Об особом типе извращения у женщин: гиперфагия с последующей рвотой[1]

О.Доерр-Зегерс (Сант-Яго, Чили)

Чрезмерное поглощение пищи, ожирение, являются известными эквивалентами душевных страданий и встречаются и у нормальных людей. Лопес-Ибор (1966) описывает пациента, который во время депрессивных кризов ел, абсолютно не испытывая насыщения. Булимические кризы часто наблюдаются при тревожных неврозах. Среди различных видов манифестации невротического конфликта рвота, как симптом истерической конверсии, встречается чаще, чем булимия. Психоаналитическая теория интерпретирует булимию и рвоту в соответствии со своим хорошо известным пансексуализмом: чрезмерный голод занимает место сексуального желания, тогда как рвота представляет собой сопротивление мечтам о беременности и фантазиям о слиянии (Феничел, 1966).

Оба симптома так переплетаются, что можно сказать: приступы чрезмерного поглощения пищи с последующее рвотой как постоянный и продолжительный образ поведения редко квалифицируются врачами в качестве отдельных симптомов с соответствующими психодинамическими значениями. Анализ этих симптомов должен проводиться на основе их широкого понимания и учета отношения пациента к еде в рамках всего контекста поведения.

Мы обнаружили такое патологическое поведение в качестве особого момента в описании нервной анорексии (Бруч, 1965, Догерр-Зегерс, Петрасик и Моралес, 1971). В изученной нами литературе мы не обнаружили описания этого поведения как синдрома, оно представлялось рядом четко взаимосвязанных друг с другом симптомов, и не привязывалось к какой-либо известной нозологической единице с этиологической точки зрения. (Далее на 3-х страницах изложена подробная история болезни одной из больных, которая в настоящем переводе не приводится).

Краткое изложение психопатологических, семейных и биографических находок (описание синдрома)

Основным симптомом является непреодолимое желание поглощать большие количества пищи независимо от ее качества, после чего следует самоиндуцированная рвота. Это ненормальное отношение к еде связано с особым психологическим контекстом: желание есть является всеподавляющим, но не воспринимается как чуждое своему эго, наоборот, оно является искушением. Рвота, с другой стороны, не является желанием, но является решением, направленным на то, чтобы избежать последствий неограниченного потребления пищи – потолстения. Во время гиперфагии чувство ненасыщения является столь настойчивым, что поглощение пищи прекращается либо, когда уже физически невозможно ее принимать или когда вступает какой-то экзогенный фактор, например, кто-либо застает пациентку за поглощением пищи и прерывает этот процесс. Как гиперфагию, так и рвоту пациенты скрывают от окружающих. Родные узнают о наличии таких извращений спустя несколько лет. Хотя гиперфагия не удовлетворяет чудовищный аппетит, а рвота истощает пациентов, они испытывают после нее облегчение, поскольку как бы освобождаются от ноши. Они смотрят на себя в зеркало в поисках эффекта от рвоты, однако это в конечном итоге приводит их в состояние еще большего расстройства, чем перед едой, и подталкивает их к тому, чтобы снова начать цикл.

Среди дополнительных симптомов отмечаются упорные запоры, которые возникают вместе с этой патологической привычкой, а также видимость дистимических состояний.

Как следствие вышеописанных нарушений прогрессирует потеря интереса к окружающему, изоляция, трудовая нестабильность и чувство опустошенности, что в свою очередь запускает новый цикл.

В структуре семьи обращает на себя внимание сильная личность отца, который во всех случаях описывается очень мужественным, амбициозным, трудолюбивым и очень требовательным, особенно к больной дочери, которая является его фаворитом, и на которую он возлагает большие надежды. Мать описывается как способная женщина, но ее подавляет личность мужа, и она играет пассивную роль. Она исполняет свои обязанности в качестве домохозяйки и няньки для детей, ее единственным развлечением оказывается все, что связано с едой: она любит покупать продукты, готовить, есть. Во всех случаях мать имела чрезмерную массу тела, но не обращала на это внимания, хотя дочь замечала это. Что касается братьев и сестер, необходимо отметить роль сестры, которая более независима, более красива и более уравновешена, к которой больная испытывает острое чувство зависти и соперничества.

