Атипичный психоз

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (15 марта 2007 г.) Врач-докладчик Н.С.Крысанова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная П. 1985 года рождения, поступившая повторно в больницу № 3 им. В.А.Гиляровского 30 января 2007 года.

Анамнез. Психопатологическая наследственность не установлена. Мать – заведующая детским садом. Спокойная, мягкая, отзывчивая, общительная. Отец – военнослужащий. Строгий, суровый, волевой, в воспитательных целях применял физические наказания. Сестра на 6 лет старше больной, отношения с ней формальные. Больная родилась от второй беременности в положенный срок, развивалась правильно, вовремя начала ходить, говорить. Росла спокойным ребенком. В детский сад пошла с 3-х лет, Была очень общительной, любила подвижные игры. Серьезными болезнями не болела. В школе училась с 6 лет. Перед поступлением в школу уже хорошо читала, считала до 10. В начальных классах училась с удовольствием, легко, в основном на «отлично». Посещала уроки бальных танцев. По характеру все время была шустрой и бойкой, очень общительной, имела много друзей и знакомых. При этом была очень откровенной с матерью. Участвовала в разных спортивных секциях: по легкой атлетике, плаванию, лыжам. В 13 лет появились менструации. С этого времени успеваемость снизилась. Пропал интерес к учебе. Хорошие и отличные оценки получала только на уроках физкультуры, рисования и музыки. Стала много времени проводить во дворе с друзьями. Тогда впервые попробовала курить сигареты, эпизодически употребляла пиво. По этому поводу часто ссорилась с родителями. Также впервые курила коноплю. Тогда курила редко - один раз в три-четыре месяца. После приема было лишь ощущение легкости и спокойствия. А так как хотелось «чего-то новенького, необычного», тянуло попробовать все. С 14 лет курит сигареты постоянно. В 15 лет начала курить гашиш. «Ничего сверхъестественного не произошло», поэтому быстро от него отказалась. В поисках новых ощущений в 16 лет попробовала однократно 1 таблетку феназепама, но кроме потери памяти на двое суток, это ничего не принесло, поэтому также отказалась от него и начала употреблять наркотики. Стала импульсивна, груба. Доверительные отношения с матерью превратились в формальные. Со средними результатами закончила 9 классов и поступила в медицинский колледж, т.к. о медицинской специальности больная мечтала с детства. Через 3 месяца ее отчислили за неуспеваемость, прогулы и грубость с преподавателями. После этого около месяца была подавлена, много плакала, практически не выходила из дома, ни с кем не общалась. Стали выпадать волосы, обратилась в кожный диспансер, где были назначены успокоительные препараты. Волосы выпадать перестали. В этот же год поступила в школу с профессионально - техническим обучением, где получила специальность секретаря-референта. Училась формально, без интереса, с горем пополам закончила 11 классов. В 17 лет поступила в экономико-промышленный техникум на специальность менеджера промышленных товаров. Училась без интереса, также много прогуливала занятия, объясняя это тем, что пошла туда учиться только для того, чтобы не обижать родителей. Через полгода ее отчислили, но была восстановлена на платное обучение. Через 2,5 года закончила техникум. Снова много времени проводила на улице, часто употребляла спиртные напитки, неоднократно сильно напивалась. Пробовала принимать амфетамин. Это приносило огромный заряд энергии на 6-8 часов. Употребление было не регулярным: принимала ежедневно 3-4 дня, после чего наступал перерыв на 1-3 месяца. В 18 лет познакомилась с молодым человеком, Леонидом, нигде не работающим, наркоманом. Сразу же поселилась у него. С ним попробовала синтетические наркотики («ДОП» и «ДОН»). Прием этих веществ вносил в «серый мир» разнообразие, краски. Под действием этих веществ могла видеть людей насквозь, «всю их подноготную». На следующий день после приема кроме болезненности в эпигастральной области, которая снималась йогуртом или ряженкой, чувства разбитости и усталости, которые проходили после полноценного сна, никаких дискомфортных ощущений не было. Эти наркотики принимала несколько дней подряд. Потом наступал перерыв на 2-3 месяца. По мнению матери с этого момента в поведении больной появились странности: дочь часто была в повышенном настроении, многоречива, выражение глаз как у пьяной, но запаха алкоголя никогда не было. Следов инъекций мать не находила, хотя многократно очень тщательно осматривала её. В этот период нигде не работала, ничем не занималась. Отношения с Леонидом в основном были конфликтными. Во время частых ссор больная возвращалась к родителям. Время проводила на улице, злоупотребляла спиртными напитками. В состоянии алкогольного опьянения становилась злобной, агрессивной, пыталась ударить кого-нибудь. Родители настояли на консультации нарколога. Пригласили на дом доктора и в ноябре 2005 года (больной 20 лет) в качестве «кодирования» был парентерально введён препарат. Спустя полтора месяца возобновила употребление спиртных напитков. В октябре и ноябре дважды брала кредиты по 50 и 60 тысяч рублей. Деньги тратила на дорогую одежду, белье, многочисленные безделушки, сувениры, Большую сумму одолжила Леониду. В конце 2005 года, после смерти матери Леонида состояние больной резко изменилось: стала подавленной, заторможенной, много плакала, не выходила из дома, отказывалась от еды, похудела за один месяц на 9 кг. Отношения с Леонидом стали еще более конфликтными, и больная вернулась домой. В январе 2006 года у нее была установлена беременность сроком 8 недель. Больная восприняла это равнодушно. В том же месяце беременность закончилась самопроизвольным выкидышем. Дома была замкнута, заторможена, много рисовала, читала мистическую литературу. В общей сложности это состояние длилось около 4 месяцев. Попробовала несколько раз LSD. Под его воздействием стала слышать голоса людей, которые находились на большом расстоянии от нее - «2-3 километра». Слышала, как люди говорили о ней, осуждали ее за то, что она связалась с наркотиками, а некоторые завидовали ей, так как она «свободна». В марте 2006 года стала тревожной, подозрительной, вела себя неадекватно: до 10-15 раз в день принимала душ. Объясняла это тем, что «должна смыть грехи», постоянно что-то мыла, стирала, разговаривала сама с собой. Перестала выходить на улицу, могла до 3 суток не спать. В конце марта 2006 года в частном порядке была консультирована психиатром. Были назначены рисполепт, анафранил. Нормализовался сон, стала более последовательна, упорядочена. Однако вновь начала много времени проводить на улице, активно принимала спиртные напитки, прекратила поддерживающую терапию. Появились подозрительность, тревога, стала разговаривать сама с собой, испытывала страх, чувствовала, что якобы в комнате находятся «духи», слышала их голоса, которые говорили о ней, давали советы. Вновь на дому была консультирована психиатром и по его рекомендации стационирована в ПБ № 3, где находилась с 27.04.2006 г. по 07.06.2006 г. На момент поступления настроение было снижено, была груба, развязна, без чувства дистанции. Психотической симптоматики выявлено не было. Не было установлено и употребление наркотиков. Лечение проводилось как больной с алкогольной зависимостью: дезинтоксикация, общеукрепляющие, седативные. Тогда же было проведено патопсихологическое обследование. По заключению психолога 05.05.2006г. на первый план выступали специфические процессуальные нарушения мышления: разноплановость, искажение уровня обобщения, соскальзывания. Кроме того, наблюдались черты, характерные для изменения личности по алкогольному типу: алкогольная заинтересованность, тенденция к экономии усилий. В ходе лечения больная стала спокойна, упорядочена, настроение выровнялось, и в июне 2006 года с диагнозом: «Алкогольная зависимость, начальная стадия, систематическое употребление. Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации», больная была выписана домой.

