Обзор журнала Американской академии психиатрии и права

Том 36, №3, 2008

Номер открывается редакционной статьей Dr. G. Leong (клинический профессор психиатрии в университета штата Вашингтон), в которой автор пытается проследить связь между решениями Верховного Суда США 1980-90-х гг. по вопросам, касающимся недобровольной психиатрической госпитализации, недобровольного лечения «сексуальных хищников», права пациента на отказ от психофармакологического лечения и социально-политическими и моральных представлениями, преобладавшими в то время в американском обществе. Интересная тема: в какой мере концепция опасности является юридической, и в какой  – политической конструкцией, – была, к сожалению, лишь обозначена автором и не получила дальнейшего развития. Своеобразие стиля изложения и не вполне «отшлифованная» аргументация, понуждающие читателя неоднократно возвращаться то в начало, то в середину текста, снижают удовольствие от чтения данной статьи.

Вторая редакционная статья называется «Недобровольное лечение по месту жительства: меры для обеспечения выполнения [пациентом назначенного лечения]» (Mandated Community Treatment: Applying Leverage to Achieve Adherence). Автор (John Monahan, Ph.D.- профессор права, психиатрии и психологии в университете штата Виржиния) отмечает, что назначение судом недобровольного амбулаторного лечения (outpatient commitment) нередко рассматривается как некое расширение недобровольного стационарного лечения. Между тем, правовые и социальные концепции, на которых основывается недобровольное психиатрическое лечение в закрытом учреждении, не соответствуют значительно более открытому контексту недобровольного амбулаторного психиатрического лечения по месту жительства. В отличие от психиатрической больницы, предоставляющей больному и крышу над головой, и питание, и наблюдение, и лечение, в амбулаторных условиях источники различных видов помощи рассредоточены: вопросами жилья занимается одна служба, предоставлением финансовой помощи  – другая, контролем поведения  – третья, лечением – четвертая.

По замечанию автора, судебное «понуждение» пациента к психиатрическому лечению по месту жительства – лишь одно из целого ряда используемых социальной и судебной системами средств давления на пациента.

Социальные службы имеют в своем распоряжении два мощных «рычага» воздействия: деньги и жилье. Хотя нетрудоспособные больные с серьезными психическими расстройствами получают в рамках программы социальной помощи именные чеки, закон предусматривает возможность назначения «финансовых менеджеров» – лиц, контролирующих использование денег «с наибольшей пользой» для пациентов; при этом может возникать ситуация «услуга за услугу»  – деньги выдаются больному лишь при соблюдении им назначенного лечения. Значение программ субсидируемого жилья становится понятным из следующего замечания автора: в США нет ни одного города или графства, где пациент, страдающий психическим расстройством и живущий исключительно на пенсию по инвалидности, мог бы позволить себе арендовать самую скромную квартиру по рыночной цене. Компании, управляющие комплексами субсидируемого жилья, могут устанавливать в качестве условия пользования квартирой обязательное участие больного в лечебных программах местного центра психического здоровья.

Что касается судебной системы, у нее есть также два важных рычага: тюрьма и недобровольная госпитализация. Автор указывает, что согласие на амбулаторное психиатрическое лечение по месту жительства традиционно используется американскими судами в качестве обязательного условия для замены тюремного заключения условным освобождением в отношении ряда категорий правонарушителей с психическими расстройствами. Недавно появившиеся психиатрические суды (mental health courts) сделали еще более явной связь между уголовными санкциями и лечением в местных центрах психического здоровья.

Насколько распространены перечисленные меры понуждения? Ссылаясь на работу Monahan J, Redlich A, Swanson J, et al: Use of leverage to improve adherence to psychiatric treatment in the community. Psychiatr Serv 56: 37–44, 2005, автор обращает внимание, что примерно половина из 1000 обследованных пациентов испытывали на себе воздействие, по крайней мере, одного из отмеченных рычагов. Наиболее часто используемые – субсидируемое жилье (32%) и возможность избежать тюремного заключения (23%); реже  – обязательное амбулаторное лечение для предотвращения недобровольной госпитализации (15%) и возможность тратить деньги по собственному усмотрению (12%). Одни из отмеченных методов воздействия на пациента несут в себе больший элемент принуждения, другие – меньший. По мнению автора, перспектива недобровольной госпитализации при несогласии психиатрического пациента, не нарушившего уголовное законодательство и невиновного, следовать превентивному обязательному амбулаторному психиатрическому лечению, несет в себе явно выраженный компонент принуждения, т.к. недобровольное помещение в психиатрический стационар означает резкое ограничение свободы. В то же время в использовании в качестве такого рычага тюрьмы для пациента-правонарушителя, которому суд заменил лишение свободы обязательным амбулаторным лечением по месту жительства,  – такого принуждения нет, поскольку в данном случае речь идет об уже осужденном к лишению свободы человеке.

