Состояние экстаза и его клиническое значение в тревожно-экстатическом психотическом синдроме

Ю.С. Савенко

Ключевые слова: экстаз, психозы страха – счастья, тревожно-экстатический синдром

Аффект экстаза совершенно недостаточно разработан в отечественной психологической и психопатологической литературе. Более того, в русских толковых словарях это понятие определяется отличным образом от общепринятого европейского словоупотребления, которое придерживается номинального значения этого древнегреческого слова: «выйти из обычного состояния», но в духовном, а не двигательном отношении. В наших словарях читаем: «Исступленно-восторженное состояние, крайняя степень воодушевления, доходящая до болезненности» (1); «восторженное исступление» (2); «высшая степень восторга, восхищения, до исступления» (3). Между тем, это понятие и в своих истоках, и в расхожем словоупотреблении в среде, непосредственно знакомой с этим переживанием, практикующей медитативные религиозные и духовные техники или использующей психоделики, означает другое. Центром семантического поля понятия «экстаза» является не бурный восторг, а завороженное изумление, не буйство, а ступорозное застывание, «оцепенение в экстазе». Те, кто называет экстазом, например, буйство меломанов на концертах рок-музыки, смешивают совершенно различные явления и механизмы. Так же и оргаистические пляски в архаических культурах или танец шамана – это не состояние экстаза, а способы ввести себя в особое состояние, чаще счастья, а не экстаза. Это не две формы экстаза, а совершенно различные состояния, что и зафиксировал В.Майер-Гросс. Авторитетность его мнению придает его многопытность в этих аффективных состояниях самой разной природы. В 1914 году Майер-Гросс феноменологически описал религиозные и творческие экстатические состояния в своей диссертации (4), а спустя 10 лет он описал онейроидный (сновидный) синдром (где больной только зритель, отрешенный от окружающего, а не активный участник как в делирии), которому поведенчески часто соответствует кататонический ступор (5). Этому также предшествовал его большой клинический опыт при исследовании в 1923-1924 гг. экспериментальных психозов в результате действия галлюциногенов (мескалина, кокаина). Эти три различных поля исследований не могли не помогать другу другу, уточняя и обогащая феномен экстаза. Заблуждения современных исследователей, видимо, связаны еще и с недостаточной зрелищностью, некинематографичностью реального состояния экстаза, представляемого обычно как самозабвенное буйство.

Вслед за выделением К.Вернике (Carl Wernicke), наряду с депрессивными психозами, психозов страха (Angstpsychose), школа К.Клейста (Karl Kleist) – К.Леонгарда (Karl Leongard) (6), наряду с биполярными циклоидными психозами, выделила психозы страха – счастья, психозы возбужденной или заторможенной спутанности и гиперкинетические или акинетические двигательные психозы (фактически синдромы кататонического возбуждения или ступора). Корректнее говорить не о психозах, а о психотических синдромах, тем более, что они нередко сменяют друг друга, переходят друг в друга или сочетаются, например, кататонический ступор со спутанностью (онейроидностью). В МКБ-10 им соответствуют шизоаффективные психозы. Предложенная Клейстом более тонкая дифференциация отвечает клинической реальности и себя оправдала, что убедительно показал, в частности, Райнер Телле (Мюнстер, 1971-1996 гг.) (7).

Таким образом, в кластер униполярных и биполярных аффективных психозов попадают психозы страха и счастья без параноидной и кататонической симптоматики, спутанности и онейроидности.

Р.Телле называет психозы счастья еще и «экстатическими психозами вдохновения» и указывает, что обозначение «психозы страха – счастья» связано с тем, что во время одного приступа состояния страха и счастья перемежаются или даже могут сочетаться. «Они отличаются от шизофрении отсутствием выраженной дезинтеграции и более короткими приступами. От мании они отличаются состояниями экстаза. Экстаз – это противоположный страху полюс, оба они, согласно Филиппу Лершу, являются формами возбуждения витальных чувств».

Мы видим, что Телле не следует разграничению состояний экстаза и счастья, которое ввел Майер-Гросс (1914), согласно которому экстаз – это состояния покоя и бездействия с устремленностью к растворению «Я» в предмете экстаза, вытесняющим все явления внешнего мира при ясном сознании и целостной памяти. Т.е. экстаз не связан ни с каким-либо одним содержанием переживания (восторг), и ни с одними только положительными переживаниями (счастья, блаженства). Это наиболее строгое (узкое) и четкое определение соответствует многообразному социокультурному опыту и непосредственно не относится к психическим расстройствам.

