Необычное действие оланзапина

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (18 января 2007 г). Врач-докладчик Д.В.Донцова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной О. 1967 года рождения. Поступил в московскую психиатрическую больницу № 3 им. В.А.Гиляровского впервые 30 ноября 2006 года. Никогда раньше к психиатрам не обращался.

Анамнез. Отец больного страдал алкоголизмом. Мать - несколько неадекватна, производит впечатление не совсем психически здоровой. Старший брат в 1999 году исчез при неизвестных обстоятельствах: его увезли в больницу, откуда он так и не вернулся. Больной родился от второй беременности, протекавшей без осложнений, в срок. При рождении получил травму головы и перелом ключицы, так как был крупный: вес – 4 900гр, рост - 52 см. В грудном возрасте перенес пневмонию, болел диатезами. Ходить начал с года, говорить отдельные слова - с 3-х лет. С 1,5 лет посещал детский сад. Семья жила бедно, между родителями часто возникали скандалы. Больной во время таких ссор уходил в свою комнату, ложился на кровать и засыпал. Родители развелись, когда больному было восемь лет. Он сильно переживал их развод, был на стороне отца. Окончил 10 классов общеобразовательной школы. В начальных классах учился хорошо, в старших – успеваемость несколько снизилась в связи с тем, что много времени проводил на улице. Отношения со сверстниками и преподавателями были ровные.

После школы один год проработал наладчиком на заводе «Хромотрон». 1984 -1986 гг. служил в сухопутных войсках в Германии. Демобилизован на общих основаниях. После возвращения из армии еще около года проработал наладчиком на том же заводе. Потом устроился шофером в Главное управление таможенного контроля. Тогда же, в 1988 году женился на дочери своей школьной учительницы. От брака имеет сына 1989 г. рождения и дочь 1999 г. рождения. Мать больного была против свадьбы сына и постоянно ссорилась с его семьёй. Он вместе с женой и детьми проживал вместе с родителями жены в 3-х комнатной квартире. Отношения со всеми членами семьи вначале были ровные, больной много работал, был хорошим мужем и зятем, помогал матери. Был активным, общительным, ответственным.

С 1993 года, (больному 27 лет) стал эпизодически вечером дома выпивать по бутылке пива. Со следующего года стал пить чаще и больше, часами просиживал на кухне перед телевизором с бутылкой пива и рыбой, мало времени уделял детям. В результате отношения с женой стали более напряженными, и она уговорила его в 1996 году «закодироваться» по методу Довженко. Не пил всего две недели. В последующем пробовал «кодироваться» еще четыре раза, последний раз - в 2004 году, но все время без эффекта. Из спиртных напитков всегда предпочитал пиво. Выпивал до 3-х литров в день. По утрам никогда не опохмелялся. Якобы мог самостоятельно перестать пить на несколько месяцев. С 1998 года, (больному 32 года) после смерти отца стал пить гораздо больше и разных спиртных напитков. Из-за пьянства часто увольнялся и менял места работы. В состоянии опьянения неоднократно был обворован на улице, приходил домой избитый.

3 июня 2002 года, (больному 36 лет) поехал вместе с женой и детьми на дачу. Там немного выпил и сразу стал вести себя неадекватно: назывался экстрасенсом, не выпускал никого из дома, начертил круг и заставил всех туда войти, не разрешал из него выходить. Жена украдкой позвонила матери и попросила срочно приехать. После долгих уговоров больной согласился вернуться в Москву, однако по дороге домой тоже был неадекватным: рвал бумагу, плевал в окно. Дома родственники вызвали наркологическую бригаду, была поставлена капельница и рекомендовано обращение к психиатру. Однако родственники больного не восприняли рекомендации всерьез и к психиатру не обратились. В течение следующей недели больной лежал на кровати, отказывался от еды, не ходил на работу, общался очень мало, формально: «Да - нет». В последующем родственники отметили, что он изменился: стал раздражительным, безответственным, холодным к детям и жене. Жена решила, что это всё от алкоголя, очень серьёзно с ним поговорила, после чего больной не пил около года.

В 2003 году он организовал свою фирму по транспортным перевозкам. Работа шла хорошо, но через полгода больной вновь запил, уехал на дачу и пил там три месяца. Ни на звонки с работы, ни на уговоры не реагировал. Жена с детьми его покинула, и с 2003 года больной проживал с матерью. Официально развод был оформлен в 2005 году. Жена сейчас повторно вышла замуж. Больной продолжал выпивать, в опьянении был крайне агрессивен к матери. Неоднократно наносил ей побои, в связи с чем, в 2005 году был трижды судим: дважды условно и третий раз по ст. 116 УК РФ отбывал год в колонии-поселении. Вернулся оттуда 10 сентября прошлого года. В этот же день позвонил сыну и сказал, что приедет в гости, но так и не появился.

В течение первых трех дней пил, выпил 2 бутылки коньяка. На второй день в состоянии алкогольного опьянения возникло ощущение, что за ним наблюдают, но кто наблюдает - не видел и на три дня уехал на дачу. Мать в это время попала в больницу с гипертоническим кризом. Ночью на даче больной услышал лай собаки и решил, что преследователи его там настигли. Вернулся в Москву и обнаружил, что матери нет дома, а в раковине были остатки рвотных масс и на столе вскрытые ампулы. Посчитал, что мать это специально инсценировала для него. Сразу же возникла тревога. Появилось ощущение, что дома есть прослушивающее устройство, а в телевизоре - камера видеонаблюдения. Решил, что это мать наняла людей за ним следить, потому что «она оклеветала его и посадила за решетку, сделала БОМЖом, хочет избавиться от него». Когда выходил на улицу, то замечал, что за ним следят на разных машинах. Из квартиры сверху под видом ремонта шумели, воздействовали на его мозг, мешали спать, вызывали голоса, скованность движений. Иногда возникали своеобразные приступы, когда у него сжимало голову и закладывало в ушах. Это длилось несколько секунд, затем возникала сильная головная боль. Эти приступы повторялись до четырех раз в сутки. Ощущение воздействия на мозг и движения возникали только в его комнате, там, где он спал. Когда мать выписалась из больницы, то увидела, что сын очень тревожен, говорил шепотом, зашторивал окна, очень плохо спал ночами, отказывался от еды, в основном пил чай или кофе, часто курил, был подозрительным. Уже через неделю практически не выходил из дома. Все время лежал в постели, отказывался от еды и общения. 25 ноября 2006 года, лежа в кровати, нанес себе поверхностное ранение ножом в область сердца. Вышел к матери и обвинил ее в том, что она специально подложила нож ему в комнату. Мать вызвала скорую помощь, и больной был стационирован в НИИ Склифосовского. Рана оказалась не проникающей, и после хирургической обработки больной был переведен в нашу больницу.

