Навстречу МКБ-11

Ю.С.Савенко

Цель настоящего сообщения - сформулировать основные недостатки МКБ-10 и выработать предложения по их устранению в МКБ-11. Эта цель тесно связана с положительными вкладами МКБ-10, которые нельзя потерять, двигаясь дальше.

Это:

• высокое техническое совершенство,
• хорошо приспособленное для практического использования в разных целях,
• буквенно-цифровая шифровка, втрое расширившая число категорий,
• указание на возможность использовать несколько шифров в каждом конкретном случае,
• внимание к продолжительности симптоматики,
• четкое разведение «временного» и «предположительного» диагнозов,
• провозглашение описательного характера классификации,
• термины которой «не несут в себе теоретического смысла»,
• исключение из шизофрении того, что фигурировало в российской психиатрии как вялотекущая малопрогредиентная шизофрения и паранойяльная шизофрения, и т.д.

Однако, провозглашенный и действительно необходимый принцип атеоретичности остался декларацией и во многих местах классификации выполнен половинчато.

Атеоретичность обозначает и может быть достигнута только чисто описательным характером всех используемых клинических и психопатологических характеристик, квалифицируемых, начиная с наиболее очевидных: психотического – непсихотического уровня, синдромальной картины, типа течения, наличия прогредиентности и дефекта, т.е. это фактически проблема развернутого психиатрического диагноза, включающего в перспективе оценку компенсаторных возможностей личности.

Если МКБ-9 оставляла за скобками этот первый донозологический этап естественной классификации и была преждевременно и неоправданно сразу нозологической, то МКБ-10 представляет нечто промежуточное между синдромальной и нозологической. Оба пути малопродуктивны. Естественным образом напрашивается двухэтапная классификация: на первом этапе чисто описательная, синдромологическая, на втором этапе – нозологическая.

Указанная половинчатость МКБ-10 наиболее очевидным образом видна в характере отказа от фундаментального разграничения неврозов и психозов. Прежняя дихотомия «невроз – психоз» содержала в себе по меньшей мере два разнородных основания: генетическое (объяснительное) и морфологическое (описательное). Т.е., не только и не столько представление об особой психологической ситуации внутреннего конфликта, вызывающей характерные клинические синдромы, известные как «неврозы», сколько усмотрение во всех синдромах «непсихотического» и «психотического» уровня дезорганизации психической деятельности, теоретически и этиологически нейтрального. Так, например, понятие невротической депрессии употреблялось в смысле непсихотической депрессии, по большей части безотносительно к неврозогенной ситуации.

Отличие непсихотической депрессии от психотической – это отличие не в степени выраженности классического набора симптомов, и даже не в полноте этого набора, что является основным принципом, использованным в МКБ-10, а в на порядок менее дифференцированной организации всей психической деятельности, регрессирующей на более примитивный уровень. Понятие регресса используется здесь как чисто описательный термин в традиции Курта Гольдштейна и Курта Левина. Психотическая депрессия отличается изначальной бессодержательностью, неспособностью формирования отличных от фона очерченных переживаний на тотально особым образом измененном фоне настроения, который в соответствии с известным различением эпикритической и протопатической чувствительности Генри Хэда получил наименование протопатического или витального, в частности, витальных эмоций (М.И.Аствацатуров, 1935) и протопатического изменения актуального поля переживаний (Клаус Конрад, 1960).

Эти термины выражают понятный в рамках самого описания факт принципиально более примитивной организации и принципиально большей глубины, а не интенсивности аффективного расстройства. Это важное разграничение выигрышно отличается от слишком общего понятия «тяжести», которым оперирует МКБ-10. Глубина означает проникновение, фигурально говоря, в более глубокие слои и укоренение в них, что обнаруживает себя в высокой устойчивости к самым различным внешним факторам по времени, в толерантности и монотонности. Это фактически та же сверхустойчивость, которая является основной характеристикой бреда, когда болезненная деструкция возникает или распространяется на следующий более глубокий регистр. Отсюда высокая важность «бредового настроения» и его эквивалентность психотическому уровню дезорганизации в психотической депрессии, психотической тревоге, психотической мании, психотическом экстазе.

