Обзор избранных публикаций «Журнала американской Академии психиатрии и права»

(The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, v. 36, # 1, 2008)

В номере две редакционные статьи. Первая касается принятого недавно в штате Мичиган закона, устанавливающего необходимость для всех лиц, поступающих на работу в психиатрические учреждения, финансируемые штатом, подвергаться обязательному дактилоскопрированию и проверке на предмет привлечения к уголовной ответственности в прошлом. Закон, рассматривающий пациентов с психическими расстройствами, как одну из наиболее уязвимых, зависимых и нуждающихся в посторонней помощи групп населения, имеет целью гарантировать, чтобы те, кто лечит, не представляли опасности для тех, кого лечат.

Авторы статьи (Kara Zivin, Rachel Nosowsky, Duane DiFranco et al.) предлагают существенно ограничить сферу действия упомянутого закона. По их мнению, подобного рода проверки должны проводиться лишь в отношении лиц, работа которых будет связана с оказанием помощи ограниченной группе психиатрических пациентов, а именно, длительное время находящимся в психиатрических стационарах больным с тяжелыми психическими расстройствами; в противном случае изоляция и стигматизация психиатрии будет лишь нарастать.

Автор второй редакционной статьи - Kevin Sullivan, член совета директоров NAMI [ NAMI – the National Alliance on Mental illness – крупнейшая в США организация, осуществляющая помощь, поддержку, обучение и защиту людей с психическими расстройствами и их семей. Основана в 1979г, имеет отделения во всех штатах ( www.nami.org). ], в недавнем прошлом - руководитель Законодательного собрания штата Коннектикут и «Национальный законодатель года» по версии Американской психиатрической ассоциации. Представляется, что обсуждаемые им вопросы могут найти резонанс и здесь, в России, как в обеих профессиональных психиатрических организациях – Независимой психиатрической ассоциации России и Российском обществе психиатров, так и среди групп поддержки психиатрических пациентов. В сущности, статья Mr. Sullivan представляет собой развернутый ответ на два вопроса: (1) что необходимо делать, чтобы наш голос был услышан теми, кто принимает политические решения? (2) как нам наиболее эффективно заявлять, продвигать, отстаивать и реализовывать свои интересы?

Сравнивая процесс поиска благоприятных возможностей для успешного продвижения профессиональных интересов с серфингом, автор пишет: «Если вы не готовы грести, когда приходит большая волна, вам не прокатиться на ней. Как и серферам, нам нужен опыт, подходящая экипировка, умение отличать маленькую волну от большой и терпение в ее ожидании… Есть, тем не менее, и одно отличие: эффективные политические серферы должны знать как создавать волны».

Как отмечает автор, в кризисные периоды политические волны могут приходить совершенно неожиданно, и в этом случае «средства массовой информации – наши друзья и нам, действительно, следует тратить гораздо больше времени, рассказывая о проблемах психиатрии тем, кто информирует общество и политических деятелей о происходящем».

Другие политические волны предсказуемы и связаны с периодами национальных выборов и смены руководства. Это время, по мнению автора, являются наиболее благоприятным для того, чтобы задавать политикам вопросы и быть услышанными: «Если мы не задаем вопросов и не информируем о состоянии психиатрической помощи, тогда у тех, кого мы выбираем, не будет ни политических ответов на интересующие нас вопросы, ни ощущения политических обязательств в отношении нас. Более того, если мы не готовы, не собраны, некоммуникабельны, и недостаточно настойчивы, волна может пройти мимо нас».

Не следует упускать из виду особенности обработки человеческим мозгом политической информации. Автор в связи с этим приводит слова Dr. Western – политического психолога из Emory University, писавшего, что мозг политика – «эмоциональный мозг, а не бесстрастная вычислительная машина, объективно ищущая точные факты и принципы для принятия обоснованных решений». Те, кто ограничивает себя лишь изложением точных фактов и рациональных доводов, проигрывают в соревновании за политический резонанс, стимулирующий и формирующий общественное мнение и официальную политику. По мнению автора, в общественной жизни (как, впрочем, и в повседневной) вряд ли можно добиться большого успеха полагаясь исключительно на разум и логику. Слова, образы, эмоции, яркие выпады в адрес противника, индивидуальная выразительность и энергия являются движущей силой политических дискуссий. Автор ссылается также на недавнее исследование Dr.Weisleder, показавшее, к примеру, что законодатели штата, решая один из важных вопросов, относящихся к сфере психического здоровья, практически не принимали во внимание имеющиеся надежные научные и клинические данные (подробнее об этой интересной работе Dr.Weisleder см. НПЖ 2007, №4, 63-64). «Несовершенный выбор из несовершенных предметов выбора, основывающийся на несовершенной информации в несовершенных обстоятельствах, - так характеризует автор работу законодателей и продолжает,- иногда они подгоняют решения к проблемам, иногда – проблемы к «решениям», но делают это, главным образом, произвольно и ненадолго».

