Дело в Йошкар-Оле – снова политика в психиатрии

Для психиатров права их больных должны быть важнее ведомственных интересов силовых структур

Л.Н.Виноградова, Ю.С.Савенко, В.Н.Цыганова

Четвертая за короткий срок проверка в конце 2007 года (Мурманск, Москва, Рыбинск, Йошкар-Ола) позволила наметить как некоторые общие черты, так и особенности этих разных регионов.

Общим оказалось то, что обнаружилось с первого раза и составляет существо дела – резко расширительная трактовка опасности психически больных, явственным образом связанная с использованием психиатрии в немедицинских целях под давлением силовых структур. Очередной раз, также как в мурманском деле Ларисы Арап, не наученные ее примером психиатры предпочли защиту общественного спокойствия, а вернее, спокойствия властей свободе своего пациента. И на этот раз в психиатрическую больницу попал активист коалиции «Другая Россия», попал незадолго до выборов в Государственную Думу, под кампанию борьбы с акциями инакомыслящей молодежи. И опять по обращению Гарри Каспарова (12.12.07) к Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукину и – параллельно – обращению региональной правозащитной организации, адвоката и самого стационированного в НПА России, была организована группа из трех членов нашей Ассоциации (Ю.С.Савенко, В.Н.Цыганова, Л.Н.Виноградова), которая 27 декабря прибыла (на один день) в Йошкар-Олу.

25 декабря мы поставили в известность о своем приезде министра здравоохранения Республики Марий Эл и главного врача Республиканской психиатрической больницы № 1. И уже на следующий день Артем Б. был отпущен домой. Тем не менее, мы сочли необходимым разобраться на месте с происшедшим. Рано утром 27 декабря сопредседатель правозащитной организации «Человек и закон» Сергей Подузов и адвокат Светлана Сидоркина организовали нам освидетельствование Артема Б. по его желанию. После этого состоялась очень доброжелательная встреча с министром здравоохранения Республики Марий Эл В.М.Шишкиным, который распорядился доставить нас в психиатрическую больницу.

В больнице нас встретили главный врач Тагир Нурдинович Бедертдинов и его заместитель Алла Михайловна Соколова. Мы вручили в подарок библиотеке больницы последние издания НПА России: пачку справочного руководства Ю.Н.Аргуновой «Права граждан с психическими расстройствами», комплекты последних выпусков Независимого психиатрического журнала и сборник избранных трудов Артура Кронфельда, и разъяснили не только цель приезда, но – достаточно подробно – весь предшествовавший контекст событий, связанный с мурманским и рыбинским делами, нашей позицией и единодушием, достигнутым на Пленуме Российского общества психиатров.

И главный врач, участник одного из наших семинаров (в Софрино), и его опытный заместитель выразили полное понимание проблемы. Но тут же, приступая к делу, потребовали подтверждения наших полномочий. Каждый из нас троих имел именную доверенность от омбудсмена страны. Но в отличие от министра здравоохранения Республики, она не произвела на наших коллег должного впечатления. Перед нами вдруг, словно в каком-то дежа вю, развернулся откуда-то знакомый во всех подробностях сценарий. Вопреки нашим уверениям, что – хотя мы вправе на проверку по собственному Уставу, последний раз зарегистрированному в Минюсте России в 2005 году, но нам совершенно достаточно доверенности омбудсмена страны, от нас упорно, глухие ко всем доводам, требовали нотариально заверенного подтверждения регистрации Ассоциации и ее Устав, потом договор с Артемом (!) и заявление от него, а когда мы предъявили такое заявление потребовали заверить его нотариально (зная, что вечером мы уезжаем), или хотя бы в ЖЭКе! Смехотворность этого требования руководством больницы уже не ощущалась, потребовалось напоминание – «Вы можете заверить его подпись сами!». Но крещендо этого театра абсудра продолжалось. По поводу доверенности Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации мы услышали: «А кто это такой?», «А что это за закон об Уполномоченном? Мы его не знаем», «Консультант -Плюс в Интернете? А почему мы должны ему верить? Он не заверен!». Тут заместитель главного врача удалилась и – как нетрудно было догадаться после звонка министру – вернулась готовой сотрудничать без всяких условий. От нас потребовали только письменного свидетельства о неразглашении медицинской документации, словно мы автоматически неподвластны этому элементарному этическому и правовому требованию. И словно это не мы защищаем интересы Артема, от имени которого выступаем и для чего приехали! Впору изумиться: нелепость этих усилий была недоступна прогнозу? Ведь все делается ясным сразу и такими действиями только подчеркивается: есть что скрывать, прятать, и это им самим понятно. И действительно, это были не грубые, а отчаянные попытки.