Спустя 3 дня после выписки возобновила употребление алкоголя. Выпивала ежедневно около 2,0 литров пива в течение 5 дней. Якобы пробовала опиум. После его приема слышала голоса «духов», ощущала их присутствие. Трижды пробовала героин, но «не понравилось».

По настоянию матери устроилась на работу продавцом-консультантом в магазин «Арбат Престиж», где проработала около месяца. Уволилась для поиска более оплачиваемой работы. Периодически принимала спиртные напитки. Однажды в состоянии алкогольного опьянения нанесла несколько ножевых ранений своему знакомому, с которым выпивала. После этого, боясь преследования со стороны пострадавшего, не выходила из дома около 3 недель. В сентябре 2006 года вновь была «закодирована». С того времени алкоголь не употребляла, но, со слов матери, стала активно курить гашиш. В конце декабря 2006 года мать застала ее за курением марихуаны и устроила скандал. Больная выкинула наркотик в мусорное ведро. 3 января 2007 года состояние больной резко изменилось: стала подозрительной, тревожной, испытывала беспричинный страх. До 10-12 раз в день принимала душ, постоянно стирала, очень долго и тщательно убирала в квартире, и подъезде. Круглосуточно жгла свечи, много плакала, громко кричала, что у нее болит душа. Сообщила, что ее «Я» разделено на несколько частей. В частном порядке обратилась к психиатру. Вновь были назначены рисполепт и анафранил с незначительной положительной динамикой состояния. За несколько дней до госпитализации усилились страх, тревога, подозрительность. По состоянию была стационирована в ПБ № 3.

Соматический статус. Среднего роста. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые. На правом плече, правой лодыжке, на пояснице многочисленные татуировки. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД=120/80 мм.рт.ст. ЧСС - 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Неврологический статус. Жалоб не предъявляет. В сознании, выполняет инструкции. Головные боли, головокружения отрицает. Менингиальных знаков нет. Зрачки равновеликие с живой реакцией на свет. Нистагма не выявлено. Лицевая иннервация в норме. В позе Ромберга устойчива. Сухожильные рефлексы в норме, патологических знаков не выявлено.

Заключение ЭЭГ от 05.05.2006 г. Признаки умеренной дисфункции срединно-стволовых образований мозга. Неотчетливая межполушарная асимметрия.

Ведущий: Она ощущала « духов» только на фоне действия опиума? - Она под действием опиума первый раз стала ощущать «духов». – Как она принимала опиум? – Жевала. После этого она уже независимо от приема опиума могла ощущать «духов» в комнате и в других местах. Она сама говорит, что потребление наркотиков открыло ей другой мир, и теперь она может в него погружаться уже без приема этих веществ.

Психический статус. Правильно ориентирована. На беседу согласилась неохотно. В кабинет вошла неуверенно, оглядываясь по сторонам. В начале беседы сидит с закрытыми глазами, руками имитирует игру в мяч, жонглирует невидимыми предметами. Внешне спокойна. Безразлична, гипомимична. Считает, что «все люди на Земле – марсиане», что «скоро все улетят на Венеру». Сообщает, что телепатически общается с окружающими людьми, что часто через теле - и радиопередачи узнает ответы на интересующие ее вопросы, что в голове слышит свои громко звучащие мысли – «возьми сигарету, включи телевизор», мысленно спорит с ними. Ощущает, что ее «Я» разделено на множество других «Я»: «Я» - мать, «Я» - дочь, «Я» - сестра, «Я» - подруга, «Я» - любовница и пр. Считает, что в кабинете кроме нее и доктора присутствуют духи умерших, и что она «их чувствует нутром». Рассказала, что дома часто ощущала негативную энергию от разных предметов, поэтому выкидывала их. Сообщила, что уже несколько лет принимает различные наркотические вещества - ЛСД, героин, «скорости», гашиш. Утверждает, что под их действием проходят страх и тревога, которые мучают ее последнее время. «Ломку» после прекращения приема наркотиков отрицает. Во время беседы о наркотических веществах оживляется, шутит, улыбается, речь становится более последовательной. Утверждает, что последние полтора месяца не принимает никаких наркотических веществ. Критики к болезни нет. Временами нелепа, вычурна. Мышление с элементами соскальзывания, разорванности, паралогичности. Дала письменное согласие на лечение, так как «надо лечить левых, а это можно сделать только здесь». На просьбу объяснить поподробнее, ответила: «Сами все скоро узнаете», резко встала и без разрешения вышла из кабинета.

Было назначено лечение рисполептом по 6 мг в сутки и феназепамом на ночь по 1 мг. В связи с отсутствием сна феназепам был заменён азалептином в дозе 25 мг. Сон восстановился, но был неустойчив.

В отделении много рисует, стремится к контакту с врачом, с персоналом, показывает свои рисунки, многоречиво и красочно рассказывает о своих переживаниях. В поведении неестественна, импульсивна, вычурна, нелепа, оголяется, просит доктора дать ей героин или ЛСД. Выкидывает свои вещи. В дальнейшем рассказала, что ее тело и она сама разделены на две половины, которые борются друг с другом: в правой половине – она сама, а в левой – в основном ее подруга Аня, а также ее мама, ее сестра и еще очень много людей. Сообщила, что часто левая половина берет верх над правой, ведет ее курить, пить или смотреть телевизор. В отделении однажды ночью обмочилась в постели. Объяснила, что это не она, а Аня. «Правые» сильнее и когда-нибудь они победят, а сейчас она постоянно должна доказывать свою силу. Для этого однажды больная затушила сигарету о левую руку. Временами завязывает левый глаз полотенцем, пытается привязать левую руку к телу. Не объясняет это, говорит, что «так надо». Рассказала, что иногда они заключают перемирие с Аней. Информацию о левой половине она получает либо через телевизионные передачи, либо мысленно общается с Аней. Сообщила, что она шестой сын Будды, что среди всех его сыновей она главная, что на нее возложена миссия спасти мир от зла, и что она обладает способностью лечить людей на расстоянии. Настойчиво убеждает врача, что у нее есть астральная семья, в которой она выполняет то роль мужа, то жены. С помощью выхода в «астрал» она должна избавить людей от нелюдей, которые похожи на летучих мышей. Сообщила, что по долгу своей миссии она неоднократно была на других планетах, на Марсе, Венере и многих других, название которых она не в праве называть, что часто путешествует в будущее и иногда берет с собой некоторых соседок по палате. Рассказала, что может слышать мысли людей, и лишь некоторые избранные, которые принадлежат к семье Будды, могут читать ее мысли. Со своей астральной семьей она общается телепатически. Одну соседку по палате считает своей сестрой, которая может принимать различные облики. Лекарства принимает без возражений, мотивируя тем, что таблетки должны ей помочь, но от чего не объясняет. Рассказывает о своих переживаниях спокойно, монотонно. Относится к ним без критики.