Переживание счастья по Майер-Гроссу сопровождается не только ощущением безграничных возможностей, но и соответствующими побуждениями, которые поддерживают его.

В отношении экстаза существует особенно много недоразумений. Нередко игнорируется непродуктивность его определения не только по содержанию (экстаз может быть и религиозным, и эротическим, и воинственным, и психоделическим, и психопатологическим), но и по знаку (положительному или негативному) переживания. Известен не только экстаз восторга, но и экстаза ярости, экстаз унижения, экстаз отчаяния и самоуничтожения (raptus melancholicus). Во всех перечисленных случаях переживается исступленное упоение соответствующим аффектом, следование единому целостному стремлению его предельного заострения. В этой мотивационной характеристике, а не переживании удовольствия, счастья, - одна из основных особенностей экстатических состояний и, в частности, отличие от тревоги, переживание незавершенности в которой сочетается с неприятием, отталкивание конца. Экстаз может быть переживанием не только вознесения в рай, но и низвержения в ад, овладения не только святостью, но и демонами. Т.е., здесь явственным образом вскрывается первостепенность самой космичности пространственных и временных переживаний, стирание их границ и границ «Я», собственная причастность стихийным силам. Итак, экстаз – это пароксизм исступления и упоения (но не обязательно восторга, как это очевидно при инфернальных переживаниях), т.е. особого рода аффекта, со стремлением дойти до его предела. Это предельное расширение «Я», его растворение в пространстве и времени, переживание беспредельности и безвременности.

В 1974 г. в своей докторской диссертации «Тревожные психотические синдромы» (8) на основании 12-летнего клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и электроэнцефалографического изучения психотических депрессий мы, предприняв попытку их типологии, и опираясь на феноменологическую разработку структуры аффекта Филиппа Лерша (9), пришли к заключению о необходимости вместо единого круга депрессивных синдромов различать два различных, хотя и пересекающихся круга: собственно депрессивных (тоскливых, меланхолических) синдромов и тревожных (анксиозных) синдромов.

Более частая встречаемость различных видов комбинированных тревожно-депрессивных синдромов камуфлировала важные клинически значимые различия чисто депрессивных и чисто тревожных синдромов, в частности, связь тревожных психотических синдромов с органикой и экзогенными вредностями, а собственно депрессивных психотических синдромов с эндогенной предиспозицией.

Характерным оказалось и различие их спектров, а также взаимоотношения с синдромами бредового регистра.

Так в спектре тревожных синдромов мы описали тревожно-экстатический синдром, тогда как депрессивно-экстатический синдром (т.е. с тоскливой или меланхолической депрессией) нам ни разу не встретился, из чего, конечно, не следует, что его не существует. За этим тропизмом, как сделалось ясным при анализе феноменологических описаний, лежат общие структурные особенности тревоги и экстаза, за исключением их полярности в отношении устремленности слиться с предметом переживания при экстазе и его непереносимости, неприятия, отталкивания при тревоге.

Мы подтвердили также принципиально важное наблюдение Николауса Петриловича (1968), который указал на мономорфность психопатологической структуры монополярных депрессий в отличие от депрессий при биполярных аффективных психозах, клиническая картина которых содержит полиморфную вплоть до полярной симптоматику в качестве закономерно связанных симптомов, что является прогностически неблагоприятным признаков (10). Существенные особенности приобретает здесь как основное качество переживания так и его временная структура. К основному качеству переживания тревожных психотических синдромов – бесконечно долго длящемуся непрерывному «вот-вот» грядущей катастрофы, гибели самого дорогого, присоединяется характерная для экстаза зачарованность грандиозностью этой катастрофы до субступорозного состояния. Время теряет границы и всякую привычную дифференцированность, это беспредельность, в которой сливается и прошлое, и настоящее, и будущее, это переживание космичности, огромности, создающее этим некий торжественный патетический тон, сочетающийся с резко негативным содержанием переживания. Этот синдром отличался относительной непродолжительностью (1-2 недели) и обычно тендировал в сторону онейроидного синдрома, но в ряде случаев и в сторону острого чувственного бреда, бреда воображения, острой парафрении. По мере этого происходили соответствующие структурные изменения. Так, психическое состояние одной из наших больных характеризовалось сочетанием тревоги и страха с переоценкой себя, пророческими патетическим речами о «конце света», «надвигающейся катастрофе» («земля – живая душа, которая страдает от грубости и несправедливости людей… земля остановится и солнце будет знать, куда деваться…» и т.п.). По выходе из этого состояния описывала свои переживания не как дезориентировку, а как отсутствие самого представления о пространстве и времени, их как бы вовсе не существовало, а было недоброе предчувствие какой-то надвигающейся страшной чудовищной беды. Данное наблюдение является примером того, что тревожно-экстатический характер переживания сопровождает наиболее полиморфные, в дальнейшем неблагоприятно протекающие формы заболевания.