Касаясь биографий и личностей наших пациенток, следует отметить, что ни в одном случае не было замечено патологического поведения в первые шесть лет жизни. Начиная со школы до пубертатного возраста, пациентки ведут себя как социализированные, дружелюбные, интеллигентные девочки с хорошими академическими способностями, хотя дома нередко бывают упрямы. Все они демонстрируют в это время определенную патологию в пищевом поведении: одни едят чрезмерно много и подростковому возрасту имеют повышенный вес тела, другие испытывают трудности в употреблении адекватного количества пищи, и их худоба бросается в глаза. Однако, общим для всех пациенток является то, что их отношение к еде является главной заботой для их матерей. Начало пубертатного периода сопровождается важными изменениями в личности пациенток: они становятся стеснительными, изолированными, избегают уз дружбы и социального сплочения. Вместо этого у них развивается подобие дружбы с матерью, для которой они становятся утешительницами и советчицами. Однако эти отношения не лишены напряженности и натянутости. Мать, сознавая, что дочь стала более пассивной и менее упрямой, удваивает свое влияние, основанное на стойких моральных и религиозных принципах, из которых полностью исключена сексуальность. Однако одновременно матери пытается навязать более социально активное существование, которому пациентки сопротивляются.

Эмоциональная жизнь наших пациенток характеризуется поверхностными, интеллектуализированными отношениями, которые полны страхов того, что как-то связано с сексуальностью. Они имеют случайные или поверхностные контакты с мальчиками и объясняют это своим интеллектуальным превосходством над друзьями.

Ни в одной из исследованных ситуаций нельзя было обнаружить пусковой момент патологического поведения, хотя мы наблюдали, что у всех пациенток оно началось вскоре после того, как они закончили высшую школу, и сочеталось с различными неудачами в учебе в университете или изменениями в работе, которые не соответствовали высокому интеллектуальному уровню пациенток. Казалось, они были не в состоянии сопротивляться уровню свободы и зрелости, которые, в отличие от школы, требуют учеба в университете или работа. Анализ биографических линий в целом подтверждает это, поскольку характерологические или поведенческие отклонения появляются и прогрессируют в ходе различных ступеней созревания.

Клинико-психопатологический анализ (определение границ синдрома)

Как уже говорилось, целью этой работы является описание и понимание привычки поглощения еды и последующей рвоты не как изолированных симптомов, а в их единстве. Иными словами, мы всеми возможными путями попытаемся продемонстрировать, что кризисы гиперфагии и самоиндуцированной рвоты являются не просто взаимосвязанными, - они представляют собой основные части одного феномена, который проявляется на фоне характерологического созвездия, в которое входит все, от дополнительных симптомов до структуры семьи.

Как рвота, так и кризисы гиперфагии, при индивидуальном учете являются неспецифическими симптомами. Симптом рвоты встречается в виде детской рвоты, при нервной анорексии, при так называемой хронической анорексии, при истерии как типичный конверсионный симптом, при мигрени. И в каждом из этих случаев один и то же симптом рвоты имеет абсолютно разный феноменологический и патогенетический контекст. То же самое относится к кризисам гиперфагии и булимии. Мы считаем их нормальным феноменом для юности, периода, когда человек стремится к достижению телесной и сексуальной идентичности, и у него отсутствует терпимость к каким-либо отклонениям. Мы встречаем их также у взрослых в стрессовых ситуациях в качестве компенсации страданий. Они являются также почти постоянным симптомом различных типов психогенного ожирения, и, как ни странно, присутствуют и при нервной анорексии. Наконец, кто не видел пищевых эксцессов при лобных синдромах или при маниакальном эпизоде маниакально-депрессивного психоза?

Однако в каждодневной практике мы не встречали случаев, в которых гиперфагия с последующей рвотой были бы регулярной и нарастающей формой поведения. Мы обнаружили что-то похожее (но ни в коем случае не с такой настойчивостью и драматизмом, которые описывают наши пациентки) в пре- и постаноректические периоды нервной анорексии. О взаимоотношениях между обоими симптомами мы скажем позже.