Автор утверждает, что психиатрам и организациям, оказывающим помощь психиатрическим пациентам, следует при общении с политиками и законодателями больше говорить не о проблемах (болезни), а о возможностях и перспективах (здоровье), т.к. люди, принимающие политические решения, хотят не столько «лечить», сколько «решить» проблему. По мнению автора, следует быть особенно внимательными при выборе образов, с помощью которых психические болезни представляются нами обществу. То же касается и языка, на котором коллеги говорят с обществом и властью: даже наиболее убедительные аргументы могут легко потеряться в излишней «профессионализации» языка.

Автор полагает также, что «выстраивание мостов», т.е. создание и поддержание взаимоотношений и формирование коалиций с организациями, имеющими общие или близкие интересы, является не менее важным, чем выстраивание аргументов. Коалиция увеличивает влияние, политический вес, силу воздействия. Коалицию труднее игнорировать.

В то же время, как замечает автор, взаимоотношения - это ведь и кто кого знает, кто с кем говорит, кто кого слушает, и лучше повременить с важным вопросом, чем поднимать его в неподходящих обстоятельствах. В конечном итоге, личностный компонент во взаимных отношениях часто перевешивает рациональный или институциональный. Установление связи с тем, что уже есть в сердцах, умах, душах политиков позволяет оказывать на них более эффективное влияние.

Как бы то ни было, для того, чтобы быть успешными в достижении своих целей, организации, заинтересованные в улучшении системы психического здоровья, должны, по мнению автора, « войти в политические воды» и не просто пассивно ожидать прихода большой волны, но и прилагать усилия для ее создания.

В разделе Биография представлена статья « Jeffrey S. Janofsky - 34 президент Американской академии психиатрии и права». Автор – Dr. J.Rappeport.

Заслужить статью о своей профессиональной деятельности в журнале AAPL – почетно для любого психиатра. Вдвойне почетно, когда такая статья написана Dr. Jonas.R. Rappeport - «патриархом» американской судебной психиатрии, основателем и первым президентом AAPL.

«За более чем 35 лет преподавания я научился распознавать незаурядных студентов с качествами будущих лидеров судебной психиатрии. С самого начала наших отношений стало очевидно, что он [Dr. Janofsky] чрезвычайно вероятно является одним из таких студентов. Он был умен, мягок, вежлив, любознателен, работоспособен, и что еще важнее, ему очень нравилась судебная психиатрия… Я был уверен, что он будет лидером… Он – один из лучших, кто обучался у нас»,- пишет Dr. Rappeport о своем ученике.

Dr. Janofsky оправдал ожидания учителя. Он создал качественную программу по психиатрии и праву и курс по психиатрии, праву и этике в Johns Hopkins University. Он также является одним из директоров программы по судебной психиатрии в университете штата Мэриленд.

Академические интересы Dr. Janofsky фокусируются на изучении различных групп правонарушителей с психическими расстройствами, оценке способности испытуемых принимать решения в уголовном процессе, психиатрической этике.

Что касается последней темы, то его недавние публикации внесли существенный вклад в выработку совместной позиции Американской академии психиатрии и права и Американской психиатрической ассоциации по важному для психиатрического сообщества этическому вопросу – вопросу о моральной допустимости для психиатра использовать свои профессиональные знания для повышения эффективности проводимых правоохранительными органами и разведывательными службами «жестких» допросов лиц, арестованных по обвинению в террористической деятельности. Обе организации однозначно заявили, что подобные действия психиатров являются нарушением профессиональной этики.

Автор отмечает важную роль Dr. Janofsky в укрепление AAPL, как профессиональной организации американских судебных психиатров, его эффективную работу в обществе психиатров штата, в Американской психиатрической ассоциации.

«Он любит театр, плавание, танцы, но, к моему разочарованию, равнодушен к рыбалке, пишет Dr. Rappeport,- за исключением этого недостатка, он - один из лучших, с кем я имел честь работать».

