Диэнцефалез – это дебют шизофрении?

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (16 декабря 2004 г), врач-докладчик М.А.Эльдяева

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больного Б. 1961 г. рождения. Поступил в больницу им. В.А.Гиляровского 2 ноября 2004 г. по направлению ПНД. Поступает на стационарное лечение11-й раз.

Анамнез. Родился и вырос в г. Москве. По линии отца имеются родственники с алкогольной зависимостью. Отец умер 78 лет в гипергликемической коме. Он был спокойным, сдержанным, добрым, хорошим семьянином. Мать 77 лет, добрая, хозяйственная, всегда была главой семьи. Больной имеет старшую сестру 1954 г.р., замужнюю, социально благополучную, отношения между ними теплые. Беременность у матери протекала без осложнений, роды в срок, самостоятельные. В 3 года был обнаружен врожденный порок сердца: «Дефект межжелудочковой перегородки». Находился под наблюдением в институте Вишневского у ревматолога. Таким же заболеванием страдает сестра. Посещал ясли, детский сад, был активным и подвижным ребенком. В школу пошел 7 лет, учился всегда хорошо. В подростковом возрасте по характеру не изменился. В 1978 г. успешно закончил 10 классов, поступил в МИРЭА на заочный радиотехнический факультет. Учился хорошо, но сессии сдавал не вовремя из-за занятий спортом (ушу, карате). Дважды за период обучения брал академический отпуск. Параллельно учебе устроился лаборантом в НИИ дальней связи. В этот период себя характеризует человеком веселым, компанейским, оптимистически настроенным, много работал, легко справлялся с поручениями. Из-за диагноза «Порок сердца» был освобожден от занятий физкультуры и от службы в армии. Женился в 1986 г., в 1987 г. родилась дочь. В том же году окончил институт, продолжил работу в НИИ дальней связи радиоинженером. Работа была связана с электромагнитными полями и излучениями СВЧ и УКВ диапазонов, стало портиться зрение. В общей сложности проработал 11 лет. Больным себя считает с июля 1996 г., когда на фоне переутомления, связанного с интенсивным трудом (работал сутки через сутки), испытал полуобморочное состояние, с потемнением в глазах, слабостью, головокружением, головными болями «режущего» характера в течение двух часов. В дальнейшем головные боли продолжались 1,5 месяца, в это же время была температура 37,2. Обратился к участковому терапевту, был обследован на туберкулез и направлен к невропатологу, где поставлен диагноз «Вегетососудистая дистония с нарушением саморегуляции». Было рекомендовано отказаться от работ в ночную смену. Амбулаторно принимал: пирацитам, винпоцетин, церебролизин, седуксен, сонапакс, амитриптилин. Эффект был кратковременный. Приступы головных болей могли продолжаться неделю. На фоне лечения в сентябре этого же года испытал необъяснимую тревогу и страх, сопровождающиеся «комом» в горле, отчаянием. В это время мог сидеть, обхватив голову руками, и раскачиваясь из стороны в сторону, стонал. Такие состояния проходили при приеме седуксена или реланиума, в день принимал 3-4 таблетки. В дальнейшем подобные состояния стали повторяться с частотой 2 раза в месяц, чаще во второй половине дня. Для снятия неприятных ощущений употреблял алкоголь, который приносил облегчение на некоторое время, после чего состояние повторялось, но с удвоенной силой. К приему алкоголя прибегал, когда не было транквилизаторов. Осенью 1997 г. находился на лечении в Клинике неврозов им. Соловьева с диагнозом «Ипохондрическое расстройство. Депрессивно-ипохондрический синдром», где принимал: сонапакс, реланиум, амитриптилин с нестойким эффектом. К этому времени появились запои по 3-4 дня и до 0,5 л. водки в сутки. Участились конфликты в семье в связи со злоупотреблением алкоголем и частотой сменой мест работы. Психическое состояние оставалось неудовлетворительным: тревога возникла спонтанно, вне каких либо травмирующих событий. Появился страх, что приступ может повториться. Стал испытывать ощущение спазмов сосудов головного мозга, казалось, что «сосуды хрупкие и вот-вот лопнут», кроме того, стали появляться периоды пониженного настроения. За последние 8 лет сменил 7 мест работы: не выдерживал испытательного срока, либо не справлялся с работой, несмотря на то, что находил работу более облегченную, чем в начале своей трудовой деятельности. Впервые по поводу запоев был стационирован в ПБ № 3 в 2000 г. Кроме невозможности прервать запой присутствовали жалобы на сниженное настроение, бессонницу, страх смерти, частые головные боли. Был ипохондричен. Последующие 10 госпитализаций были также связаны с алкогольной зависимостью. Назначались дегидратация, дезинтоксикация, витаминотерапия, пирацитам до 800 мг в сутки, сонапакс до 30 мг в сутки, паксил до 40 мг в сутки, рисполепт – 3 мг в сутки, алпразолам до 4 мг в сутки, галоперидол по 0,75 мг 3 раза в день, циклодол до 6 мг в сутки, реладорм – 10 мг в сутки в различных схемах и комбинациях. На фоне систематической медикаментозной терапии выписывался всегда со значительным улучшением, с уменьшением тревоги и нормализацией настроения. Сразу после выписки лечение принимал бессистемно, возобновлял выпивки. На работе для уменьшения тревоги и страха принимал большое количество спиртосодержащих седативных средств: корвалол, валокордин до ½ флакона. В связи с опьянением получал взыскания по работе, которая требовала концентрации внимания. Из-за частой смены мест работы развелся с женой. После развода проживает с матерью, пенсионеркой. Уволен с последнего места работы в октябре 2003 г. В период предпоследней госпитализации в феврале 2004 г. консультирован психологом.