Наиболее часто встречаются больные, у которых экстатическая симптоматика выражена в редуцированном виде, что не лишает ее высоко значимого прогностического значения. Так, больная С., 70 лет, с неотягощенной наследственностью, развивалась нормально, активная, настойчивая по характеру. С 28 лет замужем, имеет сына, получила высшее образование, работала преподавателем, на момент исследования - пенсионер. Психически заболела внезапно, осенью, в 70-летнем возрасте. Без всякой видимой причины стала тревожной, беспокойной, вплоть до ажитации. В течение 7 месяцев лечилась в ПБ № 4. Соматоневрологически: гипертоническая болезнь 2 степени, общий атеросклероз, хронический холецистит. Психический статус: в отделении первое время замкнута, напряжена, заторможена, тревожна. Жалобы на ночные кошмары, «одеревенение конечностей», распирание в голове, обостренную восприимчивость всех органов чувств, зябкость, затруднение дыхания. Речь временами быстрая, громкая, запинающаяся, прерывистая, порой с неожиданно патетическими интонациями, выглядящими парадоксально в контексте переживаемых тревоги и страха. На лице застывшая гримаса озлобления и боли (резко сморщенный нос, прижмуренные глаза). Постоянно в ожидании «умертвления», «мучительного конца». Сообразно этому истолковывает всякий шум, всякое передвижение. «Что это там, в тартарары проваливаются трупы?» «Сколько минут мне осталось жить?» «Моя очередь не пришла?». Многозначительным доверительным тоном: «Только не очень мучительно, я ведь все понимаю, пишите, я все подпишу». «Пожалейте, так страшно умирать!». «Укол лучше, хорошенький укольчик». Характерен ее частый сардонический смех: «Ах, как Вы любезны, за тряпки, за мои ценности». Сквозь умильную слащавость интонация издевки, презрения, иронии. Мольбы, увещевания, патетика и обличения постоянно перемежаются. Часто вскакивает, ходит взад и вперед, «безумно» заглядывает в лицо окружающим, патетически пророчит всем рак и прочие беды. Вскоре все чаще проскальзывает: «охотятся за мной», «смотрят на меня странно». Дальнейшее течение заболевания характеризовалось снятием острых явлений и хронизацией усугубившихся параноидных компонентов. Диагноз: шизофрения параноидная, прогредиентная, непрерывно текущая.

Таким образом, первоначальный сложный полиморфизм характера переживаний тревожно-экстатического бредового настроения с дисфорическими включениями уже содержит в себе зародыши быстро формирующегося тревожно-бредового синдрома. Обращает внимание торжественная, патетическая, выспренняя интонация независимо от содержания, лишенная саморисовки, демонстративности, показной эффектности и других признаков, характерных для истероидности, а наоборот, обнаруживаемая и проявляющаяся обычно только при целенаправленном опросе, а также выраженный полиморфизм симптоматики, контраст ярких грандиозных переживаний в моменты видимой заторможенности. Характерно пафосное ожидание не просто смерти, но «умертвления», а также наличие характерной многозначительности, т.е. бредовое усмотрение двойной подкладки и, наконец, сам характер и направление динамики процесса с появлением отчетливых параноидных идей.

Итак, тревожно-экстатический синдром уже сам по себе представляет полиморфизм в аффективной сфере, что оправдывает его нередкое отнесение к шизоаффективным, а не биполярным аффективным психозам, что всегда требует более тщательного клинико-психопатологического анализа. Вкрапления экстатических переживаний в структуру других психотических синдромов уже на этапе бредового настроения может рассматриваться как прогностически неблагоприятный признак, дающий основание для более раннего пересмотра и интенсификации терапии антипсихотическими нейролептиками, наряду с карбамазепином и литием.