Тем не менее, многое из того, о чем мы будем говорить, свидетельствует в пользу интерпретации рвоты у наших пациенток как симптома конверсии. Когда исследователи-психоаналитики определяют механизм конверсии как «повреждения в психологических функциях, которые неосознанно и извращенно выражают инстинктивные импульсы, от которых ранее воздерживались» (Феничел, 1966), приходят в голову слова одной из наших пациенток: «Я думаю, что я начала есть и вызывать рвоту, чтобы доставить себе удовольствие, которое другие находят в посещении вечеринок, общении, приобретении друзей... Я хотела бы безумно любить мужчину, однако это желание прячется во мне очень глубоко, так как кажется мне чересчур смелым». Очевидно, что во всех наших случаях патологическое поведение появляется как замена другого, более хорошо разработанного ряда поведенческих актов, который по какой-либо причине не достиг необходимой степени развития, и в таком состоянии сопутствует динамике конверсионных симптомов. Это относится также и к самостоятельно существующей булимии. Однако существуют две вещи, которые делают квалификацию этих двух симптомов качестве конверсионных, неправомерной. Во-первых, в единстве они появляются в другом гештальте, чем каждый из них по отдельности. В первом симптоме осуществляется заместительная реализацию желания слияния, в другом – проявляется отказ от всяких желаний. Однако, с другой стороны, в качестве опровержения концепции истерической конверсии может быть использован клинический аргумент: форма течения. Каждый психогенный и/или переходный симптом проявляется в условиях определенного биологического контекста, где на фоне неосознанного конфликта обнаруживается определенная ситуация, которая запускает симптомы. Симптом каким-то образом играет стратегическую роль в преодолении этой пусковой биографической ситуации. В большинстве случаев формальный психотерапевтический подход недостаточен для исчезновения симптомов: кажется, что достаточно модифицировать структуру травмирующей ситуации, и цель будет достигнута. На самом деле, все происходит по-разному. Если травматический стимул и присутствовал, то он потерял всю свою силу перед процессуальным и автономным характером течения синдрома гиперфагии с последующей рвотой.

Сложно дифференцировать описанный феномен с обсессивными симптомами. Один из наших случаев был диагностирован в психиатрической клинике Университета Чили как обсессивно-компульсивный невроз. Если вспомнить слова наших пациенток, мы найдем ряд утверждений, напоминающих обсессию. Так одна из них говорит: «Я пришла к врачу, потому что я хочу освободить себя от чудовищных позывов к еде, которые заполняют всю мою жизнь». Другое высказывание не оставляет сомнений в компульсивном характере симптома: «Самое ужасное – это осознание того, что происходит абсурд, и при этом приходится повторять и повторять это... Я стараюсь избежать переедания, и всякий раз я обнаруживаю, что делаю как раз то, чего избегаю. Мне кажется, что тот самый страх, который вызывает у меня желание поесть до отвала заставляет меня думать об этом постоянно, и когда искушение приходит, я превращаюсь в безвольную идиотку, я не узнаю себя, как будто я вся во власти этого наваждения».

Можно также сказать, что импульс к поглощению пищи, с которого у пациентов начинается цикл, имеет эгодистонические черты. Пациенты чувствуют себя «подавленными рабами», иногда они говорят о страхе и о попытке работать с желанием. Тем не менее, нельзя говорить о реальной эгодистонии, как это бывает при настоящем обсессивно-компульсивном феномене. Пациенты понимают, что позыв к перееданию является абсурдным (также как и последующая рвота), однако это понимание является последующим по отношению к эксцессу. В то же время ощущение страха, о котором говорят некоторые больные, предшествует встрече с желанием. Когда желание возникает из глубины страха, уже нет ни отказа, ни чувства абсурдности происходящего, существует только желание, которое выливается в экстаз еды. Другие говорят, что во время обеда они едят очень мало, но между фиксированными приемами пищи приходит расплата, причем учитывается не качество, а количество пищи. Некоторые не отказываются от еды в обычное время приема пищи, однако у них есть свои часы для еды, когда они получают от нее наибольшее удовольствие – как правило, ночью. В связи с таким доминированием количества над качеством пищи некоторые больные предпочитают есть, например, только сыр. Больные также жалуются на то, что ничто, кроме еды, их не интересует.

Становится понятно, что во время импульсов «эго» развивается до огромных размеров, и после этого пациенты оценивают происшедшее как абсурд. При простом обсессивном феномене пугающие и страшные импульс или мысль быстро вторгаются в сознание, что сразу приводит к страданиям. В наших случаях этого не наблюдается. Здесь отношения с импульсами нечеткие: они одновременно принимаются и отрицаются, и заканчиваются тем, что пациент уступает импульсу.

Также как мы не можем приписать булимические кризы обсессии, мы не можем это сделать и с рвотой, так как она требует участия воли в еще большей степени, чем гиперфагия.