В разделе Специальные статьи помещена работа Dr. A. Felthous «Воля: от метафизической свободы к нормативному функционализму». Значительную ее часть занимает анализ концепции «свободной воли» (free will) в исторической перспективе, начиная с Аристотеля, различавшего действия произвольные и непроизвольные, к Пелагию, учившему, что Бог наделил людей свободой выбора доброго и дурного и Св. Августину, полагавшему душу состоящей из трех взаимосвязанных компонентов: памяти, интеллекта и воли, где интеллект постигает добро и зло, а воля осуществляет выбор и реализует его.

В Средние века, как отмечает автор, сформировалось понимание воли, как самостоятельной, не имеющей отношения к интеллекту субстанции. Освобождение воли от связи с интеллектом привело к представлению, что, к примеру, развивающееся у человека тяжелое психическое расстройство, является следствием свободного выбора субъекта добровольно согласиться с желаниями нечистой силы. Душа при этом рассматривалась как пленница извращенной воли, наполняющей грехом физическое тело - для ее освобождения тело должно было быть предано огню.

В период позднего Ренессанса получил распространение чисто детерминистский взгляд на свободу воли: мы осознаем наши действия, но не осознаем их истинные причины и обманываем себя, веря, что абсолютно свободно выбираем, как нам поступить в том или ином случае, тогда как наши поступки предопределены непрерывным рядом причин, уходящих в прошлое, и свободной воли не существует (Спиноза).

Эпоха Просвещения с ее поисками гармонии в отношениях человека и общества принесла с собой понимание невозможности объяснить поведение человека, исключительно материальными причинами. Моральные обязанности в отношении общества, вытекающие из принципа делать добро не только себе, но и другим, стали рассматриваться в качестве важного фактора, формирующего человеческое поведение ( Кант). Личность способна подчинить себе свои естественным образом возникающие гедонистические устремления и поступать вопреки им ради пользы других. Cвободная воля, в понимании Канта, - способность человека принимать во внимание общее благо и действовать соответственно.

Автор считает особо значимым вклад Шопенгауэра в развитие концепции свободной воли. Воля – «внутренняя движущая сила», активирующаяся предметами и событиями окружающего мира, а точнее, нашим их восприятием. Шопенгауэр описывал три типа свободы воли, определяя каждый из них методом «от противного» - ограничениями свободы воли: моральными, физическими и интеллектуальными.

Интеллектуальная свобода воли имеет, с точки зрения автора, особое значение для судебных психиатров. Интеллект обрабатывает стимулы, получаемые из внешней среды. Каким бы ни был стимул к действию, свободное проявление воли не может реализоваться без включения в этот процесс когнитивных функций и сознания человека. Если когнитивные функции в достаточной степени нарушены, нарушается свободное волеизъявление, и наказывать преступника при таких условиях было бы несправедливо.

Шопенгауэр, как указывает автор, также развил представления о парциальной уголовной ответственности в случаях, когда интеллектуальная свобода хотя и не нарушена в полной мере, однако, ограничена, как например, в состоянии аффекта или интоксикации. « Вне зависимости от того, принимаем ли мы шопенгауэровскую аксиому, что свободная воля не является результатом чего-либо, его описание интеллектуальной свободы и ее ограничений имеет отношение к феноменам, знакомыми судебным психиатрам»,- пишет автор и замечает, что, хотя в своей личной жизни коллеги вольны выбирать, какой религии или философской системе им следовать, в профессиональной деятельности они не должны выходить за рамки установленной опытным путем сферы естественной причинности. Метафизические, духовные и теологические объяснения лежат за пределами клинической или научной информации, на которую опирается судебный психиатр-эксперт.

Соглашаясь с утверждением, что право закладывает в основу способности отвечать за свои поступки не метафизическую свободную волю, но нормативные функции, автор напоминает, что сами эти функции ( сознание, самоконтроль, рассудок, умысел) согласуются с естественной функцией воли. Право, постулируя интеллектуальную ответственность и способность действовать в рамках принятых правовых стандартов, не адресуется вопросу, определялись ли действия человека метафизически свободной волей. Оно исследует более утилитарный вопрос: имелись ли у правонарушителя определенные функциональные возможности, и в частности, осмотрительность или способность сформировать преступный умысел? Такой подход к психической составляющей уголовной ответственности и другим, важным с правовой точки зрения психическим способностям, автор характеризует как нормативный функционализм. Нормативный в том смысле, что право, выбирая данную конкретную «высоту» для «планки» способности нести уголовную ответственность, предстать перед судом, признать себя виновным и др., устанавливает, в сущности, «стандарт» или «норматив» и для определяемого психиатрами психического функционирования, необходимого для реализации упомянутых способностей.

