Современные проблемы психиатрии в Венгрии

Ференц Тури, Янош Харматта (Венгрия)

Введение: наше наследие

Венгрия внесла большой вклад в развитие современной психиатрии. Создание в 1868 году Национального института неврологии и психиатрии ознаменовало начало психиатрии как независимой профессии. На начальной стадии ее развитие была связано, в первую очередь, с французскими школами, особенно в сфере нозологии и психопатологии. В XIX веке доминировала школа патологии мозга, но в начале века в венгерской психиатрии начал активно развиваться психоанализ. Венгерская «Будапештская школа» психоанализа во главе с Sándor Ferenczi, одним из любимых учеников Фрейда, приобрела огромную международную известность (впоследствии в ней участвовали Sándor Radó, Lipót Szondi, Géza Róheim и Imre Hermann). Особенно выдающейся была работа Mihály Bálint, который разработал ряд методов, названных его именем. В семейной терапии значительную известность получила школа Iván BÖszÖrményi-Nagy. Большие успехи были достигнуты также в области физиологии и биологии психиатрии – Теория стресса Селье (János Selye’s) и метод лечения спазма кардиазолом László Meduna. К сожалению, карьерные устремления побудили многих выдающихся ученых покинуть страну.

Впоследствии развитие венгерской психиатрии столкнулось со значительными трудностями, поскольку после Второй мировой войны психологическим наукам уделялось недостаточно внимания. Ситуация изменилась только в 1970 г. в связи с повышением интереса общества и профессионалов к психотерапии. Существенный толчок в своем развитии получили в это время и биологические исследования, что привело к значительному прогрессу как биологической, так и социально-психиатрической школ. Ориентация сильно сместилась в сторону англо-саксонской психиатрии.

Основные вехи последней четверти века

В прошлом основная разграничительная черта в психиатрии проходила между неврологическими и психиатрическими расстройствами. Во времена, когда психиатрия и неврология были тесно связаны, клиническое мышление проводило четкое разделение между органической и функциональной патологией. Подобная дихотомия отражалась в существовании биологической и социально-психиатрической школ и вплоть до последнего десятилетия являлась источником значительного напряжения. Позднее, по мере развития и обогащения этих школ международным опытом, начался процесс интеграции неврологии и психиатрии на более высоком уровне. Такие исследования в области нейронаук, как изучение нейротрансмиттеров, внедрение образных техник (advances in imaging techniques) и развитие психофармакологии, дали существенный импульс развитию биологической психиатрии. Аналогичным импульсом для социальной психиатрии стало принятие основных психотерапевтических школ, а также развитие вне-стационарного лечения и психиатрической помощи, основанной на сообществе. В клинической практике важное место заняла доказательная медицина. Развитие бихевиоральных наук в Венгрии также способствовало процессу общей интеграции. В терапевтической практике стали придавать большое значение участию пациента, в связи с чем, на первый план вышло согласие пациента на исследование. С этим был связан прогресс в работе по обучению пациентов и их родственников основам психиатрии и развитие движения самопомощи. Затем технические достижения современной эпохи и развитие информационного общества дали толчок развитию новых диагностических и терапевтических подходов, таких как телемедицина, например, e-therapy и использованию новых технических средств для терапевтических целей (мобильные телефоны, видеотелефоны, Интернет, CD-ROMs и т.д.).

В 1970-х годах, благодаря, прежде всего, «психотерапевтическим выходным»(занятиям психотерапией по выходным), психотерапия развивалась особенно интенсивно. Работающие в Венгрии специалисты начали использовать новые терапевтические методы - бихевиоральную и когнитивную психотерапию, краткие варианты психодинамических методов, семейную терапию, символическую терапию, гипноз и различные виды групповой психотерапии. Известные представители некоторых направлений получили международное признание. Публикации стали более профессиональными, начали появляться достойные монографии. Большой шаг вперед в оказании психотерапевтической помощи позволило сделать создание нескольких психотерапевтических отделений. Деятельность в области психотерапии координирует Психотерапевтический Совет, в состав которого входят лидеры психотерапевтических ассоциаций. Закон о Здоровье от 1997 года дал определение психотерапии и ввел законодательное регулирование ее практического применения.

Разумеется, существует много разных проблем: прежде всего, это недостаток государственного страхового финансирования частной психотерапии и отсутствие учета этой деятельности в государственной статистике здравоохранения.

В целом же, венгерская психотерапия и психотерапевтическое образование в настоящее время в полной мере соответствуют требованиям Европейского Союза.