Другая возможная связь между нашими случаями и обсессивно-компульсивным неврозом проявляется в цепкой устойчивой идее не потолстеть. У всех наших пациентов - это центральная тема жизни, которая напрямую связана с приступами гиперфагии и рвоты, с эстетическими проблемами, со сложностями в установлении эротического контакта и т.д. Для Бинсвангера (1957) страх потолстеть мог быть конкретным выражением глубокой муки, страха упадка, увядания, разложения, где собственный внутренний мир трансформируется в могилу. Однако у наших пациентов борьба против потери формы тела происходит в точно осознанном направлении, в противоположность тому, что происходит при подлинных фобиях, когда реальный предмет страха неизвестен и заменяется симптомом.

Жанэ (1919) описал случай гиперфагии и постоянное беспокойство о том, чтобы не потолстеть, но без рвоты. Он определил это как «обсессию стыда перед телом», потому что, кроме упомянутых симптомов, пациентка чувствовала себя отвратительной и смехотворной, с распухшим лицом, пятнистой кожей, непропорциональными ногами. По перечисленным выше причинам, мы также не можем отнести этот феномен к чистой обсессии, но интересно, что только в одном приведенном в литературе случае мы встречаем описание симптомов, которые есть у всех наших пациентов: недовольства своим телом, ощущение диспропорциональности, отвратительности. Таким образом, если гиперфагия обязательно сочетается с рвотой, то страх потолстеть не просто является желанием быть стройной и в форме, но переплетается с идеей диспропорции, отвратительности и иногда принимает форму чувства стыда.

При обсуждении случая, описанного Жанэ, существует также проблема дифференциального диагноза с бредом. При наличии неконтролируемого позыва к еде обнаруживается наличие антагонистичных желаний принятия и отрицания, что заставляет нас подумать об обсессивном механизме, а при наличии идеи диспропорциональности тела мы обнаруживаем некоторую наклонность пациентов к эгосинтонности, и, следовательно, бреда. Недостаток «непоправимости» (Ясперс, 1959), а также факт существования сцепленности с взаимоотношениями «эго – мир» и биографией опровергает теорию о бреде. Не стоит забывать, что одна из больных, пойдя в школу, стала чрезмерно много есть, и достигла пубертатного возраста с озабоченностью повышенной массой тела. То же самое произошло со второй пациенткой. В другом случае пациентка, наоборот, сталкивается с проблемой чрезмерной худобы и мало ест, из-за чего ее мать постоянно следит за тем, что она ест. Другими словами, во всех трех случаях есть существенные биографические элементы, которые в пубертатном периоде превращают тело и еду в важнейшую тему. Также в двух случаях нашего исследования существовала сестра-соперница, без проблем с телом и с прекрасными формами, с которой пациентка, как и другие члены семьи, сравнивала себя.

Нельзя в этом случае говорить и о феномене «сверхценной идеи» по Вернике (1906), так как имеется существенное отличие между нашими случаями и этим феноменом. Отличия заключаются в том, что нашим больным эта идея не представляется чем-то, наиболее важным в своей жизни, и они не борются с ней, а больше склонны страдать от нее.

Также можно упомянуть ипохондрический синдром, который наблюдается при некоторых формах шизофрении, особенно псевдоневротической. Эти пациенты часто относятся к своему телу так же, как и наши пациенты, но с важным отличием: ипохондрические идеи имеют гораздо более причудливый и странный характер, они связаны с анатомическими деталями и позволяют увидеть их источник в деперсонализации. У наших пациенток, наоборот, не потеряно «эго» определенного органа или функции, у них сильно выражен недостаток совершенства, идеального гештальта (к которому они устремляют все свои чувства). Таким образом, это как раз обратно деперсонализации, при которой «эго» распадается.

Анализ наиболее важных психопатологических элементов этого синдрома и их ограничение с учетом симптомов истерии, фобии, шизофрении и обсессивных симптомов необходимы для дифференциального диагноза этого синдрома с учетом нозологических единиц, которым эти симптомы присущи.

Если этот синдром не является ни органическим симптомом, ни одной из четырех основных симптоматологических структур (истерия, фобия-обсессия, шизофрения, депрессия), как можно его классифицировать? С формальной точки зрения, клиника в точности соответствует тому, что писал в 1954 году Гебзаттел под названием «законность порока», и что относилось к алкоголикам и наркоманам. Несмотря на все попытки описать эти случаи как невроз, или даже психоз – как произошло с нервной анорексией – до сих пор в классической систематизации они занимают изолированное и не точно определенное место.

