Нозоцентризм и нормоцентризм, синдром и целостный поведенческий акт в психиатрии

Некоторые актуальные вопросы психиатрии и психотерапии

И. С. Павлов

Сейчас в психиатрии доминирующий подход – нозоцентризм, то есть исходная позиция – болезнь и специалисты в своем подходе идут от болезни, а важно идти и от нормы, то есть нормоцентрический подход.

Любое развитие всегда неравномерно-поступательное, тем более в такой наисложнейшей области медицины как психиатрия, а есть фазы накопления новых данных, которые на определенном уровне развития перерастают себя и порождают новый импульс развития. По этому поводу не без основания Ю. Л. Нуллер пишет: «Однако именно теоретические представления, даже ошибочные стимулировали развитие научной психиатрии». Так что даже малейшее изменение ракурса проблемы может дать дополнительный толчок развития, углубить первоначальный подход.

Как известно, абсолютной истины нет, есть только относительные, и развитие науки идет путем приближения к сущности психических расстройств, то есть болезней, и на их основании осуществляется поиск более эффективных методов лечения.

Как вулканическая деятельность сигнализирует, раскрывает процессы, происходящие в глубинах земной поверхности, так и психопатологические феномены сигнализируют о процессах, происходящих в центральной нервной системе и вырванных патологическими факторами из общего контекста нормальной психической деятельности. Так, например, те механизмы, которые участвуют в порождении чувства реальности, веры в реальность, убежденность, но вырванные из контекста нормы, кристаллизируют бред, компенсаторная реакция на дезинтеграцию психической деятельности порождает бред величия, а он продуцирует один из путей формирования бреда преследования.

Поэтому в психиатрии важно и полезно встречное движение нозоцентризма и нормоцентризма, то есть важно идти и от нормы. Это особенно наглядно, например, при рассмотрении аффективной патологии и, в частности, лечения депрессивных расстройств. Часто специалисты, занимающиеся лечением этой патологии, строя свою тактику лечения депрессий, забывают о первоначальной роли настроения в жизни человека. Это подтвердили наши опросы около 150 врачей – психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов о роли настроения в жизни человека. Они отвечали: «Важную», «ведущую», «человек живет настроением», «настроение это жизнь». А ведь это не праздный вопрос, а механизм восстановления первоначальных основ нормального функционирования эмоциональной сферы в целом, нацеливания больного на нормализацию этой сферы, психической интенсификации действия антидепрессантов.

На актуальность психотерапии при лечении депрессивных расстройств указывает и С. Н. Мосолов: «Согласно статистическим данным, даже при тяжелых эндогенных психозах присоединение к психофармакотерапии адекватной психотерапии повышает общий эффект на 20-30%. Чтобы добиться этого результата, достаточно 2-3 собеседования с несколькими больными и их родственниками, при которых в доступной им форме обсуждаются цели и задачи лечения, действия и побочные эффекты препаратов. Проведение психообразовательной работы в дополнение к лечению психотропными средствами в течение года за счет повышения комплаентности оптимизируют эффективность терапии до 30%».

Нами разработаны и предложены на основе нормоцентризма более глубокая, действенная тактика и конкретное содержание психотерапевтической работы с депрессивными больными на фоне психофармакологии и разъяснительной работы в отношении нее. По Хайдеггеру настроение (состояние) является действительным глубочайшим общечеловеческим способом бытия. Но нужно помнить, что настроение не только общечеловеческий способ бытия, но и, прежде всего, индикатор реального положения дел (благополучие, неблагополучие). И уже в силу этого является общечеловеческим способом бытия.

Настроение дано человеку, чтобы с его помощью он мог ориентироваться в окружающем мире и самом себе, в своем положении в этом мире, не затрачивая при этом много времени, сил и энергии на сознательную оценку всего этого. Но бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел и нельзя полностью уповать на настроение, а следует опираться на оценку своего положения, анализируя реальность, и напрямую игнорируя настроение, оценивать действительность. Просто умом надо осознавать, что все это в жизни есть, даже если не чувствуется сейчас в силу определенной патологии, также как и водитель-дальтоник часто ориентируется по положению фонарей светофора, у которого верхний – красный, средний – желтый, нижний – зеленый, запоминает сложные знаки (отдельные фонари). Больному важно попытаться посмотреть на мир глазами других людей, которые не в депрессии.

Бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел, является артефактом, как сломанный спидометр, который не отражает реальную скорость. Да, действительно, настроение дано природой как результирующая оценка реального положения дел, как внешних, так и внутренних. В этом сущность болезни, и на фоне лечения антидепрессантами надо восстанавливать эти механизмы и психотерапевтически.

Лечение депрессии это не только нормализация настроения как такового, но и восстановление адекватности эмоционального реагирования на реальность, реальное положение вещей, то есть восстановление реальной способности формировать характер своего настроения от своего самочувствия, характера внешних событий, окружающих больного. Самочувствие и настроение не всегда совпадают по характеру направленности. Самочувствие может быть хорошим, а настроение из-за некоторых факторов плохим.

Важна способность человека настраиваться на определенный эмоциональный лад (энтузиазм, воодушевление, юмор, печаль и т.д.) по своему произвольному желанию через желания, воображение, воспоминания.

Важно учитывать фактор культивирования через телевидение завышенной претензии к своему самочувствию, настроению, так называемый «одесский стиль» миросозерцания, восприятия обыденности.

Культурный фактор играет немаловажную роль в реакции людей на характер и претензии к своему настроению. Например, приятность веселья самого по себе, без повода, от обыденных событий, от факта бытия, от ритмических танцев. В некоторых случаях депрессивное состояние воспринимается как естество, данность экзистенции, и больные не обращаются за помощью, состояние страдания для них - стиль жизни, так дано свыше.

Мало, недостаточно изучены уровни произвольного психологического регулирования настроения в жизни людей, не страдающих депрессией, и сравнения на этой основе с механизмом больных депрессией.

Мы рассматриваем раздражительность и агрессивность больных депрессией, что раньше часто замалчивалось, как способ (механизм) прервать хотя бы на время депрессивное состояние, заменив его раздражительностью, агрессивностью. Важно учитывать это при терапии депрессий.

Сила «Я». Важно учитывать не упоминаемый в настоящее время в психиатрии такой важный фактор как сила «Я». Статья Ф. В. Бассина «О силе Я» и «психологической защите», опубликованная в журнале «Вопросы философии» №2 за 1969 год, не утратила своей актуальности, и рассмотрение этих вопросов может существенно углубить понимание сущности патологии психозов, психогенности и их терапии в целом.

Как указано в статье, понятие «сила Я» было введено З. Фрейдом как в высшей степени важный психологический фактор, от которого в первую очередь зависит успех всякой психотерапии, в том числе психотерапии психоаналитической. По мнению Болинта, успех любой психотерапии настолько зависит от «силы Я», что в некоторых случаях необходима предварительная работа по повышению «силы Я», лишь после чего целесообразно дальнейшее вмешательство.

Обобщив понятие «силы Я», Ф. В. Бассин пишет: «сила Я» определяется мерой способности целенаправленно регулировать действия в условиях невозможности удовлетворения влечения нарастающей силы». «Я» - это посредник между интимными неосознанными влечениями и внешней средой, который осуществляет функцию «синтеза» этих влечений и внешних требований. Укреплению «силы Я» способствует доминирование внешних ситуационных требований, учет контекста ситуации, реализация принципа реальности. Здесь важно при редукции острого психотического состояния, в ремиссии применения гештальттерапии, целью которой является не завершение любого гештальта, то есть намерения, а возникновение только адекватной ситуации, ее контексту намерений, желаний. Апелляция к «Я» взрослого при проведении трансактного анализа; тренировка произвольного внимания в технике аутогенной тренировки. Получение в какой-то мере власти над эмоциями, настроениями, характером интеллектуальной и волевой деятельности в процессе проведения психосинтеза через механизм разотождествления. Актуализация ценностей, которые влияют на реальное поведение больного, доминирование реальности в чистом виде, но не того, как она воспринимается, интерпретируется больным. Закрепление всего этого как обыденных способностей больного в состоянии гипноза.

