Сочетание шизофрении и наркомании

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (19 января 2006 г), врач-докладчик М.А. Фарамазов

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больного Е. 1972 г. рождения. Находится в больнице им. В.А.Гиляровского с 25 декабря 2005 года. Поступил в психиатрическую больницу впервые.

Анамнез. Родился в г. Москве. Единственный ребенок в семье служащих. Отец инженер, заместитель директора оборонного предприятия, мать финансист. Беременность протекала с токсикозом во второй половине. Роды в срок со стимуляцией и родовспоможением (вакуумэкстракция). Бабушка по линии матери страдала шизофренией, состояла на учете у психиатра, неоднократно госпитализировалась. Дед по линии отца инвалид по болезни Паркинсона. Раннее развитие в срок. Ходить и говорить начал вовремя. Перенес ряд детских инфекций без осложнений, страдал частыми диспепсическими расстройствами. Снохождения, сноговорения, ночного энуреза не было. Воспитывался дома. С детства был замкнут, малообщителен. В семь лет, поступил в английскую спецшколу. Окончил десять классов. Учился хорошо. Увлекался хоккеем и футболом. После десяти классов поступил в Московский автомеханический институт. Первый год учился хорошо, но сопромат, математика давались плохо, и через полтора года за академическую задолженность был отчислен. Поступил в Московский институт коммерции и менеджмента. Учеба давалась легче, но через 2 года забросил учебу и также был отчислен. Употреблял в то время анашу. Ушел жить к девушке, фактически состоял в гражданском браке, однако отношения не сложились, и они расстались. Устроился работать в туристическую фирму туроператором. С 1995 года больной стал употреблять героин. Сначала его нюхал, потом вводил внутривенно. На больших дозах возникал абстинентный синдром. Шесть раз лечился в наркологической больнице № 17 , состоит на учете у нарколога. Для помощи больному в лечении его мать закончила двухгодичные курсы психологов и самостоятельно лечила его дома. Отношения с матерью у больного очень близкие и теплые, с отцом - крайне сложные. С детства больной ненавидел отца, считал его мелким, никчемным человеком, о чем постоянно говорил с матерью, уговаривая ее развестись с ним. По этой же причине в школьные годы старался как можно реже бывать дома. Последний год проживал отдельно. В 2001 году после шестилетнего употребления героина полностью отказался от него. Бросал тяжело. Последние два года родители заметили, что он прекратил все связи, даже не подходил к телефону. Объяснял это тем, что хочет порвать с друзьями-наркоманами. Из дома не выходил, не работал. Говорил, что «лечит внутренние органы». Высказывал мысли о том, что болен СПИДом. Хотя все анализы на ВИЧ, которые ему проводились, были отрицательные. Стал довольно много читать философских книг: Ницше, Бердяева. По словам матери, почти наизусть выучил всю Библию. В беседах с матерью стал говорить о «бренности жизни», о возможности существования в ином мире и т.д. Говорил, что может выпрыгнуть в окно с пятого этажа, и с ним ничего не случится. Перед госпитализацией последние две недели стал возбужденным, не спал ночами, выбрасывал все вещи из квартиры, говорил, что «пересмотрел всё в жизни», «всё с собой не заберешь». В ночь на 23.12.2005г. пришел в квартиру родителей в одних шортах, босым по снегу, с ножом, избил беспричинно с особой жестокостью отца. По заявлению отца был задержан и доставлен в милицию, откуда после осмотра дежурным психиатром по городу стационирован в нашу больницу.

