Разное понимание главной проблемы психопатологии

Ю.С.Савенко

Проблема, которую Карл Ясперс назвал главной проблемой психопатологии, с которой он фактически начал свою деятельность психиатра, счастливо выйдя на клинический материал бреда ревности (1910), который стал его горохом, а не ястребинкой[1], и работа по которому инициировала «Общую психопатологию» (1), т.е. вклад в психиатрию сопоставимый с использованным сравнением, - эта проблема: «развитие личности или процесс?» не фигурирует в наиболее авторитетном современном отечественном руководстве по психиатрии под редакцией А.С.Тиганова ни в качестве главной, ни даже в качестве проблемной.

Между тем, именно этот вопрос стал ключевым для разграничения паранойяльного развития личности и паранойяльного бреда, смешение которых вольно или невольно открыло дорогу психиатрическим репрессиям в 1960-1980 гг. Более того, этот вопрос выводит на общую формулировку психоза как такового.

Артур Кронфельд, оппонент Ясперса со времен совместной работы в Гейдельбергской клинике, формулировал главный вопрос общей психопатологии только на первый взгляд иначе: «как соотносится патопсихология и психопатология?» и «в чем существо основного расстройства?». «Основное расстройство» при различных психотических расстройствах не выводимо, по Кронфельду, ни из характерологического типа, ни из психической жизни больного, ни из личности больного (2). Знаменательно, что Ясперса и Кронфельда объединяло не только одинаковое понимание главной проблемы психопатологии, но и ее общая цель – превратить психиатрию в точную науку.

Отсюда наше придирчивое внимание к различному пониманию указанной проблемы и убеждение в необходимости ее разностороннего обсуждения. Хороший повод к такому обсуждению дает само название статьи д-ра В.Г.Остроглазова «К определению бреда. К вопросу о двойственности его понятия: и «развитие личности», и «процесс»? (3).

В.Г.Остроглазов разъясняет, что – наряду с альтернативными позициями современных «психиков» и «соматиков»: бред возникает в силу психологических механизмов, либо в результате болезни мозга – существует и третья, компилятивная, допускающая оба механизма: процессуальный и непроцессуальный. «Но тогда больше нет единой сущности как основания для понятия бреда».

Непонятно, почему «тогда». Наоборот, это следует из исходной альтернативы, а не компилятивного варианта, который делает проблему тривиальной: психологический и процессуальный механизмы всегда сосуществуют, как бы используя и опосредуя друг друга. Но из этого не следует, что их поровну, что они равнозначны и т.д.

Наоборот, они по самой своей природе неравнозначны и неравновесны, т.к. разворачиваются на разных уровнях: «развитие», если даже не ограничивается только поверхностным уровнем, никогда не захватывает самый глубокий слой, принадлежность к последнему – основная особенность «процесса».

Непонятно, почему «единая сущность» полагается в характере генеза, а не в самом результате генеза. Различный генез дает различные формы сущности, не меняя саму сущность. Для бреда это – сверхустойчивые образования в сознании, сверхконстанты, которые обладают для субъекта сверхреальностью и сверхдействительностью. Тем самым, такая сверхконстанта, как бред, центрируется в психике, определяя собой поведение.

Поучителен сам стиль мышления Ясперса. Он постоянно подчеркивал, как, например, в отношении феноменологического метода, что выдвигает его не в альтернативу, а в дополнение индуктивному методу, или, если говорить об описании и объяснении, то речь идет не об альтернативе, как у В.Дильтея, а о последовательности: начинать следует с описания.

Ясперс фактически указывает, что каждый автор отталкивается от той эмпирической реальности, которую собрал и знает, и поэтому ошибкой является лишь апологизация своей точки зрения. Да, существует как бред-процесс, так и бред-развитие. Но альтернатива, которую ставит Ясперс, совсем не та, на которую отвечает автор статьи.

Ясперс возражает против того, что возможен переход «развития» в «процесс». Действительно, из того, что возможно найти множество примеров соприсутствия «развития» и «процесса» на разных стадиях и в разных пропорциях, не следует, что «развитие» переходит в «процесс». Так может показаться только при индуктивном подходе: суммарно по большой выборке без индивидуального прослеживания.

Мы уже более подробно обосновывали это, критикуя понимание малопрогредиентной шизофрении А.Б.Смулевичем (4) и жестко выстраиваемую последовательность синдромогенеза концепции А.В.Снежневского (5).

Представление о перерастании «сверхценного развития личности» в «паранойяльный бред» на основе описаний Р.Гауппа, Э.Кречмера, а у нас В.М.Морозова и А.Б.Смулевича, было неправомерно экстраполировано на все клинические случаи. В школе А.В.Снежневского начали говорить о закономерностях синдромогенеза и синдромокинеза как о единой общей схеме слишком однозначно и, в конечном счете, догматично.