Здесь к анамнезу следует добавить следующее. Мать больного всегда очень сложно относилась к квартирному вопросу. В свое время она подавала исковое заявление в суд на родную сестру, чтобы та прописала ее в своей квартире на том основании, что она полгода жила у сестры двадцать лет тому назад. Суд она проиграла. Когда больной был в местах лишения свободы, мать его выписала из квартиры, а по его возвращении категорически отказывается его прописать.

Соматическое состояние. Внешне без особенностей.

Анализы в пределах нормы.

Терапевт. Хронический гастрит.

ЛОР. Аллергический ринит, аллергический фарингит.

ЭЭГ. Умеренно выраженные изменения биоэлектрической активности мозга с признаками ирритации корковых структур с дисфункцией мезодиэнцефальных образований слева. Тенденция к снижению порога судорожной готовности коры головного мозга.

Невропатолог. Энцефалопатия сложного генеза: дисциркуляторная, посттравматическая, интоксикационная

Психический статус при поступлении. Сознание не нарушено. Ориентирован всесторонне правильно. Дает о себе анамнестические сведения. Подробно и полно рассказывает о своих переживаниях. Ответы на вопросы по существу. Несколько тревожен. Мышление паралогичное. Обстоятельность проявляется только при рассказе о своих бредовых переживаниях. Фиксирован на них. Уверен в том, что мать связана с его преследователями. Ищет помощи, т.к. считает, что его хотят убить, убежден в реальности всех происходивших с ним событий. Галлюцинаций, ощущения воздействия на него и суицидальных мыслей во время беседы с ним и в отделении не испытывает.

Первое время больной получал оланзапин -10 мг утром в сочетании с реланиумом в/м по 10 мг утром и на ночь. Со второго дня лечения тревога ушла. Внезапно стал многоречив, речь ускорена, быстро вступил в контакт с другими больными. Продолжал высказывать бредовые идеи отношения к матери. Выстраивал паралогичную систему доказательств, стараясь убедить врача в своей правоте. При этом постоянно просил разрешения позвонить домой: «Надо узнать, как мама себя чувствует». С нетерпением ждал ее прихода. Настроение чаще было приподнятым. Был активен, подвижен, навязчив с просьбами к персоналу, с трудом подчинялся режиму, старался управлять другими больными, устанавливать свои правила в отделении: «Почему нельзя пить чай в два часа ночи?». Обманы восприятия, ощущения воздействия и преследования в отделении не отмечались, однако, сохранялась убежденность в реальности происходивших событий дома. На второй неделе лечения, несмотря на повышение дозы оланзапина до 20 мг в сутки, поведение оставалось такое же. 25 декабря терапию изменили: вместо оланзапина назначили галоперидол по 15 мг в сутки и карбамазепин по 200 мг утром и вечером.

Ведущий: Значит, статус был не только бредовой, а еще и гипоманиакальный? – Да. У него был персекуторный бред, а аффект маниакальный: ни минуты покоя, веселый, довольный, чай, больные, руководит, опекает. – А страх был? – Мне кажется, что даже с первого дня его не было совсем. Он говорил о нем, но внешне его не было видно. – Критики тоже не было? – Нет. – Он оставался некритичным, а аффект маниакальным? – Да. – Что Вы давали из корректоров? – Циклодол.

На терапии галоперидолом и карбамазепином очень быстро выровнялось настроение. Стал упорядоченным, перестал нарушать режим, носиться по отделению, движения стали плавными, речь ровной, последовательной, не ускоренной, такой, какой была раньше. Чаще стал звонить детям, узнавать, как у них дела. До этого он в основном звонил маме. Стал строить планы на будущее, советоваться с врачом, как ему поступить после выписки, куда ему выписываться. Однако уверен в том, что всё происходившее с ним до больницы – реальность, мать хочет лишить его жилья и оставить БОМЖом. Мать больного говорила мне, что пока он находится здесь, она собирается продать квартиру и переехать, чтобы скрыться от него. Причины, почему она хочет это сделать, она не называет. Она бы это давно сделала, но у нее прописана его дочь. Подала исковое заявление в суд. Она считает, что ему как психически больному, должны дать какое-то жилье.

Психолог Н.И.Гостева. Мы проводили обследование дважды. Первое обследование было полтора месяца назад.

Заключение от 06.12.06 г. Обследуемый ориентирован правильно, контакту доступен. Напряжен, насторожен, недоверчив. Реактивно звучат моменты, связанные с матерью. Инструкции усваивает и выполняет в нормальном темпе. Внимание неустойчивое, страдает способность к концентрации и распределению внимания. Память снижена. Кривая запоминаемости: 7, 8, 8, 8, отсроченное воспроизведение – 4 слова, что значительно ниже нормы. Воспроизведение с нарушением избирательности. Опосредование эффективно на 40%, в остальных случаях больной воспроизводит опосредующий образ вместо стимула. Ассоциативный процесс протекает со значительными трудностями, образы бедны, малопродуктивны, в основном строятся на стандартных связях. Сфера мышления характеризуется искажением процесса обобщения в форме актуализации латентных признаков, элементов разноплановости и резонерства. Например, сравнивая понятия: карандаш и ботинок, считает, что общей характеристикой этих двух предметов является то, что они оба оставляют след. Сравнивая бабочку и глобус, то, что они оба кружатся и разноцветные. Выполняя методику классификации предметов, испытуемый объединяет карточки, изображающие животных, растения и глобус, называет эту группу «земной шар». Упорно оставляет единичную карточку в той же классификации предметов с изображением градусника, доказывая, что эта карточка никакой из групп не подходит. Также нарушена критичность мышления. Эмоционально-личностная сфера характеризуется внутренней напряженностью, легкостью возникновения аффективной дезорганизации.

Таким образом, на первый план выступают расстройства в сфере внимания, мнестическое снижение, а также интеллектуальные нарушения в форме искажения процесса обобщения, нарушения критичности мыслительной деятельности. Всё это в сочетании с особенностями личностной сферы настораживает в плане процессуальной этиологии данных нарушений.

Динамическое обследование проводилось спустя полтора месяца после первого обследования (16.01.07 г).

Больной спокоен. Охотно участвует в повторном эксперименте. Поведение стало более упорядоченным и, по-своему, более целенаправленным. Изменилась графика рисунков. Если раньше они наползали друг на друга, то при втором обследовании рисунки выполнены чисто. Заметно снизилась тревога. Формально характеристики рисунка второго эксперимента говорят об эмоциональной обедненности, непродуктивном характере ассоциаций. В графике появляется стереотипия. Из двенадцати предъявленных стимулов в десяти случаях больной рисует просто человечков. (Вообще, когда мы на динамическом обследовании видим подобную графику и подобные графические характеристики, мы уже можем говорить о формировании шизофренического дефекта). Сфера мышления с искажениями процесса обобщения в форме актуализации латентных признаков, элементов разноплановости, резонерства. Еще второе обследование выявляет соскальзывание. Соскальзывание наблюдается при интерпретации пословиц. Например, пословицу «Лес рубят – щепки летят», больной толкует как кошение травы. При этом говорит: «Вот, человек косит траву, трава сразу ложиться на землю». Я спрашиваю: «Какой косой косят: обычной или бензокосой?», - «Обычной».