Больная была осмотрена на клиническом семинаре. Во время беседы с ней сидела неподвижно, лицо было гипомимично. На вопросы отвечала охотно, иногда многозначительно. Сообщила, что в отделении она находится в центре всеобщего внимания, что вокруг неё идёт некая игра, смысл которой ей неизвестен. Неожиданно достала из кармана изящно сделанный ею из конфетных обёрток разноцветный браслет. Подарила его врачу. Сказала, что цвета имеют особый смысл, что по ним она узнаёт отношение к себе окружающих. Больные специально для неё одеваются в одежду соответствующего цвета. Сообщила, что неоднократно бывает в космосе – астрале, наблюдает там яркие картины. Для полётов использует свою кровать, потому что она плоская.

15.02.2007 г. была изменена терапия, назначен галоперидол по 5 мг. 3 раза в день внутримышечно, циклодол по 2 мг 3 раза в день, азалептин по 25 мг на ночь. На фоне этой терапии больная стала спокойна, упорядочена, редуцировались кататонические включения, бредовых идей активно не высказывала, адекватно общалась с соседями по палате, включалась в трудовые процессы. О бывших болезненных переживаниях говорила неохотно. Сказала лишь, что «две половины стали жить в мире и согласии». Затем на фоне той же терапии состояние снова ухудшилось: нарушился сон, спит с многочисленными пробуждениями, в ночь с 26 на 27 не спала совсем. Много курит. Стала раздражительной, вновь ссорится с матерью на свиданиях, говорит о тяге к наркотикам. Заявила, что сразу же после выписки из больницы обязательно «уколется» и покурит «траву», просит мать принести в отделение наркотики. Были добавлены этаперазин по 4 мг 3 раза в сутки, неулептил по 5 мг 3 раза в сутки, альпразолам по 2 мг на ночь. Продолжала говорить, что она - сын Будды, что может читать мысли людей, а они – ее, что она может путешествовать на другие планеты, и все другие люди вместе с ней. Продолжает общаться со своей астральной семьей, но сожалеет, что реже, чем раньше. Идеи о «разделенности тела и души на две половины» потеряли свою актуальность. Во время беседы на эту тему, тяжело вздыхает, объясняет, что «с этим надо смириться, ведь это на всю жизнь». Вскоре настроение резко повысилось. Стала многоречивой, деятельной, чрезмерно общительной без чувства дистанции, смешливой, дурашливой, прыгает на одной ноге, часто громко смеется. К своему состоянию некритична, но называет себя больной наркоманией и благодарит доктора за то, что она так долго продержалась без наркотиков.

Ведущий. – Как она себя сейчас ведет в отделении? – Общается с другими больными, очень импульсивна, много курит. – Она другим больным рассказывает о своих фантазиях? – Она рассказывает им о наркотических веществах, об алкоголе. – Она их не обращает в свою веру, может быть, пророчествует? – Нет. – А поведение какое? – Мотается из угла в угол, иногда сидит в коридоре, смотрит телепередачи, много курит, клянчит у больных окурки, потому что у нас разрешается не больше шести сигарет в день. Первые две недели, как мы начали колоть галоперидол, она читала книги, была аккуратна, заправляла постель. – Какие книги читала? – Любовные романы. – И дочитывала их до конца? – Начинала, читала до середины. Читала рассказы Паустовского, ей очень понравилось. – Внешне она опрятная, а в отделении тоже? – Да. Сейчас она опрятна, следит за собой, причесывается. Но раньше она помогала нашему персоналу, ухаживала за ослабленными больными. Сейчас отказывается. – Аппетит нормальный? – Нормальный. – А что говорят её родственники, когда с Вами общаются? – Полторы недели назад мама говорила: «Какая хорошая у меня дочка, когда Вы ее выпишите?». Буквально вчера она с ней виделась и сказала: «Что-то стало плохо ей, попросила принести наркотики». – Но она ей не высказывала бредовые идеи? – Нет. – Мама не знает о них? – Мама знает. Когда больная только поступила к нам, она говорила и персоналу, и маме, что она - сын бога, что у нее миссия. А сейчас, после смены терапии она это не высказывает.

Психолог М.Ю.Цветков. Обследуемая ориентирована полностью, контакту доступна. Дурашлива: при встрече начинает подпрыгивать на месте, часто и немотивированно смеется, нецензурно выражается. Говорит, что выполняет задания для развлечения, результатами не интересуется. По объективным данным. Затруднена длительная концентрация внимания. Непосредственная память в пределах нормы: воспроизводит 5-7-9-10 слов из 10, реминисценция снижена – 6 слов. При опосредовании процесса запоминания воспроизводится 7 слов из 10. Опосредующие образы иногда схематичны, по содержанию отдалены от задаваемого образа. Так, на стимул «голодный ребенок» обследуемая рисует ребенка с флагом в руках, на флаге изображена еда. На вопрос, почему еда изображена именно на флаге, отвечает, что так смешнее.

Сфера мышления характеризуется субъективизмом и разноплановостью, искажением процесса обобщения. Так, выполняя задание на сравнение понятий, обследуемая отмечает сходство между маленькой девочкой и большой куклой по внешней форме, а различие - по содержанию: «большая кукла состоит из пластмассы, а маленькая девочка – «из плоти, крови и органов».

Категориальный способ решения мыслительных задач доступен. Переносный смысл пословиц объясняет в целом правильно.

Эмоционально-личностная сфера характеризуется неадекватно завышенным настроением, дурашливостью, некритичностью к своему состоянию и к своим высказываниям, завышенной самооценкой, эмоциональным уплощением. Проективная диагностика выявляет заинтересованность алкогольной и наркотической тематикой.

Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступают процессуально-специфические нарушения мышления и эмоционально-личностной сферы.

Беседа с больной

Больная спокойно вошла в аудиторию. Среднего роста, походка свободная, лицо гипомимичное. Спокойно оглядела аудиторию.

- Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Как Вы думаете, что это за люди здесь сидят? – Я вижу половину людей, которые были в прошлый раз. Я так понимаю, это Ваши ученики, наверное. – А кто они по специальности? – Психологи, скорее всего. – И врачи? – Да. – Как Вы себя сейчас чувствуете? – Отлично. – Это ирония или Вы на самом деле себя хорошо чувствуете? – Я хорошо себя чувствую. – Почему же Вы тогда в больнице? – Язву лечу и сахарный диабет. – Язву чего? – Язву желудка. – А как она проявляется? – В болях. Но она особо о себе знать не дает. – А почему Вы тогда решили, что она у Вас есть? – Потому что мне сказали. – Кто сказал? – Кто-то из медперсонала. – А кроме язвы надо что – нибудь лечить? Психологические расстройства лечить. – Вы согласны с тем, что они у Вас есть? – Я согласна с тем, что они у меня были. – Какие расстройства у Вас были раньше? – Разлука с любимым человеком. – Это не психологическое расстройство, это - причина. А в чем заключалось расстройство? – В унынии. – Почему же Вы сейчас здесь? – Потому что, когда люди у меня вызывают гнев, я способна на убийство. – Теперь у Вас тоже бывают такие состояния? – Когда меня доводят, то, да. – А чем Вас можно довести? – Несправедливостью, оскорблениями. – Вам прямо в глаза говорят что-то неприятное? – Говорят не мне, я за других людей переживаю. – А Вам что-нибудь неприятное говорят? – Бывает, говорят. – Прямо в глаза говорят или намеками? – В глаза. – Вы в прошлый раз говорили, что большое значение придаете цвету. Сейчас тоже? – Я не зацикливаюсь. – Вы говорили, что по расцветкам узнаете, как к Вам люди относятся. – Да. – Например, что-то желтое одето на человеке, что это значит? – Это позитив, это солнышко. – А если красное? – Красное – это как вызов на бой. – Этот человек специально надевает красное? – Он может на подсознательном уровне это делать. – А кого он вызывает на бой, Вас? – Возможно, меня. – К Вам это имеет какое-то отношение? – Я думаю, да. – В отделении, где Вы лечитесь, все люди больные? – Я думаю, на всей планете люди больны, только разными болезнями. Я считаю, что нет абсолютно здоровых людей. – А какова Ваша роль в здоровье людей всей планеты? – Вылечить людей. – То есть, у Вас есть некая миссия: вылечить всех людей? – Да. – Вы серьезно это говорите? – Да. – Вы говорили, что Вы – бог? – Да, сын Ганеши. – Ганеша – это восточный бог? – Это – бог. – Вы можете рассказать об этом подробнее? – Ганеша – это единый бог, который держит все в своей власти, он подарил жизнь людям. – Вы читали об этом? – Конечно, есть множество литературы на эту тему. – Он создал мир? – Да. – И у него есть дети? – Да, шестеро. – Кто они? – Для них можно много имен назвать, потому что они имеют множество проявлений. – Вы тоже ребенок этого бога? – Да. – Но Вы же одновременно человек? – Да, как и все. – Откуда Вы узнали, что являетесь сыном этого бога? – Я Вам раньше рассказывала. – Я не помню. – Во время музыки – психоделик-транс. Я очень долго себя вводила в транс, чтобы узнать новую информацию. – Это когда было? – В течение 3-х последних лет. – Вы сказали, что Вы – сын бога, но Вы ведь – женщина. – Это я просто в проявлении женском живу. – То есть Вы можете быть и женщиной и мужчиной? – Да. – Это значит, что Ваш дух входит в женское или в мужское тело? – Да. – По Вашему желанию? – Не по моему желанию, а по тому, как я провела прошлую жизнь. – Это уже ближе к буддизму. – Да. – И кем же Вы были в прошлой жизни? – Собакой. – Какой? – Надеюсь, что овчаркой. Не знаю, если честно. – А есть разница, какой породы? – Есть, конечно. – А для Вас есть разница? – Для меня, нет. Для меня все собаки хорошие. – То есть Вы исповедуете то, что в любом животном присутствует человеческий дух? – Да. – А как Вы себя вводили в транс? – Слушая музыку. – Какую? – Психоделик-транс. Есть много групп, которые записывают эту музыку. Последнее время есть возможность приглашать зарубежных музыкантов в Россию, чтобы они давали больше концертов, и слава богу, что молодежь «подсела на «скорость»» за счет чего они быстрее усваивают законы божьи. – Скажите, пожалуйста, кроме Вас кому-нибудь известно, что Вы сын бога? – Очень много людей об этом знает и молодежь в первую очередь. – По каким признакам это им известно? – Во время транса у человеческого мозга настолько большие возможности, что возникает телепатическая связь, за счет которой они знают об этом. Многие люди знали об этом раньше, чем я, потому что меня к этому подготавливали. - Вы с самого рождения уже сын бога? – Да. – То есть Вы родились уже как сын бога? – Да. – От смертной женщины. – Да. – А как Вам стало известно, что люди знают о том, что Вы сын бога? – По телепатической связи. Я же с ними общаюсь, езжу на концерты. У меня своя школа в которой я преподаю молодежи. – Где же такая школа? – Эта школа между людьми. Мои учебники - это диски с музыкой. Музыка – это и есть наше общение. – Но Вы же не записываете музыку? – Записывают музыку музыканты, которые приезжают играть ее в нашу страну. – Вы телепатически передаете им эту музыку, а они ее воспроизводят? – Нет, я посещаю их концерты, они играют музыку вживую, и в этот момент идет трансляция. – Но ведь Вы должны им что-то передавать? – Я с ними общаюсь, а потом эту музыку, которую они играют вживую, они записывают, и таким образом, учение идет дальше. – А как Вы с ними общаетесь телепатически? Вы передаете им мысли? – Да. – А их мысли Вы улавливаете? – Конечно. – Какой частью тела? – Мозгом. – Только? – Физически, всем телом. Когда звучит музыка, у меня каждая нервная клеточка задействована. – И все это зашифрованная информация? – Да. – А как Вы узнаете, что именно этот человек Вам передал информацию, а не другой? – Я их разбираю. – По каким признакам Вы их различаете? – По признакам звука. – У Вас все только друзья или есть враги? – Есть враги. – Они тоже из божественной семьи? – Есть и из божественной. Это люди приближенные к моим братьям, которые завидуют им, но братья об этом либо не знают, либо используют их для своих целей. – А могут Ваши враги принимать человеческий облик? – Они принимают не только человеческий облик, но и облик любого существа на этой планете. – То есть среди окружающих Вас людей могут быть и Ваши враги из божественной семьи? – Да. – Они мешают Вам оздоравливать человечество? – Да. – Именно это их цель? – Да. – В этой аудитории есть люди, которые являются Вашими врагами? – Я пока не заметила. – А по каким признакам Вы определяете людей, которые к Вам хорошо относятся и какие являются Вашими врагами? – Можно посмотреть в глаза и все понять. – Только так? А на расстоянии Вы можете обнаружить врагов? – Я их почувствую. – Может быть, на них цвета какие-нибудь необычные? – Они одежду носят неестественную для бытия в нашей семье. – В прошлый раз Вы говорили о том, что посещали другие планеты. Мы с Вами не виделись месяц. Вы где-нибудь были за это время? – Нет, нигде не была. – А какие планеты Вы тогда посещали? – Я бы сказала не планеты, а миры. – Там кто-нибудь живет? – Там звучит музыка. – Все та же музыка? – Потому что музыка – это и есть – жизнь, а мы с вами как проявления, как кометы, как различные тела. – А глазами Вы что-нибудь там видели? – Конечно, глазами я видела много разных божественных проявлений, как они там летают, как они там творят. – Это люди или ? – Нет, это не люди, это воздушные потоки, окрашенные в разные тона. – Но это одушевленные объекты? – Да. – Скажите, что-нибудь подобное было с Вами, когда Вы употребляли наркотики? – Я видела, как дышит дерево. – Это когда Вы принимали ЛСД? – Да. – А еще что видели? – Да много чего. – Вы можете разделить галлюцинации на наркотиках от тех переживаний, о которых Вы сейчас рассказали? – Конечно. – То есть это разные вещи? – Они связаны между собой. – Каким образом? – Прямым. – Человек принял наркотики и увидел или услышал галлюцинации... – У меня без наркотиков тоже бывают галлюцинации. – Расскажите о них. – Например, я могу зайти в туалет своей квартиры, а оказаться в туалете другой квартиры, где унитаз ниже, чем у меня дома, раковина по-другому стоит. – Ведь галлюцинации - болезнь. Значит, вам это только кажется, на самом деле туалет такой же? – Да, но кто сказал, что галлюцинации – это болезнь? Шаманы появились задолго до врачей нашего времени, и они лечили наркотиками. – Скажите, пожалуйста, Вам бывает иногда страшно? – Нет. – То есть, Вы бесстрашный человек? – Да. – Наркотики, это хорошо или плохо? – Это очень хорошо. – Когда Вы стали так думать? – В 13 лет. – Вам сразу понравилось действие наркотиков? – Мне нравилось постепенно, с тем как шло время, каждый раз я убеждалась, что это мне нравится, что это мое. – А зачем Вам это нужно было? – Сначала это был детский интерес. А после того, как я стала употреблять серьезные наркотики, я начала учиться и мне для обучения надо продолжать это делать. Обучение будет идти в течение всей жизни, и после жизни тоже. - Но наркотики ведь иссушают мозг. – Ну и что, я готова прожить тридцать лет, используя наркотики, нежели прожить семьдесят. Я иду на это сознательно. – Но ведь это же болезненное, неестественное состояние. – У человека может и без того быть масса физических болей, так что это все - ерунда. – А что Вам больше нравится - алкоголь или наркотики? – Наркотики. Какие наркотики Вам больше всего нравятся? – Сканк и ЛСД. – Что такое «сканк»? – Это курительное вещество такое, после которого на семь часов вызываются очень сильные галлюцинации. Как раз в сканке я видела как дышит дерево. – Это была «система»? – Нет, это не система, я один раз это покурила. – Вы на «системе» никогда не были? – Нет. – А героин кололи? – Колола. – В какую часть тела? – Как правило, в кисть руки. – Наверное, это были эпизоды? – Под героином нет галлюцинаций, чувствуешь себя трезвой, хотя пошатывание есть, но ум трезвый, голова чистая, героин снимает физическую боль. – Зачем Вам нужен был героин, он же ничего интересного не давал? – Снимал физическую боль. – А что у Вас болело? – Много чего болело. Я удивляюсь, как люди иногда жалуются, я думаю: что жаловаться? У меня постоянно что-то болит. – А как может что - то болеть у сына бога? – Но я же в человеческом облике. – Значит, героин Вам не понравился. Но «приход» от него все-таки был? – Какой там приход, это все ерунда, просто как из трезвого состояния в пьяное переходишь и все. – То есть, никакого «прихода», никакой «таски» Вы не ощущали? – Нет. – Вы знаете жаргон наркоманов? – Лексику. Конечно, знаю... Что-то меня затрясло, не знаю с чего. – Вы устали? – Вроде, не устала, покурить хочется. – Я надеюсь, что просто табак? – Да, сигарету. – Много курите? – Я бы не сказала, что много. – Бросить курить пытались? – Пыталась, но сразу все бросить невозможно, очень тяжело физически. А еще вчера мой психолог меня перевозбудил. Я бросила курить, пришел психолог, я с ним поговорила, перевозбудилась и закурила опять. – Вы можете предугадать, что случится в будущем? – Могу. Я могу рассказать два случая. Например, мне приснился сон, что в здание Госкомстата, если Вы знаете, высотка, врезался вертолет. После этого в Америке башни-близнецы рухнули. – Но ведь Вы тогда еще были маленькой? – Ну и что! Значит, это у меня от рождения, а не от наркотиков. Другой случай. Буквально на днях я лежала в палате, и мне представилось, что на кухне забыли выключить газ, и будет взрыв, после этого в новостях показывали, что что-то с газом произошло. – Прошлый раз Вы рассказывали, что некоторые телевизионные передачи адресованы именно Вам. И сейчас также? – Да. – Некоторые сюжеты или конкретные люди, конкретные слова? – Сюжет идет параллельно тому, как я живу и параллельно тому, как пустили в эфир. Если пустили в эфир записанную съемку, то это уже передача информации, а если это прямой эфир, то это уже идет непосредственное общение мое с ними. – И Вы можете как-то регулировать эту телевизионную передачу? – Как же я могу регулировать, если я даже к телевизору не подхожу? – Но Вы участвуете в этой передаче? – Конечно. – Мысленно? – Конечно, там мое проявление может находиться. – То есть там Ваши мысли могут озвучивать? – Да. – Какие вопросы у докторов?