Ясперс с самого начала акцентировал не общее для всех клинических наблюдений (что провоцирует интерпретативный перебор), а реальное клиническое разнообразие, что позволило ему выделить принципиально другой, намного более важный тип развития, - с отсутствием перерастания, который он обозначил как процессуальный, возникающий как надлом, разрыв, качественное изменение.

Исходя из этой клинической реальности, ясно, что, называя «сверхценное развитие личности» «паранойяльным», облегчают отождествление его с «паранойяльным бредом» и, таким образом, протаскивание представления о перерастании там, где такого перехода не происходит. На это работает принцип «экономии усилий». В результате «сверхценного развития личности» обычно возникает так называемый «сверхценный бред», который не является бредом, ставится в кавычки, и обозначается как непсихотический (Баш, Биндер) или бредоподобный (Ясперс).

«Сверхценный бред» начинается с четкого содержания как центра, первичный (процессуальный) бред поначалу смутный, неопределенный, содержится во всем фоне как бредовое настроение. Здесь имеются признаки протопатического изменения поля сознания по К.Конраду. Это два совершенно различных типа, постепенный переход от паранойяльного к параноидному невозможен, это умственная герменевтическая конструкция, пережиток плоского эволюционизма.

И все-таки, Ясперс не занимает жесткой позиции. Он пишет, что случаи «индивидов, чья биография в целом выглядит как развитие личности, но в отдельных признаках ощущаются намеки на какой-то легкий процесс, сообщающий развитию известный аномальный колорит..., когда так до конца и не ясно, имеем ли мы дело с простым развитием изначальной предрасположенности или с процессом в собственном смысле, - отнюдь не являются чем-то исключительным.

Для дискуссий, разворачивающихся вокруг таких случаев, типично отсутствие должного внимания к самому главному, а именно – к различению болезненного процесса и развития личности» (1, 844).

Ясперс описывает типовые варианты расширительного понимания «развития личности». Они наиболее часты, так как представляют собой психологизацию и, таким образом, касаются прежде всего непрофессионального, полу- и около-профессионального и обывательского подходов. Таких вариантов три. Это тенденция понять процесс, т.е. трактовать его как норму, как экзистенциальную трансформацию и как невроз. Ясперс подробно описывает эти варианты.

Расширительность «развития личности» связана с незнанием и неиспользованием (что не всегда совпадает) феноменологического метода, т.е. при преждевременной концептуализации в силу соответствующей предвзятости либо при банальном примеривании «на свой аршин». Мы бы добавили сюда преждевременную психотерапевтическую установку, - не рациональную установку на дестигматизацию и т.п., а эмпатико-психотерапевтическую. Так сходятся крайности: к психологизации склонны и те, кто слышит только себя, и те, кто безоглядно вчувствуется в пациента.

Ясперс не разбирает противоположную опасность – расширительность «процесса», что характеризует ту или иную научную концептуализацию, принадлежность к этой школе и догматическое отношение к ней, либо догматическое мышление вообще. Тогда любая концепция, независимо от своей адекватности, рискует стать неадекватной в реальном применении.

Для отечественных психиатров, последователей школы А.В.Снежневского с 1960-х годов характерна именно такая позиция – зеркально симметричная, прямо противоположная расширительности «развития личности». Очередной (после 1923-1924 гг. и 1935-1936 гг.) идеологический разгром психологии в 1950-1951 гг., вульгарная физиологизация психиатрии, ошибочное отождествление психологического и феноменологического подходов, идеологическая чуждость феноменологического движения и т.д., - все располагало к чрезмерно обобщенному подходу, что и произошло: общепсихопатологические закономерности течения психозов стали рассматриваться как шизофренические, нередко не считаясь с отсутствием характерной симптоматики. В результате, до сих пор мы встречаем обе формы расширительности, компрометирующие научный статус психиатрии.

Примат непосредственной работы с психически больными, феноменологическая установка, опора на Э.Гуссерля и Макса Вебера, собственный незаурядный уровень философской рефлексии позволили Ясперсу адекватно сформулировать главную проблему психопатологии и дать ее выдающуюся разработку: критерий понятности, совершенно искаженный (до сих пор!) в нашей профессиональной литературе. Его существо – в невыводимости с определенного момента переживаний и поведения больного ни из его личности в ее конкретной жизненной ситуации, ни из ее целей и ценностей. Этот критерий позволяет наиболее убедительно ответить на вопрос: развитие личности или процесс?