Психический статус (при поступлении) Ориентирован правильно. Несколько напряжен, подозрителен. Равнодушно говорит об употреблении наркотиков, называет это «очередным, пройденным этапом в жизни». Контакту малодоступен. Крайне уклончиво говорит о своих переживаниях. Подчеркивает, что с детства ненавидит отца, считает, что он «поломал жизнь ему и матери». Называет его «мелким, ничтожным человеком», «закоренелым пьяницей» (объективно отец больного выпивает умеренно). Объясняет агрессию к отцу тем, что «хотел наставить его на истинный путь, но не нашел нужных слов и случайно один раз его ударил». В беседе склонен к пустому рассуждательству, резонерству. Манерен. Держится с переоценкой. Реальных социальных установок на будущее не имеет: «Пойду работать смотрящим» (смотрящий, это уголовный термин). Он говорит: «У нас есть спортивное братство, я когда-то хоккеем занимался, у меня есть старые друзья, они держат весь район, я буду у них смотрящим». На вопрос о том, за чем он будет наблюдать, отвечает: «Буду смотреть, как на рояле жизнь проистекает». В речи встречаются полукриминальные выражения, которые раньше ему не были свойственны. Об увлечении философской литературой говорит скупо, что читал только Ницше и немного Бердяева. О библии говорит равнодушно. Идей отношения, преследования, суицидальные мысли выявить не удается. Безразлично относится к факту госпитализации: «посмотрю, проверюсь, понаблюдаюсь», однако интересуется временем выписки. Эмоционально уплощенный, монотонный. Дал согласие на лечение. В отделении с больными общается мало. Подозрителен. На большинство вопросов, касающихся его жизни, даёт общие ответы: ему, дескать, никто не звонил, никто к нему не приходил. Впечатление, что он человек весьма одинокий, вокруг него кроме родителей вакуум. В отделении книг не читает, смотрит телевизор. Себя обслуживает, от лекарств не отказывается.

Заключение психолога. По результатам психологического обследования на первый план выступают процессуальные нарушения мышления, снижение мотивационного компонента мышления, расплывчатость, тенденция к резонерству у напряженной, формальной, эмоционально обедненной личности.

Заключение невропатолога. Энцефалопатия сложного генеза. Слабость конвергенции глазных яблок с двух сторон. Фотореакции зрачков вялые. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы несколько снижены, равномерны, патологических реакций нет.

Терапия. В отделении первые два дня получал внутримышечно препарат «Зипрекса» по 20 мг в сутки, сейчас получает его по 10 мг в сутки внутрь.

Беседа с больным

Больной невысокого роста, «рыхловат», идёт ссутулившись быстрыми мелкими шагами.

Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Здесь все доктора. Вы не стесняетесь? – Нет. – Давно Вы находитесь в больнице? – Месяц. – Нравится Вам здесь? – Не очень. – А что не нравится? – Вообще в больнице не нравится . – Вы первый раз в больнице? – В этой, да. – Вы ведь еще лечились от наркомании. В каких больницах Вы были? – В 17-й больнице. – И все? - Еще в одной больнице, в наркологическом отделение. – А сколько в таких отделениях наркоманов лечится? – Человек двадцать. – И все героиновые? – Все. – Как Вы думаете, какой процент из них выздоравливает? – Дай Бог, один процент. – Когда Вы прекратили принимать наркотики? – Где-то в 2001-2002 гг. – У Вас долго была после этого депрессия? – Больше года. – Как Вы думаете, после того, как человек бросает принимать наркотики, депрессия одинаковая у всех? – Одинаковая. – Расскажите, пожалуйста, какие это симптомы? – Жить тяжело, «грузит сверху». - Почему именно сверху грузит, это ощущение какого-то груза на плечах? – Первое время кажется, что здоровья нет. – Именно физический груз или душевный? – Душевный. – Депрессия монотонная с утра до вечера? – Волнами. – С утра она сильнее или слабее? – К вечеру сильнее. С утра она просыпается. - Вы просыпаетесь утром, и сразу депрессия? – Через несколько секунд. - И такая она весь день? – В зависимости от того, что ты чувствуешь...Здоровья нет. - Депрессия связана еще и с физическим самочувствием? – Конечно. - А в чем это проявляется? – Все болит. – Что именно? – Да, печень болит. – У Вас был гепатит? – Да. – Какой? – «В» и «С». – Но Вы лечились? – Таблетки пил. – Давно? – Несколько лет назад. - А Вам диагноз «Гепатит С» где поставили? – В больнице на Соколиной Горе. – Печень болит, мышцы болят? – Суставы. – Но это не ломка, общее здоровье? – Это когда голова встает на место, чувствуешь, что тело не своё - Депрессия, это больше апатия или тревога? – Апатия. – Все не интересно, мир черно-белый? – Похоже. – Нет ярких красок, ярких чувств? – В этот период, нет. – Наркоманы иногда говорят так: «Я без кайфа жить не могу». Слышали такое выражение? – Да. – Когда в одном отделении лежат наркоманы, о чем они говорят между собой? – О разном. - А там обсуждается вопрос, излечима наркомания или нет? – Обсуждается. – И к какому выводу приходят эти люди, они надеются на выздоровление? – Если в трех словах, то говорят: «Сейчас выйду, меня уже кто-то ждет, сейчас будет продолжение». – Не верят в выздоровление? – Почему, верят. – Скажите, какой метод лечения героиновой наркомании Вы считаете самым лучшим? - Чтобы первое время были решетки и на ключ, чтобы не было возможности выхода. – А как обычно возникает желание употребить наркотик после того, как проходит четыре- пять месяцев? – Сразу чувствуешь, когда бросил. Мир другой становится, голова другая. Посветлело все, яркие краски. – Это когда приходит? – Как бросишь. – Но когда, это год должен пройти? – Медленно. – Вы слышали, что есть такие общины, типа колоний наркоманов, где много работают? – Слышал. – Как Вы это оцениваете? – Их со двора увозят? – Даже из страны вывозят. Хороший это метод, как Вы считаете? – Хороший. Одного знакомого в Испанию так увозили. – Бросил? – Нет. – Приехал и опять начал? – Да. – Как Вы считаете, надо сажать наркоманов в тюрьму? – Я считаю, не надо. – Их лечить надо? – Да. – Но ведь они других подсаживают на иглу? – С точки зрения морали это неправильно. – В Вашей жизни такого не было? – Нет. – Но Вас ведь вовлекли в наркоманию? – Вовлекли. – Это были хорошие ребята? – Хорошие. – А с чего все началось? – С марихуаны. – А экстази? – Нет. Здоровья много берет. – А винт? – Винт тем более. – Пробовали винт? – Пробовал. – И сколько были на винте? – Раз пять кололся. – И все? - Да. – Когда младше были, нюхали какие-нибудь растворители? – Нет. – Начали сразу с «плана»? – Да. – А гашиш тоже был? – Это и есть план. – Но какая-то разница есть? – Да никакой разницы. – Сколько Вы нюхали героин? – Я неделю понюхал, и началась ломка. - Ломка началась, когда еще нюхали? – Да. Потом я удалился от этого. Я тогда еще не понял, что это наркотики. Потом уколол себя, и стал наркоманом. – Какие дозы героина были самые большие? – Один грамм в день. – Сколько раз надо было уколоться? – Иногда по три, по четыре раза придешь. – Сейчас героин идет хороший или плохой? – Сейчас, не знаю. – А что говорят? – Не знаю. – А раньше? Говорят, что его смешивали, бог знает с чем? – Не слышал. – А кокаин пробовали? – Да. – Много раз? – Два или три. – Всего лишь. Не нравился? – Нормальный наркотик, просто это не мое. – Возбуждающие наркотики, как-то не Ваши? – Да. – А почему один человек выбирает один наркотик, а другой иной? – Сложно сказать. – Что Вы испытывали, в чем разница? – Один