Автор настаивает на необходимости изменения «языка» активно ведущейся дискуссии о законности и моральной приемлемости лечения взамен лишения свободы, равно как и «выдачи пряников» в виде жилья и финансовой поддержки тем, кто не уклоняется от психиатрического лечения. По его мнению, на смену терминологии «принуждения» должен придти язык договорного права, более точно передающий смысл юридических документов, регулирующих обязательное амбулаторное лечение. Например, в соответствии с разделом 18, 3563 Свода Законов США суд может обязать условно осужденного пациента с психическим расстройством подвергнуться психиатрическому лечению по месту жительства. Если такой пациент отказывается принимать назначенное лечение, он не может быть подвергнут лечению насильно, но за нарушение условий соглашения о досрочном освобождении может быть возвращен в тюрьму для отбывания установленного судом наказания.

Что касается влияния недобровольного амбулаторного психиатрического лечения на пациентов, то автор осторожно говорит пока лишь о предполагаемых результатах, ранжирующихся от ослабления психопатологических симптомов (как следствие приверженности лечению) до снижения побуждений обращаться за добровольным амбулаторным лечением из-за опасений, что оно может быть назначено недобровольно. В отношении влияния на общество, высказываются предположения как о снижении уровня насилия со стороны пациентов в результате улучшения контроля их поведения, так и о возникновении дополнительных препятствий для желающих лечиться, из-за перерапределения и без того скудных ресурсов в пользу тех, кто такого лечения не желает, но вынужден его принимать.

В разделе «Биография» помещена статья «Robert L. Sadoff, MD: Интеллектуал в судебной психиатрии» (Robert L. Sadoff: Renaissance Man of Forensic Psychiatry). Авторы: преподаватель психиатрии в Гарварде Dr. Frank Dattilio и один из самых известных судебных психиатров США – профессор Гарвардского университетa Dr. Thomas Gutheil.

Человек, стоявший у истоков Американской академии психиатрии и права, второй ее президент, профессор психиатрии в Пенсильванском университете, удостоенный многочисленных наград за работы в области судебной психиатрии, создатель курсов по судебной психиатрии и медицине, этике и праву, собиратель и знаток антикварных и редких книг по вопросам медицины, права и психиатрии, гуманист, благотворитель, счастливый семьянин – Dr.Robert Sadoff. Одно забавное воспоминание Dr. Sadoff из времен его психиатрической резидентуры в Калифорнийском университете в Лос -Анджелесе в начале1960-х гг.: «В то время многие психиатры курили трубки и один из предлагавшихся курсов назывался «Психотерапия и курение трубки». Урок заключался в следующем: если трубка психотерапевта гаснет, он слишком много говорит».

Раздел «Специальные статьи» открывается работой, озаглавленной «Клинические практические рекомендации как научные трактаты: осмысление их значения в качестве доказательств в суде». Автор – Patricia R. Recupero (по образованию юрист и врач) – клинический профессор психиатрии в медицинской школе престижного Brown University. В настоящее время Dr. Recupero  – Президент Американской академии психиатрии и права. Определяя клинические практические рекомендации (КПР), как представленные в систематизированном виде предложения, помогающие врачу и пациенту в выборе наиболее подходящего лечения в данных конкретных условиях, автор связывает отмечающийся с 1970-х гг. значительный рост их числа с предпринимаемыми мерами по улучшению качества лечения и снижения его стоимости. Указывая на возрастающую роль КПР в установлении стандарта медицинской помощи – базовой правовой концепции в делах о медицинской небрежности и субстандартном лечении, Dr. Recupero подробно рассматривает вопрос о том, как суды регулируют порядок использования КПР в качестве доказательства. «Исторически общей практикой было разрешение использовать медицинские и научные документальные источники (в т.ч. научные трактаты) только для ограниченной цели  – посеять сомнение в профессионализме эксперта. Следуя этой стратегии, адвокат пытался подорвать значение экспертного заключения, подвергая эксперта перекрестному допросу с помощью текста [руководства, учебника, научной статьи и т.д.], который эксперт полагал заслуживающим доверия. Противоречия между заключением эксперта и информацией из текста давали возможность поднять вопрос о доверии, и экспертное заключение могло было быть взято под сомнение. Адвокаты, знакомые с такой практикой, обычно инструктировали экспертов отказываться признавать заслуживающим доверия любой предлагаемый им текст. До тех пор, пока эксперт отказывался признать текст заслуживающим доверия, этот текст не мог быть приведен в качестве доказательства как научный трактат, и заключение эксперта оставалось в силе».