Психолог М.В.Рюмина Больной ориентирован в полном объеме, доступен контакту. Фон настроения несколько снижен, тревожен. Высказывает жалобы на эпизодическую тревожность, головные боли, рассеянность, слабость. По отношению к своему состоянию и результатам своей деятельности некритичен.

Мотивация к исследованию формальная. Работоспособность на момент исследования без выраженных нарушений. Объем произвольного внимания в нижних границах нормы, распределение затруднено. Показатель непосредственного запоминания в норме: 5, 9, 9, 9, 9, ретенция значительно снижена – 4. Эффективность опосредованного запоминания 100%. Ассоциативный процесс протекает в неравномерном темпе. Образы не все адекватны по смыслу, некоторые отдалены от смысла стимульных понятий, по содержанию пустые, формальные. Графика с органическими чертами. Сфера мышления характеризуется расплывчатостью, элементами разноплановости, тенденцией к соскальзованию на побочные ассоциации, снижением критичности мыслительной деятельности. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен на простом уровне. Отмечается нарушение логики суждений. Эмоционально-личностная сфера характеризуется эмоциональной обедненностью, субдепрессивным фоном настроения, незрелостью, ослаблением мотивационно-волевой структуры. Проективная диагностика выявляет ригидность, агрессивность, носящую защитный характер, обидчивость, неустойчивость, боязливость, тревожность. Таким образом, на первый план выступают трудности распределения внимания, снижение механической памяти, а также ряд специфических процессуальных нарушений в сфере мышления (в виде расплывчатости, черт разноплановости, тенденций к соскальзыванию на побочные ассоциации) у незрелой, эмоционально-обедненной личности на фоне ослабления мотивационно-волевой структуры. В феврале 2004 г. находился на лечении в нейрохирургическом отделении ГКБ № 36 с диагнозом: «Ссадины головы и лица. Токсическая энцефалопатия. Алкогольное опьянение». Обследован, патологии не найдено, выписан с рекомендацией наблюдения в травмпункте по месту жительства. После травмы появился тремор рук. С этого периода алкоголь употреблять прекратил из-за страха ухудшения состояния здоровья. Последний год нигде не работает, средств к существованию не имеет, потерял друзей, отношения с семьей поддерживает формально, перестал общаться с людьми, постоянно живет в ожидании возникновения приступа тревоги, фиксирован на своем психическом и физическом состоянии. В сентябре 2004 г. дана 3 группа инвалидности по диагнозу «Шизофрения неврозоподобная». Несмотря на недавнюю выписку (1,5 месяца) состояние вновь ухудшилось. Самостоятельно обратился в ПНД за помощью. Стационирован по путевке в ПБ № 3 2 ноября 2004 г. Поступил с жалобами на подавленное настроение, апатию, тревогу, головную боль, ощущение «кома» в горле, плохой сон.

Соматический статус: Среднего роста, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые без патологических высыпаний. Язык обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД – 130/80. Частота сердечных сокращений – 82 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2, слегка болезненная. Отеков нет.

Анализы крови на РВ и ВИЧ – отрицательны.

Клинический анализ крови – в пределах нормы.

Биохимический анализ крови – в пределах нормы.

Анализы мочи – в норме, белок и сахар отсутствуют.

Рентгеноскопия органов грудной клетки – без патологии.

Эхо-ЭГ – смещений срединных структур нет.

ЭКГ – врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки).

Консультация терапевта – «Врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки). Хронический алкогольный гепатоз».

Неврологический статус: Зрачки Д=С, фотореакция живая, конвергенция не нарушена. Язык по средней линии, лицо симметричное. Оскал симметричный. Тонус мышц в норме. Сухожильные рефлексы сохранены. В позе Ромберга неустойчив, покачивания в сторону. Тремор вытянутых рук. Острой очаговой и менингиальной симптоматики не выявляется. Консультация невропатолога: «Энцефалопатия сложного генеза, последствие хронической алкогольной интоксикации и ЧМТ».