Вообще интеллект у больного невысокий, недостаточно структурированный, суждения поверхностны и выражены трудности вербализации при формулировании своих мыслей. Эмоционально-личностная сфера: в первый раз реактивно звучали моменты, которые связаны с взаимоотношениями с матерью, это была монотема больного, он соскальзывал на нее с любой методики; во второй раз, когда беспокойное поведение купировано, повышенная нецеленаправленная активность ушла, снизилась напряженность аффективных переживаний. Обращает внимание однообразие эмоционального реагирования, что тоже дает нам возможность в совокупности с другими показателя говорить о формировании мотивационно - волевого дефекта.

Ведущий: Может быть это 15 мг галоперидола? – А это решайте уже вы, клиницисты. – Но вы, психологи, это можете как-то различить? - Больной стал упорядоченным благодаря фармакотерапии, и мы можем на динамическом исследовании увидеть тот сухой остаток, о котором мы сейчас говорим.

Больному также проводилась методика MMPI. Получился график с выраженным повышением клинического профиля по шестой шкале. Это шкала ригидности аффекта или шизофреническая шкала. Есть повышение профиля по четвертой шкале, это шкала психопатизации. Мы, конечно, будем рассматривать это в сочетании. Так вот, для лиц с клиническим пиком на шестой шкале характерна в принципе личностная дисгармония и дезадаптивные состояния. Риск агрессивного поведения в этом случае увеличивается, а успешность коррекционных мер уменьшается, так как у больного имеются сложившиеся убеждения о несправедливости и враждебности отношения к нему окружающих (что является фундаментом для самооправдания своих агрессивных действий). Эта агрессивная реакция вообще всегда избыточна у лиц такого профиля по отношению к причине конфликта. Лишенные гибкости и маневренности, подобные личности легко наживают себе врагов, а если врагов нет, то они способны их выдумать. Это шестерка, ригидность аффекта - шизофреническая шкала.

Ведущий: А если взять, например, брутального психопата, который создает тоже конфликтную ситуацию и не признает чужого мнения, то, как отличить это от шизофренической шкалы? – Мы всегда смотрим совокупность шкал. При том, что называете Вы, обязательно должны быть повышены, кроме шестерки, четверка и восьмерка. Защитные механизмы при такой повышенной шестерке - это проекция, т.е. индивид приписывает окружающим те недоверчивость и враждебность, которые присущи ему самому. Рационализация. Эти защитные механизмы способствуют формированию паранойяльных тенденций и паранойяльного поведения. В данном случае такие механизмы, даже при шизофрении, на первых порах защищают внутреннее «я» от разрушения, снижая болезненную напряженность аффекта.

Таким образом, по динамическому обследованию мы видим специфические процессуальные нарушения мышления и эмоционально-личностной сферы. Формирование мотивационно-волевого дефекта.

Ведущий: Спасибо. Какие вопросы к лечащему врачу?

- Я хочу уточнить, как развивался психоз. Начался он где-то в начале сентября?

- 11 сентября он выпил пиво, потом он почувствовал, что за ним следят. – Как дальше развивалось состояние до ноября месяца? – Он просто ощущал, что за ним следят. – Когда закончилась эта слежка за ним? – Как только он оказался в институте Склифосовского, там он уже не ощущал. – Получается, это больше полутора месяцев? – Да, пока он находился в квартире.

Ведущий: В милицию он не обращался? – Нет, он месяц лежал. – А ведь в первом психозе он тоже лежал? – Да, неделю. – Но параноида там, вроде бы, не было. Было нелепое поведение: он рвал бумагу, плевал в окно. А Вы не расспрашивали его, что он тогда ощущал? – Я узнала об этом эпизоде только вчера и со слов тещи.

– Между первым и вторым приступом прошло четыре года. Интересно, как он вел себя, когда не пил, что он из себя представлял? – Он был абсолютно упорядочен в поведении, был общительным, активным, деятельным человеком. Несмотря на то, что пил по вечерам, с утра вставал, ехал на работу, решал дела до этого эпизода в 2002 году. Он стал пить и увольняться с работы с 1998 года после смерти отца, но быстро находил новую работу и хорошо адаптировался. А вот после эпизода в 2002 году он уже не удерживался на работе. – Но он в 2003 году организовал свою фирму. – Да, был такой момент, но теща отмечает, что после 2002 года он очень изменился: стал более безответственным, малоэмоциональным,. – Она считает, что он был ненормальным после этого эпизода? – Она так не считает. Она считает, что первый психоз был связан с алкоголем, а поступил он в психиатрическую больницу «Потому что у него такая плохая мама, она его сюда упекла».