В то же время, как полагает автор, сказать, что уголовное право нормативно – правильно, но недостаточно. Стандарты могут быть спорны. Логическое обоснование необходимости наличия способности (нести ответственность, предстать перед судом и др.), вытекает из следующего постулата: от людей ожидается, что они будут делать то, что им позволяется или то, что от них требуется: это справедливо как в случае управления автомобилем, так и участия в судебном процессе.

Уголовная ответственность, однако, имеет дело со способностью не совершать преступление. Она наполняется содержанием тогда, когда имеется возможность, как формирования умысла, так и отказа от его формирования. Автор подчеркивает, что допущение естественно действующей воли придает смысл стандартам. Психопатия проявляется в нарушении волевых функций более, чем интеллектуальных. Однако влечет ли за собой психопатия уменьшенную уголовную ответственность - вопрос нормативный. Полагая подобный вопрос вопросом правовой политики государства, автор не затрагивает его в своей статье, отмечая лишь вскользь, что не всякое нарушение воли ведет к уменьшению ответственности.

Далее, определяя волю как способность человека контролировать и направлять свои поступки в процессе взаимодействия с внешней средой, он ведет нас в сферу нейрофизиологии и нейробиологии, обращая особое внимание на исследование нейробиологических и нейрофизиологических механизмов принятия решений и функционирования сознания.

Так же как различные структуры и нейронные круги обеспечивают функции различных типов памяти, различные части мозга вовлечены в различные аспекты принятия решений. Функциональные магнитно-резонансные исследования указывают на активную причастность миндалины к процессам формирования предвзятостей и предубеждений, а орбитальной и срединной префронтальной коры - к оформлению «рационального» ответа. Там, где необходимо решение, идущее вразрез с поведенческими тенденциями испытуемого, или где обнаруживается конфликт между «эмоциональным» ответом миндалины и «аналитическим» ответом префронтальной коры, включаются участки коры, локализующиеся в передней цингулярной извилине.

Недавние исследования сознания, как отмечает автор, дают основания полагать, что значительная часть того, что человек постоянно делает в повседневной жизни, от причесывания до поездки на работу, происходит без заметного направляющего влияния сознания и даже осознаваемые нами намерения могут «решаться» бессознательно или реализоваться в действии до того как мы осознаем их. В опубликованной еще в 1983г. работе Libet et al.,( Libet B, Gleason EA, Wright EW, et al: Time of conscious intention to act in relation to onset of cerebral activity (readiness potential): the unconscious initiation of a freely voluntary act. Brain 106:623–42, 1983), было показано отсроченное осознание уже начавшихся действий, что, по мнению автора, иллюстрирует факт отсутствия направления этих действий сознанием. Как пишет автор, хотя сам Libet не предлагал такого объяснения, процесс осознания может быть просто фиксацией того, что человек уже решил и сделал. Это напоминает возникающий во время просмотра кинофильма «эффект присутствия», хотя фильм создан задолго до того времени, когда Вы его смотрите.

Функциональные МРИ свидетельствуют, что мотивационные функции локализуются билатерально в подкорковых структурах базальной части переднего мозга. Эти структуры могут быть доступны по кортикальному тракту через орбито-фронтальную и передне-цингулярную области. В качестве альтернативы, гиппокамп и миндалина могут вводить информацию в передний мозг субкортикально и, как это следует, например, из публикации 2007г. в Science (Pessiglione M, Schmidt L, Dragarski B, et al: How the brain translates money into force: a neuroimaging study of subliminal motivation. Science 316:904–6, 2007), доказательства неосознаваемой мотивации находят экспериментальное подтверждение.

В заключении автор, подчеркивая важность современных нейробиологических исследований, открывающих возможность более глубокого понимания материальных основ воли и ее функций, еще раз отмечает, что, хотя судебные психиатры могут с уважением относиться к различным религиозным интерпретациям свободной воли, они не должны руководствоваться ими в своей профессиональной деятельности.

