О медицинской небрежности, патологических игроках и возрасте согласия на наркологическое лечение

Обзор избранных публикаций «Журнала американской академии психиатрии и права» ( The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, v. 35, # 3, 2007)

Редакционная статья «Опыт работы в специализированном суде по делам о медицинской небрежности» (A Medical Malpractice Tribunal Experience) открывает номер. Автор (Donna M. Norris, MD) делится впечатлениями о своей работе в составе такого судебного органа в штате Массачусетс.

Суд по делам о медицинской небрежности (СДМН) - фильтр, отсеивающий необоснованные претензии истцов. Причина его создания - отмечающийся в течение последних десятилетий стремительный рост числа исков пациентов к врачам с требованиями выплаты компенсаций за причинение вреда здоровью в результате не отвечающего стандартам лечения, и связанное с этим резкое повышение стоимости страхования врачей на случай подобных исков.

СДМН состоит из судьи, адвоката и врача. Председателем является один из судей штата Массачусетс. Адвокат и врач выбираются на ротационной основе из списка практикующих в данном штате юристов и врачей, изъявивших желание участвовать в работе СДМН, и получают компенсацию в размере $50 в день.

СДМН имеет право затребовать необходимую медицинскую документацию, вызывать свидетелей, назначать экспертов для оценки состояния здоровья истца, однако, по наблюдениям автора, на практике чаще всего дело ограничивается информацией, предоставляемой адвокатами сторон. Судебное слушание является открытым и, обычно, длится около 2 часов. Роль врача сводится к интерпретации медицинских записей, информированию суда о существующем в штате стандарте медицинской практики. Если иск признается обоснованным, он направляется в суд штата, если необоснованным, отклоняется. В случае если истец настаивает на рассмотрении признанного необоснованным иска в обычном суде штата, ему необходимо заплатить $6000. При финансовой несостоятельности истца сумма может быть уменьшена.

Основываясь на собственном опыте работы в СДМН, Dr. Norris отмечает, что питательной средой для исков к врачам являются некачественные отношения между врачом и пациентом. Важный элемент защиты врача в суде - ясные, полные, читабельные врачебные записи в медицинской документации.

В разделе «Биография» помещена статья президента Американской академии психиатрии и права Dr. Jeffrey Janofsky и ассистента кафедры психиатрии медицинской школы Мерилендского университета Dr. Christiane Tellefsen: «Врач Jonas R. Rappeport – отец – основатель Американской академии психиатрии и права».

В статье подробно описывается профессиональная деятельность Dr. Rappeport, его вклад в развитие судебной психиатрии в США. В беседе с авторами, вспоминая о своей работе в обществе психиатров штата Мериленд, Dr. Rappeport с юмором заметил: «Я ходил на собрания, говорил и говорил в комитетах. Если вы достаточно говорливы, вас либо выгонят, либо сделают президентом». В 1965-66г. Dr. Rappeport – президент Мерилендского общества психиатров.

В 1969 г., благодаря его усилиям, состоялась встреча директоров университетских судебно-психиатрических программ, на которой было решено создать профессиональную организацию судебных психиатров США – Американскую академию психиатрии и права (The American Academy of Psychiatry and the Law – AAPL).

Первый съезд новой организации состоялся в том же году в Балтиморе и Dr. Rappeport был избран первым президентом AAPL. К настоящему времени Американская академия психиатрии и права превратилась во влиятельную организацию, насчитывающую около 2000 членов, в том числе небольшое количество иностранных, среди которых и автор этих строк. AAPL издает ежеквартальный профессиональный рецензируемый журнал и выходящий трижды в год информационный бюллетень, посвященный вопросам деятельности AAPL и ее региональных организаций, поддерживает свой сайт в Интернете: www.aapl.org,проводит ежегодные съезды.

