15-летие Закона о психиатрической помощи

Принятие Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» - это эпохальное событие в истории отечественной психиатрии, это – наконец, установление правовой основы психиатрической помощи и, прежде всего, опосредование всех недобровольных мер через судебную процедуру. Это - основное достижение российской психиатрии постсоветского периода, фундамент принципиально нового отношения к психически больным как сохраняющим все гражданские и политические права и свободы. Это чрезвычайное по своей значимости и последствиям событие, с которым должна и вынуждена считаться также и академическая психиатрия, долгое время игнорировавшая социальные последствия своей диагностики, словно это какие-то раздельные не связанные друг с другом вещи: развернутый индивидуальный диагноз и дальнейшая жизнь человека.

Основные вехи на пути к закону это:

работа Павла Ивановича Якобия 1900 года «Основы административной психиатрии», имевшая подзаголовок «Мотивировка к ходатайствам... земств об организации психиатрического дела в России и о законодательстве об умалишенных»;
проект первого закона 1911 года, подготовленный Николаем Николаевичем Баженовым, но отвергнутый Первым съездом Русского союза психиатров и невропатологов;
решительно заявленное в 1928 г. Н.П.Бруханским вслед за Н.Н.Баженовым положение, что «те отрывочные статьи законов, указы и циркуляры, который существуют, не могут считаться законодательством и их кодифицировать невозможно: законодательства у нас нет, и может быть речь только о необходимости создать таковое». Действительно, в советскую эпоху закон заменяли министерские инструкции и отдельные статьи в гражданском и уголовном законодательстве, тщательный комментарий которых от Н.П.Бруханского в 1928 г. до А.И.Рудякова в 1970-1980 гг. не мог заменить закон. Так, Бруханский по поводу редакции принятого тогда УК 1926 г. писал, что он «еще мнется в кругу отживших своей век идей и характеризуется глубокой несогласованностью с основными научными взглядами» на преступность, как социальное понятие, и преступника, как био-социальное понятие. Отсюда в нем «принцип пропорции между характером социально опасного действия и судебно-исправительной мерой, который все еще незыблем и исходит из принципа возмездия. Но понятие об ответственности не может быть научным критерием... А в УК 1926 г. центр тяжести переносится на общественную опасность преступления». Причем главными отягощающими обстоятельствами объявляются (ст. 47):

«а) совершение преступления в целях восстановления власти буржуазии;

б) совершение преступления лицом, в той или иной мере связанным с принадлежностью в прошлом или настоящем к классу лиц, эксплуатирующих чужой труд;

в) возможность нанесения совершением преступления ущерба интересам государства или трудящихся, хотя бы преступление и не было направлено непосредственно против интереса государства или трудящихся», и т.д. и т.п.

Родоначальником юридически выверенной позиции в области психиатрии стал ведущий специалист по математической логике Александр Сергеевич Есенин-Вольпин, автор знаменитой «Памятки для тех, кому предстоят допросы», который на своем собственном примере в 1968 г. доказал наибольшую результативность оспаривать правовые, а не собственно психиатрические диагностические проблемы, и бороться за выполнение властью собственных законов и Конституции.

Вопреки, казалось бы, давно созревшей напряженной востребованности в силу 80-летней задержки принятия закона по сравнению со всеми развитыми странами, беспрецедентным в истории масштабам использования психиатрии в политических целях, упорно отрицавшихся в течение двух десятилетий (1968-1988), принятие Закона проходило в драматических обстоятельствах.

Решение разработать Закон в области психиатрии было принято на исходе советской власти, сверху, под угрозой экономических санкций со стороны США. Это не значит, что принятие закона носило внешний искусственный характер. Наоборот, правовая регуляция – это неизбежный универсальный путь развития. Угроза санкций только решительным образом ускоряла движение в этом направлении. Решение о разработке Закона и первая версия Закона были приняты еще при советской власти. Первоначально проект Закона был разработан в Институте государства и права АН СССР юристами проф.С.В.Бородиным и С.В.Полубинской на основании международного опыта. Затем 5 января 1988 года, игнорируя эту работу, сверху был спущен Указ Президиума Верховного Совета СССР, Положение которого легло в основу приказа Минздрава СССР № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи». В самом начале 1989 года в тогда еще ведущем журнале «Коммунист» усилиями Отто Лациса была помещена статья наших будущих юрист-консультантов А.Е.Рудякова и Б.А.Протченко с резкой критикой этого приказа.

В октябре 1989 году на Конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) в Афинах среди пяти условий возвращения Всесоюзного общества психиатров в эту организацию –

признания системы использования психиатрии в немедицинских целях;

реабилитации пострадавших;

обновления психиатрического руководства;

приема инспекционных комиссий ВПА, было и

принятие Закона о психиатрической помощи.