Нам были сразу выданы обе истории болезни Артема Б. и откровенно сказано, что больше всего они боятся иска о компенсации морального ущерба. Мы успокоили коллег, что Артем, при своем крайне бедственном положении, предпочитает не трепать свое имя, и поэтому иском не грозит. А ведь он 20-летний живет с 19 летним братом на пенсию 1,5 тысячи по смерти кормильца – матери, умершей от рака полгода назад и на какие-то крохи от публикаций комментариев к компьютерным играм. Они с братом – студенты, соответственно, третьего и первого курса, но уже в подвешенном состоянии, 12 летняя сестра живет с бабушкой.

Наконец, добравшись до профессиональной материи, мы увидели повторение мурманской истории. И здесь в прошлом было стационирование в психиатрическую больницу по собственному обращению Артема. В соответствии с волей Артема и медицинской тайной в отношении медицинской документации, мы можем засвидетельствовать только, что во-первых, обе истории болезни написаны образцовым образом, очень содержательно, с конкретными примерами поведения и прямой речи, развернутыми экспериментально-психологическими исследованиями и убедительно аргументированными диагнозами. Короче, как и в мурманском деле, диагностических расхождений у нас не возникло.

Единственное, но принципиально важное расхождение касалось оснований недобровольного стационирования.

Реконструируя события со слов Артема, которым нет оснований не доверять, так как они повторяют однотипный сценарий во многих других местах, - он со своим близким товарищем однокашником давно были на заметке ФСБ как нацболы, а после поездки на «Марш несогласных» в Самару и – особенно – после заявки, подданной ими 14.11 на проведение митинга в Йошкар-Оле – стали объектом наружного наблюдения. 23.11 по выходе Артема из храма, где он ставил свечку по матери, к нему подошли двое в штатском и спросив, состоит ли он на учете в ПНД, посадили в машину и отвезли в диспансер, где на его протесты, ему объяснили, что если его не стационируют, то им самим будет плохо.

Направление на стационирование было выдано по п. «а» ст. 29 - «непосредственно опасен для себя и окружающих» (!) самим главным врачом ПНД П.Н.Фадеевым, он же главный психиатр Республики, который – вместо того, чтобы разобраться в случившемся и по возможности защитить своего пациента от милиции, - продублировал крайне маловероятную версию, что Артем «приставал к женщинам и девочкам», маловероятную уже в силу самого психического состояния Артема как на момент стационирования, как оно описано в истории болезни, так и на основании индивидуальных особенностей его личности и болезненной симптоматики, в которых мы убедились при его освидетельствовании. Этот памятный с советских пор формальный стиль «профилактической зачистки» вместо выстраивания доброжелательных отношений с пациентом, чтобы вызвать понимание в необходимости амбулаторного лечения, надолго определяет отношение пациентов к психиатрическим учреждениям.

На приемном покое психиатрической больницы появляется стыдливо-двойственное «а» - «в». В предоставленном суду «мотивированном заключении врачебной комиссии от 23.11 на госпитализацию в недобровольном порядке» тяжесть психических расстройств была грубо преувеличена, причем не в описательной, а в оценочной части.

В описательной части не было ничего, что даже отдаленно напоминало бы п. «а». Более того, нет полноценной клинической аргументации и на п. «в». Врачи пишут:

«подозрительно смотрит на окружающих», - словно недобровольное стационирование располагает к доверию;

«склонен к рассуждательству», - слишком много объяснялся;

«приставал с сексуальными намерениями к женщинам и девочкам», а «говорит, что ни к кому не приставал. При этом нелепо улыбается»;

«якобы работает «писателем», тогда как сам Артем поясняет: «Я зарабатываю деньги тем, что пишу в Интернет статьи о компьютерных играх, тем и живу. В месяц получается примерно 1000-2500 руб. Живем вдвоем с братом, готовим еду сами» (из протокола судебного заседания). И т.д.

Мы видим, что нет ничего, что свидетельствовало бы о нарастающем обострении психического расстройства. В прошлом было мучительное психическое расстройство, которое адекватно описано и квалифицировано в истории болезни. И есть очень тяжелая жизненная ситуация. Артем был адекватен, соглашаясь на недельное стационарное лечение и не отказываясь от амбулаторного. Оформлять в таких случаях недобровольное лечение «только в стационарных условиях» настолько неадекватно, настолько противоречит высокой квалификации врачей, очевидной по многим другим признакам, что ясным делается совершенно другой мотив стационирования – старый советский – полицейский – подержать в больнице пока не пройдут выборы.

Оценочной частью служил выставленный в истории болезни 2006 года окончательный диагноз «шизотипического расстройства личности» (кстати, оставленный и в последней истории болезни), который преподносился на суде на порядок более тяжелым, как «шизофрения», тогда как в общепринятой классификации психических расстройств они фигурируют как разные расстройства под разными шифрами.

Шизотипическое расстройство личности – это разнообразные клинические проявления, которые обозначались в советской психиатрии как вялотекущая и малопрогредиентная шизофрения – диагноз, выставлявшийся, в частности, политическим диссидентам. Такого рода пациенты составляют как правило амбулаторный контингент. В случае Артема писать, что его лечение «возможно только в стационарных условиях» - явная передержка, противоречащая и диагнозу, и тому факту, что первое стационирование длилось два с половиной месяца, а второе всего один месяц. Тем самым врачи сами расписались в том, что психическое состояние не дотягивало и до п. «в».

