От терапии раздражением (reiztherapie) до шоковых (стрессовых) методов воздействия на реактивность организма

(теоретический и клинический анализ действия пирогенных средств терапии)

Б.В. Крайцеров

Обозревая тысячелетний опыт применения в медицине неспецифических методов воздействия на реактивность организма с целью изменения ее в благоприятном направлении, на память приходят слова Архимеда: «Дайте мне точку опоры, и я переверну земной шар».

По сути, все методы, за исключением психотерапии, издавна применяемые в лечебной практике, являются методами соматотерапии. Диапазон этой огромной сферы лечебной деятельности, охватывающей все отрасли медицины, простирается от терапии раздражением (Reiztherapie, - по терминологии немецких врачей) до сугубо шоковых (стрессовых) методов воздействия на реактивность организма.

Надо полагать, что даже фармакологические, в том числе и психофармакологические, препараты, относясь к арсеналу средств соматотерапии, наряду со всей своей специфичностью, несут в себе и изрядный потенциал неспецифичности.

О целительном действии присоединившейся лихорадки на течение хронического, мало курабельного заболевания врачи знали давно.

Первые дошедшие до нас литературные данные о веществах, посредством которых можно искусственно вызывать лихорадку, относятся к концу XVIII века. В этих опытах лихорадка вызывалась введением животным различных гнилостных продуктов (Seybert, 1798).

С развитием бактериологии экспериментальную лихорадку стали вызывать введением различных веществ, содержащих бактерии. Использовались с этой целью и бактериальные продукты. И что более всего удивительно, - это то, что Billroth (1865) обнаружил повышение температуры у собак при введении дистиллированной воды.

Burdon-Sanderson (1876) приготовил из гниющего мяса осаждением алкоголем вызывающий лихорадку препарат, названный им пирогеном. Так впервые был введен этот термин для обозначения веществ, вызывающих повышение температуры тела.

Были установлены пирогенные свойства и некоторых конкретных видов бактерий.

Н.Ф. Гамалея (1888) наблюдал лихорадку у животных при введении сибиреязвенной вакцины и пришел к умозаключению, что лихорадка в процессе иммунизации является показателем ее эффективности.

Одновременно с работами по выделению очищенных, стерильных пирогенных препаратов развивалось и другое направление в медицине: непосредственное введение инфекционного агента в организм хронически больных.

В 1874 году главный врач Одесской психиатрической больницы А.С. Розенблюм, пользуясь свирепствовавшей в то время в Одессе эпидемией возвратного тифа, привил с успехом это инфекционно-лихорадочное начало 12-ти душевнобольным. Он по праву считается основателем метода лихорадочно- инфекционной терапии душевнобольных.

Вспомним, что во времена восстановления приоритета отечественных ученых, внесших весомый вклад в науку и практику, Е.К.Краснушкин с восторгом писал: « Таким образом, старое право немцев на приоритет «во всяком изобретении вплоть до обезьяны» в этом вопросе перехвачено русским. Только в 1887 году (следовательно, через 12 лет) венский психиатр Вагнер - Яурегг поднял вопрос о лихорадочно-инфекционной терапии прогрессивного паралича».

Справедливости ради, надо отметить, что именно после успешных опытов Вагнера-Яурегга по прививке малярии с лечебной целью хронически душевнобольным, начиная с первой четверти ХХ века, метод маляротерапии стал успешно внедряться в психиатрическую практику. Его стали применять не только больным сифилисом мозга и паралитикам, но и лицам другой нозологической принадлежности, включая страдающих шизофренией.

Большим энтузиастом применения метода маляротерапии был в свое время П.Ф. Малкин (1934).

Наиболее подготовленными к восприятию и дальнейшей разработке идеи «пирогенной» терапии оказались психиатры. Они-то хорошо знали, какую целительную пользу можно извлечь из шоковых (стрессовых) методов воздействия на реактивность организма. Стали внедряться, в частности, в психиатрическую практику мяляротерапия, интенсивное лихорадочное состояние, вызываемое скипидарными абсцессами, сульфозинотерапия и другие методы.

Вслед за психиатрами (возможно, и одновременно) стрессогенные свойства лихорадочных состояний по достоинству оценили венерологи и дерматологи.