Про психогенное ожирение можно сказать, что тут гиперфагия менее насильственна и драматична, однако более постоянна. Рвота не является частью «наркоманического» поведения при ожирении. Существует два момента, которые хотелось бы не упустить. Во-первых, уровень эгосинтонии, с учетом желания, гораздо выше у больных, страдающих ожирением, чем у гиперфагичных больных, поэтому ожирение ближе к алкоголизму. Жизнь пациентов с ожирением гораздо менее драматична и менее ограничена, чем жизнь наших пациенток. Второе касается представления о теле. Хорошо известно, что люди, страдающие ожирением, считают себя тоньше, чем они есть на самом деле (то же самое с точностью до наоборот происходит в обоих случаях при нервной анорексии). При синдроме, который мы описываем, нарушение представления о теле происходит не в контексте «больше» или «меньше», а «как». Наши пациентки, (как в случае, описанном Жанэ) считают себя диспропорциональными, дисгармоничными, поэтому они «стесняются своего тела». Во время сеансов психотерапии все наши пациентки говорили, что они не хотят, чтобы их фигура стала более или менее тонкой, а только хотели бы «исправить» некоторые (непропорциональные) части тела. Соблюдение диет, направленных на потерю массы тела, сочетается с желанием поправиться в некоторых частях тела. Таким образом, заметна противоречивость такого извращенного поведения: гармония может быть достигнута, как путем поправки в одних местах, так и путем похудения в других. Выходит, что в каждом акте извращения они следуют обоими курсами, действуют по обоим возможным актам, которые могут привести их к совершенной и пропорциональной форме. Например, они едят, чтобы сделать свои ноги толще, и вызывают рвоту, чтобы торс стал тоньше. Таким образом, их жизнь наполнена противоречиями и амбивалентностью. Они хотят быть мудрыми и оставаться детьми, они хотят победить всех людей, но никого в отдельности, они любят и ненавидят своих матерей, они верят и отрицают своих отцов, они поглощают и выбрасывают назад пищу.

Отграничение от нервной анорексии также не совсем точно. В обоих случаях происходит сужение интересов до еды, что появляется в юношестве и сосуществует с неспособностью принять роль взрослого. Оба расстройства возникают преимущественно у женщин, и каким-то образом показывают эволюцию процессуального характера (Ясперс, 1959). Кроме того, периоды гиперфагии и иногда рвоты наблюдаются и при нервной анорексии, особенно на ранних стадиях прогрессирующего похудания. Тем не менее, мы не наблюдали случаев с симптомами булимии и последующей рвотой в случаях анорексии. У этих девочек булимия возникает как случайный побег от постоянного поста, а рвота служит агрессивным ответом на принудительные меры к еде: давление семьи, госпитализации, питание через катетер и т.д. Другими словами, каждый из этих актов происходит в разных контекстах, то есть основные симптомы в обоих случаях не являются идентичными: пациентка с анорексией любит голодать, изредка проявляется булимия, и если ее принуждают к еде, происходит рвота. Пациент с гиперфагией-рвотой получает удовольствие и страдает от обоих моментов, которые всегда происходят вместе.

Однако можно также отметить этиопатогенетические аналогии: в обоих случаях еда играет центральную роль в семьях. Родители в обеих группах похожи. В нашей предшествующей работе о роли семьи и биографии в патогенезе нервной анорексии (Доерр-Зегерс, Петрасик и Моралес, 1971) мы описали особенности отца, который относился к матери как к брату. По этому качеству он совпадает с отцами пациентов с гиперфагией. Матери, однако, отличаются по своему типу и характерологическим особенностям. В случае нервной анорексии, это могущественная, негибкая моралистка, которая подавляет заболевшую дочь. Подобная роль не всегда выполняется матерью: это может быть и бабушка, если она живет с родителями пациентки. В наших случаях гиперфагии с рвотой мать является слабой женщиной, недостаточно зрелой, которая всю свою жизнь положила на борьбу со своей матерью, обреченную на неудачу. Она также соперничает со своей дочерью, как будто это ее сестра. У пациенток с гиперфагией матери покорны отцу и оставляют свои запросы и интересы ради интересов отца, посвящая себя целиком детям и кухне. Как и матери в первом случае, они моралистки и склонны к перестраховке. Тема соперничества с полярно непохожей сестрой встречается в обеих группах. В конечном счете, известно, что женщины, пораженные нервной анорексией, имеют умственные способности выше среднего, что отмечается и у наших пациенток.