Беседа с больным

- Добрый день! Присаживайтесь, пожалуйста. У нас расширенный консилиум. Это все доктора. Расскажите о себе. Как Вы себя сейчас чувствуете? – Сейчас нормально себя чувствую, даже можно сказать, хорошо. – А что ушло плохого? – То, что был необъясняемый испуг, неординарный испуг. – Значит, это главное, на что Вы обращали внимание? – Да. – Сколько месяцев этот испуг длился? – Полтора месяца. – Каждый день был испуг? – Да, перед неизвестным будущим. – А что, будущее представлялось угрожающим? – Да, стечения обстоятельств немножко угрожало. – Что, например, Вас больше всего пугало? – Родная мать, ее неадекватное поведение по отношению ко мне непосредственно, ее озлобленность по отношению ко мне очень пугало. Ей помогали какие-то люди, которых я не знал. – Они к Вам относились плохо? – Они производили те действия, которые принудили меня к тому, что я совершил, к суициду. – Что же делали эти люди? – Постоянно велось наблюдение за мной, но этих людей я не замечал. Я мог чувствовать и понимать, что производится данное наблюдение, но объяснить сам себе его историю никак не мог. – А как Вы чувствовали, что наблюдение ведется? – Происходили различные действия в плане того, что, мне казалось, что в квартире стояли прослушивающие устройства. – По каким признакам Вы догадывались о том, что стояли прослушивающие устройства? – В какой-то момент происходили электрические щелчки, которые могли включать это оборудование. Мне казалось, что так оно и есть. – То есть по каким-то щелчкам, Вы определяли, что включается подслушивающее оборудование? – Именно так. – Только таким опосредованным способом Вы обнаруживали эти устройства? – Да, как таковых я их не искал, не находил. – Почему же Вы не пытались их найти? – Насколько мне известно, такое оборудование очень мелкое, его трудно найти. – Но щелчки же оно создавало. – Во время просмотра телевизора и не только. – Когда Вы смотрели телевизор, Вы ничего подозрительного не замечали в передачах по отношению к себе? – В передачах ничего подозрительного по отношению ко мне не велось. – Почему, когда раздавались щелчки, то Вы думали, что это подслушивающие устройства? Может быть, Вы что-то еще замечали, как результат подслушивания? – Я много чего замечал. Это сложно объяснить. – Ведь подслушивать человека можно, только если он с кем-то разговаривает? – При общении с моей матерью. – Значит, эти люди подслушивали Ваше общение с матерью? – Да. – По каким еще признакам, Вы замечали, что эти люди существуют? – Проводилось наблюдение на улице с различных автотранспортных средств. – Например? – Различные машины ездили. – Но они и так ездят. – И так ездят, но тут я даже запоминал некоторые номера. Мне постоянно попадались одни и те же номера, и они слежкой занимались. – А постоянных водителей Вы видели? – Водителей я не видел. – Вы сказали про разные средства транспорта. Из автобусов тоже следили? – Только из легковых машин и газелей. – Сколько приблизительно было машин, которые за Вами следили? – Около пятнадцати машин. – Стоило Вам только выйти на улицу, как они сразу появлялись? – Они не все появлялись, а по одной, по две. В различные места, разные машины передвигались. – Если, например, Вы шли в магазин? – Одна или две машины следовали за мной, какая-то встречала, какая-то провожала. – То есть, они менялись? – Да, они менялись. – В доме засады устраивали? – В доме такого не было. – Со стороны соседей признаки слежки были? – Не было. – Какие-нибудь подозрительные звуки сверху, снизу были? – Сверху подозрительные звуки велись. Там как будто постоянно менялась ванная, как будто все разбивалось каждый день. – Такое трудно себе даже представить. А зачем каждый день менять ванную? – Я не знаю. Это наводило меня на такие мысли, что с верхних этажей ведется наблюдение и это насильственное звуковое давление сверху. – Создание такого шума Вы называете звуковым давлением? – Шумовое давление было различным, как будто работали перфораторы постоянно, молотки. – Сколько продолжалось шумовое давление? – В течение двух месяцев. – И ночью тоже? – Ночью старались утихать, и происходили звуки другого рода. – Какие? – Лилась вода. – Где? – Наверху. Как будто переливали воду из сосуда в сосуд. – Как можно услышать, что наверху переливают воду из сосуда в сосуд? – У нас слышимость очень сильная, потому что тонкие бетонные стены. – Вы рассказывали доктору, что шумом это не ограничивалось, еще воздействовали на мысли. – Да. – Расскажите подробнее, как воздействовали на мысли? – Я живу на втором этаже, а мне казалось, что надо мною, на третьем, установлено какое-то генерирующее устройство, оно то включалось, то выключалось, и часто происходили спазмы мозга. – Что Вы при этом ощущали? – Сдавливало очень сильно мозг. – Он становился меньше? – Нет, очень сильная довлеющая боль. – Именно боль? – Да, и потом резко отпускала, как бы уколами, и потом все начиналось вновь. – При этом появлялись особые мысли? – Различные мысли наводили, плохие мысли. – Это были Ваши мысли? – Нет, не мои, они были навязаны. – Какие, например? – Постоянно казалось, что мне что-то подсказывает покинуть эту жизнь. – Это были мужские или женские мысли? – Этого различия я не видел совершенно. – Кроме как на голову, другие ощущения в теле были? – Побаливало сердце. – Тоже от той машины наверху? – От того, что оказывались боли на голову, побаливало сердце. – А непосредственно на сердце не действовали? – Нет, это уже как последствие было. – А на другие органы действовали? – На другие органы, нет. – Заставляли Вас лежать, ходить, или стоять? – Было такое ощущение, как будто принуждают находиться все время в постели. – И долго Вас заставляли неподвижно лежать в постели? – В течение дня большую часть времени. – Было такое, что Вам, например, нужно в туалет, а Вас не пускали? – Такого не было. – На желудок воздействовали? – Нет, не воздействовали. – На чувство аппетита? – Аппетит был подавленный, плохой аппетит. – Тоже они действовали? – Я не могу этого сказать, для меня это не ясно. – На сон воздействовали? – На сон воздействовали. – Они узнавали, как Вы спите, какие сны видите? – Не знаю, это мне не ясно. – А о Ваших мыслях они знали? – По моему мнению, могли, но мне это не ясно, я не могу судить об этом даже. – Могли они по Вашим мыслям узнать то, что Вы собираетесь выйти из дома и прислать машины, которые Вам уже известны? – Нет, они ничего у меня не узнавали. Их движение было иногда даже хаотичным. Но, все равно, попадались одни и те же номера и одни и те же марки машин. – Вы к этому как-то привыкли за два месяца? – Как можно к этому привыкнуть? – Ну, следят и ладно. – Нет, от этого и создалось впечатление у меня, что довлеющий фактор был к суициду. Мне это наоборот, надоело. – А почему Вы не обратились в милицию за помощью? – У меня не было такого желания. – А интересно, почему? – Не знаю, почему. – Чувство страха у Вас было? – Чувство страха было и перед тем и перед этим. То есть все в совокупности и довело меня. Потому что я недавно вышел из заключения и меня пугало обращаться в милицию. Я даже думал, что это мать пытается меня выгнать из квартиры при помощи милиции. – Сколько времени прошло с того момента, как Вы вышли из заключения, до того момента, как началась вся эта история? – Три дня. – Вы помните самый первый день, с чего все началось? – С ощущения, что производятся