возбудитель, а другой седативный. – Вам больше нравилась седация? – Да. – А что, надо было успокоиться? – Нет, просто другой угол зрения. – На что? – На все. Там беготня, а здесь все «бархатно», плавно. – Не скучаете по этому состоянию? – Нет. – Боитесь его? – Да. – Все ушло? – Я говорю, я бросил. – Не дай Бог вернется? – Нет, возврата туда нет. В одну реку нельзя войти дважды. – А сколько дней ломка была? – Физическая? – Да. Дня три - Болело все? – Да. – Вы сейчас депрессию испытываете? – Нет. – То есть состояние нормальное? – Да. – Абсолютно? – Да. – И мыслите нормально? – Да, все хорошо. – Вы вообще нормальный человек? – Да. – Скажите, настроение у Вас переменчивое? – Нет, хорошее. – Что же хорошего, когда Вы попали в психиатрическую больницу? – Так получилось. – Конечно, Вы в декабре пришли в шортах домой и начали бить отца. – Он пьет. – А чем он Вам не нравится в состоянии опьянения? – Это ему много чего не нравиться. – У Вас с ним всю жизнь конфликтные отношения? – Нет, как он пить начал, когда я бросил наркотики. – А до этого Вам все равно было? – Не все равно, но мы не конфликтовали. – Драка между вами первый раз в жизни случилась? – Да. – Что же Вы такой невыдержанный? – Не знаю, не сдержался. – Жалеете сейчас об этом? – Немного жалею. – Вы человек одинокий? – В каком смысле? – Контактов мало. – Я порвал все контакты. – Они все наркоманы? – Да. – Неужели ни одного нормального человека вокруг Вас нет? – Есть. – И что? – Я с ними общаюсь. – Читаете что-нибудь? – Нет. – Не хочется? – Нет. – Телевизор смотрите? – Смотрю. – Что предпочитаете смотреть? – Щелкаю с программы на программу. – Газеты читаете? – Иногда читаю. – Вы вообще интересуетесь тем, что происходит в стране? – Новости смотрю. – Имеете свое мнение о политике? – Да. – Как Вы оцениваете сейчас нашу жизнь с политической точки зрения? – Не знаю. – У Вас есть какие-то представления о том, как страна должна развиваться? – Я не думал над этим вопросом. – Доктор говорил, что Вы любите пофилософствовать, читали философскую литературу. – Я с папой философствовал. Он у меня философ. – Он же техник. – Когда выпьет, то философ. – О чем же вы разговариваете? – Все о том же. – Это о чем? – О жизни. – Какая Ваша точка зрения на эту жизнь, надо ее как-то менять? – Не знаю. Свою жизнь я изменил. – Вы бросили наркотики. Это, конечно, подвиг. Я как раз хотел спросить, а как Вам это удалось? – Я почувствовал какую-то точку. Как будто чего-то коснулся. – Это во сне пришло? – Наяву. – Что Вы ощутили? – Я почувствовал, что еще немного и все, и с жизнью я распрощаюсь. – Здоровье совсем ухудшилось? – Точка такая, ее касаешься, от нее как волны отходят. – Вы не могли бы подробнее рассказать про тот момент, когда Вы эту точку ощутили? – Это была зима. Я лежал в больнице на Соколиной Горе. – Вы видели, как там умирали люди? – Да. – В этот момент Вы почувствовали, что надо менять жизнь? – Да. – Это осознание потом продолжалось? – Немного продолжалось. Самую первую физическую ломку преодолел, и немного прошло. И уже есть другая точка, точка плюс, а та точка – минус. Ее касаешься, и все. – Сколько времени Вы уже не употребляете наркотики? – Три года. – Но жизнь Ваша не меняется? – Почему? - Вы ничего не делаете, не работаете. – Еще время не подошло. – А когда оно должно подойти? – Это всегда чувствуется. Сейчас уже пришло. – Что же Вы будете делать? – Много чего могу. – Вы вроде так хорошо начинали, в институте учились, а потом все забросили? – Бывает, хорошо жив остался. – Может быть, то, что Вы сейчас попали в психиатрическую больницу, это тоже такая предельная точка? – Может быть. Может быть, настал момент найти работу. – Наверное, жизнь надо как-то менять? – Наверное. – Спите Вы хорошо? – Сплю не очень. – Что мешает заснуть? – Неглубокий сон. – Мысли мешают? – Мысли, что надо что-то делать. – Вы себя считаете хорошим человеком? – Ну не плохим. – А вокруг Вас кто? – Хорошие люди. – Здоровые? – Здоровые. – А в Вашем отделении? – Больные. – Вы замечаете, что они больны? – Конечно. – Вы от них отличаетесь? – Конечно. – Чем? – Я здоров. – Но их спроси, они тоже скажут, что здоровы. – Но их видно. – По каким признакам? – Если человек шизофреник, то это видно. – Они Вас не обижают? – Нет. – Там не все тяжелые больные. Вы познакомились с кем-нибудь? – Нет. – Вообще ни с кем? – Там один дедушка лежит, разговариваем с ним. – О жизни? – Да. – Кто кого учит жить? – Я никого не учу. – Когда разговариваете или думаете, то мысли у Вас текут нормально, гладко? – Да, только сон не очень. – Аппетит какой? – Аппетит хороший. – Вы какой-то вяловатый. Тело свое ощущаете хорошо? – Нормально. – Может быть Вам физкультурой заняться, мышцы нарастить? – Надо. – Какие вопросы у докторов?