Некоторые могут говорить, что аналогии по количеству превосходят различия. Но мы не можем говорить об идентичности, потому что определяющей чертой нервной анорексии является прогрессирующее похудание до 75% нормального веса тела, чего не происходи при гиперфагии, когда пациенты имеют более или менее нормальный вес тела.

Проблема взаимоотношений обоих синдромов является комплексной, а разрешение ее требует глубоких исследований с большими группами пациентов. Мы бы хотели обсудить здесь определенные вопросы и направления, которые будут изучены в дальнейших исследованиях.

Если гиперфагические кризы наблюдаются у пациентов с анорексией в период, когда еще не появились основные проявления болезни, то есть пост и похудание, мы относим описанный синдром к «абортивной анорексии» и отмечаем, что имеется сходств в биографии и структуре семьи с обеими группами пациентов. Вопрос такой: что заставляет подростков, которые ограничили свою жизнь мыслями о питании, делать шаг к полному ущемлению и усмирению характерного для них мощного позыва к еде, или, наоборот, к полному подчинению ему? Точного ответа на этот вопрос нет, но при исследовании семей девочек с анорексией и их биографических особенностей наше внимание привлекла закономерность, состоящая в том, что ограничения в еде и потеря массы тела следовали за какими-то трагическими обстоятельствами, связанными с отцом (несчастный случай, серьезная болезнь, разорение), и вовлекавшими пациента в заботу об отце. Такая ситуация не характерна для больных с гиперфагией и рвотой. Возможно, такое событие в сочетании с уже отмеченными биографическими и особенно психодинамическими характеристиками вовлекает больных анорексией в акт жертвования и даже самопожертвования, что позволяет им одновременно иметь дело с отцом, лишенным способности к сексуальному поведению, и в то же время быть с ним связанным без тела, поскольку они фактически лишены тела из-за истощения его женских форм. Однако это только гипотеза, которая требует дальнейшего подтверждения.

Другая идея, на которой мы хотели бы остановиться, касается проблемы нарушения представления о теле, которое может быть корнем случаев извращений пищевого поведения: идеал духовного тела, который описал Бинсвангер (1957). Часто это является основным желанием девочек, страдающих анорексией, и сочетается с уже описанными изменениями представления о теле, что заставляет их представлять себя толще, чем они есть на самом деле, другими словами, они не способны увидеть свою кахексию. При синдроме гиперфагии и рвоты, наоборот, идеалом является «совершенная пропорция». Нарушение же представления о теле заключается в суждении о себе как диспропорционально сложенной, когда некоторые части тела представляются слишком тонкими, некоторые слишком толстыми.

Феноменологически-антропологические аспекты

Если оставить клинико-психопатологическую и этиопатогенетическую области, и проанализировать извращение с позиции гуманности, в качестве отправной точки нарушенным окажется отношение субъекта к еде, или даже отношение человеческого тела с тем, что оно требует для индивидуальной поддержки. Мы можем найти нечто подобное в сексуальных извращениях, когда отклонения происходят в отношениях между сексуальным телом и объектом его желания в рамках вида.

Как есть сексуальный или любовный акт, так существует и что-то, что мы можем назвать актом питания или еды, который имеет свои черты. Какие они?

Человеческое существо не только имеет тело, но оно само и есть это тело (Зутт, 1963). У меня есть ноги с определенными характеристиками, но ходят не они, а я. У меня есть глаза, но смотрю ими я, и если кто-то хочет увидеть мои глаза, он не постигнет мой взгляд, и т.д. При каждом человеческом акте тело, которое является мной, приобретает особую форму, оно приобретает гештальт, в котором тело, которое я имею, в обязательном материальном состоянии (мышцы ног находятся в разных состояниях во время танца и время сна) и мир, к которому я отношусь, должны присутствовать. Так тело, которое есть я, в отличие от моего тела, относится к миру, оно и есть мир, никто не может отделить взгляд от частицы мира, которая открывается мне через него. Так танцу балерины принадлежат тренированные мышцы, как и специальные подмостки, освещение, сцена, публика – другими словами, частица мира, которая полностью составляет гештальт танца. И тело, которым я являюсь во время танца, отличается от него в то время, когда я занимаюсь интеллектуальным трудом. В то время как в процессе интеллектуальной деятельности центральной точкой, от которой исходит мое отношение к миру и где я ощущаю свое Я, является место между глазами над носом, балерина ощущает такое место в своей талии, гребец - в той части спины, где его руки разделяют свою деятельность с веслом.

