О некоторых аспектах религиозно-ориентированной психотерапии

Б.А.Воскресенский, Л.С.Виноградова

Доклад на Двенадцатой научно-практической конференции "Консторумские чтения" 22 декабря 2006 г.

Религиозно-ориентированная психотерапия – это психотерапия, опирающаяся на духовное измерение человека. Для того чтобы разговор о ней оказался содержательным и корректным, следует обратиться к трихотомической концепции личности (Д.Е.Мелехов,1997, Б.А. Воскресенский 1990) [ Работа Д.Е.Мелехова "Психиатрия и проблемы духовной жизни" была написана раньше наших (Б.А.Воскресенский) публикаций на эту тему (Д.Е.Мелехов скончался в 1979 г.). Мы познакомились с ней еще в "самиздатовской" форме. Впервые она была опубликована в 1991 г.. ], т.е. представлению о человеке, как о носителе трёх взаимосвязанных начал – телесного (естественного), душевного (разумного) и духовного (в данном контексте – Божественного). Следует сразу же подчеркнуть, что врач может пользоваться ею, ни на миг не забывая о том, что духовная область – это сфера деятельности служителей Церкви, тогда как классические методы клинической психотерапии исходят в первую очередь не из духовного начала личности, а из особенностей клинической картины, своеобразия характера (М.Е.Бурно, 2006). Исследование психотерапевтического значения религии – это не утешительное миссионерство, не стремление “сделать из неё нечто, пригодное для лечения или сохранения здоровья” (В. Франкл). Врач может лишь констатировать влияние веры на жизнь больного человека, но ни в коем случае авторитарно не направлять его на этом пути.

Применительно к душевнобольным с переживаниями религиозного плана диагностический процесс всегда должен предусматривать разграничение духовной сферы и душевной, причём без впадения в крайности. Недопустимо психологизировать патологические душевные проявления, не замечать или отрицать вторжение психической патологии в духовную сферу (когда это имеет место), расценивать это как некий особый вариант "нормы" духовной жизни. С другой стороны, в человеке, пускай даже тяжело психически больном, нельзя полностью отрицать духовность, причислять к проявлениям болезни все религиозные переживания и тем более сбрасывать их со счетов. Эти переживания необходимо не просто учитывать, но и внимательно изучать, прежде всего для того, чтобы выяснить их психотерапевтическую ценность. Д.Е. Мелехов подчеркивал, что следует не просто формально упомянуть религиозные переживания, но исследовать их лечебно-реабилитационные аспекты.

Основные вопросы, возникающие при встрече врача с душевнобольными-верующими, следующие: как вера сказывается на болезни? Улучшает ли она качество жизни и социальное функционирование больного? Как воспринимается болезнь в контексте религиозных переживаний? Как религиозный человек, заболев и осознав болезнь [ Относится только к пациентам, критичным к своему состоянию ], переосмысляет значение страдания и смерти? Настоящая работа – попытка ответить на часть этих вопросов. Религиозные переживания исследовались у больных различными формами шизофрении (параноидной и шубообразной), с большой давностью процесса, в значительном числе случаев – с неблагоприятной динамикой. Все больные – женщины, православные христианки.

По соотношению “духовного” и “душевного” в религиозных переживаниях исследуемые больные были разделены на 3 группы (Б.А. Воскресенский, 2004 г.). В первой религиозные переживания полностью являются продуктом болезни. "Религиозность” при этом не оказывает благотворного влияния на болезнь, она, по существу, вовсе отсутствует. Вторая группа – больные, у которых религиозность имела место, проявляла себя еще до болезни, а затем включилась в структуру острых состояний, в бредовую систему. Но при этом всё же частично сохраняется здоровая религиозная жизнь, которая вновь разворачивается в полной мере в периоды стихания острых состояний. Она обладает определенным психотерапевтическим потенциалом. У больных третьей группы вера и болезнь не соприкасаются, вера является выражением сохранной, здоровой стороны личности.

