Защита прав пациентов психиатрических учреждений[1]

Ю.С.Савенко

Конечно, хотелось назвать доклад не «защита», а «обеспечение реализации» прав пациентов психиатрических учреждений, но до этого далеко.

Образ мышления психиатра классической психопатологической выучки таков, что правовая сторона стационирования и выписки, а также условия содержания и существования в принципиально новой для больных социальной среде больничного отделения обычно не принимаются в расчет, хотя это серьезный стрессорный фактор, служащий функциональной нагрузкой и высоко значимым индикатором для клинической, а не только организационной или социальной психиатрии.

Только главные врачи и заведующие отделениями имеют непосредственное и внятное представление, что такое живой организм отделения и больницы, каковы ресурсы для лечения, питания и сносной среды обитания.

Взглянем теперь на процедуру стационирования и пребывания в отделении глазами больных, поступивших недобровольно, да и тех, кто поступил будто бы добровольно. – Самоописаний такого рода предостаточно. – В немалом числе случаев лечение и само пребывание в отделении воспринимаются больными как пытка и тогда эта их субъективная реальность – вполне объективный фактор, с которым нельзя не считаться.

Давайте вспомним историю нашего предмета. – И мы увидим ответы на многие вопросы сегодняшнего дня.

Психиатрия состоялась как наука и научная практика только после Пинелевской реформы, а это значит – после снятия с больных цепей и устранения полицейского чина в качестве начальника больницы. Эти два принципа, в разных обличьях и на разные лады, оставались и остаются актуальными до сих пор: это принцип добровольности и частичного разгосударствления. Без их соблюдения резко падают как объективность диагнозов и экспертных заключений, так и эффективность лечения.

После Фуко и распоряжений наших генсеков невозможно делать вид, что аспект власти в психиатрии несущественен и не может деформировать наши профессиональные заключения.

Грандиозный вклад нашего закона о психиатрической помощи в том, что он – наряду с введением принципа информированного согласия – впервые, хотя и с опозданием на 80 лет, опосредовал все недобровольные меры судебной процедурой. Сколь неудобной не была бы эта процедура для нас с вами как профессионалов, она необыкновенно важна для всех действующих лиц, для общества в целом. Это воспитание уважения к закону, которое появляется только в том случае, если закон действительно выполняется, а не имитируется. Упрощая процедуру оформления стационирования удобства ради, неизбежно расплачиваются упрощением, вульгаризацией сущностных основ.

Вся психопатология может быть представлена на языке ущемления фундаментальных прав человека на жизнь, свободу и достоинство, которые глубоко укоренены в каждом человеке на биологическом уровне. Отсюда высокая значимость не только их непосредственного, но также символического ущемления и всевозможных нарушений в передаче этой символики и ее понимания.

В 2004 году вышел трехсотстраничный том на русском и английском языках с результатами мониторинга в 93 психиатрических больницах шестидесяти одного субъекта РФ. Выяснилось, что в большинстве регионов страны нарушается право пациента на справедливое судебное разбирательство в связи с недобровольным стационированием: суды нарушают сроки судебного разбирательства, судебное заседание часто проводится в отсутствии адвоката или законного представителя пациента, а порой и в отсутствие самого пациента (20%), свидетелей со стороны пациента в суд не вызывают; определение суда выдается только одной стороне процесса – психиатрическому стационару (100%).

В 55% психиатрических больниц недобровольное стационирование фиксировалось менее чем в 5% случаев, что указывает на несомненную фальсификацию этих данных в 3-4 раза.

Также весьма сомнительной и неправдоподобной является представленная информация, что 98-100% больных могут осознанно выразить свою волю и согласиться на предложенное лечение. Т.е., врачи 65% обследованных психиатрических стационаров не понимают или не хотят понимать значение добровольного лечения на основе информированного согласия и своими действиями выхолащивают смысл этого фундаментального понятия, отражающего право пациента на свободу выбора.

В половине ПБ страны вся корреспонденция, включая жалобы в различные инстанции, подвергается цензуре.

Подавляющее большинство психиатрических стационаров (75%) нарушает право граждан на получение информации о своем здоровье и отказывает пациентам в выдаче выписок из их историй болезни даже по письменному заявлению с обоснованием необходимости этого.

Многие больницы не могут обеспечить пациентов правовой помощью: 13% больниц вообще не имеют юристов.

В результате, Россия проиграла в 2003 году в Европейском суде по правам человека первое дело по незаконной недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу.

Укомплектованность психиатрических стационаров врачами-психиатрами составляет около 70%, а в 14% больниц – меньше 50%. Это существенно снижает качество психиатрической помощи, не позволяя индивидуализировать лечение, оказывать достаточное внимание больным, осуществлять право выбора врача. Ситуация с персоналом еще хуже. Обеспеченность стационаров психологами, психотерапевтами и социальными работниками, что выводит психиатрическую помощь на современный уровень полипрофессиональной помощи, составляет 10-20% от необходимого.

Хотя ситуация с лекарственными препаратами и питанием за последние три года существенно улучшилась, около 40% психиатрических учреждений все еще обеспечены медикаментами на 50% и меньше и порой не имеют даже гарантированного минимума психотропных и противосудорожных средств старого поколения.

В большинстве психиатрических стационаров не соблюдается право пациентов на получение психиатрической помощи в достойных условиях. По данным Минздрава с 2000 года треть всех площадей психиатрических больниц является непригодной к эксплуатации. Жизненное пространство в стационарах некоторых регионов составляет 2-2,5 кв.м на человека (Брянская областная ПБ, Калининградская областная ПБ и т.д.).