Далее, с начала ХХ века за рубежом в лечебную практику стали входить такие пирогенные препараты, как пиромен, пирексаль, полисахарид Шира. Наконец, появился отечественный препарат пирогенал, приготовленный из микробных культур Pseudomonas aeruginosa и Etyphosa. Его основные химические характеристики представлены в работе П.З.Будницкой (1965).

Пик интереса к пирогеналу приходится на 50-60-е годы ХХ века. В настоящее время с уходом с врачебной арены старшего поколения специалистов интерес к применению пирогенала значительно поубавился. Поэтому в представленной вниманию коллег статье ставится задача на новом теоретическом уровне осмыслить место и сущность пирогенных средств и возродить интерес широких масс практикующих врачей к пирогеналу.

Упорным творческим трудом многих экспериментаторов и клиницистов накоплен огромный пласт информации, раскрывающий механизм действия пирогенала, показания к его применению, доказана эффективность использования в клинических условиях.

Несомненным фактом является то, что пирогенал относится к разряду очищенных липополисахаридов бактериального происхождения. В отличие от самих бактерий, микробов или их ослабленных вариантов в виде различных сывороток пирогенал лишён не только токсического «жала», но и аллергизирующих свойств.

На введение пирогенов бактериального происхождения организм отвечает, в первую очередь, лихорадочным состоянием. Помимо повышения температуры, происходят различные сдвиги защитно-приспособительного характера со стороны, надо думать, всех морфо-функциональных структур организма.

Название «пирогенные вещества» отражает их свойство вызывать «жар», «огонь», т.е. лихорадочное состояние. И здесь в теоретическом плане возникает опасность отнестись к пирогеналу односторонне. Разумеется, клиницисты давно пришли к выводу, что лечебно-профилактический эффект пирогенала, как и других липополисахаридов бактериального происхождения, не связан только с температурной реакцией организма, а определяется всем комплексом вызываемых им защитно-приспособительных реакций.

Несомненным фактом является то, что действие пирогенных веществ имеет явно специфический характер. Далее круг представлений о пирогенале замкнулся. Теоретически он оказался в изоляции, потерял свое законное место в разряде других методов неспецифической терапии.

Создавалось впечатление, что пирогенал, относящийся к классу «пирогенных» веществ, воздействует на организм живых существ особым, «специфическим» образом. Другими словами, можно было думать, что пирогенал как препарат обладает как бы заранее запрограммированными в нем лечебно-профилактическими свойствами. Определялись показания и противопоказания к его применению, одни примирялись с его «побочными» эффектами, другие из-за этого его отвергали. Например, некоторые клиницисты находили его ««неподходящим» для применения при рассеянном склерозе и т.д.

Оставался не решенным вопрос, каковы должны быть дозы пирогенала и какой протяженности во времени должно быть его применение. Естественно, клиницистов всегда выручает их опыт, добываемый методом «проб и ошибок». Экспериментаторы и клиницисты, передавшие нам свой богатый опыт работы с пирогеналом, постарались сделать всё, чтобы этих ошибок было как можно меньше. Опытные теоретики и клиницисты, как, например, Х.Х.Планельес (1965), А.В.Сорокин (1965), П.Н. Веселкин (1965), отдавали себе ясный отчет в том, что пирогенал стимулирует целую цепь реакций в организме защитно- приспособительного характера.

Но пришло время определить, к какому роду средств терапии принадлежит пирогенал.

В теоретическом плане сделать нам оставалось одно: связать действие пирогенных веществ (в том числе пирогенала) с действием других стрессогенных факторов, осознать их ближайшее родство. Сопоставление клинической картины общего адаптационного неспецифического синдрома (естественно, в его санациогенном варианте!) с динамическим действием пирогенала позволяет нам более адекватно определить сущность, место и диапазон воздействия этого лечебно- профилактического средства.

Хотелось бы подчеркнуть, что имеются все основания рассматривать пирогенал в качестве поддающегося дозировке неспецифического стрессора, вызывающего санациогенный стресс, мобилизующего и стимулирующего защитные силы организма. Разумеется, в действии пирогенала имеется своя специфика.