Итак, к первой группе относятся больные, у которых вера появилась одновременно с болезнью, а точнее – болезнь выступила (манифестировала или на каком-то этапе обострилась) под маской веры. Чаще это больные параноидной формой шизофрении, с неуклонным прогрессированием процесса. "Обращение" нередко происходило быстро, внезапно, в структуре обострения или очередного приступа (иногда – по механизму бредового “озарения”) и воспринималось больными как “откровение”, “начало духовного пути”. Его содержанием являлись “разговоры с Богом”, воздействие со стороны Бога или дьявольской силы, “открытие” своей особой миссии, избранности, пророческого дара, особые формы поста, идеи самоуничижения. “Религиозность” таких больных очень напряженная, сопровождающаяся мощными аффективными реакциями – страхом, тоской, или же, напротив, - манией, экзальтацией с ощущениями “живого Бога в себе”, “схождения благодати” и т.п. В динамике заболевания эти темы знаменовали собой парафренизацию бреда. Параллельно все отчетливее выявлялись специфические изменения личности: вялость, монотонность, обеднение эмоциональной и волевой сферы, аутизация, расплывчатость и непродуктивность мышления.

Реже эти больные сообщали, что были религиозны с детства или юности, но подчёркивали, что “по-настоящему верующими” они стали с годами (то есть по мере нарастания расстройств). Самоочевидно, что болезнь во всех этих случаях не осознается, критика чаще всего полностью отсутствует. Начало болезни они оценивали как внутреннее перерождение, особое обновление и именно с этими обстоятельствами связывали свое стационирование. Медицинских оснований для него они не видели.

Часть больных этой группы, на начальных этапах заболевания констатирующая некоторую собственную измененность (обычно речь шла о тягостных сенестопатически-ипохондрических или аффективных переживаниях), приходила к вере, в церковь как к способу исцеления. Затем, по мере утяжеления заболевания, религиозное миросозерцание преобразовывалось в патологический душевный процесс, лучше будет сказать - растворялось в нем. Так, больная Н.( параноидная шизофрения), "находясь в угнетенности и тоске", в целях исцеления крестилась, стала посещать храм. Через некоторое время параноидный этап бреда сменился парафренным, который, возникнув по механизму “озарения” ("в загадочном, пророческом сне"), имел своим содержанием “особую миссию” больной – “родить Христа для Второго пришествия”. Читая библейские тексты, больная находила все больше подтверждений своего предназначения, а приходя в храм и слыша слова: “Пресвятая Дева Мария”, больная (тоже Мария), относила их на свой счёт. Очевидно, что вся её религиозность имеет болезненно искаженный характер и представляет из себя проявления душевной болезни.

Именно в этой группе больных особенно часто можно было наблюдать вычурное соединение несовместимого. Так пациентка М., к которой "вера" пришла вместе с болезнью, стала читать религиозную литературу и вместе с тем открыто заявлять, что ненавидит людей, сообщала, что стала “бесноватой”, вызывала “духов”, со слов родственников, становилась всё более злобной и завистливой. Другая постоянно говорила, что "беспрерывно устремляет свои светлые помыслы к Богу", и в то же время, выписываясь из больницы, несколько раз подряд предпринимала суицидальные попытки. Религиозность как проявление духовности здесь никак не влияет на поведение больных, ее по существу нет. Будучи в действительности составляющей душевной патологии она может даже усугублять расстройства, нарушать поведение. В частности, опасны по последствиям бывают попытки душевнобольных этой группы свои духовные искания воплотить в особо строгих формах аскетической жизни. Так, больная K. постилась столь истово, что поступила в клинику будучи в тяжелой кахексии и провела целый месяц в реанимации. Объясняя своё поведение, она сообщила, что следовала практике Святых Отцов и постигала таким образом Бога. Действительно, в христианской литературе много говорится о необходимости подвижнического образа жизни для исцеления и просветления духа. Но духовно опытные наставники вместе с тем подчёркивают, что даже у психически здоровых людей “опасны пост и аскетизм, не регулируемые опытным лицом и лишенные молитвенного наполнения” (свящ. Александр Ельчанинов), поскольку “тело утонченное, трансформированное слезами, постом, болезнями, трудами, делается более способным к воздействию духовных сил. Но оно же делается болезненно чувствительным и к грубому вещественно-плотскому миру, и реакция его на мир есть нервность” (цит. по Смирновой Е.Т.). Греческий митрополит Иерофей (Влахос), автор недавно переведённой на русский язык книги “Православная психотерапия”, рассуждая об аскетических методах лечения, говорит, что “соответствующие лекарства следует давать в соответствующее время” и что “лекарство для одного человека может оказаться ядом для другого”. Это относится и к больным других групп, и к здоровым людям.