- Скажите, Вы видите эти цветные воздушные потоки? – Да, они настолько красивы, что на этой земле ничего подобного нет. – Они разноцветные? – Да. Но я в большинстве случаев видела оранжевые. – Вы их видите глазами? – Я закрываю глаза и вижу эти цветные картинки. – Они внутри Вас или снаружи?- Я думаю, что в данный момент на земле, кажется, что они внутри, потому что это в мозгу в памяти еще остается еще от утробы матери. – То - есть, Вы их видите закрытыми глазами? – Да. – Например, была у меня такая галлюцинация. Маленькая мушка залетела ко мне в туалет и приземлилась на плитку. Я вижу эту мушку и как бы слышу ее, она думает: «вот какое у меня царство, все из кафеля». Она же маленькая по сравнению с этим. Она попадает к нам как к богам. Потому что все живое, все едино. - Это было при курительных галлюцинациях? – Нет, при курительных галлюцинациях мушки как в матрице летают, разница вся в этом. – Есть галлюцинации курительные и те, которые возникают сами по себе. Они похожи? - Бывают, что все разные, а бывают, что похожи. – Какие похожи? – Опиумные похожи. – Какие бывают опиумные галлюцинации? – Например, под опиумом я могу прочитать целую книгу, не отрываясь от нее, лежа в болезненном положении. Это как йоги себя подвергают испытаниям, так же и я себя подвергаю болезненным испытаниям.

Ведущий: Когда Вы рассказывали про мушку, почему Вы назвали это галлюцинацией? - Мушкины мысли прочитала. – А если серьезно, какие мысли могут быть у мушки? – Могут, какие-то. Она тоже живет, она тоже хочет творить. - Вы сразу поняли, о чем она думает? – Я по походке ее это увидела. - А может быть, глупости это все, может, Вы просто дурачитесь: какие-то мысли у мушки, сын бога? Может быть, это просто фантазирование? – Я бы не хотела так думать, иначе потеряю смысл своей жизни. – Вы хотите, чтобы это все было реальностью? – Да. – Хорошо. Какие еще вопросы у врачей?