Большим достижением психиатрии стало существенное уменьшение количества самоубийств в Венгрии. Если 15 лет назад регистрировалось 4500 завершенных суицидов в год, то сейчас их число составляет 3100. Более быстрое снижение количества суицидов отмечено только в Дании.

На улучшение ситуации большое влияние оказали успехи в распознании депрессии и переход к более адекватному и доступному лечению. Несомненно, важным оказалось также изменение социальных условий.

Влияние новой медицинской парадигмы на психиатрию

Дуалистическая биомедицинская модель, строго разделяющая душу и тело (разум и материю), в прошлом целиком определяла медицинскую науку. Подобный центрированный на болезни и ориентированный на дефект подход не позволяет использовать ресурсы пациента. В соответствии с новой биопсихосоциальной моделью, психологический и социальный факторы считаются такими же важными в развитии болезни, как и собственно биологические факторы (Engel, 1977). Новая область - психология здоровья делает акцент на возможностях по предупреждению и лечению болезни. Биопсихосоциальное холистическое понимание болезни получило широкое распространение в психиатрии, а одним из важных практических результатов такого подхода стала интеграции психотерапии и фармакотерапии. Взаимодействие этих областей напоминает метафору «врач – медицина» Mihály Bálint, а исследования плацебо-эффекта подтверждают связь между психо- и фармакотерапией.

Изменению традиционного стиля терапии также способствовало внедрение принципов биопсихосоциальной модели. Различия между двумя школами можно представить следующим образом (Bertolino and Schultheis, 2002):

Традиционный терапевтический подход	Терапия, ориентированная на преодоление болезни
Ищет дефекты и недостатки	Ищет способности и возможности
Нацелена на обнаружение патологии	Нацелена на поддержание здоровья
Считает, что люди плохие и оказывают сопротивление	Считает, что люди действуют из лучших побуждений и готовы сотрудничать
Терапевт сосредоточен на диагнозе	Терапевт поощряет малейшие изменения, которые могут привести к переменам
Терапевт выступает в роли «эксперта»	Терапия представляет собой сотрудничество – важен опыт как терапевта, так и пациента
Характерна ориентация на прошлое	Характерна ориентация на настоящее и будущее
Терапевт ищет и находит препятствия	Терапевт ориентирован на изменения

В результате изменения установок пациенты приобрели больший доступ к альтернативным методам лечения. Отчасти это произошло благодаря критике традиционной медицины: количество судебных процессов против врачей увеличилось в США за последние два десятилетия в 4 раза. В Венгрии отмечена такая же тенденция.

Критика пришла также из антипсихиатрических движений, которые начали высказывать свое мнение все более открыто и громко. Поскольку психиатрия вынуждена контролировать патологическое и потенциально опасное поведение человека, ее часто изображают, используя метафору подавления (как в романе, фильме и спектакле «Полет над гнездом кукушки»).

Критические моменты традиционной медицины привлекают к себе большое внимание: побочное действие лечения и последствия медицинских диагнозов, обезличенные отношения между врачом и пациентом, кризис общения, различные просчеты в службе медицинской помощи и переоценка роли соматической медицины.

Основополагающими сегодня становятся интегративные подходы (Gabbard and Key, 2001), с которыми связаны выдающиеся достижения медицины XXI века. Это интеркультуральные (признающие как восточную, так и западную медицину), целостные и экологические (подчеркивающие важность гармонии между индивидом и его биосоциальным окружением) подходы, а также ориентация на сотрудничество (основанное на признании взаимной ответственности).

Основные проблемы венгерской психиатрии с точки зрения европейского развития

В последние 10 лет одним из основных понятий общей медицины стало качество жизни. Интерес к тому, как могут жить люди с хроническими заболеваниями и инвалидностью (нетрудоспособностью), растет гораздо быстрее, чем к статистике смертности. Один из показателей такого интереса – индекс DALY - Disability Adjusted Life Years – годы здоровой жизни, утраченные в результате инвалидности или болезни, вызывающей нарушения социального функционирования. Все больше усилий направляется на повышение качества жизни пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Поскольку поведенческие факторы являются главными показателями, отражающими качество жизни, новое значение в медицине приобрели психологические/бихевиоральные и психиатрические аспекты рассмотрения.

В Европейских странах неврологические и психиатрические расстройства занимают второе место в списке бремени болезней, после сердечно-сосудистых заболеваний. Они дают 19.5% всех утраченных в связи с болезнью и нетрудоспособностью лет жизни (DALYs), при этом депрессии находятся на третьем месте в списке болезней, вызывающих нетрудоспособность, и их вклад в индекс DALYs составляет 6,2%. Неврологические и психиатрические расстройства в 40% случаев оказываются хроническими и являются основной причиной потери многих лет здоровой жизни. Во многих странах от 35 до 45% пропуска работы происходит по причине проблем с психическим здоровьем. (WHO, 2005).