Уместно вспомнить, что особое "опустошение", ощущение немощи в сочетании с "пренебрежением к себе", то есть "великий дар самоуничижения" (“Блаженны нищие духом, ибо их есть Царство Небесное”, Мф. 5:3), Святые Отцы рассматривают как норму духовной жизни. Его нужно отличать от внешне сходного состояния, являющегося результатом душевной патологии – религиозно окрашенного бреда самоуничижения И если у здоровых людей на пути духовного возрастания “самоуничижение вместе со свойственным душе плачем выдавливает страсти и наполняет душу блаженной радостью” ( Митр. Иерофей (Влахос)), то у душевнобольных оно приводит к депрессивным состояниям, личностноразрушительным, зачастую суицидоопасным.

При коллизиях такого рода в компетенцию врача входит отличать: аскетические и духовно-наполненные бдение, богомыслие, молитву, воздержание и безмолвие, приносящие подвизающейся душе “облегчение сна, здравие тела” ("Лествица") – с одной стороны, и обусловленные болезнью нарушения сна, кататонический ступор с мутизмом и отказом от пищи, императивные галлюцинации, бредовые расстройства – с другой.

Вторую группу составили больные, которые были верующими до болезни, но переживания религиозного плана вплелись в структуру острых состояний. Многие пациенты по выходе из приступа обнаруживают частичную критику к своим психопатологическим переживаниям с религиозным содержанием, у них восстанавливается в целом нормальная, но все же в той или иной степени деформированная болезнью религиозная жизнь. Так, больная Р. (шубообразная шизофрения), у которой острое состояние определялось синдромом Кандинского-Клерамбо ( “голос Бога” в голове, ощущение, что он идёт рядом и руководит ею), по стихании приступа, рассказывала, что тогда она расценивала это состояние как некий мистический опыт, “встречу", а сейчас уже сомневается в этом и в большей мере связывает это с болезнью.

Важно отметить, что стремление таких пациентов осмыслить болезнь разворачивалось в контексте их религиозности. Так, больная С. (шубообразная шизофрения, грубые расстройства волевой сферы) объясняла, что болезнь для неё – это “крест, необходимый для спасения души”. При этом болезнь осознаётся вполне адекватно и не вызывает протеста, а “терпеливо принимается” и даже признается целесообразной. Оценивая болезнь с позиций своей веры, больная говорила, что болезнь – это только один из вариантов страдания (преподанный ей в форме болезни, для другого – по иному ), а само страдание необходимо: “если у людей всё будет хорошо, то они забудут о Боге”  [ Речь ни в коем случае не идет о нравоучительном или мазохистическом желании и искании болезни или о благодушном ее принятии, но о перемене установки: болезнь воспринимается как задача, вставшая перед больным, требующая осмысления, точнее говоря, переосмысления всей жизни. (Воскресенский Б.А., 2005). ]. Такой христианский подход к болезни для врача означает изменение отношения к ней, что имеет большое психотерапевтическое значение. Это даёт не только субъективное улучшение состояния (даже при объективном его утяжелении), но и упорядочивает поведение больных, повышает их собственную ответственность за процесс лечения. Больные, ранее госпитализировавшиеся недобровольно, теперь при обострении активно обращаются в диспансер, стационар, просят о помощи. Главное, чтобы такое отношение к болезни не сочеталось с отрицанием необходимости лечения. Религиозный и медицинский подходы здесь совпадают не всегда. Известно, что некоторые из праведников-аскетов настойчиво отказывались от лечения и даже желали, чтобы болезнь продолжалась. Так Максим Многоболезненный просил Бога в молитвах не давать ему здоровья, чтобы “здоровое тело не отвлекалось на желание утех” (цит. по Невяровичу В.). Подобный индивидуальный опыт духовного становления может вызвать уважение, но в отношении больных такой подход к лечению неприемлем, напротив, им стоит всячески подчёркивать необходимость лечения, тем более, что в Библии есть на это ссылки (Сир. 38, 1-15).

