых расстройств, которые бывают при болезни Альцгеймера. Как правило, очаговые расстройства доминируют при болезни Альцгеймера с ранним началом. Грубые очаговые расстройства у пациентов с болезнью Альцгеймера с поздним началом на ранних этапах заболевания не встречаются. При этом лечащий врач отмечает, и в процессе этого обследования у больного обнаруживается апраксия, в частности, он не может нарисовать геометрические фигуры (или рисует их неточно), не может нарисовать часы с заданным временем. У больного выраженные признаки конструктивной апраксии, при отсутствии апраксии моторной, т.е. двигательной: он ловко пишет, может шнуровать шнурки, застегивать пуговицы. Моторная апраксия появляется на значительно более позднем этапе заболевания у такого рода пациентов. Естественно, что начальные корковые нарушения могут быть выявлены только при нейропсихологическом обследовании. Но даже беглый расспрос позволяет заключить, что речь больного свободная, с достаточным запасом слов. Он в полном объёме понимает обращенную речь, не испытывает проблем с подбором слов, отвечает без запинок не задумываясь. Это не значит, что у больного нет никаких нарушений речи. Как правило, у пациентов с поздней формой болезни Альцгеймера есть определенные штампы рассказов, просьб, которые они повторяют изо дня в день. Это есть первые признаки речевых нарушений. В отношении высших функций умственной деятельности: суждений, умозаключений. Больной многое понимает, по существу отвечает на вопросы, может ловко оправдать свою несостоятельность. При этом больной абсолютно некритичен к своему состоянию. Только пациенты с ранней формой болезни Альцгеймера переживают свою несостоятельность. Это является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих пациентов с ранней формой болезни Альцгеймера. При поздней форме болезни Альцгеймера больные не признают факт наличия у них каких-либо психических нарушений. Теперь, что касается обследования больного. В наше время считается недопустимым, чтобы пациенту с подозрением на органическую патологию головного мозга не была проведена хотя бы компьютерная томография. Это один из необходимых методов диагностики. Что еще необходимо делать, чтобы исключать казусные ситуации? Первое – провести доступные лабораторные исследования, чтобы исключить у больного нейросифилис. Это обязательно. Мы прицельно занимаемся диагностикой болезни Альцгеймера и тем не менее, бывают случаи, когда ошибочно диагностируем начальные проявления болезни Альцгеймера у больных нейросифилисом. Такие случаи нередки.
Я уже говорил, что дискуссия по поводу того, ранняя ли эта форма болезни Альцгеймера или сенильная деменция, во многом неактуальна. По моему мнению, правы те, кто считает, что больной страдает болезнью Альцгеймера, и также правы те, кто говорил, что у него сенильная деменция. Считаю, что больной страдает болезнью Альцгеймера с поздним началом (синоним: сенильная деменция альцгеймеровского типа). Лечащий врач выставил предварительный диагноз «мультиинфарктная сосудистая деменция с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением». Во многом такой диагноз основывается на данных нейроинтраскопических исследований, которые нашему пациенту не проводились. Необходимо иметь ввиду, что ряд классификаций сосудистых заболеваний головного мозга, которые существуют на сегодняшний день, построены не на клиническом принципе, а на основании результатов нейроинтраскопических исследований. Для диагностики мультиинфарктной деменции необходимо наличие множественных очагов сосудистого поражения полушарий головного мозга. Правильно заметили коллеги, принимавшие участие в дискуссии, что сосудистую деменцию можно предполагать при наличии сосудистого анамнеза. Существует шкала Хачинского, довольно формализованная, но она тоже позволяет дифференцировать сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера. Эта шкала включает в себя много пунктов, начиная от того, какие и сколько жалоб предъявляет пациент и заканчивая наличием в анамнезе инсультов. Оценка по шкале Хачинского в 5 и более баллов свидетельствует о высокой вероятности того, что больной страдает сосудистой деменции. Последнее решающее диагностическое заключение выносит врач, руководствуясь своими знаниями, опытом, суждениями. Для чего нужен точный диагноз? Правильный диагноз предпосылка адекватной терапии. В зависимости от диагноза мы определяемся с терапией. В ходе дискуссии было высказано предположение, что причиной госпитализации больного был не сосудистый делирий, а состояние амнестической спутанности, на фоне которого появилось неправильное поведение. Я разделяю такую точку зрения. У больных с болезнью Альцгеймера состояния амнестической спутанности, как свидетельствует наш опыт, возникаю довольно часто. Какие причины приводят к развитию амнестической спутанности? Зачастую к этому приводят стрессовые ситуации: перемены в ближайшем окружении больного, перемена места жительства, длительный переезд. Усиление амнестической спутанности в вечернее и ночное время возможно обусловлено уменьшением числа привычных видимых в дневное время ориентиров, что усиливает тревогу и затрудняет ориентировку в окружающем. Это приводит к тому, что пациенты начинают себя неадекватно вести. Это одна из причин возникновения спутанности. Вторая причина – появление дополнительных соматических расстройств. Чтобы исключить их необходимо более тщательное обследование пациента. При лабораторном исследовании в моче больного обнаружен белок, что может свидетельствовать об обострении возможного воспалительного процесса мочевыводящих путей. По нашему опыту, довольно часто обострение хронического пиелонефрита приводит к спутанности. Необходимо отметить, что каждое состояние спутанности низводит пациента на более низкий уровень мнестико-интеллектуального функционирования. Вряд ли после выписки из стационара больной сохранит присущие ему до госпитализации бытовые навыки, возможно, он будет более зависим от окружающих.