В разделе «Регулярные статьи» находим материалы о частоте психических расстройств среди заключенных в штате Айова, а также три статьи, касающиеся программы создания в структуре полиции штатов «антикризисных групп» - crisis intervention teams (CIT). CIT комплектуется из сотрудников полиции, прошедших специальную (около 40 часов) подготовку по психиатрии. Цель – обучение полицейских безопасному и эффективному обращению с правонарушителями с психическими расстройствами, уменьшение количества арестов данной категории лиц за незначительные правонарушения, снижение нагрузки на пенитенциарную систему, переполненную заключенными с активной психопатологической симптоматикой, совершившими преступления, не связанные с проявлением насилия и не относящиеся к категории тяжких.

Авторы первой из упомянутых статей ( J. Oliva, M. Compton) подробно описывают программу CIT в штате Джорджия, ее цели, задачи, стоимость, источники финансирования, содержание занятий, практическое воплощение.

Во второй (авторы: M. Compton, M. Bahora, A. Watson et al) - рассматриваются вопросы, относящиеся к функционированию СIT на национальном уровне и оценке ее эффективности.

Третья - довольно едкий (и отлично написанный!) комментарий профессора психиатрии в медицинской школе Массачусетского университета Jeffrey L.Geller. « Ратовать за обучение полицейских вопросам, относящимся к психическим заболеваниям и психиатрическим службам - все равно, что хвалить материнство или яблочный пирог. Кто может быть против ?- пишет Dr. Geller и продолжает,-… мы были свидетелями расцвета и упадка [психиатрических] больниц штатов, офороэктомии, тотального удаления зубов и лобэктомии (называю лишь немногое) для лечения душевнобольных… Мы сместили баланс в системе: больница – местное сообщество и, выполняя решение Верховного Суда США, уравнявшее «пребывание в обществе» с «интеграцией», изменили основное место оказания [психиатрической] помощи, единственным результатом чего стала значительно лучшая «интеграция» лиц с психическими расстройствами в тюремную систему. Нашим глупостям нет конца, потому что вместо лечения психиатрических пациентов проверенными лечебными методами мы скоропалительно следуем новомодным сиюминутным изменениям в социальной политике». Dr. Geller, указывая на ряд методологических погрешностей в исследованиях эффективности CIT, пишет в заключении: «Для многих людей, получающих «пользу» от того, что их часто подбирает полиция, само по себе место, куда они затем доставляются – будь то тюрьма, приемное отделение психиатрической больницы или ночлежка - не имеет существенного значения. Вскоре они вновь окажутся на улицах и история повторится. Для слишком многих “CIT” может просто означать «непрерывное вмешательство без лечения» (что по-английски звучит как consecutive intervention without treatment – “CIT”).

В этом же разделе опубликована статья судебных психиатров и психологов из Великобритании (D. James, P. Mullen, M. Pathe et al.) «Нападения на Британскую королевскую семью: роль психотических расстройств»

Авторы анализируют 23 эпизода, имевших место в период с 1778 по 1994 гг. 83% нападавших – мужчины. Лишь двое из них были женаты. В 57% случаев использовалось огнестрельное оружие. Только две атаки закончились причинением серьезного физического вреда: в 1868г. сын королевы Виктории - принц Альфред был тяжело ранен выстрелом в спину при посещении Австралии, и в 1974г. при попытке похищения принцессы Анны получили огнестрельные ранения два офицера службы охраны и двое прохожих, при этом сама принцесса не пострадала. В первом случае нападавший, несмотря на косвенные данные о наличии у него серьезного психического расстройства, не подвергался психиатрической экспертизе (как отмечают авторы, «вероятно из-за политического вмешательства»), был признан виновным и казнен. Во втором – был установлен диагноз бредовой шизофрении и правонарушитель помещен на принудительное лечение в психиатрическую больницу, где находится до настоящего времени.

По данным авторов, лишь очень небольшое число покушавшихся действительно намеревались убить того или иного члена королевской семьи: в большинстве случаев их целью было привлечение общественного внимания к своим жалобам, обидам, допущенным в отношении их несправедливостям. При этом, даже в тех случаях (48%), когда у атаковавших обнаруживались психические расстройства психотического уровня и возникал соблазн объяснения их поступков чисто психопатологическими мотивами, глубинное ядро мотивации атаки несло в себе реальные факты ущемления прав нападавших.