Неудовлетворенность врачей, родственников больных и самих больных результатами лечения психотических форм расстройств вызывает динамика негативной (минус) симптоматики. Общеизвестно и общепринято положение о том, что за положительной симптоматикой предательски прячется минус симптоматика, что отчетливо проявляется после подавления, редукции продуктивной симптоматики. Прогрессирование негативной симптоматики определяет динамику личностного изменения (оскудение психической деятельности, тенденция эмоционального оскудения, снижение жизненного тонуса, нарастание астенической симптоматики и т.д.). Часто эти изменения прячутся за модным названием – синдром хронической усталости. Возможно, в феномене проявления и нарастания резистентности в большом процентном отношении играет роль не резистентность в прямом смысле этого слова, а в большей мере ареактивность, то есть отсутствие должной специфической реакции на психофармакологическое воздействие, обусловленное нарастанием изменений в ЦНС, а симптомы, оставшиеся не тронутыми в процессе развития болезни и воздействия психофармакологии, дают картину патоморфоза.

К сожалению, начальные последствия негативных проявлений диагностируются не всегда вследствие большего внимания к лечению и редукции позитивной симптоматики, а негативная не редко усиливает впечатления редукции позитивных расстройств («стали спокойнее», «меньше вмешиваются в жизнь членов семьи» и т.д.).

Психиатры часто упускают из своей лечебной деятельности сведения из нейробиологии психозов, а ведь терапевтическая нацеленность на коррекцию, профилактику дальнейшего развития этих изменений могут претендовать на роль «практических помощников планической психиатрии.» Ведь в нашей нейроморфологии сформировалось представление о том, что патологический процесс, характеризующий шизофрению, можно определить как энцефалопатию, выраженную диффузно-дистрофическими изменениями, токсико-гипоксическими явлениями (стр. 163 «Руководство по психиатрии» т. 1 . 1983г.). Специфическая терапия этой энцефалопатии может помочь уменьшить проградиентность, а то и перевести болезнь в малопроградиентную форму течения, но к сожалению, ни в одном из руководств по психиатрии не уделяют внимания этой возможности, даже в последнем руководстве 2007г.

Конечно, есть статьи на эту тему, например, о применения идебенона (производство в нашей стране под названием «нобен») при лечении психических нарушений ограниченной этиологии (В. Н. Краснов в соавт.) и в клинике алкоголизма (А. Г. Гофман), но нет публикаций о применении этого нейрометаболического церебропротектора в клинике шизофрении с целью воздействия на негативную симптоматику. Между тем этот препарат воздействует на митохондрии, эти энергетические котлы нейронов, и даже кардиологи применяют этот препарат, но только под другими названиями («кудесан»).

Для купирования острого психотического состояния применяются нейролептики, которые воздействуют литически на дофаминовые, адреналовые, холиновые и другие структуры, но они не способствуют редукции негативной симптоматики, хотя и активируют, истощая нервную систему, способствуя нейролептическим расстройствам, усугубляя энцефалопатические проявления. Часто проявления резистентности к нейролептикам являются в какой-то степени фактором ареактивности мозговых структур к этим нейролептикам в результате их истощения.

После купирования острой симптоматики обедняется, снижается психический уровень функционирования, и его нужно восстанавливать. В тактике лечения негативной симптоматики важно уделять внимание фактору воздействия на такую мозговую структуру как ретикулярная формация, которая «оказывает специфическое активирующее воздействие на кору больших полушарий» (Мегун, П. К. Анохин, 1958г.). Она вместе с гипоталамической системой определяет «биологическое качество целостной деятельности мозга, участвуя в формировании мотивационно-эмоционального поведения животных и человека». В настоящее время есть холиномиметик центрального действия, который с успехом используется неврологами, оказывает многогранное воздействие на ЦНС и что самое главное – активирует ретикулярную формацию (РФ), не вызывает возбуждения и в то же время нормализует психические функции.

К сожалению, пока мы знаем лишь единичные случаи применения «церетона» (центральный холиномиметик, производимый отечественной фирмой «Сотекс» в соответствии с европейскими стандартами GMP, намного дешевле зарубежных аналогов) показал положительное влияние на больных. Привожу названия этих фирм для того, чтобы показать, как активно работают неврологи с фирмами, преследуя свои лечебные интересы. На симпозиуме по «Церетону», организованном фирмой «Сотекс», присутствовали в основном неврологи, а среди психиатров - лишь по одному из московских психиатрических больниц № 13 и № 15, а также один представитель Центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. На последнем симпозиуме по психиатрии проф. В. Н. Краснов (2007г.) призывал психиатрическое сообщество активно вмешиваться в политику производства лечебных препаратов, используемых в психиатрии. - Неврологи это уже делают.