Психический статус при поступлении: Сознание ясное. Ориентирован всесторонне правильно. Контакту доступен. Настроение снижено. Мимика бедная. Выражение лица грустное. Походка шаткая. Создается впечатление некоторого медикаментозного опьянения. На вопросы отвечает после паузы, заторможен. Повторяет уже сказанную фразу несколько раз. Высказывает жалобы на плохое настроение, тревогу, ощущение «кома» в горле, нарушение сна, головные боли. Алкоголизацию отрицает. Говорит, что в течение 6 месяцев не пьет. Не скрывает, что принял 6 таблеток феназепама и 1 таблетку сонапакса. Высказывания не всегда последовательны. Критики к злоупотреблению лекарствами нет. Просит помочь облегчить состояние. Первые дни в отделении малообщителен, много времени проводил в кровати. Настроение снижено. Мимика бедная. Внешне унылый. Сохранялись жалобы на тревогу, возникающую во второй половине дня, проходящую после приема лекарств, «ком» в груди. На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось. Редуцировалось чувство страха, головная боль, ощущение «кома» в горле. Фон настроения достаточно ровный, но временами к вечеру возникает небольшая немотивированная тревога, которая купируется приемом лекарств. В данное время сохраняются периодические приступы тревоги.

Лечение: галоперидол по 0,75 мг 3 р. в сутки, паксил 20 мг в сутки, циклодол 6 мг в сутки, алпразолам 4 мг в сутки, ПК-МЕРЦ (антипаркинсонический препарат) 300 мг в сутки.

Консультация психолога от 9 декабря 2004 г. Больной ориентирован в полном объеме, в контакте формален, фон настроения несколько снижен, тревожен, напряжен, ипохондричен. Высказывает жалобы на некоторую рассеянность, ухудшение памяти, слабость, утомляемость и «деревянную голову», шум в ушах, отмечает некоторое снижение тревоги. Критичность по отношению к своему состоянию несколько снижена. Задания выполняет старательно, однако результатами не интересуется. Работоспособность несколько снижена, утомляем. Объем произвольного внимания в норме. Отмечаются значительные колебания концентрации, распределение затруднено. Показатель непосредственного запоминания в норме: 7, 8, 9, 10, ретенция снижена – 6 слов. Введение опосредования повышает продуктивность мнестической деятельности до 100 %. Ассоциативный процесс протекает без выраженных затруднений. Образы в целом адекватны по смыслу, по содержанию – конкретны, многие аффективно заряжены. Отмечается стереотипия изображений. Графика содержит «органические» черты. Сфера мышления характеризуется неравномерностью процесса обобщения, элементами резонерства, тенденцией к соскальзыванию на побочные ассоциации, снижением критичности мыслительной деятельности. Переносный смысл пословиц трактует с налетом субъективизма. Эмоционально-личностная сфера характеризуется эмоциональной обедненностью, ослаблением мотивационно-волевой структуры, ипохондричностью, незрелостью. Проективная диагностика выявляет субдепрессивный фон настроения, значительный уровень внутреннего напряжения, выраженную паранояльность, агрессивность, раздражительность. Актуальными являются ощущение непреодолимых трудностей, тревога, усталость, беспокойство, контролирование аффективных проявлений, потребность в покое и отдыхе. Таким образом, на первый план выступают нарушения в сфере мышления в виде неравномерности процесса обобщения, тенденции к соскальзованию на побочные ассоциации, черты резонерства и субъективизма, и в эмоционально личностной сфере в виде эмоциональной обедненности, ипохондричности, паранояльности, ослабление мотивационно-волевой структуры на фоне тревожности, напряженности, раздражительности, а также колебания концентрации внимания и нерезкое снижение механической памяти.