Любимому и любящему телу принадлежит в основном присутствие другого тела, тела супруга, как и атмосфера и место. В отличие от тела гребца, одетого спортивно, и от тела балерины, одетой в пачку, любящему телу принадлежит нагота. Гебзаттель (1954) описал сексуальные извращения как нарушение этого гештальта любви. Он видел в мастурбации нарушение из-за отсутствия другого тела, тогда как при фетишизме нарушение происходит из-за неспособности оценить другого человека как целое. При садомазохизме, в свою очередь, нарушение происходит вследствие инверсии природного чувства любовного акта: вместо возвышения партнера и старания стать выше самому путем союза, садомазохист любит самоутверждаться за счет унижения и разрушения партнера, либо, наоборот – в мазохистический момент – признавая власть партнера путем самобичевания.

Что же происходит с нашими пациентами с ненормальным отношением к еде, если посмотреть на них с позиции тела, в котором я действую в определенном гештальте? Акту приема пищи принадлежат определенные телесные приготовления моего тела: секреция соляной кислоты, слюны, аппетит. Но то, к чему возникает аппетит, также принадлежит этому акту: определенная еда, которую я предпочитаю другой еде, или которую я в определенный момент выбрал, и это в определенное время стало привычкой. Тому же гештальту принадлежит и «платье», выбранное для каждого случая. Нет места обнаженности в акте еды, я одеваюсь в одну одежду, когда меня приглашают на ужин, и в другую - когда ем дома только со своей семьей, по-разному зимой и летом. Я ем не случайно, а в приблизительно фиксированное время, которое является определенным для разных стран и культур. Часы еды становятся решающими элементами, которые обусловливают межличностную жизнь, и, путешествуя за рубежом, человек должен привыкать в ним. Но не только аппетит и его предмет, определенная одежда, место и время принадлежат гештальту еды, но и другие люди. Мы редко едим в одиночестве – это неприятно. Стол является местом, где собирается вся семья, где происходит обмен идеями и мыслями, где дети получают образование, где происходит веселая болтовня, где зарождаются и разрушаются дружеские контакты. Наиболее интересным развлечением в современном обществе считается пойти поужинать в какое-либо место в приятной компании.

Таким образом, мы вынуждены признать, что у наших пациенток этот гештальт имеется в искаженном варианте: нет связи между едой и количеством съеденного, имеет место еда без остановки. Нет «платья» для еды, так как пациенты испытывают импульс внезапно и часто это случается ночью. Это происходит не в специальном месте, так как они прячутся, чтобы их не увидели. Они не подчиняются расписанию, так как для них «время еды» не существует вообще. Мы уже говорили, что они едят по утрам, когда родственники еще спят. Но наиболее красноречивым фактом является то, что больные гиперфагией не могут есть в компании других людей: для наших больных характерны отсутствие за столом во время еды и отказы от приглашений на ужин, неспособность есть в присутствии других и объедания в одиночку в саду или в ванной. Это показывает глубину повреждения в сфере межличностных отношений и сопровождается тенденцией к изоляции, развивающейся по мере взросления. Эта тенденция присуща и пациентам с гиперфагией, и больным анорексией.

Какое отношение имеют эти антропологические находки общего характера к извращенному акту еды и рвоты?

В акте рвоты обнаруживаются реципрокные отношения между человеком и едой, которые в определенной степени аналогичны реципрокным отношениям любовного акта с его циркулярной динамикой отдавания и обладания. Когда я ем, я обладаю, я повелеваю пищей, но в то же время я поддаюсь ей, ее эффектам: отравление, расстройство желудка, боль, потолстение и т. д. Среди наших пациенток, наоборот, имеется полное отсутствие уважения к предмету их желания: мы видим, что им безразличны продукты сами по себе, пока они совершают акты жевания и глотания. Их родственники, изумленно говорят, что когда застают пациенток за едой, те реагируют «как животные». Одна пациентка рассказала, что ее очаровывал процесс жевания пищи. Очевидно, что акт еды для них лишен переживания акта, похожего на любовь, включая оттягивание дегустации, смакование чего-то специфичного, вкусного, в компании возлюбленного.