Нормоцентризм в психиатрии. Э. Кречмер в своем мировоззрении исходил из нормоцентризма. Так он полагал, что у шизоидной личности развивается шизофрения, а у циклотимической – маниакально-депрессивный психоз. Хочется надеяться, что рано или поздно психиатрия достигнет такого уровня развития, что результатом лечения шизофрении станет шизоидная личность, лечения МДП – циклотимная, а лечение смешанных форм заболевания будет приводить к появлению промежуточных личностей. Даже на данном уровне развития науки о психозах, мы имеем право можем об этом мечтать. О космосе тоже когда-то только мечтали. Мы и сейчас должны исходить в своей терапевтической тактике, понимании расстройств из нормы целостного поведенческого акта.

Структурный анализ. Для дальнейшего проникновения в сущность психических расстройств и их природы важно не только учитывать морфологические изменения ЦНС, особенности функционирования нейромедиаторов, особенности клинических синдромов, но и особенности изменения структуры функционирования целостных поведенческих актов. Так П. К. Анохин писал «Разве может быть какая-то система организма, например дающая полезный приспособительный результат, бесструктурной, то есть функционировать без структуры?... что функциональный принцип выборочной мобилизации структур является доминирующим и, поэтому вполне естественно называть такую систему функциональной.» Патологические расстройства являются фрагментами нормальной психической деятельности вырванными, изолированными патологией из общего контекста нормального функционирования психики. С нашей точки зрения структура поведенческого акта наиболее полно отражена в понятии «функциональная система» П. К. Анохина и изучение особенностей ее нарушений при психических расстройствах (галлюцинации, бред, схизис и т.д.) и сопоставление, анализ их с нормальной деятельностью могла бы помочь и глубже проникнуть во внутреннюю архитектонику системы патологической и дать сравнительную оценку специфических свойств ее внутренних механизмов.

Мы предприняли попытку изучения этих явлений путем моделирования их в сомнамбулической стадии гипноза (внушенные галлюцинации, идеи и т.д.).

В. Е. Рожнов по этому поводу пишет и приводит примеры высказываний других авторов: «Велики, к сожалению, мало использованные возможности ее быть методическим средством при изучении физиологических и психических процессов, происходящих в мозге человека». О. Фогт – «гипноз-это микроскоп души». И. Шульц «психическая лейкотомия». Бони – «только с помощью гипноза можно «произвести вивисекцию души»». Г. В. Гершуни писал: «Гипноз – ценнейший метод, позволяющий по желанию экспериментатора изменить функциональное состояние высших отделов центральной нервной системы, не нанося при этом никаких повреждений».

Так, человек, погруженный только в сомнамбулическую стадию гипноза, сохраняет ориентировку в месте, времени и в самом себе. Соответствующими внушениями меняется ориентировка в месте, времени и самом себе. Структурный анализ функциональной системы человека в гипнотическом состоянии показывает, что на стадии афферентного синтеза доминирует внушение, и содержания обстановочной афферентации, памяти включаются или исключаются из содержания афферентного синтеза в зависимости от того, содействуют они характеру внушения или противоречат, - если противоречат, то не включаются.