- За что Вы побили отца? – Это семейное. Есть за что. Папа у меня невменяемый приходит домой, закатывает концерты, и от него устала моя мама. – Почему Вас все-таки сюда направили? – Папа так написал. Я должен был направиться или в изолятор временного содержания или в больницу Гиляровского.

– Почему Вы не устраиваетесь на работу? – Чувствуется, что не подошел период чем-то заниматься, устраиваться на работу. Еще не восстановился организм, в голове «щелкает». - Когда Вы употребляли наркотики, то могли работать? – Какое-то время работал. Если есть героин, то можно работать, если нет, то все. – А без героина? – Без героина плохо, ломка. – Доктор говорил, что Вы читали Ницше? – Да. – Почему стали читать? – Не знаю, книжка попалась просто. – Какие произведения читали? - Только Заратустру. – Что Вы могли бы об этом сказать? – Не знаю, я просто прочитал и закрыл.

- А кто вызвал милицию? – Папа. – Вы живете отдельно от родителей? – Да. Пятнадцать минут ходьбы от них. – Вы знали, что отец пьяный? – Не знал, но догадывался. Он каждый день пьяный. Я не к нему шел, я шел к маме. А открыл папа в невменяемом состоянии.

- У Вас депрессия длилась год? – Может больше, я ни считал. – Последние два года у Вас ровное настроение, без подъемов, веселости? – Как у нормального человека. – . – А в подростковом возрасте испытывали колебания настроения? – Нет, это наркотическое. – А не наркотическое было? – Не наркотическое не испытывал. – Какой Вы по характеру? – Это лучше судить окружающим. Со стороны виднее. – А какой по характеру Ваш отец, если не учитывать злоупотребление алкоголем? – Нормальный человек.

Ведущий: У Вас логическое мышление хорошо развито? – Да. – Скажите, пожалуйста, чем орел отличается от самолета? – Орел это птица, а самолет, это объект, сделанный человеком. – И что? – Самолет летает за счет винтов, а орел за счет крыльев. – Самолет тоже за счет крыльев летает. – Орел живое существо. – Вот, это самый главный признак. Вы что-нибудь хотите спросить у докторов? – Нет, ничего ни хочу. – Тогда поправляйтесь. До свидания!

Обсуждение

Врач-докладчик: В психическом статусе отмечаются отгороженность, эмоциональная обеднённость, подозрительность, гипомимия. При психологическом исследовании обнаруживаются процессуальные изменения мышления. Я рассматриваю его как процессуального больного. Аутизм в детстве, резкое изменение жизни во время учебы в институте и начало употребления наркотиков. Видимо, тогда началось заболевание. Если бы он был типичным героиновым наркоманом, то так легко не бросил бы наркотики. Потом появились рассуждения о бренности жизни, возможности существования в ином мире, Наверное, за две недели до поступления, когда стал выбрасывать из окна вещи, резко изменился аффект. Скорее всего, это приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант.

Ведущий. Обоснуйте, пожалуйста, почему пристуобразная? Если приступообразная, значит, есть приступы?

- Это и был приступ, за две недели до поступления в больницу.

- А перед этим все было хорошо? Вы же сами говорите, что у него дебют болезни во время начала употребления наркотиков.

- Это не дебют, а экзоцербация.

- Экзоцербация- синоним обострения, может быть с новыми симптомами. У него же не было в то время измененного, необычного поведения с признаками острого психоза?

- У него вся жизнь достаточно странная. Он никогда не лечился в психиатрических больницах, только в наркологии. У него были состояния, которые могли расцениваться как психотические, но рассматривались как следствие употребления наркотиков.

- Возможно, но у нас нет фактов об этом, мы можем только догадываться. Когда он кололся наркотиками, у него не было нелепых поступков, по крайней мере, они не отмечены. Он просто жил жизнью обыкновенного наркомана. Я согласен с тем, что он, возможно, тогда уже был болен, но это мы можем только предполагать, исходя из его сегодняшнего состояния. Где же там приступ? Почему шубообразная шизофрения? Шуб это приступ, это яркая симптоматика. И в отделении не было острого состояния. Если говорить о процессе, то он скорее не приступообразный, а непрерывный.

Какие ещё мнения?

А.В.Павличенко В этом статусе трудно за что-то зацепиться. Я даже не могу выделить конкретного синдрома. Он немножко вяловат, монотонен, хотя временами улыбается. Расстройств мышления при психологическом обследовании было отмечено много, но в беседе они не проявились.

Ведущий: Но он ведь односложен в высказываниях.