Мне посчастливилось встретиться с Dr. Rappeport. в Бетесде, штат Мериленд в 2002г. Вспоминая свою поездку с группой американских психиатров в Советский Союз на рубеже 1980-90 гг. для оценки положения дел в советской психиатрии, он с уважением говорил о профессиональной подготовке психиатров, отмечая, в то же время, что тотальное огосударствление психиатрии и мощный идеологический пресс создавали питательную среду для злоупотреблений психиатрией в политических целях.

Признавая заслуги Dr. Rappeport, AAPL учредила для наиболее талантливых начинающих судебных психиатров стипендию его имени. Dr. Rappeport по-прежнему активен, и хотя оставил частную практику, продолжает преподавать судебную психиатрию в университете штата Мериленд.

В разделе «Специальные статьи» помещена работа группы психологов во главе с David M. Ledgerwood: «Клинические особенности и прогноз лечения патологических игроков с наличием и отсутствием недавних правонарушений, связанных с патологическим влечением к азартной игре» (Clinical Features and Treatment Prognosis of Pathological Gamblers With and Without Recent Gambling-Related Illegal Behavior).

Авторы, определяя патологическую игровую активность как расстройство контроля влечений, характеризующееся чрезмерной вовлеченностью в азартные игры, указывают, что данная патология обнаруживается примерно у 0,4 - 1,6% взрослых американцев. Согласно DSM-IV-TR диагноз патологической вовлеченности в азартные игры (pathological gambling) устанавливается при наличии у игрока не менее 5 из 10 следующих диагностических признаков: (1) азартная игра превращается в основную заботу, (2) необходимость играть, увеличивая количество денег для поддержания состояния возбуждения, (3) безуспешные попытки прекратить или уменьшить игровую активность, (4) беспокойство и раздражительность, когда возможность играть уменьшается, (5) использование азартных игр, как способа избавления от эмоциональных проблем, (6) использование игры для компенсации потерь, (7) обман окружающих с целью скрыть уровень потребности участия в азартных играх, (8) вовлечение в противозаконную деятельность для добывания денег для игры, (9) риск потери рабочего места или нарушения отношений с окружающими, (10) обращение к семье или друзьям за помощью в отчаянной финансовой ситуации, возникшей в результате игры.

Связанное с азартной игрой противоправное поведение, обычно, включает в себя растрату, кражи, мошенничество, выписывание недействительных денежных чеков, незаконный доступ к банковским счетам других людей и ряд других ненасильственных преступлений. При этом степень тяжести игровой зависимости коррелирует с уровнем риска вовлечения в подобного рода противозаконную деятельность. По данным Toce-Gerstein et al (2003), среди лиц с тяжелой степенью зависимости от азартных игр (от 8 до 10 диагностических признаков DSM-IV-TR) когда-либо в течение жизни совершали преступления, связанные с азартными играми - 61%, тогда как, среди лиц с менее тяжелой степенью – лишь 2,2%.

На основании собственного исследования авторы установили, что из 231 патологических игроков, обратившихся за лечением, 63 (27,3%) совершили хотя бы одно связанное с азартными играми уголовно - наказуемое деяние в течение года, предшествовавшего исследованию. При этом у них обнаруживались признаки более выраженной зависимости от азартных игр и большая величина денежного долга, возникшего в результате патологической игровой активности, в сравнении с другими 168, не совершавшими правонарушений в указанный период времени.

Перед началом двухмесячного курса терапии (все участники исследования были рандомизированы в три группы, первая из которых получала лечение по программе «анонимных игроков» (аналог «анонимных алкоголиков»), вторая – участие в группе «анонимных игроков» плюс самостоятельная работа с 70-страничным руководством по когнитивной психотерапии, содержащем несколько упражнений, а также рекомендации по контролю долга, возникшего в результате игры, третья – участие в программе «анонимные игроки» плюс индивидуальная когнитивная психотерапия по 50 мин. 1 раз в неделю под руководством квалифицированного психолога).

Основной вывод авторов сводится к следующему: поскольку патологические игроки с противоправным поведением, связанным с азартной игрой, ни в одной из терапевтических групп не достигали уровня, когда количество имевшихся у них симптомов патологической зависимости от азартных игр было менее 5, данная категория лиц нуждается в более активных методах лечения.