Мы видим совершенно однотипные действия то ли ФСБ, то ли МВД, их совершенно беззаконное вмешательство в деятельность психиатрической службы и послушность администраторов, ведущих себя не по врачебному. Опасность по п. «а» в деле Артема Б., так же как Ларисы Арап, - откровенный цинизм. Но и п. «в» врачи обосновывали суду сведениями из старой истории болезни и пресловутым «приставанием» со слов службистов, для которых это чисто «оперативный прием», как подкладывание наркотиков и т.п., а не «объективный анамнез». Поражает недальновидность и мелкотравчатость режиссеров этого сценария. Артем действительно нуждался в амбулаторной терапии, к которой его было совсем нетрудно склонить, а не в недобровольном стационарном лечении.

Хотелось бы особо отметить превосходную работу адвоката – достойной представительницы марийской интеллигенции Светланы Ивановны Сидоркиной. Она самостоятельно и тонко в деталях зафиксировала важный правовой блок допущенных нарушений – в праве на защиту.

Следует отметить в качестве значительного плюса Республики Марий Эл, что здесь, опережая многие другие регионы, включая Москву, пациентам выдают на руки постановление суда о недобровольной госпитализации.

Что касается главного врача, то мы можем только высказать чувство горечи за то положение зависимости, в которое солдафонская вертикаль власти ставит достойных профессионалов в сугубо гражданских делах. Больница, построенная по нестандартному проекту, снаружи и внутри вызывает восхищение, - красиво светло, свежо, просторно, хорошо оборудовано. Еще нет зелени и картин, еще не задействованы национальные традиции вышивки, резьбы, лепки, работ из лозы и бересты, но, прежде всего, пожелаем больнице главного – душевной атмосферы, заботы и сотрудничества с пациентами.

Приведенный текст был размещен на сайте НПА в первых числах января 2008 г. и на его основе написано опубликованное ниже заключение, предоставленное адвокату.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукина относительно обоснованности принудительной госпитализации Б-ва А.Р. , 1987 г. рожд.

По поручению Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукина, на основании ст. 21 Федерального конституционного закона «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации»

нами, врачами-психиатрами Савенко Ю.С. и Цыгановой В.Н. и медицинским психологом Виноградовой Л.Н., 27 декабря 2007 г.

в соответствии с личной просьбой А.Р.Б-ва и обращением его адвоката Сидоркиной Светланы Ивановны проведено его психиатрическое освидетельствование.

С согласия министра здравоохранения Республики Марий Эл В.В.Шишкина и главного врача Республиканской ПБ № 1 Т.Н.Бедердинова мы познакомились с двумя историями болезни А.Б-ва:

от 24.04 – 06.07.2006 г. и от 23.11 – 25.12.2007 г.

Нам были также предоставлены адвокатом ксерокопии следующих документов:

заявление Республиканской ПБ № 1 в Йошкар-Олинский городской суд о госпитализации Б-ва А.Р. без его согласия от 23.11.2007 г.;
мотивированное заключение врачебной комиссии от 23.11.2007 г.;
Решение Йошкар-Олинского городского суда Республики Марий Эл от 27.11.2007 г;
протокол судебного заседания по делу № 2-3742/2007 от 27.11.2007 г.

Проведенное нами освидетельствование и изучение историй болезни Б-ва А.Р. показали, с одной стороны, - отсутствие диагностических расхождений с врачами Республиканской психиатрической больницы № 1, а с другой - отсутствие достаточных оснований для недобровольной госпитализации А.Р.Б-ва в психиатрический стационар 23 ноября 2007 г. Обе истории болезни написаны образцовым образом, очень содержательно, с конкретными примерами поведения и прямой речи, развернутыми экспериментально-психологическими исследованиями и убедительно аргументированными диагнозами, что позволяет показать несостоятельность недобровольной госпитализации.

Направление на стационирование было выдано по п. «а» ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» - «непосредственная опасность для себя и окружающих» (!) - главным врачом ПНД П.Н.Фадеевым, который в качестве обоснования стационирования использовал (без всякой проверки, уточнения, конкретизации) информацию, полученную от сотрудников МВД, - «приставал к женщинам и девочкам». Между тем, эта информация не просто категорически отрицается самим А.Р.Б-вым, но и грубо противоречит описанию его психического состояния на момент стационирования, сделанному в истории болезни. Противоречат они и индивидуальным особенностям его личности и особенностям его болезненной симптоматики, в чем мы убедились во время его освидетельствования 27 декабря 2007 г. Кроме того, никакого содержательного описания этих «приставаний» ни в направлении на госпитализацию, ни в истории болезни нет, что не позволяет проверить, насколько они подходят под «непосредственную опасность для окружающих», которая предполагает физическую угрозу жизни или здоровью других людей.