- Он односложен. Было ощущение, что ему хочется побыстрее закончить беседу. Ему надоели разговоры о наркотизации. Заинтересованности в беседе он не проявляет. Назвать это депрессией, даже субдепрессией, нельзя. Я не могу выделить никаких особенностей, кроме личностных, психопатоподобных, вызванных процессом. Замкнутость, отгороженность, нежелание общаться. Это проявляется как при беседе здесь, так и в отделении. В анамнезе плохая наследственность по эндогенному типу. В детстве он отличался чертами шизоидного круга: замкнутость, малообщительность. Учился хорошо. Аффективных колебаний не было ни в детском возрасте, ни в подростковом. Наркотизация началась у него довольно поздно, в 22 года. Он как личность с шизоидными чертами выбирает свой наркотик – героин, потому что «на нем все бархатно». Ему не нужно стимуляции, он хочет жить в своем мире, и героин обеспечивает ему «другой угол зрения». Длительный период наркотизации, хотя дозы небольшие. Каких-то специфических элементов, отличающих эту героиноманию от героиномании, у личности с эндогенным процессом выделить нельзя. Внезапно прекращает употреблять наркотики. Мы привыкли к тому, что это черта эндогенного заболевания. Однако вопрос: все ли, кто резко бросает наркотики, больны шизофренией? В дальнейшем у больного развивается состояние, которое он сам называет депрессией. Депрессия с соматогенными чертами, различными болями, как бы отставленными абстинентными симптомами, апатией, безрадостностью. Это состояние длительное, затяжное, самое настораживающее в плане эндогенности. Если бы это было в рамках личностных особенностей, то в течение двух лет депрессивное состояние, наверное бы не длилось. Потом оно внезапно заканчивается. Он живет жизнью, которой может быть жил до наркотизации. Здесь трудно сказать отличается ли его статус сейчас в плане личностных особенностей от того, который был в возрасте 18-20 лет. Эпизод перед стационированием был без каких-либо аффективных колебаний. Имели место элементы реактивной депрессии из-за пьянства отца. Трудно выделить черты бредового поведения по отношению к отцу, скорее оно психопатоподобное. Сейчас он достаточно логично объясняет это состояние. Сформулировать диагноз я затрудняюсь. Меня настораживает в плане процесса только это длительное затяжное депрессивное состояние после наркотизации. Я бы поставил дифференциальный диагноз между психопатией шизоидного круга, осложненной героиноманией и вялотекущим эндогенным процессом, также осложненным героиноманией. В плане лечения, трудно сказать, нужны ли здесь антидепрессанты и нейролептики. Мне кажется, в первую очередь нужна психотерапия.

Д.Ю.Павлов Кроме детского аутизма речь идет, конечно, о мощной ненависти к отцу, и, как защита от этой ненависти, появляется характерная группа наркотиков. Он их бросил не потому, что у него сильная воля, а потому что он боялся смерти.

М.Е.Бурно. Благодарю лечащего доктора, психолога и, конечно, Александра Юрьевича за рассказ о пациенте и беседу с ним. Для меня это – шизотипическое расстройство, а говоря языком клиничексим: малопрогредиентный шизофренический процесс с психопатоподобной картиной и аффективными колебаниями в виде апатических субдепрессивных расстройств, в которых может гнездиться агрессия. Да еще и процесс, осложненный наркотизацией. Кстати, это шестилетнее употребление героина по грамму в день с благополучным отходом от наркотика 3 года назад с отсутствием типично наркоманических изменений личности также говорит за эндогенно-процессуальную почву, на которой обычно не вырастает ни типичная разрушающая личность наркомания, ни типичный разрушительный алкоголизм. Клиническая картина, в самом деле, психотически и неврозоподобно невыразительна, то есть не обнаруживает себя выразительными продуктивными, позитивными расстройствами. Но обнаруживает себя негативными проявлениями и, прежде всего, классическим блейлеровским схизисом. Так, мы знаем из содержательной истории болезни, составленной д-ром Фарамазовым, что пациент с детства ненавидит отца, уговаривал мать развестись с ним; из-за отца, этого «мелкого», «никчемного» человека, старался реже бывать дома (как сам рассказывает). Но когда я спрашиваю пациента, каков же отец по характеру, он меня мило-беспомощно, по-детски спрашивает: «Кто? Папа?». Спрашиваю, почему он здесь, в больнице. - Отвечает: «Папа сказал, что нужно в больницу поехать, полечиться». Папа, на которого он набросился в злости с ножом, которого он отколотил. И все это без какой-то безнравственной фальши. Схизисно уживаются в его душе, не мешая друг другу, агрессивность к отцу и детские уважение, послушность. Он беспомощен в этой своей душевной разлаженности при всей агрессивности по временам. И мил от этой беспомощности, как детеныш тигра. Малодоступен по существу, одинок, напряженно-гипомимичен, склонен к психопатоподобным асоциальным поступкам. Сердится тоже разлаженно, изнутри своей напряженной вялости. Чуть не убил отца, а говорит: «Нельзя сказать, что не люблю папу». Больным себя не считает, а выписки из психиатрической больницы не требует. Вот мы сегодня смотрим на фотографию Елены Яковлевны Абрамовой, читаем на стене некролог. Елена Яковлевна такая и была чудесная, как там написано. Мне так хорошо было консультировать ее больных, вместе с нею, в ее отделении, лет 20 назад. И вот помню, как она однажды сказала про своего больного: «Хороший, тихий парень, как будто здоров, дома у него все хорошо, а домой не просится, хотя у нас тут возбужденные больные и помногу человек в палате». Вот это и есть еще одно проявление схизиса. Эуген Блейлер, конечно же, совершил великое гениальное открытие в клинической психиатрии, но это именно клиническое открытие. Психоаналитикам, например, оно нередко непонятно и даже не нужно.

