О психологических и патопсихологических подходах к понятию бреда

(По поводу статьи Ричарда Гипса и Билла Фулфорда «Понимание клинической концепции бреда: путь от изолирующей к вовлекающей эпистемологии»)

Н.А.Шатайло (Днепропетровск, Украина)

Несомненной заслугой авторов столь уникального философского исследования является проведенный ими тщательный анализ существующих определений бреда и установление ряда важных констатаций. В частности, исследователи отмечают, что «согласно стандартным определениям к бредовым идеям могут относиться некоторые феномены, которые вовсе ими не являются, а также могут исключаться некоторые подлинные бредовые идеи». Наряду с психопатологическими концепциями авторы анализируют также некоторые психологические объяснения бреда. При этом вывод авторов состоит в том, что «по-видимому когнитивная психология бреда упирается в тупик». Речь идет о концепциях, согласно которым «бредовые идеи можно понять как рациональные попытки придать смысл аномальному опыту (Maher, 1974)». С данными объяснениями, действительно, трудно согласиться, поскольку они построены на ложных основаниях. Бред уже по определению не рационален, да и опыт изначально не отторгнут от мысли, а фактически с нею связан воедино. Кроме того, качественная специфичность бреда требует несколько иного объяснительного подхода, чем тот, который используется в психологии нормы.

Авторы предлагают свой подход к объяснению феномена бреда посредством развиваемой ими методологии «вовлекающей эпистемологии», которую они противопоставляют «изолирующей эпистемологии». Как можно думать, предлагаемый исследователями подход нацелен на комплексность и целостность анализа. Как утверждают авторы, «в модели вовлекающей концепции, наоборот, знание – это не разновидность веры, а целостное переживание мира». Обращенность исследователей к целостному анализу рассматриваемой проблемы открывает путь к системному подходу в изучении данного вопроса, что является достаточно перспективным.

Предпримем попытку несколько развить замысел системно-целостного анализа названной проблемы, опираясь на основные диалектические принципы и требования системной методологии. А это прежде всего качественная специфичность целого, выражающаяся в его свойствах; особенности его структуры и функции; иерархия образующих данный объект составляющих факторов; а также динамические свойства объекта как системы.

Основные критерии отличия бредового мышления от нормального можно установить как по содержательным признакам, так и по структурным. Содержание бредовых идей поражает нас своей необычностью, неадекватностью, нерациональностью, а также особой убежденностью, с которой они высказываются, и нечувствительностью к какой-либо критике. О структурных составляющих этих идей можно судить по состоянию операций мышления: обобщения, сравнения, анализа, синтеза, абстрагирования, логического суждения и др. Но есть еще один аспект исследования – со стороны системной динамики мышления. Эта область пока мало разработана и мало описана, поэтому остановимся на ней подробнее.

В норме мышление развивается как динамический системный процесс, в ходе которого происходит постоянное совершенствование результатов мыслительной деятельности, своеобразная эволюция мысли от простого – к более сложному. Так происходит восхождение от смутной гипотезы к убеждению, от проблемной ситуации – к ее решению, от неясной ситуации – к пониманию логики вещей, от неумелости – к профессиональной компетентности и т.д. Позитивная динамика мышления оказывается возможной благодаря такому свойству, каким является критическая функция мышления. Если рассматривать мышление как целостный процесс, то критичность выступает в нем в виде подсистемы, которая обеспечивает соответствие мыслительных действий действительности, то есть, выполняемой задаче. Критичность также строится на основе обобщения, сравнения, анализа и синтеза того образного материала, с которым работает субъект. Происходит постоянная проверка, сличение и верификация мыслительной продукции в соответствии с реальностью. Критичность имеет две функции: утверждения и отклонения определенного материала (образов, мыслей, предположений и т.д.). в развитом виде мышление, благодаря критичности, позволяет человеку верно ориентироваться в условиях действительности, строить в ней свою деятельность, создавать и открывать новое. Мышление – процесс творческий. Благодаря этому все время происходит процесс выработки новых идей, образов, сочетаний этих идей и образов, всевозможных опосредований и приспособлений к жизни. Такова природа мышления – оно специализируется на новаторстве. И в этом преимущество человеческой мысли: благодаря творческой способности человек достиг известных высот в своем развитии.

Соотношение продуктивности и критичности мышления имеет существенное значение. В норме определяется некий баланс между всевозможными продуктами нашей психики в виде идей, мечтаний, гипотез и проектов и их принятием самим субъектом в соответствии с критериями их адекватности. Вырабатывается это не сразу, а приходит с жизненным опытом, через преодоление всевозможных препятствий и вынесение уроков из ошибок. Ошибки деятельности – такие же спутники человека на его жизненном пути, как и удачи. И неизвестно – чего больше. Такова природа человеческой деятельности – она вырастает и формируется через коррекцию ошибок. Невозможно, к примеру, сразу вдеть нитку в игольное ушко. Приходится сделать несколько пробных движений, устранить ошибочные действия, чтобы добиться, казалось бы, простой цели.