Беседа с больным

Больной входит в аудиторию свободно, не стесняясь. - Здравствуйте! Проходите, пожалуйста. – Здравствуйте. – Вы ведь одиннадцатый раз поступаете в больницу. Наверное, уже привыкли к врачам и психологам? – Да. – Интересно Вам с ними? – Иногда интересно бывает работать с психологом. – Интереснее, чем с психиатром? – Психиатр больше слушает, принимает информацию, а психолог задает такие вопросы, на которые не сразу ответишь, надо подумать и что-то сконструировать. – Вас ставят в тупик такие вопросы? – В общем-то, нет, если подумать, то можно ответить. – Вам запомнился какой-нибудь вопрос психолога, на который не так легко было ответить? – Да, например, изобразить несуществующее животное. – Кого же Вы изобразили? – Рыбу с головой кота. – Вас, наверное, спрашивали какие-то пословицы, поговорки? – Да. – Вы легко на это отвечали? – Вопрос ставился, как можно это изобразить... - Как толковать, наверное? – Как толковать и еще, как изобразить рисунком. – Как, например, можно изобразить такую известную пословицу: «Дорога ложка к обеду»? – Здесь изобразить, конечно, сложно. – А как толковать? – А чем же обедать то? – А как еще можно ее толковать? – Можно толковать в переносном смысле. «Дорого яичко к Христову дню», тот же смысл. – А такая пословица: «Баба с воза, кобыле легче»? – Лишние люди нам не нужны. – Когда Вы работаете с психологом, то быстро устаете? Сколько занимает сеанс? – Минут сорок. Разные психологи, иногда думаешь: «Когда же закончится?» - Вам надоедает или Вы устаете? – Скорее надоедает. – Вам надоедает то, что повторяются одни и те же тесты из одного обследования в другое? – Я мирюсь с этим. – Но не раздражает? – Нет. – Как у Вас с памятью? – Память хуже стала последнее время. – Что такое последнее время? – Последние пять лет. – Она колеблется у Вас, то лучше, то хуже? – Да, колеблется. – Назовите причины, которые ухудшают память. – Прием нейролептиков, транквилизаторов. – Только это? – Да. Мне невропатолог назначал ноотропные препараты, они улучшают память, правда, немножко взвинчивают. – Назовите самую главную жалобу, с которой Вы все время обращаетесь в больницу? – Необоснованная тревога, чередующаяся с ощущениями спазмов сосудов, то есть головная боль режущая, но больше тревога, с головой можно справиться, приняв анальгин или седалгин. С тревогой уже сложнее. – Почему? – Не существует препаратов. Если я себе накапаю корвалола или валерьянки, то это помощь слабая. Дорогие препараты, антидепрессанты и нейролептики: сонапакс или амитриптилин можно приобрести без рецепта. – Они помогают? – Помогают, но притупляют. – Притупляют тревогу или притупляют разум? – Притупляют разум, тревогу они убирают. – Совсем? – Не совсем, другие транквилизаторы лучше. – У Вас бывает тревога отдельно от спазмов сосудов? – Да. – А спазмы сосудов без тревоги? – Бывает, иногда переходит одно в другое. – А что в начале? – И то и другое может быть. Когда у меня болезнь лет десять назад только начиналась, беспокоила в основном только голова, спазмы сосудов, головная боль. А тревога появилась уже спустя месяца два. Пирацетам и ноотропил мне мало помогали. Я обратился к невропатологу и попробовал принимать седуксен, он снимал эти спазмы. Но если я принимаю его, допустим, месяц и он у меня заканчивается, то я испытывал тревогу. Возможно, образовалась какая-то зависимость. – Вы испытали тревогу, потому что нет препарата? – Да. А в последствии она уже возникала сама по себе. – Вы помните первый приступ тревоги? – Возникла беспричинная тревога. – Но Вы же называете причину. – Мне сначала так показалось. Но, в конце концов, я понял, что она может возникать вне зависимости от приема препаратов. Даже иногда препараты не помогают. – Опишите, пожалуйста, как она начинается? Вот Вы просыпаетесь с утра, все в порядке? – Да. – Вы высыпаетесь обычно? – Не всегда. – Утром Вы себя чувствуете прилично? – Да, я привык перед завтраком выпивать чай без сахара. – Когда начинается тревога? – Я работал в одной организации, работа была по выезду, ремонт копировальной техники. Я приезжаю на работу, беру инструмент, получаю задание, куда нужно поехать и точно в одиннадцать часов утра у меня начинаются приступы тревоги. – С чего она начинается? – Это очень похоже на сильное волнение. Волнуешься как перед экзаменом, только в сто раз сильнее. Это где-то в области солнечного сплетения, как «ком» какой-то. Слабеют руки и ноги, надо принимать лекарство. - Мысль о сердце возникает при этом? – Нет, все нормально может быть, просто какое-то волнение идет. – Это прямо физическое ощущение? – Да. – Вы говорили, что еще «ком» в горле возникает? – «Ком» в горле возникал в виде обиды, «что же такое со мной произошло, что это такое вообще?» - Обида на болезнь? – Да, такое отчаяние. – Почему Вы называете это тревогой, а не волнением? – Это здесь принято так называть. Я первое время, приходя к врачу, говорил, что сильно волнуюсь. – Тревога, это ведь страх? – Не совсем похоже на страх, скорее волнение. – Вы говорили, что оно передается на ноги. – Да, ноги слабеют в коленях, подкашиваются. – И Вам кажется, что Вы можете упасть? – Нет, этого не кажется. – Вы никогда не боялись упасть? – Нет. Я искал средства, которые мне могут помочь. – В животе какие-нибудь ощущения бывают? – Нет. – В левой руке, в левой лопатке? – Нет. – Если не принимать лекарство, сколько это может продолжаться? – К ночи проходит. – То есть весь день? – Да. – Это может продолжаться до ночи? – Если никаких мер не принимать, то может. – Вы тогда уже никуда не можете ехать? – У меня таких случаев не было. Я все-таки находил средство, корвалол, например, накапать. – А на работе? – Это просто ужасно было терпеть. – Не могли найти себе место, метались, вызывали скорую помощь, возникал страх смерти? – В общем, не было такого. – Скорую помощь не вызывали? – Вызывал. – Зачем? – Жена вызывала. – А на работе? – Нет, на работе не вызывал. Я шел в медпункт, жаловался, что сердце покалывает. – Это Вы так просто говорили? – Да, мне капали корвалол или валокардин. – Это помогало? – Помогало. – И можно было ехать на вызовы. – Да, дальше легче было. – Вам не страшно было в транспорте ехать? – Нет. – Что за работа у Вас была, заправка картриджей? – Нет, полная профилактика, чистка, разборка аппарата, замена изношенных узлов. – Это требует сосредоточенности? – Да. – Вы могли все это сделать? – Иногда приходилось идти на хитрости. Я о работе отчитывался через компьютер. Я откладывал работу на другой день, писал, что нужны комплектующие, а на следующий день принимал уже какие-то меры, принимал тозепам или феназепам. – Если у Вас с собой не было лекарств, то Вы уезжали домой? – Я возвращался на работу. – И там досиживали уже до вечера? – Там тоже была работа по ремонту той аппаратуры, которую привозили. – Но волнение оставалось? – Да, приходилось терпеть. – А сердцебиение при этом было? – Не всегда, но было. – Что еще Вам помогало кроме корвалола, для снятия такого состояния? – Я обращался к невропатологу, она выписывала мне седуксен и реланиум. – Это помогало? – Это помогало, но феназепам практически не помогал. – А сонапакс? – Впоследствии, когда я почувствовал, что у меня идет привыкание к транквилизаторам ... - Привыкание в каком смысле, они переставали действовать? – Начинала расти дозировка, потом они начинали действовать парадоксально. – В каком смысле? – Вызывали тревогу. – Значит, росли дозы, и Вы стали замечать, что они действуют на Вас возбуждающе? – Как будто уже не действовали, опять стала возникать тревога. – Транквилизаторы возбуждали Вас? – Не возбуждали. – Вы сказали, что они как-то парадоксально