Итак, наш пациент может быть опасен, но не в шубе. Думаю, здесь нет оснований говорить о шубах. Шуб – это другая жизнь, иное измерение души, о котором больному и вспоминать тягостно. Это так называемые шизофренические реакции, у нас классически описанные еще в 30-е годы прошлого века судебным психиатром Бунеевым. Больные шизофренией, как и другие люди, способны давать душевные реакции в ответ на какие-то неприятные (для них) события. Но в этих реакциях обычно ярко, как в увеличительном стекле, обнаруживается основное личностное шизофреническое расстройство – шизофреническая расщепленность (схизис), хотя раньше, в обычной жизни, этот схизис был мало заметен и даже не думали, что человек этот душевно болен. Но это реакция больной личности, это не иное, остро психотическое, измерение души. Вот вследствие такой реакции (на фоне, видимо, затянувшейся сердито-апатической депрессии, - субдепрессии) наш пациент и был взят психиатрической перевозкой в больницу. И тут снова притих.

Таким больным обычно с давних пор назначают неулептил для смягчения, «упорядочивания» психопатоподобного поведения. Психотерапевтическая работа здесь сложна, основывается, прежде всего, на особом интимном эмоциональном контакте с больным. Учение об этом контакте с больным шизофренией сложилось еще в Швейцарской школе (Цюрих) в первой половине прошлого века. Манфред Блейлер, сын Эугена Блейлера, подчеркивал, что больного шизофренией следует психотерапевтически терпеливо и сердечно сопровождать по жизни. Думаю, это относится и к таким больным, как наш пациент.

А.Ю. Магалиф. Обсудим статус больного. Сутуловатый, мешкообразный, диспластичный, семенящая походка, вялое рукопожатие, влажные ладони, гипомимичный. При этом о нейролепсии говорить не приходиться, поскольку больной принимает только небольшую дозу препарата «Зипрекса». Диспластичность у молодого человека с психической патологией бывает чаще всего в двух случаях: при органической недостаточности ЦНС и при эндогении, включая и глубокую шизоидность. Органическая недостаточность, правда, отмечена невропатологом, когда она сформировалась – неизвестно. В юности он занимался футболом и хоккеем, т.е. был неплохо координирован. Могла ли дать такую диспластичность героиномания – дискуссионно. Больной аутичен, аспонтанен, пассивно подчиняем. Пассивная подчиняемость тоже отчасти патогноманичный признак эндогении. Он совершенно равнодушен к беседе, смотрит в сторону. Я предложил ему спросить нас о чем - нибудь, он отказался. Всё это не только здесь, в аудитории, но и в отделении. При этом перед нами человек более шести лет употреблявший внутривенно героин, находившийся на так называемой «системе». Обычно, несмотря на ремиссию, у таких людей сохраняются специфические манеры в общении: держатся свободно, говорят как бы значительно, растягивая слова, низким тембром голоса. При нашей беседе у него, действительно, не проявились специфические расстройства мышления. Но это объясняется односложностью его ответов, скудностью беседы. Обычно выраженные расстройства мышления проявляются либо в более грубых случаях, либо при продолжительном общении и утомлении больного. И всё же на мой простой тест об орле и самолёте он сначала ответил витиевато, опираясь на слабые признаки. А в патопсихологическом исследовании выявилось много специфических процессуальных расстройств мышления. Как расценить его увлечение философией? Думаю, что никакого особого увлечения не было, так, поверхностное чтение (о содержании он уже и не помнит) и философствование с подвыпившим отцом. Планы на будущее весьма аморфны и нереальны. Якобы прежние товарищи предложат ему некую криминальную должность «смотрящего», т.е. участвующего в дележе поборов с предпринимателей. Имеется ли у него бредовое отношение к отцу? Скорее не бредовое, а сверхценное, поскольку на протяжении многих лет, якобы, с детства больной отзывался об отце плохо, но дальнейшего, бредового, нелепого развития это не получило. Недавнее нападение на отца больной объясняет воспитательной целью, т.к. отец, якобы, пьянствует, а он «погорячился»: прибежал полураздетым с ножом в квартиру родителей. Таким образом, в настоящее время психический статус больного в целом больше соответствует нерезко выраженному апато-абулическому синдрому. Что можно к нему добавить? То, что больной несколько лет нигде не работал, редко выходил из дома, мало общался, объясняя всё это тем, что порвал наркоманические связи и «лечил внутренние органы». Бездеятелен, рассуждал о бренности жизни. О чем это может говорить? О том, что это эндогенное заболевание с малопрогредиентным непрерывным течением, и, чтобы сформировать такой дефект, оно должно длиться много лет. Состояние, которое привело больного в больницу, может быть истолковано как обострение этого процесса. В клинической картине было психомоторное возбуждение с импульсивными действиями, бессонница, нелепые высказывания. Это не был приступ, поскольку не отмечалось острых аффективно-бредовых расстройств.