Отсутствие жесткости в позиции Ясперса отражает его трезвый реализм и совершенно естественно: во всем есть предел различимости и очень многое реально представляет промежуточные типы и степени. «Только то, что можно довести до действительной непосредственной данности, т.е., полностью наглядного, является предметом феноменологии» (6).

Фундаментальность формулировки Ясперсом главного вопроса психопатологии связана с более общей альтернативой дискретного и непрерывного, которая – не в философском смысле – в каждой науке, в каждой проблеме, более того, в каждом индивидуальном конкретном рассмотрении определенного объекта должна решаться заново. Использование принципа дополнительности в качестве простой кальки профанирует сам принцип.

Итак, фундаментальность проблемы возможности или невозможности перехода одного феномена в другой в области психопатологии явствует хотя бы из таких вопросов.

Переходят ли псевдогаллюцинации в галлюцинации? После Кандинского мы знаем, что не переходят, т.к. его аргументация – это не рассуждения, а феноменологически вполне строгое описание действительных переживаний, в частности, на самом себе. «Из сообщений выздоровевших галлюцинантов я убедился, что при незатемненном сознании галлюцинации всегда остаются целой бездной отделенными как от обыкновенных воспроизведенных представлений, так даже и от псевдогаллюцинаций. В сознании больного, неотрешенного от реального внешнего мира, совершенно невозможно смешивание галлюцинаторных фактов с псевдогаллюцинаторными». Блестящий пример Кандинского с престидижитаторами позволяет ясно понять: отличие восприятий и галлюцинаций от представлений и воспоминаний – не количественное увеличение интенсивности, живости и отчетливости образов, а качественное – «псевдогаллюцинации имеют все черты, отличающие галлюцинацию от обыкновенных воспроизведенных представлений, но только за исключением одной: они не обладают присущим галлюцинации характером объективности» (7).

Переходят ли иллюзии в галлюцинации? Многие авторы потратили много места, чтобы доказать, что переходят, как впрочем и в отношении предыдущего вопроса (8). Это драматический пример ошибочного решения, в силу игнорирования феноменологического метода. Доводы приводятся не на основании описания клинических феноменов, а на основе соответствия разделяемым теориям. Там, где этот переход якобы происходит, например, иллюзии – функциональные галлюцинации – галлюцинации, мы имеем дело не с истинными галлюцинациями, а зрительным галлюцинозом, т.е. делириозным изменением сознания. Истинные галлюцинации – по определению – лишь те, которые возникают на фоне ясного сознания.

Переходят ли сверхценные идеи в бредовые? С этим вопросом мы фактически возвращаемся к главной проблеме психопатологии в наиболее ясной форме, т.е. к началу этой работы. Повторим: нет, не переходят. Те, кто утверждает обратное, совершенно иначе понимают существо бреда, которое не исчерпывается, конечно, современными дефинициями. Так называемый «сверхценный бред» - метафора, условное сравнительное обозначение, на деле – бредоподобность, по крайней мере, качественно другая форма бреда. В тех конкретных клинических наблюдениях, где такой переход отмечается, он, разумеется, тут же теряет свою дифференциально-диагностическую значимость (9).

Итак, Ясперс проблематизировал в самом деле фундаментальную и во многих отношениях сущностную тему, сформулировав ее в форме жесткой альтернативы, повернул ее нетривиальным образом и решил не альтернативно и не расплывчато релятивистски, а конгруэнтно конкретным реалиям предмета рассмотрения в конкретном контексте, - замечательный пример для всех споров, заботящихся о действительном продвижении к адекватному пониманию.

Литература

1. Ясперс К. Общая психопатология. – М.,1997, 842-847;
2. Кронфельд А. Становление синдромологии и учение о шизофрении (в печати);
3. Остроглазов В.Г. К определению бреда. К вопросу о двойственности его понятия: и «развитие личности», и «процесс» // НПЖ, 2006, 1;
4. Савенко Ю.С. Диагностика вялотекущей шизофрении // Пути обновления психиатрии – М., 1992, 30-44;
5. Савенко Ю.С. Новая парадигма в психиатрии // НПЖ, 1997, 4, 12-16;
6. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии – М.–СПб.,1996, т. 1, 123-204; т. 2, 104;
7. Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. – М., 1952, 121-125, 143-146;
8. Рыбальский М.И. Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации. – М., 1989, 93-101;
9. Рыбальский М.И. Бред. – М., 1993, 81-89

Примечания

[1] Грегор Мендель сделал свое великое открытие на горохе, но не смог подтвердить на ястребинке, которая оказалась, как выяснилось позднее, исключением из правила.