По аналогии то же самое происходит и при бреде. Разумеется, об этом можно говорить лишь условно, так как в гипнотическом состоянии эти изменения функциональны, обратимы, а при психозах нет. Так как афферентный синтез происходит в нейроне, и «основным условием афферентного синтеза является одновременная встреча всех четырех участников этой стадии функциональной системы» (П. К. Анохин), то основу психотической патологии следует искать не только и не столько в нейромедиаторах, как это сейчас делают, а в состоянии нейронов. Нейролептики действуют на психотическое состояние в большей степени не на прямую, а косвенно. Можно с большой долей условности сравнить действия внушения с механизмом действия бреда, и допустить, что внушение и бред действуют сразу на формирование результата действия (реальности) и на афферентный синтез, перестраивая все его составляющие, в том числе и обстановочную афферентацию, перестраивая ее или исключая. Как в гипнотическом состоянии, так - можно предположить - и в психотическом, нарушается сопоставление, сличение в акцепторе результатов действия, доминируют внушения, психотические идеи. Если происходит совпадение параметров ожидаемых результатов с параметрами реального действия, то эти реальные действия воспринимаются, и сомнамбула видит их так же, как и в бодрствующем состоянии. Так и психотик види в рамках нормы то, то вне его патологической сферы. Внушения в гипнотическом состоянии, психотические состояния вовлекают не только вторичные зоны анализатора, на который направлено внушение или патология, но и третичные зоны (зоны перекрытия) и вторичные зоны всех других анализаторов. Наряду с существующими подходами лечения психотических состояний, важно отдельным параграфом выделить воздействие на восстановление негативных расстройств, которые в немалой степени способствуют инвализации , что было показано выше. Особенно много структурный подход к восстановлению, нормализации целостных поведенческих актов может дать на стадии реабилитации. Важно вспомнить работы школы А. Р. Лурия в послевоенный период: реабилитацию раненых больных, восстановление утраченных функций. При проведении профилактических и реабилитационных работ мы не просто воздействуем на больного, а восстанавливаем, формируем дефицитарные звенья функциональных систем. Важно восстанавливать способность включения в афферентный синтез обстановочной афферентации, контекста ситуации, в которой действует больной. Через работу с амбивалентностью и амбитендентностью по восстановлению общепринятого, следует воздействовать на нормализацию функционирования стадии афферентного синтеза. Проводя аналогию акта познания между восприятиями явлений, интактных от психических расстройств, и сферы, затронутой психозом, нужно корригировать параметры реальных результатов, их доминирования на уровне аппарата сличения.

Подход к психопатологии с точки зрения функциональной системы дает возможность предположить механизм лечебного воздействия инсулинотерапии, ЭСТ и т.п. Такого рода воздействие на узловые составляющие этой системы нормализует ее функционирование в целом, особенно на стадии аффективного синтеза, что позволяет нормализовать доступ к нему всех его составляющих и полноценно участвовать в его деятельности. Важно искать новые модификации такого вида воздействия, но менее травматичные и более эстетически привлекательные.

Стадия афферентного синтеза дает возможность глубже и адекватнее понять феномены амбивалентности, амбитендентности. С точки зрения функциональной системы можно ближе подойти к пониманию природы человеческого «Я», его самоидентичности, обособленности как целой, завершенной на данный момент единицы, не только на биопсихологическом уровне, но и социальном, то есть на уровне семьи, микросреды, национальности, гражданина страны. П. К. Анохин по этому поводу пишет: «Биосистема даже очень простой иерархии сама, на основе своих внутренних процессов принимает решение о том, какой результата нужен в данный момент ее приспособительной деятельности. Вопрос этой реальности именно в стадии афферентного синтеза».

По поводу правомерности применения понятия функциональной системы в психиатрии сошлемся на слова автора этого подхода: «все функциональные системы независимы от уровня своей организации, от количества составляющих их компонентов имеют принципиально одну и ту же функциональную архитектуру…». Французский антрополог и философ Тейяр де Шарден писал о самосознании как не просто о сознании чего-то, каких-то фактов, своих состояний, а о втором этаже сознания – знание, что ты это знаешь (не просто знать, но и знать, что ты это знаешь). Абстракция своих знаний, представлений, переживаний и знание о них, сознаваемое человеком, дают ему возможность проявлять здравомыслие, благоразумие, критику к ним – не погружаться полностью в свои мысли, переживания, а подняться над ними, получить полноценную власть над ними, над своей природой, над своими примитивными рефлекторными реакциями (злоба, агрессия, слепое подчинение эмоциям, понуждение разрядить эти чувственные состояния). Тренировка в положительном плане этих механизмов в ремиссии, возможно, будет способствовать сопротивлению болезни и иным патологическим проявлениям, профилактике приступов возобновления психопатологических симптомов и синдромов, будет укреплять «силу Я».

Нормоцентрический подход - это терапия, направленная на негативную симптоматику, вернее на ее нейробиологическую почву (которая по сути дела инвалидизирует больного), адекватная психотерапия, которая направлена не только на симптомы и синдромы, а и на нарушенные звенья «функциональных систем», укрепление силы «Я». Лечение, направленное на «негативную», а не только на «позитивную» симптоматику, должно стать более эффективным и повысить удовлетворенность его результатами не только больных, но и врачей. Такой подход будет способствовать более глубокому проникновению в сущность и природу заболевания.