<<

Личностно-ориентированная психиатрия: единство медицинских наук и гуманизма[1]

Хуан Меззич (США)

Институциональная программа ВПА «Личностно-ориентированная психиатрия: от клинической помощи к охране общественного здоровья» (IPPP), одобренная Генеральной Ассамблеей в 2005 году, делает центром и основной мишенью клинической помощи и профилактики здоровья целостную личность пациента, взятую в контексте ее функционирования на уровне отдельного индивида и общества. Для того, чтобы сосредоточить внимание не только на болезненных, но и на позитивных аспектах здоровья личности, необходимо использовать научные и гуманистические подходы.

Философы и врачи Древней Греции, например Сократ, Платон и Гиппократ, были сторонниками холизма в медицине (1). В учении Сократа говорится, что «если все целое нездорово, то и часть не может быть здоровой». Эти подходы обрели в современном мире вдохновляющую новую силу в утверждениях о том, что не может быть здоровья без психического здоровья и необходимо сосредоточить национальные и международные усилия здравоохранения на личности во всей ее полноте (2-4).

Личность должна рассматриваться с точки зрения контекстуального подхода, словами философа Ортеги-и-Гассета: «Я есть я и мои обстоятельства». Кроме того, доказательством этого является растущее значение интеграции психического здоровья в общее здоровье и практику общественного здравоохранения (5). Интерес к целостной личности является своевременным ответом на множество недостатков здравоохранения, включая пренебрежение нуждами реальных людей (6-9). Главный ракурс работы с этими ограничениями требует понимающей и холистической теории, которая изучает болезненные и позитивные проявления, а также биологическую, психологическую, социальную, культуральную и духовную структуру личности (10-13). Во многих странах сфера помощи в области психического здоровья в настоящее время развивается благодаря движению, которое выдвигает на первый план выздоровление и устойчивость (14, 15) и рассматривает пациентов как активных участников процесса получения помощи. Возрастает интерес и к клиницистам, которые относятся к себе как к целостной личности (16). Все эти перспективы отражают растущее стремление психиатров и работников здравоохранения выполнять поставленные перед ними задачи на высоком научном, гуманистическом и этическом уровне (17-19). Первые практические достижения и реакции, полученные от внутренних структур ВПА и предварительных контактов с другими организациями (Всемирная федерация за психическое здоровье, Всемирная медицинская ассоциация, Всемирная федерация по неврологии), ясно показали, что личностно-ориентированная психиатрия (а также и медицина) должна рассматриваться как долговременная инициатива, направленная на то, чтобы инновационным образом изменить основной фокус приложения усилий в психиатрии и медицине, согласовав их с самой глубинной сущностью этих дисциплин.

Концептуальная основа программы

Планируется проанализировать несколько ключевых концепций, лежащих в основе IPPP, и издать по результатам анализа серию статей и монографий. Прежде всего, необходима вводная статья, охватывающая две основных концепции: 1) широкое понимание здоровья, включающее как болезненные или патологические аспекты, так и позитивные аспекты, в виде адаптивного функционирования, защитных факторов и качества жизни; 2) понятие личности и ее ключевых характеристик в IPPP, включающее автономию, историю, контекст, потребности, ценности, и жизненный план в соответствии с переживанием болезни. Е.Дж.Кассел (20) предложил удобное описание личности, находящейся внутри структурированной службы здравоохранения. Чтобы достичь личностно-центрированной психиатрии и медицины, необходимо в понимающем диагнозе, организации помощи и интеграции служб обсуждать и учитывать роль ценностей и потребностей личности.

В рамках концептуального компонента программы планируется также серия статей в международных журналах по более специальным вопросам : а) исторический подход: эволюция личностно-центрированных подходов в психиатрии и медицине; б) философский подход: глубокое обоснование здоровья и личностно-центрированной помощи; в) этический и ценностный подход: аксиологическое вовлечение личностно-центрированной психиатрии и медицины, соответствующее reason d’etre этой сферы и профессии (это может помочь в решении проблемы стигматизации людей, обращающихся за помощью в психиатрическую службу); г) биологический подход: генетические, молекулярные и физиологические основы личностно-ориентированной психиатрии и медицины, включающие индивидуализированное понимание болезни, здоровья и процессов помощи; д) психологические подход: феноменологические, обучающие и другие психологические основы личностно-центрированной помощи; е) социо-культуральный подход: контекстуальная структура широкого понимания здоровья и плюралистическое значение личности в медицине; ж) подход всех заинтересованных лиц (участников сферы психического здоровья): интерактивная вовлеченность в развитие и использование личностно-центрированных концепций и методов всех заинтересованных лиц, в том числе пациентов и их родственников, специалистов и руководителей службы, представителей медицинской индустрии и социальных защитников.