10 (43%) из 23 атаковавших были помещены на принудительное лечение в психиатрические больницы, еще двое в последующем переведены в ПБ из тюрьмы. Вывод авторов: лица с психическими расстройствами, докучающие домогательствами видным политическим и общественным фигурам должны быть обеспечены контактом с психиатрическими службами, что поможет уменьшить риск совершения опасных действий.

Статья сопровождается комментарием Dr. G. Glancy – психиатра из университета Торонто ( Канада). В ней, кроме прочего, Dr. Glancy предлагает собственную классификацию лиц, преследующих глав государств, известных политиков, звезд шоу-бизнеса, которая может оказаться небезынтересной для служб, обеспечивающих безопасность общественно-значимых фигур.

В этом же разделе находим публикацию (авторы: J. Matejkowski, S.Cullen, and P. Solomon) с результатами исследования 95 лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших убийства, признанных вменяемыми и отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях в штате Индиана, а также комментарий к данной статье Dr.A. Friend.

Далее следует интересная статья, которую я бы озаглавил « Психотерапия надеждой». Настоящее ее название «Внесение надежды в лечебный процесс в судебной психиатрии как способ противодействия безысходности и отчаянию» (Instilling Hope into Forensic Treatment: The Antidote to Despair and Desperation). Авторы: Marc Hillbrand, Ph.D. and John L. Young, MD. - преподаватели психиатрии из медицинской школы Йельского университета.

Авторы отмечают, что в отличие от соматической медицины, где укреплению надежды больного традиционно отводится заметное место, при лечении психических расстройств потенциальные возможности надежды пока что используются недостаточно, в особенности, в судебной психиатрии. Многие пациенты, находящиеся на принудительном психиатрическом лечении, испытывают на себе одновременное воздействие мощных и разнонаправленных сил. С одной стороны - отчаяние и безрассудное пренебрежение собой, с другой – надежда. Отчаяние - результат безнадежности и безысходности. Безрассудство – следствие отчаяния. Соединившись, они порождают насилие. По мнению авторов, важной целью лечебного процесса в судебной психиатрии (речь идет о правонарушителях-пациентах, совершивших уголовно-наказуемые деяния, признанных неответственными, либо неспособными предстать перед судом и находящихся на принудительном психиатрическом лечении) является возрождение надежды. Надежда, побеждая отчаяние и безысходность, подрывает корни гнева и агрессии. Авторы отмечают, что надежда – главная тема «позитивной психологии» - нового направления в психологии, занимающегося изучением сильных сторон и позитивных свойств личности. В позитивной психологии она понимается как вера человека в собственную способность инициировать и поддерживать ведущие к цели действия, а также создавать пути для достижения цели.

Замечая, что надежда иногда приходит из самых необычных источников, авторы ссылаются на исследование K.Siegel and IH Meyer (Aids Educ Prevent 11:53-64,1999), показавшее, что лица, реагировавшие отчаянием и суицидальными мыслями на известие о положительных результатах HIV, завершали первый этапа лечения с большим чувством надежды, в сравнении с теми, кто реагировал без заметных эмоциональных проявлений. При этом Siegel and Meyer предположили, что лучший способ для терапевта облегчить процесс переработки пациентом информации – быть терпимым и поощрять пациента высказывать переживаемое им отчаяние и суицидальные мысли.

Как психотерапия может помочь возрождению надежды? – спрашивают авторы. И отвечают, что сама внутренняя организация психотерапевтического процесса способствует ее появлению . На еженедельных психотерапевтических сессиях выходят наружу болезненные воспоминания и скрытые мотивы поступков пациента: в результате ослабляется эмоционального напряжение и наступает большее умиротворение, по крайней мере, на оставшуюся часть недели. Каждое психотерапевтическое занятие, происходящее в точно указанное время, в точно назначенном месте порождает ожидание и надежду на будущую сессию. По мере того как пациенты учатся следить за своими эмоциями и контролировать их проявление, они могут представить себе как они делают то же самое и вне психотерапевтической группы. При закреплении такой способности может ожидаться подобный же уровень контроля и вне больницы.