На приемном покое психиатрической больницы в качестве обоснования недобровольного стационирования пункт «а» дополняется пунктом «в» (существенный вред здоровью при неоказании психиатрической помощи). Этот пункт предполагает наличие тяжелого психического расстройства, которое развивается и требует экстренной психиатрической помощи, поскольку в противном случае возможен существенный вред здоровью пациента. Между тем, никаких данных за то, что у А.Р.Б-ва в момент стационирования было острое психическое состояние, в медицинской документации не имеется.

В предоставленном суду «мотивированном заключении врачебной комиссии от 23.11 на госпитализацию в недобровольном порядке» тяжесть психических расстройств А.Р.Б-ва была грубо преувеличена, причем не в описательной, а в оценочной части.

В описательной части нет ничего, что хотя бы отдаленно относилось к п. «а». Нет полноценной клинической аргументации и на п. «в». Врачи пишут:

«подозрительно смотрит на окружающих», - словно недобровольное стационирование располагает к доверию;

«склонен к рассуждательству», - слишком много объяснялся;

«якобы работает «писателем», тогда как сам Б-в поясняет: «Я зарабатываю деньги тем, что пишу в Интернет статьи о компьютерных играх, тем и живу. В месяц получается примерно 1000-2500 руб. Живем вдвоем с братом, готовим еду сами» (из протокола судебного заседания). И т.д.

Таким образом, нет ничего, что свидетельствовало бы о нарастающем обострении психического расстройства. В прошлом (2006 г.) у А.Р.Б-ва было мучительное психическое расстройство, которое адекватно описано и квалифицировано в первой истории болезни. Проведенный тогда в соответствии с его желанием курс терапии оказался успешным, и психическое состояние А.Р.Б-ва существенно улучшилось.

Тем не менее, оценочная часть так называемого «мотивированного заключения врачебной комиссии от 23 ноября 2007 г.» опирается на данные истории болезни полуторалетней давности и на ничем не подтвержденные показания сотрудников МВД, которые категорически отрицаются А.Р.Б-вым и резко противоречат как данным этой истории болезни, так и итоговому выводу второй истории болезни. В «мотивированном заключении врачебной комиссии» фигурирует диагноз «шизофрения», который является грубым и безосновательным преувеличением окончательного клинического диагноза А.Р.Б-ва, выставленного в обеих его историях болезни.

Врачи должны были разъяснить суду, что согласно общепринятой, в том числе и в нашей стране, Международной классификации болезней последнего 10-ого пересмотра, так наз. «неврозоподобная шизофрения», «латентная шизофрения», «псевдопсихопатическая шизофрения» и т.п., упоминаемые в историях болезни А.Р.Б-ва, - не шизофрения вовсе, а «шизотипическое расстройство», которое рассматривается теперь отдельно от шизофрении, имеет другой шифр (F 21, а не F 20) и представляет на порядок менее тяжелое психическое расстройство. Врачи, подписавшие «мотивированное заключение», наоборот, назвали заболевание Б-ва «шизофренией», не имея на это – как мы показали выше – никаких научно обоснованных профессиональных оснований. В МКБ-10 написано, что при шизотипическом расстройстве «ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет». Люди с таким диагнозом обычно лечатся амбулаторно, если вообще лечатся. А Б-ва стационировали недобровольно, вопреки тому, что он был согласен на стационарное лечение в течение недели, а затем – на амбулаторное лечение. Утверждать, что лечение А.Р.Б-ва было «возможно только в стационарных условиях», - явная передержка, противоречащая и диагнозу, и тому факту, что первое стационирование Б-ва длилось два с половиной месяца, а второе всего один месяц. Тем самым врачи сами расписались в том, что психическое состояние не дотягивало и до п. «в».

Таким образом, анализ представленной документации и результаты психиатрического освидетельствования А.Р.Б-ва позволяют с полной определенностью утверждать, что его стационирование 23 ноября 2007 г. в психиатрический стационар без его согласия носило необоснованный характер. Психическое расстройство А.Р.Б-ва не являлось тяжелым и не обусловливало ни его непосредственную опасность для себя или окружающих (п. «а» ст. 29 Закона о психиатрической помощи), ни существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния в случае оставления без психиатрической помощи (п. «в»). Врачи пошли на поводу информации со слов сотрудников МВД, хотя она грубо противоречила клинической картине и характерологическим особенностям А.Р.Б-ва, и резко преувеличили тяжесть его психического заболевания.

Члены комиссии: Ю.С.Савенко, В.Н.Цыганова, Л.Н.Виноградова

Данное заключение было приобщено к материалам дела и вызвало ответную реакцию главного врача и комиссии специалистов Республиканской ПБ № 1.