Из правила о недопустимости показаний с чужих слов (the hearsay rule), казалось бы, следует, что медицинские научные публикации не могут допускаться в качестве доказательств в суде, т.к. их авторы не присутствуют в судебном заседании, не подвергаются перекрестному допросу и не дают показаний под присягой. Между тем, принятые в 1975г. и пересмотренные в 2000г. Федеральные правила представления доказательств (Federal Rules of Evidence) облегчили возможность использования научных работ в качестве доказательства: в делах о субстандартном лечении эксперту разрешается в ходе своих показаний относительно стандарта медицинской помощи зачитывать текст из КПР, который фиксируется [с голоса] в протоколе судебного заседания. В то же время, п. 803 (18) Правил, позволяя зачитывать текст, запрещает представлять оригинал текста присяжным для ознакомления, предотвращая возможную «переоценку» присяжными его истинного значения.

Поскольку КПР издаются не только профессиональными объединениями врачей или федеральным Агентством исследований и оценки качества медицинского обслуживания, но и, например, компаниями, занимающимися медицинским страхованием, возникает проблема, какие КПР выбрать для данного конкретного случая. Автор обращает внимание на различие целей, которые ставят перед собой организации, разрабатывающие КПР: если профессиональные ассоциации врачей стремятся, прежде всего, улучшить качество лечения пациентов, то страховые компании – получить финансовую прибыль за счет уменьшения страховых выплат в делах о субстандартном лечении.

Между тем, КПР, подготовленные разными профессиональными врачебными ассоциациями, могут содержать различные рекомендации. В одном из приводимых автором примеров, истец представил в суде в качестве доказательства КПР Американского общества онкологов относительно необходимости ежегодной маммографии для женщин старше 50 лет, а ответчик – КПР Американского общества акушеров – гинекологов, где говорится лишь о «регулярном» проведении маммографии, при этом вопрос «регулярности» оставлен на усмотрение врача.

Автор призывает судебных психиатров обращать особое внимание на то, основываются ли КПР на применении методов «доказательной медицины» (мета-анализ, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование и др.) или используются более низкие стандарты надежности (например, согласие экспертов по тому или иному вопросу). В последнем случае, замечает автор, КПР будут иметь меньшую доказательную силу в суде и вряд ли окажут существенную помощь эксперту.

Учитывая, что скорость обновления медицинской информации постоянно растет, а медицинские профессиональные организации продуцируют клинические рекомендации достаточно медленно, судебные психиатры должны осознавать, что КПР могут оказаться устаревшими вскоре после своего выхода. В частности, Shekelle еt al. (JAMA 286:1461-7, 2001) установили, что три четверти клинических рекомендаций, подготовленных федеральным Агентством исследований и оценки качества медицинского обслуживания, нуждались в обновлении и рекомендовали пересматривать КПР каждые три года.

Статья сопровождается двумя комментариями. Основная мысль первого, написанного (и написанного отлично) медицинским директором AAPL, профессором психиатрии Йельского университета Dr. Howard Zonana, следующая: поскольку клинические практические рекомендации создаются разнообразными организациями (профессиональные общества врачей, федеральные и штатные органы исполнительной власти, медицинские страховые и фармацевтические компании, отдельные больницы), имеющими разные цели и задачи, использующими различные подходы, доказательные инструменты, процедуры одобрения и т.д., использование КПР в качестве стандарта медицинской помощи (как с этим экспериментируют в ряде штатов), вызывает сомнения.

Авторы второго (также изящно написанного) комментария (D. Clay Kelly, MD, Gina Manguno-Mire, Ph.D. – преподаватели психиатрии в Tulane University) в этом смысле более оптимистичны и, в сущности, рассматривают КПР (при условии, что они основываются на методах доказательной медицины) в качестве стандарта медицинской помощи.