Как пишут авторы, роль надежды они в полной мере ощутили при работе с группой признанных невменяемыми правонарушителей с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших убийство своих родителей. Практически у всех этих пациентов отмечались признаки дисфории, социальной изоляции, они отказывались от лечения и полностью утратили всякую веру в будущее, приготовившись провести в психиатрической больнице всю свою оставшуюся жизнь. Первый проблеск надежды появлялся у них в процессе групповой терапии в атмосфере сочувственной помощи. По мере того, как они начали доверять ощущению сопереживания, постоянно окружавшему их в терапевтической группе, они постепенно обретали способность переносить доверие на другие лечебные мероприятия. Один модой пациент в последующем рассказывал, что чувство надежды начало возвращаться к нему в результате того, что на протяжении длительного времени каждое утро к его кровати подходил санитар и ободрял его несколькими словами, доброжелательно настаивая на необходимости подниматься с постели. Однако прошли годы еженедельных психотерапевтических занятий, прежде чем этот пациент, до того времени сидевший молча и не выказывавший никакого интереса к участию в работе группы, вдруг заговорил и поблагодарил членов группы и персонал за то, что они не отказались от него и все это время продолжали работать с ним, проявляя заботу. В течение последующих 4 лет состояние его улучшилось, психотические расстройства исчезли, он успешно завершил адаптационную программу, был выписан, в дальнейшем получил специальную подготовку для работы с психиатрическими пациентами с признаками инвалидности и с благодарностью вспоминает свое стационарное лечение.

Надежда, как замечают авторы, не поддается скорому восстановлении. Когда она утрачена, первый наиболее вероятный источник ее восстановления – отношения с заботливым человеком, не утратившим надежду. Такие отношения могут сформироваться как с психотерапевтом, так и с любым другим проявляющим участие человеком. Авторы подчеркивают, что даже стандартная процедура постоянного наблюдения, практикуемая в психиатрических стационарах для предотвращения суицидов, должна включать в себя кроме чисто визуального контроля пациента также и формирование доверительных отношений с ним и проявление заботы о нем.

В процессе судебно-психиатрического лечения одно из важных средств – поддержка позитивного поведения пациента. Усилия фокусируются не столько на сдерживании деструктивной поведенческой активности пациента, сколько на обучении новым навыкам самоконтроля и адаптации. Это включает в себя и разумное использование свободного времени, и развитие способности самоутешения, и повышение самооценки, и способствование взаимному сотрудничеству в межличностных отношениях и ряд других. Центральным здесь является отношение к надежде как силе, помогающей пациенту достичь большей независимости и свободы от ограничивающих полноту жизни психопатологических симптомов.

Но не только пациенту нужна надежда. Надежда, как отмечают авторы, необходима и персоналу. Психотерапевты, работающие с судебно-психиатрическими пациентами, нередко сами испытывают эти, сопровождаемые нарастанием и убыванием внутреннего напряжения, колебания между отчаянием и надеждой. Надежда на улучшение состояния пациента помогает врачу сдерживать собственные негативные реакции. Потеря психотерапевтом надежды подрывает способность адекватно относиться к болезненным проекциям пациента, результатом чего становится обида и формирование проекций собственных негативных эмоций психотерапевта в отношении пациента. По мнению авторов, когда подобные ситуации анализируется (как это и должно быть) на конференциях персонала, необходимо реагировать на них таким образом, чтобы все стороны получали пользу от принимаемого решения. Кроме того, продолжают авторы, необходимо помнить, что средний и младший медицинский персонал может быть исполнен надежды лишь тогда, когда врачи своими действиями и поведением показывают пример заботы и надежды в отношениях с пациентами.

Отмечая, что в настоящее время все большее внимание исследователей концентрируется не столько на выявлении факторов риска опасного поведения, сколько на изучении обстоятельств и механизмов, с помощью которых вероятность проявления насилия психиатрическим пациентом может быть уменьшена, т.е на идентификации факторов защиты от рисков (protective factors), авторы называют одним из таких защитных факторов надежду.

В разделе «Анализ и комментарии» находим публикацию, касающиеся особенностей формулировки стандарта невменяемости в штате Вашингтон, а также большую интересную работу руководителя отдела судебной психиатрии в SUNY University (Нью-Йорк) Dr. James L. Knoll, IV. «Возвращение иллюзии: концепция «зла» в судебной психиатрии», о которой, вероятно, стоит поговорить подробнее в будущем. Там же помещены статьи, посвященные проблемам регистрации и учета «сексуальных хищников» и изменениям федерального законодательства, направленным на усиление контроля за доступом к огнестрельному оружию лиц с психическими расстройствами.

Правовой дайджест журнала информирует о наиболее важных недавних судебных решениях, имеющих отношение к американской судебной психиатрии.

В.В. Мотов