наружные наблюдения на улице. – Это машины? – Да. – Испугались? – Испуга не было. Я уезжал на несколько дней на дачу, а когда вернулся, то стал обращать внимание уже на то, что происходит дома. – А на дачу Вам далеко ехать? – Два часа на электричке. – В электричке, на вокзале были подозрительные люди? – Нет, подозрительных не было. – И на даче тоже не было? – Нет, там все нормально было, спокойно. Было только один раз, когда собаки лаяли, я подумал, что какие-то люди подходили, смотрели. – Несколько лет тому назад, в 2002 году, у Вас тоже было какое-то странное состояние, помните? – Я помню. – Не могли бы Вы подробнее об этом рассказать? Это было на даче? – Нет, не на даче. Это после работы произошло, после работы обычно утомленный организм и родственники вызвали скорую помощь. – Нет, я о другом эпизоде хотел спросить. Вы рисовали круг, обнаружили у себя экстрасенсорные способности. – Я об этом уже позабыл, это было в прошлом. Мне даже трудно восстановить картину. – Давайте, все-таки попробуем вспомнить. – Это невозможно. Надо подготовиться специально, чтобы это вспомнить, а сейчас это для меня невозможно. – Тогда же был период, когда Вы лежали, отвернувшись, и не хотели ничего делать, у Вас было подавленное настроение. – Такого не было. – А сколько тогда продолжалось такое необычное состояние? – Не больше недели, три-четыре дня, потом я приступал к работе. – Это был единственный случай? – Да. – Вы были в колонии-поселении? – Да. – Вы работали там? – Я не работал, потому что у меня, все-таки больное сердце. – А что же Вы делали? – Работать все равно приходилось, потому что дрова заготавливали на всех. – Жили в бараке? – Да, жили в бараках. Вместе заготавливали дрова, вместе их пилили, вместе кололи. – Сколько Вы там были? – Год и два месяца. – Какие у Вас были отношения с Вашими товарищами? – Товарищей у меня там не было. Обыкновенные отношения. Контактировал со всеми, но близких друзей там не было. – И плохих отношений не было? – И плохих отношений тоже не было, никаких драк тоже не было. – Вы человек уживчивый? – Вообще уживчивый. – А если там между ними конфликты возникали? – На моих глазах не возникало конфликтов, потому что в нашей колонии заключенные старались этого избегать. – Боялись? – Нет, не боялись. Им просто выгодно было этого избегать и стараться казаться лучше, чтобы их освободили условно-досрочно. – Вас тоже освободили досрочно? – Нет, я там был весь срок. – Теперь перенесемся в настоящее время. Когда Вы поступили в эту больницу, сразу поняли, что это за больница? – Да, сразу. – Вы согласились с тем, что Вас сюда привезли? – Посчитал, что в данный момент, правильно. – Что Вы психически больной? – Не психически больной, а в психически неуравновешенном состоянии. – А в чем была неуравновешенность? – В том состоянии, что мой организм довелся до суицида. – То есть можно сказать, что Вас довели до суицида? – Можно и так сказать. – Здесь Вам спокойнее стало, или тоже замечали что-то подозрительное? – Здесь я ничего не замечал, стал спокойнее, погасились те мысли, которые были. – После того, как Вы здесь стали лечиться, у Вас появилось повышенное настроение, большая активность. – Надо учитывать, что я пришел подавленным из заключения. – А почему у Вас подавленность была, Вас ведь, наоборот, освободили? – Организм был уставший, изможденный, это здесь я поправился. Я весил 68 кг, когда вернулся, сейчас я вешу 90 кг. Это мой нормальный вес. – А почему Вы там так похудели? – Работал много, питание не позволяло. – И тут еще началась эта история? – Да. – А Вы согласны с тем, что после того, как Вы оказались в нашей больнице, у Вас появилось повышенное настроение? – Мне оказалась та непосредственная помощь, в которой я, наверное, нуждался, и сейчас нормальное настроение. – Сейчас-то, да, но был период, когда Вы были прямо заводной какой-то? – Не знаю, я за собой этого не замечал, извините. – Подытожим все, что Вы сейчас рассказали. Это была реальность или могло показаться? – Я до сих пор думаю, что это могло быть и реальностью. – Задействовать много машин, проводить специально какие-то бесконечные ремонты в доме, ведь должно быть включено много людей. Это очень дорого стоит. И все из-за чего? Из-за того, что какую-то несчастную квартиру делят? – Если логично, то, конечно, это смешно, но те действия, которые производились, казались реальностью. – Подождите, казались или были реальностью? – Мне они казались реальными. – А если сейчас мы это оцениваем? – Сейчас я нахожусь в другой обстановке. – Но здесь слово «казались» ключевое. Так это все-таки казалось или было реально? – В этом надо убедиться. Я в этом не убедился, значит для меня это нереально. Я не убежден в этом, потому что кто-то еще должен был наблюдать и подтвердить этот факт, а я сам себя могу убеждать, но это глупая игра получится. – А Вы не боитесь, что выйдите из больницы, и там все это продолжится? – Не боюсь, тогда я точно пойму, что это реальность и обращусь в органы, и приму нужные действия. – Теперь понятно. Еще такой вопрос. Вы рассказывали доктору, что хорошо выпивали. – Это очень давно было. – У Вас алкоголизм был, как Вы думаете? – Приходилось лечиться, то есть, кодироваться. – Вы кодирование лечением не называете? – Нет. – Я так понимаю, что кодирование на Вас совершенно не действовало? – Нет, совершенно. – Вы же много раз кодировались? – Пять раз. – Как Вы кодировались, что Вам делали? – И по Довженко и уколы. – Уколы куда делали? – В вену. – С провокацией? – Я не знаю, что это такое. – Было так, что Вам давали на язык спиртное, а после этого у Вас дыхание нарушалось, судороги были, жар? – Я не помню, я на этом не обострял внимание. Жар был, когда укололи. – И Вы продолжали опять выпивать? – Совершенно верно. – Запои у Вас были? – Нет. – А что Вы называете запоями? – Если человек не отрывается от бутылки три-четыре дня. – Вы опохмелялись, когда накануне много выпивали? – Нет. Я спокойно чувствовал себя на утро, и спокойно выезжал на работу на своей машине. – А сколько Вы могли выпить накануне? – 250-300 г. – Водки? – Да. – Это максимум? – Да. – А вообще, сколько Вы могли выпить за день? – Бутылки полторы водки, но это с хорошей едой, с хорошей закуской, когда находился на даче. – А после такой дозы надо было опохмелиться? – Нет. – Может быть, Вы терпели до вечера? – Нет. У меня такой тяги не было, чтобы опохмелиться. - Вы же почти каждый день выпивали? – Пил пиво – 5-6 бутылок за ужином. – Почему же жена так активно заставляла Вас ходить кодироваться? – Она считала, что это может привести к более сильному выпиванию, поэтому заранее хотела подстраховаться. - Вы в состоянии опьянения были агрессивны? – Нет. – А каким Вы были? – Спокойным. Поужинаю, и ложился спать. – Вы можете сказать, что это все-таки был алкоголизм? - Да, наверное, это так называется. – А в будущем будете выпивать? – Наверное, да. – А если мы Вам посоветуем не пить, то как? – Я продержался год с лишним. – Но это Вы были в заключении. – Я часто сам бросал, и по году не пил. – Безо всяких кодировок? – Да. – А после кодирования, Вы злой становились? – Нет, не становился. Я объяснял своим родственникам, что для меня это все чуждо, неприемлемо, я сам могу бросить пить. – Почему, все-таки надо было развестись с женой? – Стечение обстоятельств. Это личное. – Хорошо, тогда не надо об этом. Какие вопросы у врачей?