- Вы говорили в прошлый раз, что человек делится на две половинки? – Он до сих пор так делится, и люди когда умирают, становятся маленькими детьми. Отрезают от человека левую часть, плохую и выбрасывают, от другого берут хорошую, и рождается человек заново чистым.

- Вы по-прежнему допускаете возможность, что можете переноситься на другие планеты, в другие миры? – Да. – И желание путешествовать туда у Вас остается? - Конечно, остается, и желания эти у меня никогда не исчезнут, я всегда буду хотеть туда.

- Вы говорили, что лечите людей. А каким образом? – Я забираю их боль себе. – Через глаза? Вы смотрите им в глаза? – Можно через глаза, можно просто посмотреть на этого человека, увидеть, что у него болит. – А зачем Вы это делаете? – Такая миссия.

- Вы говорили, что Вы сын бога, а в обычной жизни Вы себя считаете мужчиной? – Иногда бывают такие ситуации, что считаю. – По поведению, по характеру? – По внутреннему. – А внешне? – Внешне, какой из меня мальчик? Внешне- то я девочка.

Ведущий: Вы устали? – Нет. – О чем Вы нас хотите спросить? – Когда меня выпишут? – Сын бога спрашивает такие простые вещи? – Я ведь здесь от вас завишу. Я знаю, что 17-го числа будет 45 дней как я здесь, молю бога, чтобы вы меня пораньше выписали. – Какого бога молите? – Ганешу, конечно. – А какой он из себя, Ганеша? – Слон. – Большой? – Большой. – Значит у Вас вопрос, только о том, когда выпишут? – Да. – Ладно, будем тогда совещаться. Спасибо Вам. До свидания!

Обсуждение

Врач-докладчик: Состояние больной за время пребывания в больнице можно расценить как аффективно-бредовый синдром. В бредовой структуре преобладают парафренно-фантастические переживания. Аффект гипоманиакальный, конгруентный бреду. Бред острый, чувственный. Преобладает открытость мыслей. Однако, когда мы её смотрели раньше, я была уверена в том, что это - приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант. Но на данный момент у меня в этом появились сомнения. Потому что, если бы это был шизоаффективный вариант, то выход из психоза был бы другой. Я думаю, что процесс переходит в непрерывное течение. Прогноз неблагоприятный. Критики к болезни мы не добьемся. Всё отягощается еще тягой к наркотикам, с которой мы, к сожалению, не справимся. Таким образом, остановиться следует на диагнозе: «Шизофрения непрерывнотекущая, осложнённая полинаркоманией».

Ведущий: Как Вы думаете, непрерывное течение возникло только сейчас? – Формально, по двум приступам и, якобы, ремиссии, когда она работала месяц, можно было бы считать процесс шубообразным. Но, на мой взгляд, это один продолжающийся приступ, который перешёл в непрерывное течение. Т.е. болезнь потечет непрерывно с этого обострения.

А.В.Павличенко. В прошлый раз высказывались мнения об онейродном помрачении сознания и острой парафрении. В то же время подчеркивалось, что признаков острого психоза не наблюдается. Мне представлялось, что в психическом состоянии больной присутствуют разнообразные расстройства, безусловно, шизофренической природы, которые лучше всего подходят под описание гебефрении в понимании Крепелина. В настоящее время стало понятно, что течение болезни непрерывное, признаков шизоаффективного состояния как не было, так и нет. Что же касается формы, или типа шизофрении, то состояние больной лучше всего удовлетворяет критериям дезорганизованного типа шизофрении по DSM-IV, для которого характерны разнообразные психотические расстройства, включая бредовые и галлюцинаторные, непрерывное течение без четких ремиссий и раннее начало. Сегодня симптоматика более стертая, но принимать ее состояние за ремиссию, в том числе в плане редукции бредовых расстройств, нельзя: она называет себя «сыном Бога», говорит о возможности переселяться в других людей, отчетливо выступают элементы неправильного поведения, дурашливости, парамимии, что также подчеркивал психолог. Прогноз у данной больной неблагоприятный, рассчитывать на качественную ремиссию не приходится. Второй диагноз, который мы должны выставить как сопутствующий – «Полинаркомания».

А.Г.Меркин. В отношении дурашливости. По-моему в статусе ее сейчас нет. Конечно, это гипоманиакальное состояние. Она в хорошем настроении, благодушна, но дурашливости нет.

Врач-докладчик. Вы зайдите в отделение, посмотрите, как она себя там ведет: прыгает на одной ножке, забегает в палату, улыбается, смеется, абсолютно нелепа, настроение повышено, критики к поведению нет. Для меня вообще было неожиданностью, что она сюда спокойно зашла, села с гипомимичным лицом, абсолютно спокойная.

Ю.Л. Мартынюк. У пациентки параноидная шизофрения, непрерывное течение, осложнённая полинаркоманией.

Ведущий: Абстинентный синдром отсутствовал, т.е. не было второй стадии зависимости к конкретному наркотику, включая алкоголь.

- Но по анамнезу, по ее стремлению к наркотикам полинаркомания есть. Бесконтрольный прием спиртных напитков был. Патологическое влечение было. Желание принять наркотические вещества сохраняется.

Э.А.Каменецкая. Когда больная с нами беседовала, то у нее были моменты повышенного настроения, но они были уместны. Она улыбалась, понимала ситуацию, и у нее была некая критика к своему состоянию. Является ли появление критики результатом лечения, я не могу сказать. Но мне кажется, что это очень важно и должно учитываться в лечении. Может быть, это такое своеобразное проявление схизиса: она полностью уверена в реальности своих убеждений и тут же над этим подсмеевается. На мой взгляд, это очень интересный момент. По поводу лечения. Поскольку я занималась лечением табакокурения, и в моей практике были в основном больные шизофренией, то можно было проследить прямую связь обострения с тем, что они бросали курить. Лечащий врач говорил, что больным в отделении положено выкуривать не больше шести сигарет в день. Откуда Вы знаете, что шесть сигарет это норма? При шизофрении они курят без конца. Если больной выкуривает три пачки в день, Вы уже должны заподозрить шизофрению. И никто скорее и проще этих больных не бросает курить. Бывает, я не уверена в том, что у больного шизофрения, но, после того, как он резко бросает курить, на следующий день у него начинается обострение. Больные рассказывают, что появляется агрессия, хочется кого-нибудь ударить. Это бывает даже тогда, когда больной выкуривает пять сигарет. Может быть для нашей больной пять сигарет это граница, ниже которой опускаться нельзя. Может быть, ей разрешить больше курить?