Журнал публикует также комментарий к данной статье, написанный Dr. J. Grant и Dr. M. Potenza, в котором авторы затрагивают несколько интересных вопросов.

В частности, является ли противоправное поведение у некоторых патологических игроков «результатом болезни» или « внутренним аспектом болезни»? Вопрос правомерен, т.к. одним из диагностических критериев патологической игровой активности в DSM-IV-TR является «…совершение противоправных действий, таких как подлог, мошенничество, кража, растрата для финансирования патологической игровой активности». Авторы задают вопрос: «Предполагают ли критерии DSM-IV, что нейробиология патологической игровой активности является источником противоправного поведения»? и отвечают, что такая интерпретация согласовывалась бы с полученными Slutske WS, Eisen S, Xian H, et al (2001) данными, указывающими на общую генетическую основу патологической игровой активности и антисоциального поведения у близнецов мужского пола.

В то же время, как отмечают авторы, несмотря на существование прочной связи между противоправным поведением и алкоголизмом, и наркоманией, мы не находим в числе диагностических признаков алкоголизма и наркомании в DSM-IV-TR такого, например, как, совершение противоправных действий с целью добывания средств на приобретение алкогольных напитков или наркотических средств.

По мнению авторов, уникальность зависимости от азартных игр в сравнении с зависимостью от алкоголя или наркотиков вытекает из следующего диагностического предостережения в DSM-IV-TR: «необходимо иметь в виду, что включение сюда [в DSM] для клинических и исследовательских целей таких диагностических категорий, как патологическая вовлеченность в азартные игры или педофилия не означает, что данные состояния соответствуют правовым или немедицинским критериям того, что понимается под психической болезнью, психическим расстройством или нарушением психических функций».

Данное заявление, как полагают авторы, в худшем случае указывает на наличие глубокого расхождения во взглядах между психиатрией и правом, в лучшем – на существенное различие в понимании значимости диагноза в психиатрии и юриспруденции, а изоляция патологической вовлеченности в азартные игры от других психических расстройств и группировка с педофилией наводит на мысль о степени стигматизации обоих расстройств, как в психиатрии, так и в праве.

Авторы обращают внимание на следующее обстоятельство: суды отделяют ключевые элементы патологической вовлеченности в азартные игры от поведения, которое является результатом данного расстройства, в большей степени, чем это делает DSM-IV-TR. В частности, они приводят пример судебного решения по делу United States v. Grillo (2004), где защита пыталась добиться смягчения приговора правонарушителю с признаками патологической вовлеченности в азартные игры, признанному виновным в краже и мошенничестве. Защита утверждала, что когда у обвиняемого были деньги для игры, он не совершал краж, но крал лишь в тех случаях, когда денег для игры не было. Суд указал, что смягчение приговора позволительно не тогда, когда психическое расстройство имеет прямую причинную связь с преступлением, либо мотивирует преступление, но тогда, когда поведение, вытекающее из психического расстройства, само по себе образует состав преступления.

Еще один интересный вопрос, на котором останавливаются авторы комментария – что следует понимать под выражением: « связанное с азартной игрой поведение».

«Например,- пишут авторы,- и противоправное поведение, и патологическая вовлеченность в азартные игры частично могут быть производными антисоциального расстройства личности. В сравнении с 1% -3% распространенности антисоциального расстройства личности в общей популяции, приблизительно от 15% до 40% лиц с патологической вовлеченность в азартные игры имеют признаки антисоциального расстройства личности, и большой процент заключенных в тюрьмах обнаруживают патологическую вовлеченность в азартные игры. Приписывать ли противоправные действия, совершаемые патологическим игроком социопатии, патологической зависимости от азартных игр или каким-то другим факторам?»