В Йошкар-Олинский городской суд Республики Марий Эл судье Т.Н.Пасякиной

от главного врача “Республиканская психиатрическая больница № 1”Т.Н.Бедертдинова

По существу гражданского дела № 2-1257/08, находящегося в производстве Йошкар-Олинского городского суда (судья Пасякина Т.Н.), об удовлетворении заявления о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар и лечении психотропными препаратами Б-ва А. Р., 1987 года рождения. Государственное учреждение Республики Марий Эл “Республиканская психиатрическая больница № 1” представляет следующее мотивированное мнение с правовым обоснованием:

В силу статьи 29 Закона Российской Федерации от 02 июля 1992 года № 3185 “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” (в ред. ФЗ от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ) лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Согласно статьям 32-35 настоящего Закона лицо, помещенное в психиатрический стационар по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Вопрос о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения. К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре.

Аналогичные положения содержатся в Главе 35 ГПК РФ.

В соответствии с пунктом 8 части первой статьи 262 и частью первой статьи 263 ГПК РФ рассмотрение гражданских дел о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар относится к особому производству, которое осуществляется по общим правилам искового производства с особенностями, предусмотренными главой 35 данного Кодекса. При этом правосудие по делам указанной категории, как и по всем другим гражданским делам, должно осуществляться на основе принципов равенства всех перед законом и судом, состязательности и равноправия сторон (статьи 6 и 12 ГПК РФ). В силу названных принципов и правил доказывания в гражданском судопроизводстве психиатрическое учреждение при обращении в суд обязано доказать наличие обстоятельств, которые являются основанием для принудительной госпитализации лица. Заключение врачей-психиатровв психиатрического учреждения выступает в качестве одного из предусмотренных законом доказательств, которые оно обязано представить суду, но, однако, не является заключением эксперта (экспертов) в смысле статьи 86 ГПК РФ.

Данное заключение подлежит проверке по общим правилам исследования и оценки доказательств ( часть первая статьи 55, статьи 56 и 67 ГПК РФ). При этом лицо, помещенное в психиатрический стационар, и его представитель вправе оспаривать его достоверность, путем постановки перед судом вопроса о назначении судебно-психиатрической экспертизы (статьи 57 и 79 ГПК РФ), производство которой в случае ее назначения судом поручается эксперту (экспертам), не находящемуся в служебной или иной зависимости от психиатрического учреждения, представившего заключение. Указанные нормы, регламентирующие порядок доказывания обстоятельств гражданского дела, действовали и в момент рассмотрения гражданского дела № 2-1257/089.

Нарушение прав Б-ва А.Р., 1987 года рождения, гарантированных Российским законодательством, его представитель – адвокат Сидоркина С.И. Усматривает в том, что в качестве основания для его недобровольной госпитализации в ГУ РМЭ “Республиканская психиатрическая больница № 1” послужило приложенное к заявлению указанного психиатрического учреждения заключение комиссии врачей-психиатров данного психиатрического стационара, которое, по мнению адвоката Сидоркиной С.И. является необоснованным в силу того, что психическое расстройство гражданина Б-ва А.Р. не являлось тяжелым и не обуславливало ни непосредственную опасность для себя или окружающих (пункт “а” ст. 29 Закона “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”), не могло нанести существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния в случае оставления без психиатрической помощи (п. “в”), в результате чего не было оснований для госпитализации гражданина Б-ва А.Р. В психиатрический стационар в недобровольном порядке.

Однако, с этим нельзя согласиться.

Из медицинской карты Б-ва А.Р. № 619 (2006 г.) известно, что он с 21 апреля 2006 года по 06 июля 2006 года, находился на лечении в Государственном учреждении РМЭ “Республиканская психиатрическая больница № 1” добровольно и обосновано. В этот период у него обнаруживался стойкий “параноидный синдром” с суицидальными тенденциями. Б-в А.Р. утверждал, что он в течение последних 1,5-2-х лет отмечает у себя в голове навязанные кем-то “картинки” в виде обнаженных мужчин с эрогированными фалосами. Кто-то заставляет его насильно улыбаться мужчинам. Замечал, что те, в свою очередь, называли его “педерастом”. Понял, что “превращается в гомосексуалиста”. Испытывал “путаницу”, “наплыв мыслей”, либо “пустоту в голове”. Страдал бессонницей, стал замкнутым, подавленным, пропускал занятия в ВУЗе. В стационаре оставался тревожным, подавленным. Просил изолировать от других больных, которые “намекали” ему о его “сексуальных наклонностях”. У Б-ва в тот период отмечались симптомы “параноидного синдрома” сексуального содержания, свойственные наиболее часто встречающейся форме - “Параноидной шизофрении”. Однако ему был установлен реабилитационный диагноз “Латентная шизофрения” с целью облегчения его социальной адаптации, к чему прибегают в своей практике многие врачи-психиатры. При выписке Б-ва А.Р. Заявлял, что депрессию ему сняли, а “все остальное остается” и он “превращается в гомосексуалиста”. В дальнейшем он рекомендаций по амбулаторному лечению не придерживался, психиатрический диспанскр не посещал (из направления РПНД). Постоянного места работы не имел, не смог погасить задолженность в ВУЗе (за неделю до окончания сессии не сданными были 4 зачета и 2 экзамена). Встал вопрос о его отчислении из учебного заведения. Остался без средств к существованию.