И.П.Лещинская. Мы могли бы сидеть с больной сутки или двое, и она бы нам все это рассказывала и рассказывала. В силу своего измененного шизофренического мышления и повышенного аффекта она без конца развивает любую тему. Она - резонерка, конечно. Свои впечатления, полученные от действия наркотиков, больная вплетает в фантастический бред. Аффект у нее в целом в плюсе, но не в гармоничном маниакальном, а с примесью дурашливости, неадекватности. Болезнь началась с психопатоподобного, гебоидного этапа. Потом появились аффективные колебания с расторможенностью влечений. Потом шла смена фаз на фоне наркотиков. Всё закончилось этим психозом, где приступообразное течение переходит в непрерывное. Ее бредовая система, если это система, а не бредоподобное фантазирование, абсолютно не изменилась. То, что она нам в прошлый раз говорила, это же она говорит и сейчас. В плане лечения у меня есть вопросы. Почему на рисполепте было всё плохо, а потом на 15 мг галоперидола стало гораздо лучше? Может быть, просто ушел выраженный аффект? Мне кажется, что это тот случай, где эффективными могут быть разные нейролептики, главное, лечить настойчиво, не меняя быстро терапию, стараясь добиться устойчивого результата. Скорее всего, мы получим лишь более адекватное её поведение, больший самоконтроль. К лечению надо добавить нормотимики.

* М.Е.Бурно В прошлый раз думал о шубообразной шизофрении и сегодня думаю то же самое, понятно, на языке школы Снежневского. По МКБ-10 здесь приходиться ставить параноидную шизофрению с эпизодическим течением. Почему думаю о шубе? Потому что мне видятся, прежде всего, онейроидные переживания. Онейроидные пациенты в психиатрической больнице часто лежат в кроватях. Вот лежит неподвижно, застывшее лицо, глаза открытые, вдруг широко улыбнется чему-то своему галлюцинаторно-внутреннему. Подойдешь к нему, поговоришь и увидишь, что он живет своей внутренней жизнью. Он может общаться и с тобой, но смотрит как бы сквозь тебя, а больше, как бы сомнамбулически, смотрит во внутрь себя. И в душе происходят при этом всякие переживания, путешествия: подводные и на другие планеты. Мягкое выражение этого чувствую и здесь. Больная сидит тихая, застывшая, застывший отрешенный взор с открытыми глазами, беседой ничуть не тяготиться. Такое клиническое впечатление, что живет своей внутренней жизнью, а с нами общается одновременно, параллельно и не устает. Живо, активно в беседе не участвует. Клинически видится пусть мягкое, но онейроидное состояние с застывшестью, и, конечно, парафренное переживание, много бредоподобных фантазий. Обнаруживается повышенный мышечный тонус. «Приврать» она может много и сама этому красочному фантазированию улыбается, смеется. Все это перемешивается в тихую, застывшую, однотонную кашу с гипомимией. Я как-то в своей психиатрической жизни вжился в это, благодаря, конечно, школе Снежневского. А ведь Снежневский кристаллизовал, в нашем, отечественном, преломлении, прежде всего, некоторые открытия немецкой клинической классической психиатрии. Что такое шуб? Шуб, как и приступ, имеет определенную симптоматику, это не просто психотика вообще. Это либо кататоно-онейроидная симптоматика, либо парафренное состояние, депрессивно-параноидное, маниакальное или чисто депрессивное. Все это с достаточной эмоциональной сочностью напряженностью. Именно это и есть симптоматика шуба или приступа. Что-то из названного выступает на первый план, чего-то нет или все равномерно перемешивается. Я привык к тому, что когда вижу такую симптоматику, онейроидность, тем более с застывшестью, кататоническими проявлениями, когда вижу эту парафренность, то психиатрический опыт подсказывает мне, что это психотическое пройдет. Потому что это прогностически благоприятная симптоматика в том смысле, что шуб со временем обойдется. Параноидная шизофрения не несет в себе онейроидности, острого аффекта. Она течет не приступами, не шубами, а послаблениями и обострениями (экзацербации). Это количественное послабление или усиление прежнего. А тут вспыхивает новое, небывалое, иное измерение, например, кататоно-онейроидное, парафренное. Рано или поздно, через несколько дней, недель, месяцев, через много месяцев, шуб всегда проходит. Остается какой-то душевный сдвиг, остается неврозоподобная симптоматика, аффективные колебания, но без продуктивной, шубной, остроты. Я бы ей поставил шубообразную шизофрению, конечно, осложненную наркотизацией и алкоголизацией. Здесь опять вспоминается классическая книга Карла Бирбаума «Построение психозов». Это еще 1919 год. В этой книге рассказано о том, что такое патопластика (или протопластика). Это когда человек болеет какой-то болезнью, в данном случае душевной болезнью, но она осложнена другой какой-то душевной болезнью или какими-то элементами другой болезни, например, шизофрения, осложненная алкоголизмом, и вот наслоившийся алкоголизм по-своему прорисовывает, раскрашивает шизофренические симптомы. Например, шизофренический алкоголик в настоящем психозе видит крыс, чертей, крокодилов и другое, что обычно видит алкоголик в «белой горячке». Хотя эти образы часто как-то по-своему, шизофренически, вычурны, но, тем не менее, напоминают алкогольные. Это называется алкогольная патопластика (или протопластика) шизофренической картины. Но здесь, у нашей больной, галлюцинации не истинные, а онейроидные (сновидные), - подобные нашим сновидениям. Больная тонко рассказывает о том, что помнит галлюцинации «курительные» («от наркотиков») и галлюцинации, которые как бы и не связаны с наркотиками. Она рассказывает, как это бывает при шизофрении с наркотиками: «такое чувство, что большую книгу прочла всю сразу, быстро». Тут же говорит, что так бывает и без наркотиков. Мы видим, как наркотики кладут свои краски, свой рисунок на шизофреническую симптоматику. Она «видит» внутри себя разноцветные воздушные потоки, но кто-то их наводит. Она шизофренически не устала, не истощается, не тяготиться беседой. И другие явления синдрома Кандинского-Клерамбо: кто-то передает ей мысли, и она улавливает их всем телом. Разные цвета – это знаки, имеющие к ней отношение, «отличительные знаки». Прошлой весной, со слов матери, была настоящая ремиссия, ушла психотика. Сейчас больная, как и бывает, свои галлюцинации (самособойные или подогреваемые наркотиком) за болезнь не считает. Без этих галлюцинаторных переживаний, как полагает, потеряется смысл жизни. Видимо, острая онейроидная, парафренная психотика ее по-своему природно лечит, может быть, выводит из душевной тоскливости. Клиническая картина смазана лекарственным патоморфозом. От лекарств, от наркотиков, алкоголя, возможно, течение злокачественнее, затяжные «приступы» пошли.

Психотерапевтически возможно помогать таким больным на выходе из шуба различать психотическое и реальное с помощью элементов терапии творческим самовыражением. Попросить больного сказать, какая картина ему более близка, более созвучна, нежели другая. Или какой цветок в горшке в кабинете врача созвучнее душе больного, нежели другой. Этим выбором оживляется выбирающая индивидуальность и человек становится более собою, освобождаясь хотя бы немного от остатков психотического. Пока же критики никакой, еще не наметился заметно выход из психоза. Говорит, что чувствует себя хорошо, а здесь, в больнице, она из-за язвы желудка. Психиатрическая здесь больница? Но у нее «психологические расстройства при язве». И т.д.