Теперь в отношении терапии. Причина болезни Альцгеймера и вообще атрофических заболеваний головного мозга неизвестна. Но известны многие патогенетические звенья этого патологического процесса. Установлена взаимосвязь между нарушениями памяти и дисфункцией холинергической и глутаматергической систем. Вместе с тем является обычной практикой терапия состояний психомоторного возбуждения у пациентов с синдромом деменции типичными нейролептиками, которые снижают уровень ацетилхолина в головном мозге. Это не терапия, а нейролептическая иммобилизация. В данном конкретном случае я не могу утверждать, что врач не прав, назначив больному галоперидол. Наш опыт показывает, что продолжительность терапии типичными нейролептиками состояний острой амнестической спутанности у больных с деменцией не должна превышать нескольких дней. Существуют препараты, которые обнаруживают менее выраженный холинолитический эффект. Это атипичные нейролептики: сероквель, рисполепт и им подобные. Мы для купирования состояний острой амнестической спутанности применяем тиаприд или сонапакс. Эффект будет более медленный, чем при назначении типичных нейролептиков, но и побочных эффектов не будет. Несомненно, состояние амнестической спутанности у дементных больных требует незамедлительной терапии. Вместе с тем, применение типичных нейролептиков для лечения этих состояний быстро приводят к нейролепсии, и, по-видимому, паркинсоноподобные нарушения у продемонстрированного сегодня больного следствие продолжительной терапии галоперидолом.
- Какие дозы тиапридала? - 100-200 мг. в сутки, в зависимости от состояния больного. При острой амнестической спутанности в течение нескольких дней тиапридал водится парентерально.
Теперь в отношении других препаратов, которые назначены пациенту. По моему мнению, назначение ремерона не вполне оправдано. Полагаю, при отсутствии у пациента депрессивных расстройств терапия антидепрессантами нецелесообразна. У каждого психиатра есть свой индивидуальный опыт терапии психических расстройств, но тем не менее назначение того или иного препарата должно быть аргументировано.
В отношении патогенетической терапии болезни Альцгеймера необходимо заметить, что ее выбор во многом зависит от стадии заболевания. В процессе обсуждения было высказано предположение, что на фоне амнестической спутанности судить о стадии заболевания сложно. Вместе с тем на момент осмотра состояния амнестической спутанности у больного не установлено. Уровень мнестико-интеллектуальных нарушений соответствует мягкой степени деменции. По моему мнению, на этом этапе болезни Альцгеймера целесообразно сочетание глутаматергической терапии в виде акатинола мемантина в дозе 20 мг/сут. с глиатилином в дозе 800 мг/сут., обладающим свойствами центрального холиномиметика и участвующего в анаболических процессах, а также с ницерголином (сермионом) в дозе 30 мг/сут., обладающим нейропротективным и вазоактивным действием. Несмотря на неуклонно прогредиентное течение заболевания вплоть до полного распада мнестико-интеллектуальной деятельности адекватная терапия позволит замедлить тем нарастания синдрома деменции и позволит больному длительное время обходиться в быту без посторонней помощи.