Психотический уровень – это качественное, т.е. типологическое различие описательного характера. Если в случае генетического основания существует множество различных объяснительных механизмов, которыми предположительно с помощью доказательства выводят появление того или иного синдрома, то в случае морфологического основания ничего не приходится выводить и доказывать, а только описывать данное.

Но авторы введения в МКБ-10, отказываясь от дихотомии невроз – психоз, отказались не только от генетического, но и морфологического понимания этого разграничения, очевидного на описательном уровне.

О степенях выраженности (интенсивности), т.е. квантификации корректно говорить только в рамках однородных типов. В случае депрессии – отдельно для непсихотической депрессии и тревоги и отдельно для психотической депрессии и тревоги (табл. 1).

Таблица 1. Повышение планки психотического уровня в МБК-10

3-х степенная классификация депрессивного психоза в МБК-10 F 32 и F 33			2-х уровневая типология классических клинико-психопатологических представлений
1	Легкий	без витальных синдромов	Непсихотичесая депрессия и тревога	1-легкая
2		с витальным синдромом		2-умеренная
3	Умеренный	без витальных синдромов		3-тяжелая
4		с витальным синдромом	Психотичесая депрессия и тревога	1-легкая
5	Тяжелый	без психотических симптомов		2-умеренная
6		с психотическими симптомами		3-тяжелая

Если в отношении психотического – непсихотического вполне корректно говорить как о качественно различном, т.е. различных типах, то замена их в МКБ-10 тремя степенями тяжести состояния является классификационным нонсенсом. Впрочем, указанная громоздкость устроена с открыто выговоренным намерением редукции витального синдрома. Витальный синдром по Курту Шнайдеру был свидетельством эндогении. С тех пор сама оппозиция эндогенного – экзогенного оказалась размытой. Но в качестве проявления психотического уровня этот синдром сохраняет свое значение.

Таким образом, перечеркивается вклад Курта Гольдштейна, Курта Шнайдера и феноменологической школы, показавших возможность и необходимость на описательном уровне выделять психотический уровень в отношении не только депрессивных и других аффективных синдромов, но даже астенического, фобического, обсессивного и других.

Феноменологическое описание, в отличие от индуктивного описания, преодолевает барьеры маскированных и латентных форм психических расстройств. Это удается благодаря тому, что феноменологическое описание оперирует феноменами, а не симптомами, что позволяет увидеть различную внутреннюю структуру каждого симптома, т.е. те признаки, которые индуктивный метод редуцирует как избыточные. Погоня за большими выборками и неизбежная при этом подмена индивидуально-психопатологического метода анкетированием и шкалированием могут быть функциональными на своем месте для своих целей. Но клиническая классификация требует обязательного сочетания вкладов обоих направлений. Такой должна быть и МКБ-11, тогда как МКБ-10, выступая под флагом чисто статистической классификации, фактически вытеснила клиническую, что нетрудно было предвидеть.

Редукция в МКБ-10 вклада феноменологического направления и, прежде всего, описания психотического уровня дезорганизации в виде витального синдрома, по своему выраженного в разных синдромах разных регистров, которым якобы можно пренебречь, – регрессивный признак самой МКБ-10 в сущностном отношении.

Но главное (табл. 1), что в результате этого в МКБ-10 планка психотического уровня для аффективных синдромов неправомерным образом значительно поднялась за счет отождествления «психотического» только со следующим регистром, что лишает МКБ-10 возможности значительно раньше инициировать решительную интенсификацию терапии.

Половинчатость МКБ-10 проявляется в использовании понятия «психотического» не как обозначения на порядок более тяжелой дезорганизации психической деятельности и ее примитивизации в целом, а простого указания на наличие бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения или заторможенности и кататонии.

Таким образом, на примере депрессий мы постарались показать необходимость введения в МКБ-11 разграничения психотического – непсихотического уровня дезорганизации психической деятельности в указанном здесь смысле, а также и в других синдромах. Предложенный подход расширяет круг групп риска, позволяя принимать превентивные меры, интенсифицировать терапию, упреждать суицидальный риск.