действовали. – Наверное, это не совсем уместное слово. Был такой случай. Я пришел к невропатологу, сказал, что мне не помогают транквилизаторы, тогда мне первый раз назначили сонапакс – 10 мг и амитриптилин – полтаблетки. – Вам это стало помогать? – Да, потому что я уже привык к седуксену. – Что такое привык? – Без него кроме тревоги есть еще какое-то ощущение дискомфорта. – Какая максимальная суточная доза седуксена была? – Три-четыре таблетки. – Тревога вызывала головную боль? Вы сказали, что были спазмы головного мозга. – Да, чувство сдавливания, режущие боли. – В какой части головы Вы это чувствовали? – Лобная часть. – На глаза давило? – Нет. – Рвота бывала? – Было как-то. – Это снимало головную боль? – Здесь не было тревоги, возникала тошнота. Я как-то лег спать и чувствую щелчок в голове, я даже вздрогнул, и после этого у меня две недели была тошнота и рвота. Потом это все само собой закончилось. Я пришел к невропатологу, она сказала: «У Вас микроинсульт наверное, был». – Вы рассказывали врачам, что в самом начале, у Вас была повышенная температура. Сколько она держалась тогда? – Месяц. – Когда она появлялась, Вы чувствовали, что у Вас температура? – Я чувствовал головную боль, потемнение в глазах и температуру. Когда мне поставили диагноз: «Вегето-сосудистая дистония», я подумал, что это ерунда, завтра этого не будет. – То есть Вы на этом не «застряли»? – По крайней мере, не плакал. – Вы говорили, что головная боль может возникать отдельно от волнения? – Да. – На нее что-то влияет, погода, например? – Да, я очень метеозависим. – Что чаще вызывает боль, повышение атмосферного давление или понижение? – Повышение. – Вы предчувствуете повышение давления? – Да. – У Вас только голова болит или волнение появляется? – И то и другое, по очереди. – За весь десятилетний период течения болезни, был положительный результат? – Есть положительный эффект. Когда я заболел, то за полтора года потерял в весе 16 кг. Я весил 83 кг, потом стал весить 67 кг. Сейчас я вешу 70 кг. У меня чаще возникает состояние волнения и тревоги и реже болит голова, чем было по началу. – Вы никогда не раздумывали, что же это такое с Вами? – Я думал, чем себе помочь. Когда я лежал в Клинике неврозов, занимался гимнастикой. – А Вы не думали, что же это за болезнь такая? – Я думаю, что это от переутомления. – Вредности какие-то были у Вас, Вы тогда работали с СВЧ? – Тогда я был здоров, только зрение испортилось. – Между этой работой и началом болезни большой был период? – Лет пять. – Вы не помните, что-нибудь предшествовало началу болезни, может быть, настроение менялось? – Нет. – Просто так внезапно? – Да, сразу в глазах потемнело. – Теперь еще одна линия, которая сопровождает эти расстройства. Злоупотребление алкоголем. Сейчас Вы не употребляете спиртное? – Нет. – Сколько времени Вы не пьете? – Последний раз я выпил 13 февраля 2000 года. – Испугались и после этого перестали пить? – Да, были случаи, когда я оказывался без лекарств и алкоголь помогал, но на следующий день мне было еще хуже. – За какой период времени с того момента, как Вы начали выпивать, Вы дошли до запоев? – Это в период болезни или вообще? – Вообще. – Лет пятнадцать. – Вам сейчас сколько лет? – Сорок три. – А сколько Вам было лет, когда пошли запои? – Тридцать шесть. – Как часто они повторялись? – Редко, в среднем раз в полгода. – А в промежутках что? – Ремиссия. – То есть Вы вообще не пили? – Нет. – А сколько Вы в сутки выпивали? – Пол-литра. – И только? – Иногда – 0,75. – Голодные запои были? – Да, пищи я употреблял меньше. – Когда шел запой, это волнение было? – Нет, только голова беспокоила. – Но ведь спазмов не было? – Они как раз и были. Я не могу объяснить, что это, но это не боль, это вообще непонятно что, как будто голову распиливает пополам. – А почему запой заканчивался, сил больше не было пить? – Возобладал здравый смысл, что надо потихоньку выхаживаться, снижая дозу. – Как Вы выхаживались? – Четвертинка, растянутая на целый день. – Разбавляли водой? – Нет, не разбавлял. Потом еще один день такого дискомфорта, и так выходил. – Что Вас больше беспокоило физические страдания или психические? – Физические. – Дрожание? – Не дрожание, а голова в основном. – А бессонница? – Была. – И все это один-два дня? – Где-то так. – А потом с неделю чувствовали себя прилично? – Нормально. – А потом опять начиналось? – Потом начинались эти вегетативные расстройства. – Вегетативные расстройства, это что такое? – Может быть, я неправильно выражаюсь, это волнение, головные боли. – Вы опять начинали пить? – Я искал другой выход. – Какой? – Попасть к врачу, чтобы мне назначили лекарства. – Вы тогда ложились в больницу? – Да, я думал, что мне помогут. Мне давали сонапакс или амитриптилин. – Вы читали какие-нибудь книги по поводу Вашей болезни? – Нет. – Диагноз сами себе не пытались поставить? – Я пробовал, но не подходило. Дистония от слова «тонус», дистония – дисгармония. У меня все эти болезненные ощущения происходили при нормальном артериальном давлении. Загадочно то, что в глазах темно, голова как распиленная пополам, а давление 120х80. - Когда Вы выпивали, то Вам нужна была компания или один пили? – Не всегда один. – Вы же лечились алкоголем? – Когда лечился, да. Компании были раньше, тогда я не перегружал себя алкоголем. – Вы не пили несколько месяцев с февраля. Какой образ жизни у Вас? – Я не работаю сейчас. Ремонт делаю дома, оформляю пенсию. – Что Вы делаете целыми днями, читаете что-нибудь? – Читаю материалы по релаксационной гимнастике, про позвоночник, вегетативную нервную систему. – То есть Вы заняты собой? – Не только собой. К сестре на дачу ездил, там пожил две недели. – Работали? – Да. – Когда Вы много работаете физически, у Вас тоже бывает волнение? – Я как-то опаздывал на прием к врачу, у меня было сильное чувство тревоги, я пробежал бегом большую дистанцию, и тревога у меня притихла. – Почему бы Вам не использовать такой метод? – Находясь здесь в больнице, я первым делом записался на лечебную физкультуру. – Что Вы там делаете? – Я ходил в сильную группу, на тренажерах занимался, динамики мало, там статика в основном. – Вам как раз динамика больше нужна. Вам хорошо было бы на беговой дорожке заниматься, велосипед, плавание. Скажите, ведь Вам дают сильные препараты: галоперидол, амитриптилин? – Амитриптилин мне не дают, дают паксил. – Как Вы переносите галоперидол? – Он может у меня вызывать бессонницу. Я раньше принимал 1,5 мг, и у меня сводило стопы. – А глаза не сводило? – Нет. – Шею не сводило? – Нет. – Чувство непоседливости появлялось? – В больнице я это ощущал. – А чувство скованности? – Не принимая никаких лекарств у меня иногда было чувство скованности, сидишь, ждешь, когда отпустит. – Что должно отпустить? – Это не тревога, а именно от головы, как будто меня сковали ржавым железом. – Опишите поподробнее, пожалуйста. – У меня пару раз было так. – Дома? – Дома. – Внезапно? – Болела голова, я сел в кресло и оцепенел. – Сколько Вы так просидели? – Минут 15-20. – Потом само прошло? – Постепенно размялся. – А второй раз как было? – Тоже дома. – И больше не появлялось? – Нет. – Интересуетесь жизнью, телевизор смотрите? – Я в детстве интересовался и фотографией, и музыкой, и радиотехникой интересовался. – Политикой интересуетесь? – Нет. – Совсем? – Совсем, нельзя сказать. – Но, в общем ориентированы? – Да, но я не очень болезненно к этому отношусь. – Дискуссии всякие идут... - Никогда не вступаю в дискуссии. – Но Вас это интересует? – Интересует, но я в себя принимаю эту информацию, анализирую. Меня больше интересует, когда мои болячки закончатся. – Какие вопросы у врачей?