23 ноября 2007 года Б-ов был задержан сотрудниками милиции возле церкви в пос. Семеновка, где приставал с сексуальными намерениями к женщинам и девочкам. По этому поводу освидетельствован комиссией врачей-психиатров РПНД. В тот период резонерствовал “о правах человека, утверждал, что “кругом карательная психиатрия”, оставаясь пассивно подчиняемым. Отрицал и причину его задержания. На основании положения пункта “а” статьи 29 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” Б-ов А.Р. Был доставлен по направлению РПНД в приемное отделение РПБ № 1. В соответствии со статьей 32 настоящего Закона он 23 ноября 2007 г. Был освидетельствован комиссией врачей-психиатров в составе: А.М.Соколовой, Е.М.Бурлакова, Л.А.Кузнецовой (заключение № 650), при этом был неряшлив, тревожен, подозрителен, заявлял, что его “запеленговали, потому и оказался в больнице”. Отрицал свои приставания к женщинам. Утверждал, что предыдущее лечение ему “помогло не совсем”. Критика к состоянию и поведению отсутствовала. Реальных планов на будущее не строил. Диссимулировал. Мышление отличалось паралогичностью и резонерством. Врачебная комиссия пришла к заключению, что психическое расстройство у Б-ва являлось тяжелым, и по своим проявлениям обуславливало причинение “существенного вреда здоровью, вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи” (пункт “в” статьи 29 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”), о чем свидетельствуют: эмоционально-волевое снижение личности с социально-неприемлемым поведением, его социальной дезадаптацией (не работает, не учится, эмоционально неадекватен), не способен адекватно оценивать свое психическое состояние, понимать его болезненный характер и принимать осознанные решения по поводу лечения, а также подозрительность, тревожность, его заявления о том, что его “запеленговали”, а предыдущее лечение “помогло не совсем”). Психологические данные об особенностях и нарушениях психической деятельности Б-ва А.Р. не противоречат заключению комиссии врачей-психиатров. Б-ов А.Р. был выписан из больницы в состоянии ремиссии 25 декабря 2007 года с диагнозом: “Шизофрения псевдопсихопатическая форма с эмоционально-волевым снижением личности”.

Принимая во внимание болезненные переживания сексуального характера, выявленную психологом вероятность проявления агрессии и с учетом фактов об имевших место действия Б-ва, указанных в направлении комиссии врачей-психиатров РПНД (приставал к женщинам), исключить которое не было возможности, был применен и критерий “непосредственной опасности для себя или окружающих” (пункт “а” статьи 29 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”).

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что госпитализации Б-ва А.Р. в психиатрический стационар носила обоснованный характер и осуществлена на основании судебного акта.

По смыслу статьи 32 названного Закона, врачи-психиатры психиатрического учреждения, заключение которых в обязательном порядке направляется в суд для решения вопроса о принудительной госпитализации, являются не экспертами, назначаемыми судом по правилам статей 79 и 80 ГПК РФ, а штатными работниками психиатрического учреждения, выступающего в качестве инициатора возбуждения в суде дела о принудительной госпитализации.

Как было указано выше, лицо, помещенное в психиатрический стационар, и его представитель вправе оспаривать достоверность заключения комиссии врачей-психиатров, путем постановки перед судом вопроса о назначении судебно-психиатрической экспертизы (статьи 57 и 79 ГПК РФ), производство которой в случае ее назначения судом поручается эксперту (экспертам), не находящемуся в служебной или иной зависимости от психиатрического учреждения, представившего заключение.

Таким образом, утверждение адвоката Сидоркиной С.И. о необоснованности заключения врачей-психиатров, а также о том, что психическое расстройство гражданина Б-ва А.Р. не тяжело и не обуславливало непосредственную опасность для себя или окружающих, не могло нанести существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния в случае оставления без психиатрической помощи является несостоятельным. При этом следует также указать, что судом не могут быть приняты во внимание и положены в основу судебного акта какие-либо другие медицинские заключения, в том числе заключения независимых врачей-психиатров, поскольку порядок оспаривания достоверности заключения комиссии врачей-психиатров определен законом (статьи 57 и 79 ГПК РФ) и единственным основанием опровержения выводов комиссии врачей-психиатров является заключение судебно-психиатрической экспертизы.

С учетом изложенного, ГУ РМЭ “Республиканская психиатрическая больница № 1” просит Йошкар-Олинский городской суд дать оценку названным выше обстоятельствам, отразив их в судебном акте, а поскольку Б-ов А.Р. в настоящее время на лечении в психиатрическом стационаре не находится (выписан в состоянии ремиссии 25 декабря 2007 года с диагнозом “Шизофрения псевдопсихопатическая форма с эмоционально-волевым снижением личности”) - просим производство по делу № 2-1257/08 прекратить.