Раздел «Регулярные статьи» открывается обстоятельной работой «Использование церебральной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в судебно- психиатрической практике при легких травматических поражениях головного мозга» (Drs. H. Wortzel, C. Filley, A. Anderson et al.). Вывод авторов: несмотря на достаточную чувствительность метода к изменениям гемодинамики при церебральной травме, выявленные при ЦОЭКТ метаболические нарушения сами по себе не являются доказательством травматического поражения головного мозга, равно как их отсутствие не исключает данный диагноз. Литературные данные также не подтверждают наличия устойчивых связей между данными, получаемыми с помощью ЦОЭКТ, и результатами нейропсихиатрического тестирования, а также психопатологической симптоматикой.

В комментарии к данной статье профессора психиатрии из университета штата Кентукки Dr. R. Granacher обращается внимание не только на невозможность основывать диагноз легкого травматического поражения головного мозга на результатах ЦОЭКТ, но и, что более важно, на отсутствие общепринятого определения самого этого расстройства (в связи с чем в 2004г. ВОЗ подготовила рекомендации, направленные на улучшение качества исследований в данной области). Как отмечает Dr. Granacher, слабые стороны существующих определений травматического поражения головного мозга легкой степени связаны с тем обстоятельством, что патология проявляется преимущественно субъективными признаками и, подобно головной боли или боли в спине, не поддается четкой объективизации. В ситуации судебного разбирательства это дает возможность сторонам предоставлять в качестве доказательства чрезвычайно субъективные данные. Автор ссылается на имеющиеся в медицинской литературе сведения о высокой (W. Mittenberg et al.,2002, приводят цифру 39%) вероятности намеренного (с целью получения выгоды) усиления болезненных симптомов в суде пациентами с данным диагнозом. Что касается возможности использования результатов ЦОЭКТ в судебном процессе в качестве доказательства легкого травматического поражения головного мозга, автор пишет: «Медицинская литература о функциональных методах нейровизуализации … слаба научно, скудна в смысле качества публикаций, ей недостает тщательно спланированных контролируемых исследований, и, в ее сегодняшнем состоянии, она не соответствует в полной мере стандартам Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc. для допуска научной информации в качестве доказательства в суде. В настоящее время обнаруживается явное отсутствие клинической корреляции между данными функциональной нейровизуализации и поведенческими, нейропсихологическими характеристиками или результатами, получаемыми с помощью структурной нейровизауализации при легкой черепно-мозговой травме. Данные церебральной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии или позитронной эмиссионной томографии в отсутствие соответствующей корреляции с результатами структурной нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование) не рекомендуется использовать в суде в качестве доказательства наличия легкого травматического поражения головного мозга».

Следующая статья (B. McDermott et al.) посвящена идентификации критериев оценки готовности пациентов, находящихся на принудительном лечении, к условной выписке из психиатрического стационара. Выявлены три основных фактора, принимавшихся во внимание психиатрами: (1) податливость и готовность следовать лечению, (2) наличие или отсутствие зависимости от наркотических средств или алкоголя, (3) риск совершения насильственных действий.

В этом же разделе представлена статья Dr. D. Mossman – директора института права и психиатрии университета Цинциннати, штат Огайо, в которой автор пытается обозначить возможные подходы к применению методов математической статистики, и в частности ROC- анализа, для оценки адекватности экспертного заключения относительно способности испытуемого предстать перед судом и степени уверенности эксперта в правильности своего заключения, комментарий к данной статье (Dr. A. Buchanan), а также работа коллектива авторов (D. Rounsaville et al) из Мэрилендского и Йельского университетов о проблемах, связанных с получением информированного согласия условно освобожденных правонарушителей с признаками зависимости от марихуаны на участие в рандомизированном клиническом исследовании новых методов наркологического лечения.