Другие статьи этой серии могли бы представить личностно-ориентированную психиатрию в литературе, искусстве, кинематографии. Ожидаются также дополнительные журнальные статьи и книги, соответствующие концептуальным основам IPPP.

Клинико-диагностический компонент программы

У этого компонента две рабочие цели. Первая – взаимодействие с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и различными компонентами ВПА для развития классификации психических расстройств в ICD-11, разрабатываемой ВОЗ. В предварительной стадии обоснования, завершившейся публикацией двух монографий (21, 22), участвовали Секция классификации ВПА и Отдел классификации ВОЗ. В начале 2007 года под руководством Департамента по психическому здоровью ВОЗ началась полномасштабная работа над главой «Психические расстройства» в ICD-11. Вторая и очень важная рабочая цель клинико-диагностического компонента IPPP – разработка предварительных личностно-ориентированных интегративных диагнозов, которые будут действовать в течение ограниченного времени (PID). В основе лежит концепция диагноза, определяемого как описание позитивных и негативных аспектов здоровья в их взаимодействии, внутри жизненного контекста личности. PID будет включать лучшую из имеющихся классификаций психических и соматических расстройств (предположительно классификацию ICD-11 и ее национальные и региональные варианты), а также описание других проблем, связанных со здоровьем, и позитивные аспекты здоровья (адаптивное функционирование, защитные факторы, качество жизни и т.д.), отражающие личность в целом (включая ее достоинство, ценности и устремления). Подход будет включать категориальный, измерительный и описательный компоненты и будет разработан на основе взаимодействия клиницистов, пациентов и их родственников. Отправной точкой развития PID будет схема, сочетающая стандартизованные мульти-осевые и личностно-идиографические формулировки Международного руководство ВПА по диагностическим оценкам (23-25).

Представление клинико-диагностического компонента IPPP публикуется в редакторской статье журнала Acta Psychiatrica Scandinavica (26)[2]. Другая запланированная публикация – Сборник случаев Международного руководства ВПА по диагностическим оценкам.

Развитие PID, включая его теоретическую модель и практическое руководство, предполагает три основных фазы: а) составление проекта модели PID на основе пересмотра соответствующих основ и наиболее подходящих и многообещающих сфер и структур для диагностики здоровья личности; б) разработку руководства по PID, на основе оценки проекта, подготовку и публикацию окончательной версии; в) перевод руководства по PID на различные языки, применение и обучение.

Компоненет клинической помощи

Хотя многие утверждают, что личностно центрированная помощь уже стала господствующей тенденцией, на самом деле во многих учреждениях и развивающихся, и развитых стран центральной мишенью воздействия по-прежнему является болезнь (что часто делает помощь неэффективной). Совокупности позитивных аспектов здоровья (адаптивному функционированию, устойчивости, поддержке, качеству жизни, которые являются основой для укрепления здоровья), а также достоинству личности, которой оказывают помощь, оказывается очень незначительное внимание, или они вообще не учитываются.

Основная работа в рамках этой части программы включает подготовку и публикацию учебной программы для до- и последипломного образования и курсов повышения квалификации, а также программу практических занятий для специалистов, работающих в психиатрии и общемедицинской сети. Учебная программа направлена на приобретение знаний, навыков и установок, соответствующих личностно-центрированной помощи. Центральным звеном этого процесса является совершенствование отношений между врачом и пациентом, поэтому учебные группы должны быть маленькими, а контроль высоко эффективным. Для того, чтобы закрепить приобретенные знания и навыки и организовать мониторинг их применения и дальнейшего совершенствования, будет организовано сетевое взаимодействие специалистов. Психиатры разных уголков земного шара могут внести свой вклад в развитие данного компонента программы на различных региональных конгрессах.