Этому отвечает, вот уже как 30 лет разработанный, но не используемый в МКБ, аппарат современной дискретной математики, непрестанно растущий в сторону адекватного моделирования психических расстройств, исходя из их специфики. Систематизация болезненных психических расстройств и девиаций в МКБ-10 не учитывает фундаментального различия этих двух сфер, одна из которых является типологической, а другая имеет дело с фрактальными хаотично неустойчивыми объектами, что уже требует различных таксономических подходов. Математический аппарат теории катастроф позволяет моделировать динамику клинико-психопатологических процессов и происходящие качественные преобразования.

Еще треть века назад, исследуя психотические тревожно-депрессивные синдромы я использовал методический прием, который соответствует получению фрактального множества Кантора: изъял из анализа среднюю треть данных в отношении «тревожного – депрессивного» и «психотического – непсихотического». Это позволило выделить витальный, т.е. психотический радикал для тревожных и депрессивных синдромов и обнаружить, что психотический тревожный синдром характеризуется тенденцией к гипоконстантности восприятия, тогда как психотический депрессивный синдром – тенденцией к его сверх-константности. Разумеется, что исследование смешанных случаев не позволило бы выяснить это принципиальное различие. С тех пор, как впрочем и еще раньше, с самых разных сторон была обоснована таксономическая самостоятельность психотических тревожных состояний, но она игнорируется в МКБ. Между тем, двухуровневый характер депрессивных и тревожных синдромов намного адекватнее и экономнее отражает динамику клинических реалий, чем трехстепенный, принятый в МКБ-10. (см. табл. 1)

Математики, которых приглашали в качестве консультантов при разработке DSM-III и МКБ-10, прибегли к естественной классификации политетического типа, которая редуцируя, в целях экономии, признаки, которые казались избыточными для первоначально поставленных задач, лишила ее возможности дальнейшего роста. (см. табл. 2)

Таблица 2. Объекты и типы естественной систематики

Таксономические ранги	Типы систематики	Типы естественной классификации	Объекты систематики	Общие особенности объектов
Types Classes	Typology	Ideal typical Proto typical	Phenomenological syndromes Phenomena	Дискретность Качество Структурное сходство Феноменологические (физиогномические) категории
Classes Kinds (species)	Classification	Polythetic Monothetic	Symptoms Symptom complex, i.e. symptomological syndromes	Континуум Количество Суммативное сходство Индуктивные категории

Между тем, до сих пор большинство методов классификации, в частности, кластер-анализ направлены на получение политетических классов. При политетической классификации таксономическое структурирование превращается в статистическую задачу. Между тем, «политетическая» - это лишь одна из 45 характеристик, описанных для естественных классификаций. Ни из чего не следует, что она – последнее слово систематики. Вряд ли можно утверждать, что она лучше, совершеннее, чем монотипическая, прототипическая или идеально-типическая. Видимо, наиболее правильным является использование каждого типа классификации в соответствии с его адекватностью материалу и задачам, которые ставятся. В каждом отдельном случае могут потребоваться различные представители семейства классификации.

Наконец, что касается дестигматизации, то мало того, что в МКБ-10 трудное дело формирования уважительного отношения к психически больным подменяется эстафетой переименований, даже в этом мы оказываемся перед парадоксальным в своей половинчатости решением: заменены, причем жертвуя точным смыслом, термины «психопатия», даже «больной», но сохраняется беспримерно более стигматизирующий и обидный для больных диагноз «деменция», «слабоумие», который к тому же выставляется задолго до явных признаков действительного интеллектуального снижения.

В заключение можно сказать, что сближение МКБ-11 и DSM-5 за счет обогащения МКБ-11 многоосевым подходом представляется оправданным, соответствующим практике развернутого диагноза, традиционного в российской психиатрии. То же следует сказать относительно общей тенденции движения от DSM-4 к DSM-5 в духе М.Шварца, О.Виггинса и Д.Садлера (2005) и серии публикаций А.Крауса, Х.Меззича, И.Салоума и др. в рамках инициированного ВПА глобального проекта разработки личностно-центрированного интегративного диагноза (PID) как ключевой проблемы классификации в реальной клинической практике.