Общее состояние психического здоровья в Венгрии неудовлетворительно. Уровень смертности для мужчин аналогичен цифрам 70-летней давности (Kopp and Réthelyi, 2004). Среди населения отмечается высокая распространенность тревоги и депрессии, а сочетание этих двух расстройств на протяжении жизни встречается у 43% пациентов общей практики (Szádóczky et al, 1997).

В настоящее время психиатрии имеет возможность извлекать пользу из стремительного развития науки в целом, однако имеется ряд серьезных проблем в сфере психиатрической практики. Они могут быть суммированы следующим образом (Hungarian Academy of Sciences, 1992):

Требования психиатрической помощи нечетко сформулированы, а эпидемиологических исследований явно не хватает;
Нет точного определения границ профессиональной компетенции;
Базовая и после-дипломная подготовка не соответствуют особенностям времени и общественным запросам;
Исследования в области психиатрии разрознены и несогласованны;
Отношения между психиатрией и психическим здоровьем, а также между профессиональными и непрофессиональными сферами услуг являются неурегулированными и бессистемными.

Разумеется, многие из этих проблем затрагивают не только психиатрию. Кризис касается непосредственно всей сферы здравоохранения.

Давайте рассмотрим некоторые данные, касающиеся психиатрической помощи. В настоящее время в Венгрии имеется 9,7 психиатрических койки на 10 тысяч жителей. До структурных изменений 1997-го года это число составляло 12 на 10000 населения. Во время реформ было проведено сокращение всех больничных коек на 10%, а психиатрических - на 20%. Поскольку амбулаторное лечение и вне-стационарная помощь еще как следует не созданы, и возможности реабилитации очень низки, это сокращение оказало неблагоприятное воздействие на систему психиатрической помощи. Психотерапевтическая помощь покрывает лишь небольшую часть необходимого, прежде всего, из-за перегрузки и отсутствия полноценной компенсации затраченного времени. Состояние инфраструктуры ужасает по всей стране (кроме нескольких весьма редких случаев). Деятельность в области психиатрии финансируется неудовлетворительно, человеческие затраты не имеют никакого приоритета, а финансирование психотерапии просто унизительно.

Стремительно растут нападки на психиатрию (многие считают, что закон направлен против психиатрических отделений и врачей). Ключевым механизмом здесь является уклонение от ответственности, т. к. психиатрия подвергается давлению больше, чем другие области. Закон все больше и больше переносит личную ответственность на внешний мир (Tringer, 2004). Вследствие плохого финансирования, неблагоприятных условий работы, роста антипсихиатрических настроений и потери престижа медицинской профессии в целом многие врачи уезжают из страны (преимущественно, в Западную Европу). Больничные палаты опустели и превращаются в амбулаторные клиники, поскольку врачи уезжают за границу или уходят в частную практику. Врачи, приехавшие из Центральной Европы, порой недостаточно квалифицированы. Отмечается движение персонала с востока на запад. Некоторые врачи занимают административные должности . Число молодых врачей уменьшается: в медицинский университет поступает меньше студентов; 40% выпускников не идут работать по профессии; и две трети думают о работе за границей. Увеличение количества психиатров, занимающихся частной практикой, может стать положительным фактором, особенно для психотерапии. Возможности помощи существенно возрастут, если государственная система страхования заключит контракты с врачами, занимающимися частной практикой.

Профессия психиатра накладывает на врача тяжелое бремя: характерны синдром выгорания, суициды, различного рода зависимости и разводы. Работающие в этой сфере люди нуждаются в специальных методах поддержки.

В психиатрии также имеется ряд сложных, трудно разрешимых этико-правовых проблем. Сегодня психиатрическая практика регулируется законом. Таким образом, то, что права человека стали защищены лучше, чем раньше, - заслуга развития самой психиатрии, однако во многих местах, особенно там, где есть трудности с предоставлением лечения и отмечается нехватка персонала, ощущаются серьезные проблемы. Работа средств массовой информации также связана с различными этическими вопросами. Хотя СМИ оказывают благотворную роль в деле просвещения населения в области психического здоровья, давление потребительски ориентированной массовой культуры часто оказывается сильнее, чем вопросы о сохранении здоровья.