Ведущий. Что мы видим в психическом статусе нашей больной? Сидит такая милая девушка, нормально с нами беседует, охотно отвечает на вопросы. Иногда пространно. Имеются некоторые признаки нейролепсии. Я посмотрел её мышечный тонус – он немного повышен, отчетливо проявляется симптом зубчатого колеса в мышцах запястий. Гипомимия. Она может быть и за счет препаратов, и за счет кататонических стигм, а может быть и от того и другого. Настроение ее кажется монотонно – спокойным. Но потом вдруг появляется теплая, не дурашливая улыбка. Как она относится к своей болезни? Внешне безразлично. Когда я спросил её: «Может быть всё, что Вы тут говорите – сплошные фантазии?», - она очень спокойно ответила, что ей очень не хотелось бы так думать, это был бы крах всей её жизни. О своей особой миссии она тоже говорит равнодушно. То есть, её «плюсовой» аффект как бы скрыт и внешне не соответствует экспансивным бредовым высказываниям. Это может быть принято за эмоциональное оскудение. Как можно назвать её бред? Бесспорно, он экспансивный, фантастический, вычурный, мегаломанический. Иногда, действительно, возникает ощущение, что она всё придумывает по ходу беседы. Она даже не пытается уйти от множества противоречий в своих высказываниях, сразу же, без раздумий отвечает на все вопросы: она одновременно и сын Будды, и сын бога Ганеши, Ганеша – большой слон и пр. Вся эта мешанина, основана на отрывочных сведениях из популярных книг. Откуда такая мегаломания? Теперь модно говорить: «Бред конгруентен аффекту». Её бред, действительно, появился на фоне повышенного аффекта. Он ведь сформировался не в результате вербального галлюциноза, как при галлюцинаторной парафрении, а возник в структуре приступа острой парафрении, переходившей временами в онейроидную кататонию. Если проанализировать её статус за всё время пребывания в больнице, то можно сказать, что он вполне соответствовал всем этапам развития синдрома онейроидной кататонии. Все симптомы носили острый характер: маниакальный аффект, смешанный с импульсивностью, вычурностью, нелепыми поступками, дурашливостью. Бред инсценировки, особого значения, ложного узнавания, острая фантастическая деперсонализация с бредом раздвоения, овладения, открытостью мыслей. И, наконец, сновидное, онейроидное расстройство сознания с фантастическими яркими псевдогаллюцинациями – путешествие в «астрале – космосе», воздушные потоки, окрашенные в разные тона. Почему же на двух наших осмотрах, да и в отделении мы не видели патетики или характерного онейроидного застывания? Потому что имеет место лекарственный патоморфоз. Мы же почти не видим теперь развёрнутых онейроидных состояний. Они купируются на более ранних этапах развития онейроидного приступа. Вся клиническая картина представляется редуцированной, смазанной. На высоте приступа чаще можно увидеть ориентированный онейроид. Больной при этом может одновременно испытывать фантастические галлюцинации и понимать, что находится в палате, и даже общаться с окружающими. Именно за счёт лекарственного патоморфоза наша больная так спокойно, почти равнодушно рассказывает о том, что мы услышали. Представим себе, что бы было, если бы ей отменили все нейролептики. Состояние сразу бы обострилось. Все её бредовые расстройства и расстройства восприятия получили бы соответствующую эмоциональную окраску, что незамедлительно сказалось бы и на поведении. Почему же больная полностью не выходит из психоза, несмотря на активное лечение? По правде сказать, когда мы смотрели её в прошлый раз, я был уверен, что она сравнительно быстро поправится, и появится хорошая критика. Ведь весь «набор» психопатологии соответствовал аффективно – бредовому приступу. Правда, было многовато галлюцинаторных и вычурных бредовых расстройств. Однако становление ремиссии пошло медленно, по литическому типу, через дезактуализацию бреда, упорядочное поведение. А потом и вообще, на той же терапии возник рецидив с похожей клиникой. Видимо, надо признать, что наша больная резистентна к терапии нейролептиками. Виноваты ли в этом алкоголь и наркотики? Возможно, но бездоказательно. И всё же, по структуре психоза хочется верить, что наступит приличная ремиссия. Я согласен с тем, что надо упорно и продолжительно её добиваться. Этому может, конечно, помешать возобновление злоупотребления наркотиками и алкоголем. Она по-прежнему к этому стремится. Я согласен с Марком Евгеньевичем, что это злоупотребление вообще значительно видоизменило её болезнь, привнесло существенную атипию. Многие её психотические расстройства возникли впервые в результате наркотической интоксикации, особенно психоделиками, а затем закрепились и смешались с её фантастическим бредом, придали ему яркость, чувственность. Это, как отметил Марк Евгеньевич, и есть настоящая наркотическая патопластика эндогенного психоза. Отсюда и её полная некритичность к употреблению наркотиков.

О развитии болезни. В начале анамнеза казалось, что всё достаточно понятно: болезнь возникла во время полового созревания, проявилась девиантным, психопатоподобным поведением, снижением продуктивной деятельности, замкнутостью и ухудшением отношения к матери. В дальнейшем появились четкие депрессивные и гипоманиакальные состояния. Скорее всего, последующее развитие болезни перешло бы в типичный шубообразный вариант. Но тут вмешались алкоголь и наркотики. Можно отметить характерное для процессуальных больных экспериментаторство с этими веществами, поиск адекватных для них психотропных эффектов. Алкоголь быстро стал вызывать у больной тяжелые опьянения со злобой и агрессией, что чаще бывает либо у органиков, либо у больных с эндогенными расстройствами настроения. Абстинентный синдром не сформировался, однако усугубились психопатоподобное поведение, напоминающее гебоидное, и социальная дезадаптация. Перепробовав различные наркотики, больная стала отдавать предпочтение стимуляторам и психоделикам. На них впервые появились обманы восприятия, которые её не только не напугали, но даже понравились. Надо учитывать художественные наклонности больной. В какой мере наркотики являлись причиной обострений болезни, сказать сейчас трудно, но точно, что они участвовали в формировании структуры синдрома, а, возможно, и самого психоза. Поэтому я бы отнёс этот случай к группе атипичных психозов. На наших семинарах мы видели яркие шизофреноподобные психозы, возникшие в результате употребления наркотиков - стимуляторов. В целом диагноз может звучать так: «Приступообразно – прогредиентная шизофрения, осложнённая употреблением наркотиков – стимуляторов, аффективно – бредовой приступ в виде острой парафрении и неразвёрнутого синдрома онейроидной кататонии». Как потечет болезнь дальше, возобладает ли тенденция к непрерывному течению? Сказать сейчас трудно. Из-за резистентности к фармакотерапии она может долго выходить из приступа. Я согласен, что в дальнейшем надо добавить нейролептики – пролонги и тимостатики.

Катамнез. Больная была переведена на терапию галоперидолом – деканоатом в сочетании с циклодолом, альпразоламом и финлепсином. Состояние её стало постепенно улучшаться: полностью упорядочилось поведение, выровнялось настроение. О своих бредовых переживаниях говорила неохотно. По просьбе матери была выписана на той же терапии в середине апреля. Через неделю заболела гриппом с высокой температурой, после него появились нарушения сна. По телефону матери были даны советы по их коррекции. Других сведений о больной нет.