Прежде всего, будет подготовлена вводная статья о месте личностно-ориентированной психиатрии в клинической помощи, ее содержании и перспективам развития. Каждая часть учебной программы будет представлена отдельной монографией. Помимо образовательной деятельности, в рамках этого компонента программы будет уделено особое внимание организации клинических служб и процедур, ориентированных на личность. Этой цели соответствуют и некоторые ключевые виды деятельности, составляющие представленный ниже компонент программы по охране общественного здоровья.

Охрана общественного здоровья

Личностно-ориентированная психиатрия является основой правовой защиты, она исходит из утверждения, что ценность и достоинство личности должны быть важнейшей отправной точкой действий по охране общественного здоровья. Действия по охране здоровья включают развитие основных стратегий в области здравоохранения и совершенствование психиатрической помощи, а также развитие связанных с этим исследовательских и оценочных программ. Неспособность осознать человеческое достоинство граждан с психическими расстройствами, а также признать высокую ценность психического здоровья индивида и общества выразились в различных злоупотреблениях и игнорировании имевшихся возможностей улучшить психическое здоровье через инициативы, основанные на сообществе и личности. Деятельность по охране психического здоровья, направленная на укрепление психического здоровья, профилактику психических болезней и обеспечение эффективной и гуманной службы помощи, получит дополнительный импульс от теоретического и клинического развития личностно-ориентированной психиатрии и внесет свой вклад в ее развитие.

Предлагаемая программа имеет целью интенсифицировать исследования и усовершенствовать оценки патологических и позитивных аспектов здоровья, а также целостности личности в обществе. Она будет включать: а) план инициатив публичной политики, направленных на укрепление психического здоровья популяции; б) развитие, введение и мониторинг личностно-ориентированных и ориентированных на сообщество служб психического здоровья, созданных с учетом культуральных факторов. Потенциальные рамки включают укрепление психического здоровья, предотвращение психических заболеваний, развитие стратегии и совершенствование службы. В настоящее время готовится вводная статья по инициативам личностно-ориентированной психиатрии в области общественного здоровья. Первоначально в области охраны общественного здоровья будут выполняться три проекта IPPP. Это: а) личностное участие пациентов и граждан в разработке политики, планировании и оказании помощи; б) личность в ситуации лечения без согласия; и в) психодинамические основания для личностно-ориентированной психиатрии. Дальнейшее развитие может включить новые темы: перевод «фактов» в «стратегию развития» и «стратегии развития» в «факты», использование индикаторов позитивного психического здоровья, соответствие видов потребностей и уровней помощи, защиту психического здоровья в сельской местности, выздоровление и реабилитация с опорой на сообщество, пересмотр значения частного и общественного секторов в странах с ограниченными ресурсами, предсказание бедствий и катастроф и психическое здоровье, национальное и региональное планирование действий по предотвращению суицидов, массовое насилие и психическое здоровье.

Рабочие структуры и развитие программы

Работу по программе выполняет и поддерживает рабочая группа и наблюдательный Совет IPPP. Готовится Интернет-сайт. Ведутся переговоры с исследовательскими организациями, фондами и фармако-индустрией с целью изыскать средства на организацию встреч, телеконференций, полевых и оценочных исследований, подготовку документов и публикаций. Такие крупные учреждения как Департамент здравоохранения Великобритании и факультеты психиатрии нескольких университетов США выразили интерес к участию в программе и собираются ее поддержать.

Недавно под эгидой IPPP и с ее логотипом опубликованы два тома трудов, Психиатрия и сексуальное здоровье: интегративный подход (Jason Aronson / Rowman & Littlefield) и Выздоровление: конец неизлечимости (Psychiatrie-Verlag). В 2006 и 2007 г. было организовано два президентских симпозиума по IPPP на ежегодных съездах обществ членов ВПА в Великобритании и в США. Проблемы личностно-ориентированной психиатрии представлены в темах всемирных и международных конгрессов ВПА, а также на региональных конгрессах и конференциях всех континентов. Несколько крупных международных журналов заказали редакторские статьи по личностно-ориентированной психиатрии.

Заключительные замечания

Положительные реакции, получаемые от разных структур ВПА и других организаций, а также стимулы от уже проделанной работы, вызывают энтузиазм. IPPP демонстрирует отчетливое стремление перенести основной акцент нашей сферы деятельности и профессии на службу людям, обеспечив внутри этих рамок инструменты для целостного подхода к лечению нарушений здоровья и его укреплению. Мы, таким образом, соприкасаемся с самой сердцевиной психиатрии и медицины.