Вопросы.- Ваша теща рассказывала, что после того состояния в 2002 году Вы стали немножко другой: более замкнутый, менее активный, что-то в характере сломалось. - Конечно, в жизни изменилось очень многое, столько ударов сразу. Я мог стать более замкнутым, менее разговорчивым. - Это произошло за продолжительный период? - Это все частями, но по нарастающей, т.е. не постоянно стабильно, а частями. - Это за счет различных ситуаций? - Различных срывов, жизненные ситуации иногда доводили до конфликтов на работе. – Сейчас у Вас есть друзья, люди с которыми Вы общаетесь? – Конечно. – Сейчас у Вас друзей меньше стало? - Я как пришел из заключения, еще не успел встретиться со всеми друзьями. Этому еще препятствует мать, дружбе с нормальными хорошими людьми. Ей кажется, что «все кругом плохие, тебя заведут» и т.д. – До сентября, еще в заключении, у Вас было подавленное настроение? – У меня здесь в отделении есть моя фотография, где я после прихода из колонии с детьми. Вы бы сами увидели, что я там нормальный спокойный человек, который любит детей, любит жизнь, любит своих окружающих. На одной фотографии много можно увидеть.

- Скажите, пожалуйста, почему Вы по году не пили- не хотелось? – Нет, я без всякого спора просто сказал жене: «Хочешь, я завяжу?», она сказала: «Давай, посмотрим», и я девять месяцев вообще ни глотка. – И не тянуло? – И не тянуло. – А зачем тогда начали опять? – Хотелось. Это рабочая обстановка иногда доводила до такого, потому что у каждого бывают нервные срывы после работы. – Значит, тянуло выпить? – Иногда, да. – А бывало так, что так хочется, что нельзя не выпить? – Такого не было. Для меня это не приемлемо. – Вы пили каждый день? – Нет. – Когда Вы бросали, то совсем не пили? – Я пил пиво «Сокол» № 1 безалкогольное. У меня это было авторитетное, очень приемлемое пиво.

- Что Вы больше всего любите делать в жизни, от чего удовольствие получаете? – От работы на даче. Я умею практически все. У меня была квартира, я весь ремонт сделал своими руками, правда с помощью своих друзей. Любовь к жизни научила меня практически всему. Что-то мне приспичит, я сделаю сам, хоть медленно, но верно. – А что такое – любовь к жизни? – Не могу объяснить. Иногда фотографии объясняют лучше, чем мы. – Читаете сейчас что-нибудь? – Я читал только в детстве, книг я мало прочитал. – Когда была слежка, Вы в это время употребляли спиртное? – Последний раз, когда слежка была, я только два дня выпивал, но не сильно. – Почему же Вы в это время перестали пить? – Я захотел проверить сам себя, а не от пьянки ли у меня какие-то галлюцинации. – И оказалось, что не от пьянки? – Нет. – А от чего тогда? – Я не могу ответить на этот вопрос. – Когда вернетесь домой, Вы будете у матери спрашивать о преследовании? – Нет, это ни к чему. – Почему? – Потому что ее расстройство будет более неадекватно, чем какое либо другое поведение. У матери будет отношение к этому еще хуже, чем могло бы быть. – То есть Вы не хотите этими вопросами принести ей вред? – Ни в коем разе.

- Когда она приходит сюда, Вы с удовольствием ее встречаете? – Конечно. – Разговариваете с ней на эти темы? – Нет.

- Вот перед Вами предмет лежит, посмотрите, пожалуйста, что это такое? – Я не знаю, диктофон, наверное. Я таких не видел и не знаю. – Вы ведь дома боялись, что Вас подслушивают. – А здесь мне нечего бояться. Здесь я открыт перед вами и спокойно говорю то, что считаю нужным. – И этот диктофон безопасен для Вас? – Для меня он безопасен.

– Вы считаете, что Ваши судимости были подстроены матерью? – Да, я заключен обманом, я не успел доказать правду, хотя мог бы. – То есть она специально обвиняла Вас в нанесении телесных повреждений, чтобы посадить? – Да, чтобы избежать меня и этим воспользоваться. – В каком смысле? – Лишить меня квартиры, места жительства. – Но Вы ее никогда в этом не упрекали? – Упрекал. Я спрашивал, почему так сделано, но ответа не последовало.

Ведущий: У Вас вопросы к нам есть? – Нет, вопросов у меня к Вам нет. – Тогда большое спасибо за беседу, до свидания.

Обсуждение

Врач-докладчик: Психический статус больного определяется в основном бредовым синдромом. Бред паранойяльный, монотематический. Несмотря на упорядоченное поведение, доступность больного, критика к бредовым переживаниям отсутствует. Психический статус непосредственно перед поступлением в больницу включал в себя острый чувственный бред. Он проявился тогда, когда больной на даче увидел оставленные матерью ампулы и решил, что мать тем показывает ему то, что он её «довёл» и что ему будет плохо. Чувственный бред перешел в паранойяльный, систематизированный. Затем присоединились идеаторные автоматизмы ввиде сделанных, внушенных мыслей, а также моторные и сенсорные автоматизмы, когда больной ощущал воздействие на свои движения и тело. Видимо имели место и слуховые галлюцинации ввиде различных звуков вокруг его квартиры, которые больной включал в бред преследования.

Таким образом в данном случае можно поставить диагноз параноидной шизофрении. Заболевание манифестировало в 2002 году с транзиторного психотического эпизода и спустя несколько лет дало выраженное обострение. Можно предполагать, что это обострение было спровоцировано психогенными воздействиями (заключение, конфликты с матерью), а также имевшейся ранее хронической алкогольной интоксикацией. По мнению В.А.Гиляровского длительная психическая травма, тюремное заключение, соматогения могут явиться провоцирующим фактором развития бредового психоза.

А.В.Павличенко. Это в любом случае болезнь шизофренического спектра, либо в рамках шизоаффективного расстройства, либо в рамках параноидной шизофрении. Здесь больше данных за параноидную шизофрению. Мне показалось, что в 2002 году был шизоаффективный приступ, после которого отметились изменения личности. По описанию доктора в стационаре звучали выраженные маниакальные расстройства. Но по нынешнему статусу мании не было, и больной тоже её отрицает. Не было аффективного расстройства и непосредственно предшествующего возникновению бреда, и в анамнезе. Бредовое настроение, включающее элементы чувственного бреда, может дать острый чувственный бред в классическом понимании, т.е. шизоаффективный приступ, и также может быть основой, по описанию Курта Шнайдера, возникновения первичного интерпретативного бреда. Здесь никакого разногласия нет. Курт Шнайдер считает бредовое настроение основой первичного и вторичного бреда. У больного это было. А потом развернулся классический синдром Кандинского-Клерамбо. Были яркие идеаторные (вкладывали мысли), сенсорные (спазмы мозга) и моторные («не мог встать, заставляли лежать») автоматизмы. Моторные автоматизмы характерны именно для параноидной шизофрении. Что интересно в данном случае, это локальность бреда. Бред развивался именно в квартире (воздействуют мама и соседи сверху) и нет расширения бреда за счет вовлечения других ситуаций. Это даже напоминает психоз инволюционного возраста. Такая монотематичность и конкретность бреда может рассматриваться как атипия. Сейчас можно говорить о выходе из психоза, но сохраняется резидуальный бред. Больной не дистанцируется от своих психотических переживаний, его бредовой психоз сцеплен с личностью. И это тоже говорит против шизоаффективного психоза. По анамнезу в наследственности прослеживаются две линии: алкогольная – со стороны отца и эндогенная – со стороны матери. Алкоголизм у эндогенного больного со спонтанными ремиссиями – до года, даже не связанными с лечением. В этом есть атипия. Я согласен с доктором, это - параноидная шизофрения и, как второе заболевание – алкогольная зависимость. Лечить лучше пролонгами, например, галоперидолом-деканаатом. Прогноз неблагоприятный, учитывая его социальный статус.