С точки зрения системной динамики мышление осуществляется в виде дискретных мыслей, поскольку невозможно фиксировать внимание на одной мысли постоянно; происходит переключение на другие темы; возврат к прежним и т.д. Но, что важно отметить, каждый мыслительный цикл содержит критическую составляющую, и прерванная мысль, обычно, возобновляется с последнего результата как итогового и верифицированного. Человек не повторяет все прежние ошибочные ходы и пробы, а действует от последнего проверенного результата. Так происходит научение и совершенствование опыта. Целостность мышления проявляется в его логической функции: устанавливаются причинно-следственные связи, из частей моделируется общность более высокого уровня, устанавливаются дискурсивные соотношения. Так моделируется системность реальности за счет системных свойств самого мышления. Мысль проверяется и подтверждается практикой и в этом проявляется единство опыта и мышления. Это дает основание выделять так называемое «ручное мышление», с которого и начинается развитие мыслительных способностей у ребенка. Адекватный «контакт с реальностью» не дается априорно, а приходит через процессы адаптации, научения, развития.

Что происходит, если вследствие болезни, интоксикации, прочих вредностей, влияющих на психику, нарушается стройный ансамбль составляющих мышление высших психических функций? Мышление качественно изменяется, а в случаях серьезных аномалий – становится неадекватным решаемым задачам. Покажем это на примере нарушения наиболее тонкой и хрупкой критической функции. Когда в силу разных обстоятельств критичность резко снижается или выпадает вовсе, мышление теряет позитивную динамику. Ложные, неверные и случайные суждения не проходят критический отбор, а сразу принимаются в качестве убедительных для субъекта утверждений. Мысль застревает на этих однотипных ответах или суждения легко меняются без их проверки. Одновременно значительно ухудшается качество обобщений и аналитико-синтетической функции. Но продуктивная функция нашей психики и мышления обычно сохраняется, хотя и в видоизмененной форме. В результате и возникают причудливые, не соответствующие реальности и прежнему опыту утверждения и действия. Поскольку позитивная динамика развития мысли утрачена, то неверные и нелогичные утверждения фиксируются по закону последнего образа (впечатления, утверждения).

Так, при равномерном интеллектуально-мнестическом снижении, когда все функции снижены одновременно и в равной мере, у пациентов могут быть некие стереотипные заявления неадекватного содержания, которые расцениваются клиницистами как «бред малого размаха», поскольку эти идеи касаются бытового уровня. Иная картина бывает при шизофрении или сходных с нею состояниях. Память и продуктивная функция психики могут быть не только не снижены, но и повышены, а критичность снижается резко и существенно. Мышление изменяет свою структуру, а следовательно и качество. Для анализа такой специфической мыслительной продукции средства обычной психологии мало подходят и здесь работают законы психопатологии и патопсихологии. Патопсихология, собственно, и разработана для анализа расстройств психики и имеет для этого определенный понятийный аппарата.

При патопсихологических исследованиях пациентов, страдающих шизофренией, - а именно у таких пациентов бред особенно красочен и впечатляющ, - наблюдаются нарушения целостности их психики во многих отношениях: в мышлении, эмоциях, личности. Мышление теряет целенаправленность отчего фрагменты мысли становятся разнонаправленными (патологически разноплановыми) и паралогичными. Искажаются и извращаются процессы обобщения и абстрагирования. Продуктивная функция мышления, не сбалансированная самокритикой, приводит к вычурным и неадекватным результатам. Мышление, лишенное позитивной динамики из-за полного дефицита критичности, естественно, не адаптируется к реальности и фиксируется на каком-то однотипном уровне высказываний. Мысль теряет целостность и подменяется подобием мысли. Заявления больных резко контрастируют с реальностью и расцениваются как бредовые.

Можно ли оценивать бредовые высказывания больных как ошибочные? Ошибки совершают как здоровые. Так и больные, но к бреду это прямого отношения не имеет. Предположим, больной в состоянии выполнять какую-то простую работу и обслуживать себя в быту. При этом он может совершать как верные, так и ошибочные действия и исправлять их: скажем, неправильно застегнуть одежду, увидеть ошибку и исправить ее. Элементарная критичность здесь присутствует. А вот в вопросах более сложных критичности уже не хватает и отсюда – соответствующее поведение. Так что, категория ошибки не может быть квалифицирующей при установлении бреда. Ошибка корригируема, а бред – нет, ошибка присутствует в нормальном мышлении, а бред не сводится к ошибке, а отражает измененную структуру мысли. Р.Гиппс и Б.Фулфорд, проанализировав разные объяснительные концепции бреда, приходят к выводу о том, что «вовлекающая концепция позволяет нам отойти от неустойчивой концепции как ошибки в мышлении или опыте и рассматривать бред в контексте нашей первой реальной встречи с действительностью». Данный подход представляется конструктивным, поскольку позволяет применить в исследованиях наработки психологии деятельности и системной методологии, что позволит получить дифференцирующие основания для отличия истинного бреда от ошибок, заблуждений на почве верований, посторонних внушений и т.д.

Подытоживая сказанное, можно сделать ряд выводов о специфичности бредовых состояний с учетом их структуры. Бред не сводим к ошибкам деятельности, а представляет собой иное качество функционирования психики. Бред возникает вследствие патологической продуктивности измененного болезнью мышления. Он сопровождается утратой критической составляющей мышления, изменением и искажением обобщающей, логической и аналитико-синтетической функции мыслительного процесса. Бред является также результатом остановившейся в своей позитивной системной динамике мысли, что приводит к рассогласованию поведения субъекта с условиями, в которых оно происходит.

Данные положения могут быть уточнены и доработаны в ходе дальнейших исследований, направленных на познание сущности такого клинического феномена, каким является бред. Концепция «вовлекающей эпистемологии» представляется в теоретическом отношении сочетающейся с основными принципами психологии деятельности и системно-целостной методологии, что обещает взаимообогащение данных подходов при их комплексном применении.