- Скажите, пожалуйста, чувство депрессии Вам знакомо? – Да. – А что это такое? – Врачи-психиатры называют депрессией состояние тревоги и волнения в груди. Об этой депрессии идет речь или о подавленном настроении? – О подавленном настроении. – Вначале было, как только я заболел, до слез, до отчаяния доходило. – Но это было как реакция на Ваше состояние? – Да. – Депрессия с апатией, страхом? – Не ярко выраженная, но бывает депрессия. – Долго длится это состояние? – Не долго, час-два. Стараюсь что-нибудь почитать, отвлечься как-то от этих мыслей. – А тревога или волнение всегда держатся на одном уровне в течение суток или больше утром и вечером? – Последнее время очень хаотично. Раньше было утром в одиннадцать часов, как только я приходил на работу. Я всегда пробовал находить выход. У меня не было случая, чтобы я терпел ее до вечера. Полдня я терплю, потом что-то предпринимаю. – Обострение тревоги, в какое время года бывает? – Осенне-весенний период. – В чем это проявляется? – Тревога чаще возникает и головная боль, даже не боль, а непонятно что. – Только головная боль или какие-то ощущения в теле бывают во время тревоги? – Ноги иногда отнимались. – Ком в горле бывает? – Сейчас уже отошло. – За эти 8-10 лет чувство слабости, утомляемости возросло? – Возросло. – Прогрессирует? – Прогрессирует. – Трудно справляться с теми нагрузками, с которыми раньше справлялись? – Да.