Т.Н.Бедертдинов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Государственного учреждения Республики Марий Эл

“Республиканская психиатрическая больница № 1”

относительно обоснованности принудительной госпитализации

Б-ва А.Р., 1987 г.р.

Психиатрическое освидетельствование применительно к закону “О психиатрической помощи” относится к новым видам судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе. Статья 47 Закона о психиатрической помощи представила возможность обжалования в судебном порядке действий, ущемляющих права граждан при оказании им психиатрической помощи.

Поскольку, обжалуемые в гражданском процессе действия касаются специальных психиатрических вопросов, суд в силу требований ст. 79 ГПК (о назначении эксперта при рассмотрении вопросов, требующих специальных познаний в области науки, искусства и др.) должен назначить судебно-психиатрическую экспертизу. Общий принцип новых для судебно-психиатрической практики экспертиз сводится к оценке психического состояния истца и его соответствия в период применения недобровольных психиатрических мер критериям, определенным Законом о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.

Судебно-психиатрическая экспертиза осуществляется в государственных или системы муниципальных учреждений здравоохранения в соответствии со статьей 52 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. ФЗ от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации” регулирует деятельность государственных учреждений.

Должность эксперта в государственных судебно-экспертных учреждениях может занимать гражданин РФ, имеющий высшее профессиональное образование и прошедший последующую подготовку по конкретной экспертной специальности в порядке, установленном нормативными правовыми актами соответствующих Федеральных органов исполнительной власти (Ст 13 ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ”). Введение специальности, требующей углубленной подготовки в области судебно-психиатрической экспертизы, регламентировано приказом МЗ РФ от 14.08.2002 г. № 326 “О враче судебно-психиатрическом эксперте” и предполагает наличие соответствующего сертификата.

Определение уровня профессиональной подготовки экспертов и аттестация их на право самостоятельного производства судебной экспертизы осуществляются экспертно-квалификационными комиссиями в порядке, установленном нормативными правовыми актами соответствующих Федеральных органов исполнительной власти.

При проведении аттестации на квалификационные категории необходимо руководствоваться Письмом Минздрава РФ от 20 августа 2002 г. № 2510/8604-02-32 “Об аттестации врачей-судебно-психиатрических экспертов”.

Уровень профессиональной подготовки экспертов подлежит пересмотру указанными комиссиями каждые пять лет.

Врачей-психиатров, не имеющих специальной подготовки по судебно-психиатрической экспертизе, не следует относить к лицам с достаточной экспертной подготовкой и поручать им производство судебно-психиатрических экспертиз.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.07.02 г. № 499 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности” и Федерального закона “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ” экспертное учреждение должно иметь лицензию на выполнение такого вида деятельности как судебно-психиатрическая экспертиза.

“Заключение комиссии специалистов” НПА России врачей-психиатров Савенко Ю.С. и Цыгановой В.Н., а также психолога Виноградовой Л.Н. В отношении недобровольной госпитализации Б-ва А.Р. не относится к категории “экспертных”. В то же время в данном случае оспаривается факт недобровольной госпитализации, который является предметом судебно-психиатрической экспертизы.

НПА России не является экспертным учреждением, не имеет лицензии на работы и услуги по “судебно-психиатрической экспертизе”, а указанные лица – сертификатов по “судебно-психиатрической экспертизе”.

Психолог Виноградова Л.Н. Проходила повышение квалификации уже в 2000 г.

Для принятия решения о недобровольной госпитализации необходима констатация одновременно не менее двух признаков юридического критерия. Первый из них, являющийся обязательным во всех случаях, в Законе сформулирован как “тяжелое психическое расстройство”, а вторым должен быть хотя бы один из его признаков, перечисленных в пунктах “а”, “б”, “в” статьи 29.

Тяжесть психического расстройства определяется наличием нарушений психотического уровня, деменции, умственной отсталости, изменением личности, которые обуславливают нарушения поведения, раскрытые в трех последующих пунктах. Наличие расстройств менее глубоких регистров дает основание квалифицировать состояние как тяжелое при декомпенсации, например при психопатии (“Расстройство личности” МКБ-10-F60), которое относится к пограничным психическим расстройствам и “люди с таким диагнозом обычно лечатся амбулаторно, если вообще лечатся”, но все-таки при декомпенсации госпитализируются в соответствии со ст. 29 “а”, “в”.

Во всех этих случаях мы констатируем неспособность лица адекватно оценивать свое психическое состояние, понимать его болезненный характер и принимать осознанные решения по поводу лечения и др. мед. мероприятий.

Признаки, указанные в пунктах “а”, “б”, “в” не имеют временного критерия.

Так, специалисты НПА в своем заключении указали, что второе стационирование Б-ва длилось всего один месяц, а первое два с половиной месяца “Тем самым врачи сами расписались в том, что психическое состояние не дотягивало и ло п. “в”.