А.А.Глухарева. Атипичность данного случая - это отчетливый маниакальный аффект. Мы были потрясены: массивнейший персекуторный бред, трудная социальная ситуация - жить негде, и радостный аффект! Он все время бегал, опекал больных, делал тысячу звонков, не спал ночами. Пациенты из его палаты просили убрать его от них, он не давал им покоя. Это весьма атипично для такого бредового статуса. Так себя ведут маниакальные больные. У нашего больного плохие перспективы. Бред будет со временем расширяться, у него нет постоянной регистрации, трудное материальное положение, мать всю жизнь борется за квартиру. Он даже не сможет подать в суд.

М.Е.Бурно. Клинически-классически, по школе Снежневского - это для меня шубообразная шизофрения, и алкогольное осложнение, вторичный алкоголизм. Думаю, что болен он уже давно. Сами шубы в 2002 и теперешний смешаны, и, вообще, типичная «шубная» картина. Шубы не назовешь чисто депрессивно-параноидными. Они скорее, аффективно-параноидные. Потому что здесь вместе с параноидным бредом, явления синдрома Кандинского. Алла Анатольевна говорила про «великолепный радостный аффект», с которым больной опекал других больных. Аффект перемешанный. Аффективное расстройство шизофренически расщеплено. Ганнушкин писал еще в «Клинике психопатии», что по аффективной расщепленности можно серьезно думать о шизофреническом происхождении этих аффективных расстройств. Если больной, как Ганнушкин отмечает, радостен, настроение у него прекрасное, а душа пустая, то вот она, расщепленность. Душа пустая, и он при этом, например, совершает самоубийство в радостном веселом настроении, даже без принуждения, как здесь чужие мысли толкали покинуть мир. Это есть расщепленный аффект. Поэтому тут не просто депрессия, не просто мания, а все это перемешано, расщеплено, одно звучит в другом. Это признак эндогенно-процессуальной расщепленности, в других случаях мы этого практически не встречаем, такой аффективной расщепленности. Что касается бреда. Бред, по-моему, параноидный, первичный классический. Чем отличается классический параноидный бред от паранойяльного? Тем, что паранойяльный бред, это бред без явных нелепостей, без галлюцинаций, т.е. бред, который надо проверять беседой с очевидцами. А параноидный бред, это бред, который проверять не нужно. Тут нелепости налицо. Мы что, будем проверять, что пятнадцать автомобилей за ним наблюдают, что каждый день для него меняют ванну наверху? Этот бред возникает не из угрожающей обстановки, психогенно, а возникает сам из себя, как изначальный бред преследования, как бредовое восприятие, нелепый, его психологически невозможно объяснить. Тут нет психологической понятности по Ясперсу в сравнении с психогенным расстройством. Паранойяльный бред тоже психологически, логически непонятен. Но паранойяльный не несет этих явных нелепостей. Тут важно отметить, что больной, даже в сегодняшнем виде, хотя он еще не вышел по-настоящему из своего психотического расстройства, производит впечатление душевно здорового человека для несведущего. И не удивительно, что к нему не относились в тюрьме, как к душевно больному, что жена не считает его душевно больным, а объясняет все алкоголем и психотравмирующими обстоятельствами. Это лишний раз говорит о том, что это не параноидная шизофрения в классическом клиническом понимании, а шизофрения шубообразная с аффективно-параноидными психотическими расстройствами в центре шуба, в центре клинической острой картины. Отсюда – известная личностная сохранность. Таким расстройством болел, например, психиатр Кандинский - и вне-шуба писал свою замечательную книгу о псевдогаллюцинациях. Ясперс поклоняется Кандинскому, много цитируя его в своей «Общей психопатологии». Тут, конечно возникает вопрос: если бы Кандинского кормили пролонгами, написал бы он свои книги? Приходится сомневаться в этом. Теперь еще доказательства эндогенной процессуальности бреда, вообще непсихогенной психотичности этого бреда. Еще в студенчестве читал у Крепелина, что если бредовой больной, например, алкоголик с бредом ревности, вдруг видит какие-то реальные доказательства своих бредовых переживаний, то он как бы не замечает этого, не обращает на это внимания. Так же как больной шизофренией с бредом ревности, когда встречает в постели у жены реального любовника, то относится к этому удивительно спокойно. Это подчеркивает Крепелин в своем «Руководстве». Всю свою психиатрическую жизнь я, благодаря этим страницам Крепелина, не боялся задавать больным такие вопросы как сегодня про этот реальный диктофон перед больным. Я видел, что больных таких это не волнует. При всем том, что больной еще не вышел из психотического состояния по-настоящему, с критикой. Он говорит о том, что все было: и реальность, и нереальность. Говорит, что реальность доказывается тем, что встречал же он в немалом количестве одних и тех же людей, связанных с мамой. Это важно для понимания психотического непсихогенного бреда. Этот бред идет сам из себя, не перемешивается, не соединяется с реальностью, он как бы не имеет к ней никакого отношения, а реальность не имеет отношения к нему. Больной формально, вроде бы, критичен, но все-таки, нелепости, которые он «наблюдал», это для него реальность. Для того, чтобы посчитать, что это болезнь, ему «надо в этом убедиться». У него есть готовность к тому, что когда он выйдет из больницы, то это преследование может продолжаться. Он говорит: «Если я выйду из больницы и это будет продолжаться, то я пойму, что это все-таки реальность, и тогда обращусь в милицию. Это типично для эндогенного процесса. Шизофреническое психотическое расстройство в отличие, например, от инфекционного, - особенное. Больной так срастается с этим психотическим эндогенно-процессуальным расстройством, что критика полная тут вообще невозможна. Это тогда ставит под вопрос эндогенную процессуальность заболевания. Все равно в душе остается что-то тяжелое, тягостное про это, остается возможность реальности. И вопросами клиническими можно это обнаружить. Больной формально говорит: «Голоса, это все болезнь». И тут же спрашиваешь его: «А может, спросите у того человека, может быть, это был все же его голос?». И он: «На всякий случай спрошу». Вот это обычно. И это есть шуб. Между шубами он тоже болен, хотя болен не остро психотически, а субдепрессивно, неврозоподобно, психопатоподобно, как это и бывает между шубами. Но я думаю, что у него с давних пор идут эндогенно-процессуальные расстройства настроения. По причине этих расстройств настроения он и пил. Алкоголизм у него вторичный, шизофренический, когда он может, сказав себе что-то о пьянстве, жить совершенно трезво. Алкоголизм давний, но без алкогольных изменений личности, поскольку смешанный с шизофренией. По МКБ-10 это параноидная шизофрения с эпизодическим течением + синдром зависимости от алкоголя. Это – для статистики.