Ведущий: Вы рассказывали доктору, что был период, когда Вы боялись этих неприятных ощущений, была тревога, что они появятся? – Я каждый день думал, что тревога не наступит. – Вы даже себе внушали, что не наступит? – Да. А как одиннадцать часов, опять начинается. А сейчас уже хаотически появляется, когда лучше, когда хуже.

- За время болезни были нарушения сна, например, неглубокий сон, ранние пробуждения? – Это нормальное состояние. Это и у здорового человека бывает, что он не может уснуть. Это все было, конечно. Я это к болезни не отношу. – Транквилизаторы в течение ночи принимали? – Нет.

Ведущий: Когда Вы пили водку, таблетки добавляли? – Никогда. – Либо то, либо другое? – Да.

- Вы по характеру изменились за время болезни? – По характеру я холерик. По характеру я вряд ли изменился, если музыка играет, то я могу и сплясать, когда не чувствую своих болезненных переживаний. – В чем Ваша основная проблема: тревога, настроение, головная боль или то, что Вы считаете себя выброшенным из жизни? – Считаю, что я немножко в стороне от жизни. Я каждый раз считаю, что болезнь пройдет. – Что нужно, чтобы радоваться жизни? – Избавиться от тревоги и от этих головных болей.

- Пироксан Вам выписывали? – Выписывали. Когда я попросил на работе отпуск за свой счет, я на седуксене работал, чувствовал, что я на него «подсел». Невропатолог мне назначила винпоцетин и пирроксан, это адреналино-бета блокатор и сонапакс, чтобы я отошел от транквилизаторов. Месяц я полечился винпоцетином и пирроксаном и вернулся к работе. Месяц поработал нормально, а потом опять началось. – Продолжали принимать пирроксан? – Он на меня уже никак не действовал. – Пирроксан снимал тревогу? – Не снимал.

Ведущий: Что Вы хотите у нас спросить? – За такой длительный период болезни я уяснил для себя какие-то правила, как себя вести, что мне делать, чего остерегаться, чего бояться. – Почему же Вы их не выполняете? – Выполняю. – Лекарства нерегулярно принимаете. – Нерегулярно. Но я специально записал две кассеты релаксационной гимнастики в Клинике неврозов, занимался дома. – Но Вам же это не очень помогает? – Потому что я неделю позанимаюсь, а потом бросаю. – Совет Вам такой. Нужно обязательно общаться с врачом, обязательно принимать препараты. Но этого мало. Вы должны включать дополнительные жизненные силы, физические нагрузки. Релаксационные сеансы под пластинку или кассету не очень подходят, потому что Вы будете концентрироваться на своих ощущениях. Вспомните, стоило Вам пробежаться как следует, как у Вас прошла тревога. Вам нужны такие нагрузки и, конечно, ни грамма спиртного. – У меня вообще мечта отказаться от лекарственных препаратов. – Да, но нельзя все сразу отменить, опять начнутся расстройства. Вы должны чем-то их заменить и обязательно составить план своих занятий. Необходимо включить регуляторные механизмы Вашего организма. Не концентрироваться в релаксации на внутреннем состоянии, а действовать управляемым стрессом, нагрузкой. – Бывает трудно себя заставить что-то сделать. – Надо именно заставлять, потом будет трудно избавиться от болезни. Купите абонемент в бассейн, найдите группу, где играют в футбол, бегайте на свежем воздухе. Вам все это необходимо, у Вас организм растренирован. Попробуйте. Всего доброго.

Обсуждение

Врач-докладчик: Настоящее психическое состояние определяется тревожно-субдепрессивным синдромом, в структуре которого имеются пониженное настроение и тревога во второй половине дня. Одновременно в статусе отмечается эмоционально-волевое снижение с непродуктивностью. Имеются также изменение мышления в виде соскальзывания, элементов резонерства, а также снижение памяти и интеллекта, без грубых нарушений. Преморбидно больной – гипертимная личность, (веселый, общительный, оптимист, трудолюбивый). Начало заболевания можно отнести к 1996 г., когда впервые на фоне физического и психического переутомления возникло полуобморочное состояние с потемнением в глазах, слабостью, головокружением, после которого появились головные боли «режущего» характера, а в последствии - приступы немотивированной тревоги, страх перед ее появлением. Тогда же начинается симптоматическое употребление алкоголя, перерастающее во вторичный алкоголизм. Если начало заболевания определялось соматизированными психическими расстройствами (сильные головные боли и длительная субфебрильная температура) то активный период приобрел хронический характер с неврозоподобными и сенесто-ипохондрическими расстройствами (головная боль «режущего» характера, ощущение спазмов сосудов головного мозга, казалось «сосуды хрупкие и вот-вот лопнут»). Появление негативной симптоматики (падение трудоспособности и продуктивности в работе, потеря профессиональных навыков, некоторая изоляция от окружающих людей, социальная дезадаптация) говорит о третьем периоде заболевания. Все выше перечисленное дает основание диагностировать «Шизофрению неврозоподобную».