Перевод Л.Н.Виноградовой

Литература

  1. Feinstein A.R. Clinical judgment. Huntington, NY: Robert E.Krieger, 1967
  2. Lain-Entralgo P. El Diagnostico Medico: Historia y Teoria. Barselona: Salvat, 1982
  3. Christodoulou G.N. (ed)/ Psychosomatic medicine. New York: Plenum Press, 1987
  4. World Health Organization. WHO constitution. Geneva: WHO, 1946
  5. Herrman H., Saxena S., Moodie R. Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice. Geneva: who, 2005
  6. Schmolke M., Lecic-Tosevski D. (eds). Health promotion: an integral component of effective clinical care. Dynamic Psychiatry 2003; 36: 221-319
  7. Mezzich J.E. Positive health: conceptual place, dimensions and implications. Psychopathology 2005; 38: 177-179
  8. Fulford K.W.M., Dickenson D., Murray T.H. (eds). Health-care ethics and human values: an introductory text with readings and studies. Malden: Blackwell, 2002
  9. Amering M. Trialog on Psychiatric Diagnosis. WPA Classification Section Newsletter, August 2003 http://www.wpanet.org
  10. Us Presidential Commission on Mental Health. Achieving the promise: transforming mental health care in America. Final Report. DHHS Pub N; SMA-03-3832. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 2003
  11. Who European Ministerial Conference on Mental Health. Mental health action plan for Europe: facing the challenges, building solutions. Helsinki, Finland, 12-15 January 2005. EUR/04/5047810/7, 2005
  12. Cox J., Campbell A., Fulford K.W.M. Medicine of the person. London: Kingsley Publishers, 2006
  13. Anthony W. Recovery from mental illness. The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychsoc. Rehabil. J. 1993; 16: 11-23
  14. Amering M., Schmolke M. recovery-Das Ende der Unheilbarkeit. Psychiatrie-Verlag, Bonn, 2007
  15. Mezzich J.E., Üstün T.B. International classification and diagnosis: critical exoerience and future directions. Psychopathology 2002; 35 (Special Issue, March-June)
  16. Banzato C.E.M. , Mezzich J.E., Berganza C.E. Philosophical and methodological foundations of psychiatric diagnosis. Psychopathology 2005; 38: (Special Issue, July-August)
  17. Kupper D.J., First M.B., Regier D. (eds). A research agenda for DSM-V. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2002
  18. Chinese Society of Psychiatry. Chinese classification of mental disorders, Third Edition (CCMD-3). Author, Jinan, 2002
  19. Mises R., Quemada N., Botbol M. et al. French xlassification for child and adolescent mental disorders. Psychopathology 2002; 35: 176-180
  20. Otero A.A. 9ed). Glosario Cubano de Psiquiatria (GC-3). Cuba: Hospital Psiqiatrico de La Habana, 2003
  21. APAL. Guia Latinoamericana de Diagnostico Psiquiatrico Ilatin American Guide of Psychiatric Diagnosis) (GLADP). Mexico: Editorial de la Universidad de Guadalajara, 2004
  22. WPA 2003. Essentials of the World Psychiatric Association’s International Guidelines for Diagnostic Assessment (IGDA). Br. J.Psychiatry 2003; 182 (suppl. 45): 37-66
  23. Mezzich J.E., Banzato C.E.M., Cohen P. et al. Report of the American Psychiatric Association Committee to Evaluate the DSM Multiaxial System. Presented to the APA Assembly, Atlanta, May, 2005
  24. Stengel E. Classification of mental disorders. Bull World Health Organization 1959; 21: 601-663
  25. Essen-Moeller E., Wohlfahrt S. Suggestions for the amendment of the official Swedish classification of mental disorders. Acta Psychiatr. Scand. 1947; suppl. 47: 551-555
  26. Steenfeldt-Foss O. Patient- and Human-Rights and Bio-psychosocial Development in Psychiatry. Cairo: Jean Delay Prize Lecture, WPA, XIII World Congress of Psychiatry, September 10-15, 2005

Примечания

[1] World Psychiatry, 2007, vol. 6, 2, 1-3. Печатается с разрешения автора

[2] Перевод статьи см. в настоящем выпуске журнала.

>>