Авторы также полагают, что поскольку, как это следует из комментируемой ими статьи, когнитивная психотерапия недостаточно эффективна при лечении патологических игроков, совершающих связанные с азартными играми противоправные деяния, исследование эффективности фармакологических препаратов, таких, например, как naltexone и acamprosate, явилось бы оправданным.

Раздел «Регулярные статьи» открывает работа канадских авторов, посвященная сравнительной оценке убийств матерей и отцов своими детьми и комментарий к ней.

Далее находим статью « Расхождения между американскими штатами в отношении возраста, по достижении которого несовершеннолетние могут выразить согласие на наркологическое лечение», написанную Dr. Pedro Weisleder из детского медицинского центра в Дейтоне, штат Огайо. Согласно приводимым автором данным, существуют значительные расхождения между законами штатов относительно возраста, при котором несовершеннолетний обретает способность выразить согласие на конфиденциальное лечение по поводу злоупотребления алкоголем или наркотическими веществами. Так, если в Арканзасе, Айове и Огайо «конфиденциальное лечение должно быть доступно любому несовершеннолетнему», в Иллинойсе подростку должно быть не менее 12 лет, в Делавэре -14, в Мерилэнде-16.

Пытаясь выяснить, какой информацией пользовались законодатели, устанавливая минимальный возраст согласия несовершеннолетнего на конфиденциальное наркологическое лечение, автор запросил юридические отделы и юридические библиотеки всех 50 штатов с целью идентифицировать законодателей, готовивших проекты соответствующих законов штатов, и документы, на которые они опирались при подготовке законопроектов. По получении сведений о законодателях, автор обратился к каждому их них с просьбой вспомнить информацию, на основании которой ими был выбран тот или иной минимальный возраст подростка для соответствующего законопроекта. Были получены ответы от членов законодательных органов 31 из 50 штатов. Информация от законодателей (email, письма), сравнивалась с информацией, содержавшейся в законодательной истории законопроекта.

В результате проведенного анализа, автором было установлено, что в 48 штатах и округе Колумбия существуют законы, разрешающие несовершеннолетним получать конфиденциальное медицинское лечение по поводу злоупотребления алкоголем и наркотическими веществами. В 24 штатах возраст, начиная с которого несовершеннолетние могут обращаться за наркологическим лечением на условиях конфиденциальности, не определен. В 4 штатах указан возраст, начиная с которого подобное лечение может проводиться в стационарных условиях, но не указан для амбулаторного лечения. 4 штата и округ Колумбия оговаривают в качестве специального условия необходимость информирования родителей или опекунов о конфиденциальном стационарном противоалкогольном или противонаркотическом лечении подростка.

По данным Dr. Weisleder, шесть штатов ориентировались на уже существующие законы штатов, касающиеся несовершеннолетних. Законодатели нескольких штатов не могли вспомнить, чем они руководствовались, предлагая тот или иной возраст подростка, однако, как замечает автор: « Никто не выразил свое мнение более красноречиво, чем законодатель из штата Колороадо, заявивший, что «…мы, вероятно, вытянули цифру из воздуха». В пяти штатах авторы законопроектов руководствовались стремлением устранить законодательные барьеры на пути к конфиденциальному наркологическому лечению подростков. Лишь в четырех штатах авторы упомянутых законопроектов при решении вопроса о минимальном возрасте согласия обращались за советом к специалистам в области психического здоровья, причем в двух из них такие рекомендации не были учтены при формулировании окончательного решения.

Данная статья сопровождается интересным комментарием: «Законодатели: как те, кто принимает решения, решали? Кому следует быть у них экспертами?» ( Legislators—How Did the Deciders Decide? Who Shall Serve as Their Experts?), написанным Dr. Donald J. Meyer - заместителем директора отдела судебной психиатрии медицинского центра Beth Israel Deaconess, Бостон, штат Массачусетс.