Исследования и образование

Принятие международных стандартов обеспечило хорошую основу для исследований в области нозологии. Широкое распространение различных измерительных инструментов и шкал гарантирует объективность. Биологические исследования венгерской психиатрии находятся сегодня на современном международном уровне (например, исследования нейротрансмиттеров и психофармакологии). Было проведено выдающееся социально психиатрическое исследование суицидов, в котором участвовали несколько школ страны. Также было проведено несколько значительных исследований в области клинической психологии. С появлением новых журналов возросло количество публикаций (в 1986 году начал издаваться первый независимый психиатрический журнал «Psychiatria Hungarica»). Увеличилось количество книг по психиатрической проблематике. Существенно возросло участие Венгрии в международных конференциях, а количество научных конференций внутри страны стало, пожалуй, слишком велико, чтобы за всеми уследить.

Исследования проводятся в основном на психиатрических кафедрах четырех медицинских университетов, в институтах бихевиоральных наук, нескольких отделениях Национального института психиатрии и неврологии и некоторых отделениях психиатрических больниц. Университетское последипломное образование является хорошей базой для проведения исследований. И хотя финансирование исследований крайне непостоянно и плохо предсказуемо, имеющееся разнообразие исследовательских проектов является большим достижением Венгерской психиатрии.

Основная проблема в образовании связана с тем, что уменьшается количество абитуриентов и возрастает число тех, кто покидает профессию. За последнее десятилетие произошли важные изменения в образовании молодых врачей – введены тщательно разработанные программы, включающие разумный баланс различных школ, подготовлены прекрасные новые руководства. Основные экзамены по психиатрии (а в последнее время и в области детской психиатрии) дополнены вопросами по следующим специальностям: психотерапия, работа с зависимостями, фармакология, судебная психиатрия, психиатрическая реабилитация. Непрерывное обучение специалистов психиатрической службы проводится на уровне высоких стандартов и включает широкий спектр вопросов.

Необходимо отметить, что важную роль в профессии психиатра в Венгрии играет

Венгерское психиатрическое общество, которое действует с 1980 года (ранее наиболее известной и представительной организацией было Венгерское общество неврологов и психиатров). Сейчас общество имеет 1300 членов, ежегодно проводит очень успешные мероприятия и имеет развитые международные связи.

Перспективы на будущее

Значимость психических расстройств в общественном здоровье растет во всем мире: Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что к 2020 году депрессия станет основной причиной нетрудоспособности. По крайней мере, четверть населения подвержено риску возникновения психического расстройства. Примерно половина пациентов врачей общей практики страдает от тревоги или расстройств настроения. Эта тенденция обнаруживает себя в настоящее время и в Венгрии. Другая проблема состоит в скрытой природе психических расстройств.

Эпидемиологические исследования могут помочь в прояснении этого вопроса и являются ключевыми в планировании здоровья. В психиатрической помощи будет преобладать амбулаторное лечение. Необходимо развивать учреждения для временного проживания и реабилитации. Во всем мире на смену традиционной медицинской модели приходит идея терапевтических сообществ, и Венгерской психиатрии необходимо подготовиться к этому. Повышение важности психотерапии, предоставление большего количества консультаций специалистам других областей медицины и развитие соматопсихиатрического направления также становятся ключевыми проблемами для венгерской психиатрии (Füredi, 2001).

В связи с этими перспективами мы оказываемся перед двойным запросом. С одной стороны, каждый психиатр должен повышать свое мастерство и постоянно стремиться к высоко качественной и этически безупречной терапии. А с другой – необходима такая организации здравоохранения, которая позволит психиатрии исполнять свою все возрастающую роль в обеспечении здоровья общества.

Перевод Я.Ю.Савенко

Литература

Bálint M. The doctor, his patient and the illness. New York, Int. Univ. Press, 1957.
Bertolino B, Schultheis G. The therapist’s notebook for families. New York, The Haworth Press, 2002.
Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196:129-36.
Füredi J. A XX. század pszichiátriája (Hungarian). Psychiatria Hungarica 2001; 16:40-56.
Gabbard GO, Kay J. The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist? An J Psychiatry 2001; 158:1956-1963.
Hungarian Academy of Sciences, Psychiatric Committee. A hazai elmegyógyászat időszerű kérdései (Hungarian). Psychiatria Hungarica 1992; 7:467-479.
Kopp MS, Réthelyi J. Where psychology meets physiology: chronic stress and premature mortality – the Central-Eastern European health paradox. Brain Research Bulletin 2004; 62:351-367.
Szádóczky E, Rihmer Z, Papp Zs, Füredi J. The prevalence of affective and anxiety disorders in primary care practice in Hungary. J Affect Dis 1997; 43:239-244.
Tringer L. A pszichiátria globális kihívásai (Hungarian). Psychiatria Hungarica 2004; 19:180-186.
WHO Europe. Mental Health in Europe: Implementation Plan 2005-2010. WHO, 2005.