В июле 1990 года в малоизвестном журнале «Врач» был опубликован отчет американской делегации (26.02-12.03.1989), ответ на него, заверения, данные советской делегацией ВПА, и подготовленный Минздравом проект В.П.Котова – И.Я.Гуровича (под руководством В.Ф.Егорова), с которым уже тогда мы не согласились. Котов активно защищал патерналистскую модель, мы доказывали, что отстаивание равноправия патерналистского и правового принципов, общества и личности, оставляет в тупике. Это не fifty-fifty. Только решительное предпочтение личности делает общество гуманным. Таков вывод правового опыта развитых стран: «Общество, которое предпочитает защищенность – свободе, оказывается и без свободы, и – в конечном счете – без защищенности». Тогда же при Верховном Совете СССР была сформирована комиссия по разработке Закона под председательством Андрея Евгеньевича Себенцова, треть (пятеро) членов которой составляли члены НПА, в частности, А.И.Рудяков, С.С.Гурвиц, И.Я.Дашевский. Подготовленные проекты Закона, в числе прочих и проект д-ра Дашевского от НПА, были приняты комиссией, но работа в соответствии с новой концепцией велась заново, очень интенсивно, в последние месяцы по пять часов кряду два раза в неделю, чтобы успеть к приезду комиссии ВПА. Осенью 1991 года на заседании Комитета по здравоохранению Верховного Совета СССР Закон был одобрен, в частности, в выступлениях четырех членов комиссии ВПА. Но за этим последовало крушение Советского Союза.

В 1992 году при Верховном Совете РФ была создана новая комиссий с новой концепцией разработки закона под председательством Владимира Михайловича Когана, четверть членов которой составили представители НПА. В итоге комиссия достигла консенсуса, но в ходе так наз. юридической экспертизы в текст закона незаконным образом было внесено несколько принципиальных ухудшений. Например, министерства и ведомства наделялись правом принимать «правовые» акты, вместо «нормативные», как было в исходном тексте.

С 1 января 1993 года закон вступил в силу. Первые годы были неутешительны в силу отсутствия гарантий его исполнения, что подчеркивалось нами с самого начала. Когда мы отпечатали Закон в 1993 году 50-тысячным тиражом для массового читателя, целый ряд руководителей ПНД Москвы отказались его распространять. Со временем это удалось преодолеть. Знание Закона стало обязательным при сдаче сертификационного экзамена. Для популяризации закона среди населения мы издали его краткое популярное изложение (М.Н.Богдан, С.С.Гурвиц) (НПЖ, 1996, 4, 62-63).

Консенсус в ходе работы над законом определялся грандиозным историческим моментом, духом времени. Как только в 1995 года начался откат от демократических завоеваний, а особенно с 1997 года, когда Центр им. Сербского перестал выполнять постановления судов о включении членов НПА в свои экспертные комиссии, отчетливо выступила разнородность бывшего состава комиссии и преобладание сторонников полицейской психиатрии. На протяжении последующих пяти лет (1998-2003) по инициативе директора Центра им. Сербского Т.Б.Дмитриевой было предпринято три попытки вынести закон «О внесении изменений и дополнений в закон о психиатрической помощи», который отражал указанную тенденцию, на Думские чтения. Хотя нам с помощью широкой общественности удалось предотвратить эти попытки, они нашли - с изменением ситуации в стране - другие формы: можно не менять статей Закона, достаточно прочитывать их на свой лад, совершенно произвольно. По крайней мере, важно помнить, что половина авторов Комментария 2002 года к Закону о психиатрической помощи были членами министерской комиссии, пытавшейся выхолостить закон своими изменениями и дополнениями, которые не получили в 2003 году правового закрепления, но могут путать юристов и судей.

В августе 2004 года в соответствии с 122 законом был резко снижен уровень гарантий финансирования психиатрической помощи.

Закон о психиатрической помощи нуждается в реформации, но в совершенно другом направлении и в совершенно другой атмосфере, чем в наше время.

Не терпят отлагательства две статьи:

о независимой от органов здравоохранения службе защиты прав пациентов психиатрических стационаров, неисполнению которой не просто15 лет, но уже 1,5 года с момента личной визы Президента;
о праве недобровольно госпитализированного лица самостоятельно обратиться в суд – правовой нормы, внесение которой в закон необходимо в рамках выполнения постановления Страсбургского Суда.

Однако, вопреки всем недостаткам, закон включил международный правовой минимум, регламентировал недобровольные меры, признал полное равноправие лиц с психическими расстройствами перед законом и, таким образом, безосновательность требовать справку о том, что человек на учете у психиатра не состоит.

Часто забывается, что закон о психиатрической помощи касается не только лиц с психическими расстройствами, а всех граждан. Необходима неослабевающая упорная борьба за адекватное его прочтение, неукоснительное исполнение и постоянное укрепление гарантий исполнения.

Ю.С.Савенко