Автор отмечает, что хотя специалисты в области психического здоровья часто говорят, что способность индивидуума выразить информированное согласие специфична и требуемый ее уровень зависит от того, «на что» такое согласие требуется (лицо может понимать риски и выгоды своего решения в одной области, но не понимать - в другой), законодатели и судьи сомневаются в необходимость существования разных правил для разных ситуаций, предпочитая одно общее правило. А потому, выбирая минимальный возраст согласия на конфиденциальное наркологическое лечение, многие законодатели руководствовались уже существовавшими законодательными актами, где был установлен минимальный возраст согласия несовершеннолетнего на соматическое лечение, вступление в половые отношения, на брак, и т.д.

Далее автор останавливается на культуральных и политических аспектах проблемы возраста согласия несовершеннолетнего на конфиденциальное наркологическое лечение. Среди некоторых групп населения стремление законодателя снизить возраст согласия подростка может восприниматься как покушение на авторитет родителей, ограничение возможности родителей контролировать своего ребенка. Родители – избиратели, и если законодатель отнимает у них часть их авторитета, вряд ли они проголосуют за него на следующих выборах.

По мнению автора, политическое давление, которому подвергаются законодатели, зачастую определяет выбор того или иного возраста. Предположим, сын близкого родственника законодателя лечился по поводу зависимости от наркотических веществ, и этот законодатель желает снижения минимального возраста согласия подростка. Он обращается за поддержкой к коллегам. Те, взамен на свою поддержку, просят его поддержать их в голосовании по важным для них законопроектам, некоторые из которых первый может считает неприемлемыми. Решение, таким образом, находится в результате откровенного торга и не имеет ничего общего с рекомендациями экспертов в области психического здоровья.

В заключении автор высказывает мысль, суть которой сводится к следующему: если эксперты желают оказывать реальное влияние на законодателей, им следует отказаться от роли «беспристрастных» представителей науки, и перестать изолировать себя от политического процесса, в котором все его участники «пристрастны» по определению. Эксперты, пытающиеся оказывать влияние на политический процесс, должны быть, по мнению автора, готовы к тому, что будут рассматриваться как одни из многих «пристрастных» и должны быть способны ясно отстаивать свои взгляды и политическую основу, не испытывая при этом чувства стыда или вины.

В этом же разделе помещена статья Dr.C. Lockey и Dr. J. Bloom посвященная эволюции формулы невменяемости в штате Орегон, работа Dr.J. Simpson, в которой автор анализирует федеральные законы и законы штатов, регулирующие владение огнестрельным оружием лицами с психическими расстройствами. Завершается раздел статьей Dr.K. Weiss, посвященной 200-летию со дня рождения основателя судебной психиатрии в США Dr. Isaac Ray и эволюции его взглядов на френологию.

В разделе «Анализ и комментарии» представлены статьи, обсуждающие вопросы оценки способности лиц с отставанием в умственном развитии предстать перед судом, допустимости экспертных заключений в качестве доказательства в канадских судах, проблемы, связанные с лечением обвиняемых, утративших способность предстать перед судом, а также статья, в которой британский судебный психиатр и юрист Dr. S. Sarkar высказывает свою точку зрения о, по его мнению, «опасной тенденции» ссылок на зарубежный опыт при интерпретации Верховным Судом США Американской Конституции.

В разделе« Размышления» находим статью «Люди в водовороте событий» (автор - Dr. M. Norko – адъюнкт-профессор психиатрии в медицинской школе Йельского университета и зам. главного редактора JAAPL). Dr. Norko пишет о своих первых пациентах . Пишет незабываемо. Статья замечательна особой «деликатностью» стиля, полна чувств, мыслей, тонких наблюдений – поэзия в прозе.

Правовой дайджест журнала дает возможность познакомиться с существом наиболее важных решений американских судов за 2006г. по вопросам, имеющим отношение к психиатрии.

В заключительном разделе «Книжное обозрение» Dr.E. Griffith (Главный редактор JAAPL) комментирует фундаментальную монографию по военно-медицинской этике (Military Medical Ethics. Edited by Thomas E. Beam and Linette R. Sparacino. Washington, DC: Office of the Surgeon General, 2003, 868 pp).