Однако лица, обнаруживающие, например, “Алкогольный делирий” (F 10.4) и находящиеся на излечении около семи дней, расцениваются всеми психиатрами по критерию “а” ст. 29.

В соответствии с МКБ-10 произошло переименование т.н. вялотекущей шизофрении в шизотипическое расстройство, которое включено в рубрику “Шизофрения и бредовые расстройства” и его следует отличать от шизоидного личностного расстройства. В МКБ-10 написано, что “диагностические рубрики (F21.1 и F21.2), т.е. “Латентная шизофрения”, не рекомендуется для широкого использования, потому что их трудно отграничить от расстройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6). Если же этот термин используется, то у больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофрении.”

У Б-ва А. при первой госпитализации отмечались симптомы “параноидного синдрома” (сексуального содержания), свойственные наиболее часто встречающейся “параноидной шизофрении”. Однако ему был установлен реабилитационный диагноз “Латентная шизофрения” с целью облегчения его социальной адаптации, к чему прибегают в своей практике многие врачи-психиатры. Специалисты НПА отметив, что “Обе истории написаны образцовым образом, очень содержательно, с конкретными примерами поведения и прямой речью...”, почему-то “не захотели” увидеть “параноидного синдрома”, типичного для шизофрении.

В последующем у Б-ва ведущими в клинике стали эмоционально-волевые расстройства, социальная дезадаптация, что подтверждается и данными экспериментально-психологического исследования.

“Комиссия специалистов” в своем заключении в части оформления истории болезни Б-ва А. отметила наличие “развернутого экспериментально-психологического исследования”, при этом абсолютно его проигнорировав.

Заявляя, что “врачи пошли на поводу информации сотрудников МВД, хотя она грубо противоречила клинической картине и характерологическим особенностям Б-ва”..................вероятность проявления агрессии, умеренную ситуативную и личностную тревожность), изменения операционального и динамического компонентов мышления в виде отдельных признаков искажения процесса обобщения, инертность ассоциаций на фоне формирующейся тенденции к снижению интеллектуально-мнестической деятельности”.

Понятно, что при полутора часовом освидетельствовании у специалистов НПА не нашлось возможности самостоятельно провести экспериментально-психологическое исследование, которое предполагает большие временные затраты – до 10 часов. Необходимо подчеркнуть, что и само освидетельствование проводилось уже по выписке Б-ва из стационара, то есть после проведенного лечения и наступления у него ремиссии.

Как следует из “Заключения комиссии специалистов” НПА, “Б-ва А. стационировали недобровольно, вопреки тому, что он был согласен на стационарное лечение в течение недели...”. Однако подтверждений в медицинской документации данного факта нет.

Исходя из вышеизложенного, учитывая данные медицинской документации (мед. карт № 619/2006 г., 1934/2007 г., направление комиссии врачей-психиатров РПНД) можно сделать вывод, что госпитализация Б-ва А.Р. в психиатрический стационар без его согласия 23 ноября 2007 г. носила обоснованный характер.

Психическое расстройство Б-ва А.Р. являлось тяжелым, и по своим проявлениям обуславливало в период недобровольной госпитализации причинения “существенного вреда здоровью, вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи” (п. “в” ст. 29 Закона РФ “О психиатрической помощи”), о чем свидетельствуют: эмоционально-волевое снижение личности с социально-неприемлемым поведением, его социальной дезадаптацией (не работает, не учиться, эмоционально неадекватен), не способен адекватно оценивать свое психическое состояние, понимать его болезненный характер и принимать осознанные решения по поводу лечения, а также нарушения психотического уровня (подозрительность, тревожность, напряженность, заявления о том, что его “запеленговали”, а предыдущее лечение ему “помогло несовсем”, в отделении утверждал, что “стало легче – возможно за счет лекарств”). Психологические данные об особенностях и нарушениях психической деятельности Б-ва не противоречат заключению комиссии врачей-психиатров о наличии у него тяжелого психического расстройства.

Принимая во внимание сексуальные болезненные переживания больного, указания психолога на вероятность проявления агрессии и с учетом фактов об имевших место действиях Б-ва, указанных в направлении комиссии врачей-психиатров РПНД, исключить которое не было возможности, был применен и критерий “непосредственной опасности для себя или окружающих”. (п. “а” ст. 29 Закона РФ “О психиатрической помощи”).

Члены комиссии:

Заместитель главного врача по лечебной работе,
Врач-психиатр высшей квалификационной категории,
Врач-судебно-психиатрический эксперт высшей квалификационной категории,
Стаж работы – 30 лет.А.М.Соколова

Зав.отделением,
Врач-психиатр высшей квалификационной категории,
Врач-судебно-психиатрический эксперт первой квалификационной категории,
Стаж работы – 24 года.Е.М.Бурлаков

Зав отделением,
Врач-психиатр высшей квалификационной категории,
Стаж работы – 37 лет Л.А.Кузнецова