О течении заболевания. Бабушка больного страдала шизофренией, несколько раз лечилась в психиатрической больнице. В детстве больной отличался замкнутостью, однако учился средне, играл в футбол и хоккей. Возможно, играл успешно, т.к. сейчас говорит о некоем хоккейном братстве. Это может служить косвенным, но объективным показателем того, что в пубертатном периоде отчетливых признаков болезни не было. Неспособность учиться в институтах может, конечно, свидетельствовать о начале заболевания, учитывая сегодняшний статус больного. Однако для уточнения этого у нас не хватает анамнестических данных, и мы можем говорить только предположительно. Тем более что с 22-х лет больной начал употреблять наркотики, а в 23 года перешел на систематическое шестилетнее использование героина. Начало наркотизации было типичным: сначала отдельные пробы конопли и амфетаминов, а затем – героин. Резистентность к наркотику росла медленно и достигла 1-го грамма в день, но при трёхкратном введении. Были ли какие-нибудь особенности клиники наркомании, привнесённые психическим заболеванием, нам не известно. Прекращение употребления наркотика не было внезапным: больной 6 раз лечился только в наркологической больнице № 17, не считая домашних курсов. Ремиссия наступила только после того, как он попал в инфекционную больницу. Ощутил некую «точку». После ремиссии возникла продолжительная апатическая депрессия, которая потом плавно перешла в тот статус, который мы видим сейчас. Сама по себе эта апатическая депрессия не может говорить за эндогенный процесс: подобная клиническая картина наблюдается весьма часто в ремиссии многолетней героиновой наркомании и служит причиной рецидива. Наркотик как бы выжигает эмоции больных, после чего мир делается черно-белым. Больные часто прямо заявляют, что жить так они не могут и вернутся к наркотику. Терапия такой депрессии проводится с помощью тщательного подбора антидепрессантов, психотерапии и требует большого терпения от больного и врача. Мне кажется, что атипией явилось слишком длительное течение депрессии, и последовавшая за ней полная социальная дезадаптация. Таким образом, наркоманию в данном случае можно рассматривать и как сопутствующее шизофрении заболевание, и как её «маску». Можно предположить, что развитие дефицитарных, ипохондрических расстройств у больного, способствовало в дальнейшем стойкому прекращению употребления наркотиков. По данным Александра Генриховича Гофмана и его учеников при сочетании шизофрении и алкоголизма в случаях нарастания процессуальной симптоматики употребление алкоголя прекращается. Возможно, так происходит и с наркоманией.

Лечение нашего больного будет сложным. Учитывая, что вся психофармакотерапия является по существу лишь симптоматической, назначать её придётся только при обострениях. Если профилактически и длительно давать больному нейролептики, то можно углубить апатический дефект и усилить социальную декомпенсацию. Кроме того, нейролептическая терапии, усиливая торможение, иногда провоцирует возобновление употребления наркотиков. Однако я согласен с Марком Евгеньевичем в том, что больному периодически можно давать так называемый корректор поведения Неулептил. Требуется лишь очень осторожный подбор препарата, поэтому назначать его лучше в каплях.