В отличие от других, подчас разрушительных стрессоров, пирогенал имеет одну важную особенность. Он вызывает, стимулирует и разворачивает во времени защитно- приспособительные силы, которые организм отрабатывал в своей многомиллионной эволюции против своего извечного врага, - инфекционного агрессора (микробов и вирусов). Если говорить просто, то пирогенал - это осколок убитой бактериальной клетки, лишенный белка, на который могли бы вырабатываться при повторных его введениях антитела. Этим пирогенал и вообще все очищенные бактериальные липополисахариды отличаются от вакцины. На этот очищенный от белка липополисахаридный комплекс организм животных и человека реагирует так, как будто в него внедрилось инфекционное начало. Другими словами, пирогенал можно расценивать как поддающийся относительной дозировке стрессор, имитирующий инфекционное начало, на внедрение которого организм животного и человека реагирует мобилизацией всех своих защитных сил, в том числе и подъемом температуры тела. Употребляя словосочетание «поддающийся относительной дозировке стрессор», мы имеем в виду следующий факт: поскольку чувствительность у разных индивидов, особенно в условиях болезни, различна, то конечный результат определяется не только и не столько дозой пирогенного средства, сколько реактивностью организма и целым сплетением различных обстоятельств.

Взгляд на пирогенал с позиции теории стресса многое разъясняет в механизмах его воздействия. У клинициста, «работающего» с пирогеналом, не должно быть никаких иллюзий, - ни первоначального очарования, ни последующего разочарования. По сути, мы работаем с неспецифическим (при всей его первоначальной специфичности!), поддающимся относительной дозировке стрессором, внедряем его в измененную болезненным процессом реактивность организма, стараемся удержать его действие в рамках санациогенного стресса, предусматривая и предотвращая нежелательные эффекты, зависящие от многих обстоятельств, том числе от преморбидных и морбидных индивидуальных особенностей. Этими особенностями, помимо индивидуальной чувствительности, могут быть скрытые или явные «места наименьшего сопротивления» (например, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность, «дремлющее» сопутствующее хроническое заболевание и др.).

Эффект от действия пирогенала полностью укладывается в рамки общего неспецифического адаптационного синдрома. Какую бы морфо-функциональную структуру организма мы бы не исследовали, мы обнаружим, что ее ответ на общебиологическое воздействие пирогенала является составной частью общего неспецифического адаптационного синдрома.

О том, что пирогенал через нейрогуморальную «ось» гипоталамус – гипофиз стимулирует выделение АКТГ, а тот в свою очередь влияет на функцию коркового слоя надпочечников, много сказано в изученной нами медицинской литературе. Одновременно с этим, пирогенал через центральные нейрогуморальные «станции» воздействует и на мозговое вещество надпочечников, в результате чего выделяется адреналин. А в целом активируется симпатический (эрготропный) отдел вегетативной нервной системы. Особенно это выигрышно при пониженной реактивности организма или при преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Вернее сказать, что пирогенал как санациогенный стрессор содействует адекватной перестройке на новом уровне реципрокных взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим тонусом.

Итак, рассматривая действие пирогенала с позиции теории стресса, мы начинаем не только лучше понимать механизм его действия, но можем полнее использовать весь заложенный в нем лечебно-профилактический потенциал. Становится возможным умело руководить и вовремя подправлять целительный ход общего адаптационного комплекса защитно- приспособительных реакций организма.

Говоря о стрессогенном действии пирогенала, мы вовсе не имеем в виду, что во всех случаях должна вызываться сильная стрессовая ситуация.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что воздействие неспецифических методов, включая и действие пирогенала, на реактивность организма простирается в диапазоне от терапии раздражением (Reiztherapie, - по терминологии старых врачей) до сугубо шоковых (стрессовых). В зависимости от силы и продолжительности действия того или иного стрессора, а также от преморбидных и морбидных индивидуальных особенностей развивается тот или иной уровень общего неспецифического адаптационного синдрома.

Без опоры на эти фундаментальные теоретические основы трудно прийти к согласию в вопросе показаний или противопоказаний в отношении применения пирогенала при том или ином заболевании.

Наши собственные наблюдения, в том числе и клинико-электрографические исследования, показали, что в курсовом действии пирогенала отчетливо прослеживаются первые две фазы (стадии) стрессового состояния (общего неспецифического адаптационного синдрома): первая фаза (alarm) и вторая фаза (фаза адаптации). Разумеется, развитие третьей фазы (фазы истощения) в лечебном процессе не допускается.

Эти фазы можно наблюдать даже при применении малых доз пирогенала.

Подход к пирогенным средствам в целом и пирогеналу, в частности, как инструменту воздействия на реактивность организма позволяет с наибольшей полнотой и эффективностью реализовать лечебно-профилактический потенциал, заложенный в пирогенале.