Не вызывает сомнений наличие агрессивного момента в рассматриваемой болезни, что изучается психоанализом, который даже говорит об «орально-садистском» эволюционном этапе. Рвота становится необходимым последствием этого связанного с едой извращения, так как не еда имеет значение, даже не удовольствие, которое она дает, а сам акт поглощения, разрушительный акт. Это причина, по которой пища не переносится желудочно-кишечным трактом, так как это означает принять то, что ненавидишь, что хочется разрушать. Это также является причиной того, что больная не получает удовлетворения от акта еды, не насыщается. Это неудовольствие является отправной точкой для начала новых циклов. Чтобы достичь удовольствия и экстаза от удовлетворения желания нужно предложить себя желаемому объекту. Здесь это предложение отстутсвует. Мы видим только произвольное перемещение пищи в этом акте, которая изолирована и берется отдельно от внешнего и телесного контекста, что позволяет ей быть тем, что она есть: не только необходимым для метаболизма элементом, но и средством общения и любви посредством разделенного удовольствия.

Таким образом, мы хотели бы предложить идею параллелизма между сексуальными и оральными извращениями, которую мы и будем развивать в будущем: существует связь между вуаеризмом и нервной анорексией. Достижение удовольствия сужено до разглядывания. Хорошо известна обсессия девочек с анорексией: заставлять других есть и смотреть на них, не принимая самим пищи. Вторая связь найдена между фетишизмом и такими оральными извращениями, когда предпочитается поглощение изолированных и несъедобных предметов: у нас есть несколько примеров поедания земли, шерсти, волос. В обоих случаях акт извращения характеризуется измельчением желаемого объекта. Также есть определенная аналогия между садомазохизмом и гиперфагией с последующей рвотой. При последнем акт приема пищи нарушен во всем гештальте, однако, как мы уже сказали, поглощение олицетворяет акт садизма, а рвота – мазохизма. Это свидетельствует об искаженном удовольствии, получаемом при самозапрете нормального приема пищи, несовладании с собой, особенно при виде предмета своего неконтролируемого желания.

Литература

Binswanger, L. (1957). Schizophrenie. Pfullingen: Neske.
Bruch, H. (1965). The psychiatric differential diagnosis of anorexia nervosa. In W. von Baeyer (Ed.), Anorexia nervosa-symposium in GÖttingen (p.70). Stuttgart: Thieme.
Bruch, H., & Touraine, G. (1940). The family frame of obese children. Psychosomatic Medicine, 2, 141.
Doerr-Zegers, O., Petrasic, J., & Morales, E. (Nov., 1971). Intento de comprensión antropológico-dinámica de la anorexia nervosa. Paper presented to the V World Congress of Psychiatry, Mexico.
Fenicchel, O. (1966). Teoría psicoanalítica de las neurosis. Buenos Aires : Paidos.
Gebsattel, V.E. v. (1954). Prolegomena zu einer medizinischen Antropologie. Berlin-GÖttingen-Heidelberg : Springer.
Haefner, H. (1963). Prozess und Entwicklung als Grundbegriffe de Psychopathologie. Fortschritte in Neurologie und Psychiatrie, 31, 393-408.
Janet, P. (1919). Les obsessions et la psychasteneie (3^rd ed.). Paris : Alcan.
Jaspers, K. (1959). Allgemeine Psychopathologie (7th ed.) Berlin-GÖttingen-Heidelberg: Springer.
López-Ibor, J. J. (1966). Las neurosis como enfermedades del animo. Madrid: Gredos.
Meyer, J. E. (1961). Das syndrome der anorexia nervosa. Archiv für Psychiatry und Zeitschrift für Neurologie, 202, 31.
Wernicke, C. (1906). Grundriss der Psychiatrie. Leipzig: Thieme.
Zutt, J. (1963). Vom gelebten welthaften Leibe. In J. Zutt (Eds.), Auf dem Wege zu einer antropologischen Psychiatrie (p. 406). Berlin-GÖttingen-Heidelberg: Springer.

Примечания

[1] International Journal of Eating Disorders, Volume 16, # 2, September 199.

Статья печатается с любезного разрешения автора