У больных первой группы, а также в периоды обострений и у пациентов второй группы не следует поощрять тенденции к проявлению их религиозности, активной церковной жизни, поскольку это может усугублять симптоматику заболевания. Так, у больной С., находящейся на этапе становления ремиссии, вновь появились “голоса” в голове, которые она расценила как “искушение со стороны дьявола” и связала с библейским текстом об искушении Иисуса в пустыне (Мф, 4: 1-10), обсуждавшимся на огласительной встрече. Прочитав книгу З.Косидовского "Библейские сказания", больная Т. поняла, что влюблена в Саваофа, причём Он стал “приходить во снах” и сообщал, что она – “единственный пророк нашего времени”. У многих больных из этих групп отмечалось появление или усиление симптоматики именно в церкви [ При этом церковь не является специфическим стрессогенным фактором: любое эмоционально окрашенное место может спровоцировать возникновение или усиление симптоматики. ]. Из этого вовсе не следует, что религия как состояние духовной жизни личности приводит к душевному заболеванию. Но она может оформлять содержательную сторону эндогенной психопатологической продукции, и тогда внешние проявления религиозности могут лишь усугублять расстройства, способствовать закреплению симптоматики. Это совершенно не означает, что такие больные бездуховны, и вышеприведённые соображения – это призыв махнуть на них рукой. Напротив, каждому психиатру следует “радоваться, когда сквозь туман гротесковой нелепицы проглядывает человеческое существо” (К.Г. Юнг), и искать какие-то другие, помимо религии, средства реабилитации для этих больных.

Третья группа включает больных, религиозные переживания которых не соприкасаются с болезненными. К вере такие больные приходят как до (что встречается значительно чаще), так и после манифестации заболевания, причём в последнем случае часто обращаются к ней в поисках помощи, как к средству реабилитации. Обретение и закрепление веры происходит постепенно, на протяжении достаточно длительного времени. Внешне религиозный образ жизни выражается в посещении храма, участии в богослужениях, молитвах, исповеди, причащении, разумном посте.

Некоторые пациенты уверенно отмечали улучшение качества жизни: так больной Т., давно уже очень одинокой, не имеющей друзей и родственников и глубоко аутизировавшейся, церковная жизнь открыла радость общения с “духовными сёстрами”, которые стали навещать и поддерживать её в болезни. Другая больная, сама признававшая, что с детства была высокомерной и заносчивой, отмечала, что теперь ей “легче общаться с людьми”. Объективно у некоторых больных можно было отметить смягчение характерологических нарушений: так, больная с выраженными психопатоподобными изменениями личности после каждой грубости или вспышки раздражения в беседе спешно извинялась и искренне сожалела о своей несдержанности.

То, что человек обращается к вере в болезни, в нужде – совершенно естественно: “поскольку религиозный опыт связан со смыслом жизни и предназначением человека, именно кризисные, переходные периоды … бывают поводом обращения к религии” (Е.Т. Смирнова). Но прийти к ней он должен сам. Врач и кто бы-то ни было другой не может “советовать”, а тем более “прописывать” веру как лекарство, поскольку духовная область человека, прежде всего, предполагает свободный выбор. При навязывании, регламентации всякая духовность тут же исчезает. А самому больному не следует “внутреннюю установку на исцеление … путать с целью и смыслом” веры ( свящ. Георгий Кочетков).

В размышлениях больных-верующих раздумья над смыслом болезни тесно связываются с поисками смысла жизни. Больные могут не находить смысла, но они его ищут, и это отличает их от исследованных аналогичных по тяжести заболевания больных-неверующих, которые чаще на вопрос о смысле болезни и жизни ограничивались ответом “не знаю” или “не задумывалась”. Как писал Н.А. Бердяев, “такого рода искание истины есть в известном смысле и нахождение истины, такого рода обращение к смыслу жизни есть проникновение смыслом”. И в этом тоже можно усмотреть психотерапевтическую ценность религии.

В этой группе наиболее часто есть осознание нездоровья и “стремление осмыслить значение болезни в общей сумме религиозного опыта личности” (Д.Е. Мелехов). Переосмысляются с христианских позиций конечность жизни, смерть. У некоторых таких религиозных больных не обнаружилось страха перед страданием и перед смертью, так часто встречающегося у душевно-здоровых лиц, таким образом, можно думать, что духовные и душевно-телесные изменения могут быть разнонаправлены.

Больных третьей группы, а также и критичных больных второй группы в период ремиссии не следует ограничивать в их религиозном бытии. Эти больные “держатся верой”, некоторые из них говорят, что “только верой и живут”. В отношении работоспособности и социального функционирования надо отметить, что все исследованные больные не работали, главным образом из-за частых госпитализаций или нарушения социальной адаптации. Церковная жизнь некоторым из них дала возможность работать послушницами в храме или петь в церковном хоре.

Но даже когда религия явно и не оказывает влияния на качество жизни, не повышает работоспособности и не улучшает социального функционирования, она имеет у таких больных психотерапевтическое значение, поскольку, как сказал В. Франкл, “даёт человеку убежище и опору, которых он не нашел бы больше нигде; убежище и опору в трансцендентном и абсолютном”.