Взгляд на действие пирогенала с позиции концепции стресса позволяет:

более точно выбрать адекватный способ введения пирогенала (внутривенно, внутримышечно, посредством электрофореза, ректально в свечах);
определить силу воздействия и длительность курсового лечения;
предусматривать и предотвращать развитие так называемых побочных эффектов, возникновение которых, по сути, определяется особенностями той «почвы», на которую направлено действие пирогенала;
понять, что обострение «дремлющего» до поры до времени сопутствующего хронического заболевания и вообще переход основного вялотекущего недуга в подострое и даже острое состояние является неотъемлемой составной частью лечебно-профилактического процесса;
активнее применять пирогенал совместно с другими лечебно- оздоровительными средствами - витаминами, антибиотиками, анаболическими стероидами, фармакологическими (психофармакологическими) препаратами.

Задачей клинициста на всех этапах терапии является удержание лечебно-профилактического процесса в рамках санациогенного стресса. При этом учитывается не только нозологическая принадлежность больного, но и его преморбидные и морбидные особенности. Клиницист определяет, в каких случаях надо добиваться стрессового состояния, а в каких придерживаться принципов терапии раздражением, т.е. умеренной степени активации защитных сил организма.

Действие пирогенала совместимо со всеми адекватно подобранными медикаментозными средствами и другими целебными процедурами (массажем, физиотерапией и т.д.). Очень перспективным является применение витаминов, антибиотиков, анаболических стероидов и других, оправдавшихся в медицине средств, на фоне действия пирогенала.

Краткое заключение

Изучению свойств пирогенала, показаниям и противопоказаниям к его применению посвящены экспериментальные и клинические работы многих исследователей.

Проведенный нами теоретический и клинический анализ всех этих работ (включая туда и собственные наблюдения) показал, что к свойствам и действию пирогенала (как и к действию других пирогенных средств!) можно подойти с новых позиций, с позиции концепции стресса.

Взгляд на пирогенал как на стрессор, поддающийся определенной дозировке, в ответ на действие которого организм отвечает целым рядом защитно-приспособительных реакций, полностью укладывающихся в рамки общего неспецифического адаптационного синдрома в его санациогенном варианте, позволяет не только более объективно оценить его лечебно-профилактические возможности, но и полнее их использовать.

В курсовом действии пирогенала отчетливо прослеживаются первые две фазы (стадии) стрессового состояния (общего неспецифического адаптационного синдрома): первая фаза (alarm) и вторая фаза (фаза адаптации). Разумеется, развитие третьей фазы (фазы истощения) в лечебном процессе не допускается.

Эти фазы можно наблюдать даже при применении малых доз пирогенала, ибо диапазон действия неспецифических средств простирается от терапии раздражением (Reiztherapie) до сугубо шоковых (стрессовых) методов воздействия на реактивность организма.

Изменяя в благоприятном направлении реактивность организма на всех его уровнях, пирогенал оказывается вполне самодостаточным, или же он «взрыхляет» (подготавливает) почву для повышения эффективности других средств терапии.

Литература

Будницкая П.З. Химическая характеристика пирогенов // Сб.: Пирогенал, М.,1965,стр. 17-24.
Веселкин П.Н. О механизме лечебного действия пирогенала // Сб.: Пирогенал, М.,1965,стр. 7-16.
Крайцеров Б.В. Концептуальный подход к пиротерапии с позиции теории стресса и перспективы более эффективного использования лечебно-профилактического потенциала пирогенала (Теоретический и клинический анализ действия методов неспецифической терапии) – М., «Лабиринт», 2004
Краснушкин Е.К. Избранные труды - Медгиз, 1960
Малкин П.Ф. Малярийная терапия невро-психических заболеваний - Пермь, 1934.
Планельес Х.Х. Заключительное слово на симпозиуме, посвященном действию пирогенала // Сборник «Пирогенал», 1965
Сорокин А.В. Пирогены. - Медицина, Ленинградское отделение, 1965.
Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме - М., 1960.
Селье Г. Стресс без дистресса - Рига, 1992.
Billroth T. Arch. klin. Chir., 1865, 6, 373-495.
Burdon- Sanderson I.Practitioner, 1876, 16,257 (Цитировано по Bennet and Beeson, 1950)
Seybert, 1798 (Цитировано по Манассеину, 1870).