«Эмоциональные реакции персонала на агрессию в свой адрес в условиях детской больницы штата» (Emotional Responses of Satff to Assault in a Pediatric State Hospital) –предпоследняя статья раздела. Авторы – E. Ryan, J. Aaron, M. Burnette et al. – преподаватели департамента психиатрии и нейробиологии университета штата Вирджиния. В статье представлены результаты исследования, проводившегося в 48-коечной психиатрической больнице штата Вирджиния для детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет, 50% которых, составляли «судебные» (госпитализированные в связи с тем или иным решением суда) пациенты. Из 130 чел. персонала больницы, имевших то или иное отношение к лечебному процессу, в исследовании приняли участие 93. Из них 59 (1 психиатр, 8 из 11 медсестер, 6 из 12 учителей, 39 из 47 санитарок и санитаров в и 5 из 21 «других», куда авторы включили психологов, социальных работников, представителей администрации и служителей культа) подвергались нападению со стороны пациентов в последние 6 месяцев. Авторы определяли «нападение» как физическую агрессию, проявляющуюся нанесением ударов, толчков, плевков, намеренным бросанием каких-либо предметов (в т.ч. собственных испражнений) в медперсонал. В качестве инструментов исследования использовались: опросник Бека для выявления депрессии (The Beck Depression Inventory-II), опросник Бека для выявления тревоги (The Beck Anxiety Inventory), краткий (53 пункта) опросник для выявления общей психиатрической симптоматологии и состояния дистресса (The Brief Symptom Inventory-53), шкала оценки влияния травматического события на психическое состояние испытуемого (The Impact of Event Scale), стандартизованный диагностический инструмент для оценки ПТСР (The Post – Traumatic Stress Diagnostic Scale), диагностический инструмент для оценки по пятибалльной системе степени выраженности навязчивых мыслей и переживаний и усилий испытуемого по их подавлению (The White Bear Suppression Inventory), а также разработанный авторами опросник для оценки влияния факта нападения на общее функционирование испытуемого и степень удовлетворенности работой (The Experience of Assault Questionnaire). В результате было установлено, что в сравнении с не подвергавшимися нападению представителями персонала у жертв нападений отмечался более высокий уровень уязвимости, тревоги, страха, соматических жалоб, неуверенности в собственной способности справиться с трудной ситуацией. Они также более часто рассматривали возможность увольнения с работы, несмотря на отсутствие разницы между группами в общем уровне удовлетворенности работой. (Из исследования, однако, неясно, является ли повышенная тревожность и другие, отмеченные выше расстройства, результатом нападения или обнаруживались у данной группы лиц и до нападения). Не чаще ли становились жертвами нападений пациентов те сотрудники, которые подвергались насилию в детском или подростковом возрасте? В данном исследовании такой связи установлено не было, в то же время, как указывают авторы, в ряде публикаций (Herman, 1994; McCauley et al. 1995; Briere, 2003, Little, 1995) было отмечено, что перенесшие насилие в детстве более склонны к ревиктимизации, став взрослыми. По мнению авторов, часто подвергающиеся нападению представители персонала могут получить пользу от анализа факторов, повышающих риск оказаться жертвой физической агрессии. Например, понимание, что поведенческие проявления, связанные с имеющейся тревогой, могут восприниматься некоторыми людьми как вызов, помогает в создании более безопасной среды в отделении. Авторы полагают, что полученные данные будут полезны при планировании программ профессиональной подготовки персонала детских психиатрических стационаров. В частности, они рекомендуют при приеме на работу спрашивать кандидата, подвергался ли он нападениям на прежнем месте работы и если да, формировать для него индивидуальную программу обучения.

Раздел заканчивается статьей, обсуждающей особенности формулировок вопросов, касающихся наличия психических расстройств у врачей, обращающихся за получением лицензии на профессиональную деятельность. Автор (S. Polfliet, MD) указывает, что в большинстве штатов данные вопросы формулируются таким образом, чтобы избежать обвинений в дискриминации по признаку психического расстройства и фокусируются не на психиатрическом диагнозе, но нарушениях функционирования, вызванных имеющимся расстройством. В то же время, отмечающаяся с начала 2000 г. тенденция не ограничиваться вопросом о нарушениях функционирования в данное время, но спрашивать о таких нарушениях, а также лечении и госпитализациях по поводу психических и наркологических заболеваний «когда-либо в прошлом», по мнению автора, вступает в противоречие, как с решениями некоторых американских судов, так и заявлением Американской психиатрической ассоциации (Council on Psychiatry and the Law: Discrimination against persons with previous psychiatric treatment: position statement. Washington, DC: American Psychiatric Association, APA Document Reference # 970002, March 1997) об отсутствии убедительной связи между лечением или госпитализацией заявителя по поводу какого-либо заболевания в прошлом и его способностью компетентно выполнять свои профессиональные врачебные обязанности в настоящее время или в будущем.