В некоторых больницах на питание пациентов тратится менее 20 рублей в день, что более чем вдвое ниже норм в местах отбывания наказания. В каждой крупной психиатрической больнице есть по крайней мере несколько десятков пациентов, лишившихся своего жилья в результате злоупотреблений.

Пациенты большинства психиатрических стационаров страдают от недостатка туалетов, душа и умывальников. В немалом числе больниц один туалет приходится на 50-80 больных.

В целом можно сказать, что оказываемая пациентам помощь целиком зависит от возможностей региона. Во многих регионах на финансирование психиатрических стационаров выделяется 50-70 процентов от необходимого, а реально доходит до больницы, в свою очередь, лишь 70 процентов от утвержденных местными властями средств. Во многих больницах пациенты используются в качестве бесплатной рабочей силы.

Обрисованная картина соответствует официальным сведениям, которые по ряду пунктов даже хуже, в силу учета данных по небольшим психиатрическим учреждениям. Достойный уровень психиатрической помощи – это одновременно проблема оплаты опасного труда врачей, среднего и младшего медицинского персонала, а в больницах с интенсивным наблюдением – еще и проблема охраны. Но до сих пор врачебная зарплата – ниже прожиточного минимума, а о санитарах и говорить не приходится.

Перед лицом сложившейся ситуации правительство, апеллируя к реальной невозможности обеспечить данные прежде обязательства, провело через Думу 122 закон, на основании которого отказалось от «государственных гарантий» обеспечения «высокого качества психиатрической помощи».

Возникло искушение сократить и сузить и другие демократические завоевания закона о психиатрической помощи. Дважды, в 2001 и 2003 годах, нам удавалось воспрепятствовать попыткам представить на Думские слушания законопроект «Об изменениях и дополнениях к Закону о психиатрической помощи...». Фактически все предлагаемые новшества сделаны пресловутого удобства ради, не считаясь с интересами больных, возможными злоупотреблениями, нарастающими и без того, вал за валом, и нарушением международных норм, которые Россия обязалась выполнять, но о чем авторы поправок уже забыли.

Пересматривать закон в наше время, значит заведомо его значительно ухудшить. Тем не менее, Центр им. Сербского в этом году инициировал из некоторых регионов формальную поддержку изменений и дополнений закона в третий раз. Формальную, потому что при этом не обсуждались наши подробные возражения этим поправкам, хотя они неоднократно публиковались и озвучивались.

С нашей точки зрения, предпочтительней направить все усилия на то, чтобы выполнялся существующий закон о психиатрической помощи.

Кощунственно было заявлять, что закон «морально устарел», игнорируя отсутствие двух основных гарантий его исполнения. – Гарантированного государством уровня и высокого качества психиатрической помощи (ст. 16-17) и создания государственной независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров (ст. 38). Можно только удивляться, что закон все-таки заработал и тому, как много нового позитивного привнес даже вопреки отсутствию двух основных гарантий своего исполнения.

Недавно Президент поддержал продвижение законопроекта об общественном контроле пенитенциарных учреждений, а в области психиатрии не реализован даже государственный контроль, даже зафиксированный в законе. А ведь в отличие от поправок к закону, которые нас разъединяют, реализация 38 статьи, наоборот, объединяет всех нас. Это была инициатива проф. И.Я.Гуровича, единодушно поддержанная как всей комиссией по разработке закона, четверть которой составляли члены нашей ассоциации, так и авторами комментариев к закону. Много сил вложил в это д-р Б.А.Казаковцев от лица Минздрава. Наконец, НПА России свои основные усилия в Экспертном совете при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации направила на реализацию 38 статьи и подготовила совместно с Институтом государства и права РАН Положение о Службе и организации ее при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации.

Было бы крайне важным использовать это единодушие и обратиться от имени съезда к президенту и Уполномоченному по правам человека о введении в действие 38 статьи закона о психиатрической помощи Президентским указом. Вчера я был у Уполномоченного по правам человека, и он согласился поддержать такое Обращение.

Планируемое реформирование психиатрической службы исходит из приоритета принципов, инородных профессии - в первую очередь, элементарной экономии средств, и ведет к выхолащиванию духа медицинской профессии, коммерционализации и социологизации научного знания.

Необходимо обеспечить активное участие широкой коалиции профессиональных и правозащитных организаций в разработке программы реформирования психиатрической службы и решения конкретных проблем ее реализации с тем, чтобы не допустить дальнейшего ухудшения в обеспечении прав пациентов, врачей и персонала психиатрической службы.

Первоочередными задачами на этом пути мы считаем:

1) определение необходимого минимума финансирования психиатрической службы и неуклонное соблюдение этого уровня;

2) сохранение демократических завоеваний закона о психиатрической помощи, пересмотр которого в настоящее время несвоевременен, и усиление гражданского контроля за его исполнением;

3) срочная реализация статьи 38 закона о психиатрической помощи о создании государственной службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров;

4) – 5) устранение монополизма в системе медицинского страхования и в судебно-психиатрической практике;

6) опора на государственные правозащитные структуры (аппараты уполномоченных по правам человека, комиссии по правам человека и т.п.) и конструктивно настроенные общественные правозащитные организации;

7) обязательный учет мнения пациентов и их родственников при решении проблем реформирования психиатрической службы.

Пока профессиональное сообщество будет вести себя пассивно и безынициативно, оно будет пребывать в роли надоедливого просителя, с которым никто не считается.

Примечания

[1] Доклад на пленарном заседании XIVсъезда психиатров России