Кроме лекарственного лечения, больному, по-моему, показана психотерапевтическая помощь, состоящая, прежде всего, с в том, чтобы дружески помогать ему элементарными приемами творческого самовыражения (оживляя индивидуальность) отделять реальное от нереального. Но это особый сложный разговор. Спасибо!

Ведущий. Я согласен с тем, что нынешнее состояние больного определяется становлением параноидной ремиссии. Становлением, потому что больной еще далеко не безразличен к перенесенному острому состоянию. Только наметилась дезактуализация бредовых и галлюцинаторных расстройств. Он вполне доступен, но доступность была и сразу после поступления в больницу. Лечащий врач отметила, что больной был достаточно спокоен с первого дня. В больнице не было ни страха, ни бредового восприятия, ни галлюцинаций. По-видимому, было справедливым замечание о, так сказать, локальности его психоза: и бред, и галлюцинации возникали преимущественно в его квартире либо недалеко от дома. Вообще – то такой феномен часто наблюдается у параноидных больных: в больнице они быстро успокаиваются. Я подчеркиваю то, что именно у больных с параноидным бредом, бредом толкования, а не у больных с аффективно – бредовым состоянием, где имеется аффект недоумения, бредовая централизация, диффузный чувственный бред и т.д. Конечно, нельзя не учитывать и то, что больной 5 дней пробыл в хирургическом отделении, где ему могли ввести успокоительные. Беседуя с таким больным, интересно наблюдать, как, рассказывая о своих бредовых переживаниях, больной на глазах снова погружается в них, исчезает сомнение в их истинности. В подтверждении того, что было отмечено на патопсихологическом тестировании, мы тоже могли наблюдать элементы нарушенного мышления в виде необычности некоторых выражений: «Довели мой организм до самоубийства…Чтобы избежать меня и этим воспользоваться».

Как оценить весь период психотического состояния, предшествующего стационированию? Как острый галлюцинаторно – бредовой синдром, а не аффективно – бредовой. Развитие этого состояния было характерно именно для интерпретативного бреда, а не для бреда особого значения и в дальнейшем для шуба. К сожалению из анамнеза нам не известно, как чувствовал себя больной последнее время в заключении и сразу же после освобождения. Возможно, психоз начался несколько раньше, чем нам известно. Систематическое опьянение тоже вполне могло его спровоцировать или обострить, но на алкогольный параноид это, конечно, не было похоже. В самом начале острого состояния, возможно, были бредовые идеи особого значения. Однако это не противоречит стереотипу развития острого параноидного синдрома, т.к. и в его структуре, и в структуре острого синдрома Кандинского - Клерамбо могут присутствовать элементы бреда особого значения. В дальнейшем вся клиническая картина состояла из расстройств, характерных именно для острого параноидного приступа. Преобладали страх, тревога, боязнь за свою жизнь, систематизированный бред преследования, вербальные галлюцинации и триада синдрома психического автоматизма. И суицидальная попытка была характерна именно для галлюцинаторно – параноидного состояния: по приказу преследователей, вынужденно он нанёс себе поверхностное ранение. В депрессивно – параноидном психозе, где преобладает депрессивный бред обвинения и самообвинения, больные обычно наносят себе более тяжелые повреждения. Весьма важно также, что в центре бредовых идей находится мать больного. Вообще, вплетение в бредовую фабулу близких родственников всегда отягощает диагноз. Нам трудно сказать, когда началось заболевание. Многое в поведении больного маскируется его пьянством. Правда, часто в опьянении больных впервые становится известно об их бредовых идеях. Здесь мы этого не знаем. Однако в 2002 году в состоянии опьянения возникло отчетливое острое психотическое состояние с нелепым поведением. По нему можно предположить, что у больного тогда тоже были галлюцинаторные расстройства, а возможно и бред собственного воздействия на окружающих. По мнению родственников после этого возникли специфические негативные расстройства личности. Поэтому мы можем считать, что заболевание началось в характерном для параноидной шизофрении возрасте – в 36 лет, скорее всего в результате наследственной предрасположенности по линии матери.

Какую патопластику в его болезнь принёс алкоголизм? Мне кажется, что скорее можно говорить о влиянии эндогенного процесса на течение алкоголизма. У нас нет данных о наличии у больного 2-й стадии алкоголизма, т.к. ни он, ни мать не сообщили об абстинентном синдроме. Да и дозы, которые больной систематически употреблял, не превышали 200 грамм этанолового эквивалента в сутки, а по нашим данным только на такой дозе и выше обычно формируется похмельный синдром. Мы можем говорить о раннем появлении у больного на сравнительно низких дозах спиртного изменённой формы опьянения – выраженной агрессии против матери, что часто бывает при эндогенных психозах. Необычны и длительные спонтанные ремиссии, продолжительное необъяснимое пьянство с социальным снижением, а также полное отсутствие эффекта лечения. Такое «рваное» течение алкоголизма часто встречается у эндогенных больных. Были ли у больного в те годы циркулярные фазы? По анамнезу это неизвестно. Их наличие могло бы косвенно подтвердиться, если бы в дальнейшем возник именно аффективно – бредовой, а не параноидный приступ.

Таким образом, мы имеем дело с непрерывно текущей параноидной шизофренией. Алкоголизм является сопутствующим заболеванием. Больному рекомендуется непрерывная терапия нейролептиками – пролонгами.

Однако с моей точки зрения настоящий случай интересен не столько диагностически, сколько необычным результатом лечения нашего больного оланзапином. Сказать, что оланзапин проявил себя хорошим антипсихотиком трудно, т.к. выраженной обратной динамики бреда замечено не было. И в то же время у больного сразу же возникло и наблюдалось на протяжении 25 дней лечения оланзапином выраженное маниакальное состояние. При этом оно, как отмечалось, было прямо противоположно тематике бреда и социальному положению больного. То-есть, антипсихотик оланзапин вызвал у больного парадоксальную реакцию. Только замена его на галоперидол и карбамазепин изменили ситуацию к лучшему. Откуда взялся маниакальный аффект? В анамнезе он не встречался, в отделении он не сочетался с маниакально – бредовым состоянием. Возможно это, как говориться, случайное совпадение. Однако существуют данные о том, что оланзапин оказывал у психотических больных антидепрессивный эффект. То, что ему приписывают неплохое действие на негативную симптоматику возможно и объясняется этим. Ведь часто за негативные расстройства принимают длительные негармоничные субдепрессивные состояния.