В разделе «Анализ и комментарии» представлены четыре статьи. В первой подробно обсуждается вопрос о разграничении между «психическим расстройством» (в том смысле, как этот термин понимается в законах штатов о «сексуальных хищниках») и криминальным поведением сексуального характера (имея в виду, что некоторые исследователи предлагают рассматривать в качестве парафилического расстройства поведение, характеризующееся совершением повторных изнасилований). Среди ее авторов (A. Frances, MD, S. Sreenivasan, PhD, L. Weinberger, Phd) – Dr. Allen Frances – заслуженный профессор, в прошлом – руководитель отдела психиатрии в медицинской школе университета Дюка в Северной Каролине и руководитель рабочей группы, готовившей DSM-IV. Как указывают авторы, в настоящее время в большинстве законов о «сексуальных хищниках» психическое расстройство определяется как «врожденное или приобретенное расстройство, нарушающее эмоциональные или волевые способности человека таким образом, что предрасполагает его к совершению криминальных сексуальных действий настолько, что он становится угрозой для здоровья или безопасности окружающих». Такая формулировка, по мнению авторов, является чрезвычайно неясной: непонятно, например, для чего отдельно говорится о «врожденных» и «приобретенных» расстройствах, если вместе оба эти термина охватывают весь спектр существующих психических расстройств. Словосочетание «эмоциональные и волевые способности» само по себе нуждается в конкретизации, т.к. ни «эмоциональные способности», ни «волевые способности» не имеют четкого определения ни в психологии, ни в психиатрии. Термин «предрасполагает» также никогда не был точно определен, и остается неясным, в какой степени должна быть выражена «предрасположенность», чтобы делать человека опасным. Однако более всего, с точки зрения авторов, приведенная выше формулировка нуждается в спецификации психических расстройств, оправдывающих недобровольную психиатрическую госпитализацию «сексуальных хищников». Здесь, однако, возникает еще одна проблема, не менее, если не более, серьезная – термин «психическое расстройство» не имеет однозначного определения в DSM-IV-TR, Так, во введении в классификацию читаем: «Хотя данное руководство представляет классификацию психических расстройств, необходимо признать, что не существует формулировки, адекватно определяющей точные границы понятия «психическое расстройство». Для концепции психического расстройства, как и для многих других концепций в медицине и науке, нет единообразного рабочего определения, которое охватывает все ситуации. Все медицинские расстройства определяются на различных уровнях абстрагирования – например, структурной патологии (к примеру, язвенный колит), симптоматологии (к примеру, мигрень), отклонения от физиологической нормы (к примеру, гипертензия) и этиологии (к примеру, пневмококковая пневмония). Психические расстройства также определяются с помощью разнообразных понятий (например, дистресса, дисфункции, нарушения контроля поведения, недостатка, нарушения трудоспособности, отсутствия гибкости, иррациональности, синдромологических проявлений, этиологии, статистического отклонения от нормы). Каждое – полезный индикатор психического расстройства, но ни одно не равнозначно концепции [психического расстройства], и различные ситуации требуют различных определений» (DSM-IV-TR (ed.4), Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000, pp.xxx-xxxi).

От себя замечу, что в реальной жизни, где психиатр использует DSM-IV-TR для описания конкретного психического расстройства у конкретного пациента в конкретной ситуации, отсутствие универсального определения термина «психическое расстройство» вряд ли имеет первостепенное значение.

Авторы обращают также внимание на то обстоятельство, что, используемые в клинической практике критерии психического расстройства не совпадают с таковым в юридической практике. В то же время в экспертной ситуации психиатрам приходится применять обе (и медицинскую и правовую) модели психического расстройства к своему испытуемому и объяснять результат этого применения суду. По мнению авторов, для повышения надежности и обоснованности экспертных заключений в делах о недобровольной психиатрической госпитализации «сексуальных хищников», психиатрам следует (1) достичь согласия в отношении перечня психических расстройств и условий, при которых эти психических расстройства будут являться основанием для применения законов о «сексуальных хищниках»; (2) в большей степени, чем обычно, структурировать психиатрическую беседу с испытуемым, имея в виду, что информация, полученная в процессе психиатрического интервью, может представлять риск, как для испытуемого, так и для окружающих, и будет оцениваться присяжными; (3) сформировать в экспертном сообществе единый подход в отношении логического обоснования того, почему такое-то и такое-то психическое расстройство признается в качестве основания для недобровольной психиатрической госпитализации сексуальных хищников.

Следующие статьи раздела посвящены вопросам реформирования системы уголовного наказания, эффективного использования компьютерных технологий при подготовке судебно-психиатрического экспертного заключения, а также допустимости в качестве доказательства в судах Израиля показаний лиц с серьезными психическими расстройствами.

Дайджест судебных дел за 2007г., в которых рассматривались вопросы на пересечении психиатрии и права, обзор недавно вышедших в США книг по судебной психиатрии и письма редактору завершают данный номер.

В.В. Мотов