Вопросы к докладчику: - Ему проводили кодирование? – Он получал кодирование здесь, типа «торпедо». Он около года не употреблял алкоголь. Тяги к алкоголю в это время у него не было.

- Как он относится к психотерапевтическому контакту? – Он очень пассивен в этом отношении. Он никогда не проявлял к этому интереса.

– Он ушел в болезнь из-за ипохондрического развития личности, или из-за небольшого дефекта? – Тут не небольшой, тут явный, судя по всему, дефект.

Ю.А.Мельников Не совсем ясна природа приступов. Вроде бы они вначале легко снимались лекарствами и алкоголем, больной пытался удерживаться в социуме, боялся появления этих приступов. Потом началось ипохондрическое развитие личности, возможно с легким дефектом, который несколько компенсирует остроту этих состояний.

Ведущий: Доктор Мельников поставил принципиальный вопрос, который требует обсуждения. Мы имеем дело с невротическим уровнем болезни или с психотическим? Этот больной относится к больным неврозом или это больной с неврозоподобными расстройствами процессуального уровня? Можно ли сказать, что это больной не шизофренией, а больной с паническими атаками на резидуально-органическом фоне (все-таки он работал с вредностями).

А.В.Павличенко По МКБ-10 все эти расстройства можно расценить как соматоформную дисфункцию. Больной типичный. В общей амбулаторной практике, в практике отделений санаторного типа такие больные составляют довольно большой процент. Это объясняется неким патоморфозом шизофрении, с выходом на авансцену более выраженных аффективных, неврозоподобных, органо-невротических расстройств. Неврозоподобный уровень начинает превалировать.

О статусе больного. Как расценивать его главную жалобу - беспокойство? Это феномен тревоги. Эпифеномен. Тревога невротическая, аффективная или процессуальная? Это три рубрики, где этот феномен чаще всего встречается. Больной говорил, что его тревога отличается от предчувствия этих, условно скажем, панических приступов. Это тревожная депрессия? Вроде бы нет, потому что отсутствует фазная динамика заболевания. Тревога по поводу невыясненного соматического заболевания, соматогенная тревога? Тоже не то. Методом исключения, мы можем расценивать эту тревогу как эндогенную, я бы даже сказал, эндогенно-процессуальную, тревогу беспочвенную, беспредметную, «свободноплавающую», как говорят в современных классификациях. Другие его расстройства, панические приступы, напоминают сенестопатические раптусы или сенестопатические кризы. Больной хорошо это описывает. Он говорит: «такое ощущение, как будто мне клешнями там что-то взломали». Он сравнивает это со спазмами сосудов. Он подчеркивает, что это не боль, это что-то необычное, ему трудно сказать, в чем эта необычность. По нашему определению это попадает под понятие сенестопатий - расстройство эндогенного регистра. Поэтому доктор говорит о психотическом уровне. Бессодержательная тревога и сенестопатические кризы, связанные друг с другом не типичны для невротиков. Говоря о волевых расстройствах, можно отметить, что он вяловат, тускловат, обедненная мимика. В общем-то, и все, потому что каких-то выраженных расстройств мышления, которые проявляются в экспериментально-психологическом исследовании: соскальзывания, резонерство, я не вижу. Разве что некоторая конкретность мышления напоминает органическую. Есть и некоторая обстоятельность, но тоже не ярко выраженная. Теперь о динамике заболевания. В 1996 году возникает без всяких провокаций не типичный для невроза криз, так называемый вегетативный криз, паническая атака в структуре которого выражены сенестопатии. Длится криз два часа. Все начинается не с вегетативных расстройств, как это часто бывает при неврозе навязчивых состояний, а с расстройств самосознания. Даже деперсонализация была. У нас на кафедре изучали такие состояния, и всегда подчеркивалось, что возникновение панических приступов с расстройствами самосознания, сеностопатиями и деперсонализацией прогностически неблагоприятно. Это, скорее всего, будет неврозоподобная шизофрения. Так же и в этом случае. Сначала возникает приступ с ведущим симптомом расстройства самосознания и тревога. Но это была не тревога невротическая, не тревога ожидания, а тревога как некий отдельный самостоятельный феномен, на который другие психотравмирующие факторы никакого влияния не оказывают. Дальше эти два феномена остаются ведущими в клинической картине. Есть ли расширение динамики? В общем-то, нет. Хотя есть нарушения негативного регистра, дефицитарного. Аутизация, снижение мотивационных установок, так называемый социальный дрейф: сначала был инженером, потом рабочим, сейчас уже год не работает и говорит: «Не могу». Эта ни чем не объяснимая и ни с чем не связанная слабость, типична для шизофренического процесса. Динамика негативных расстройств говорит о том, что это не расстройства невротического или аффективного уровня.

Об алкоголизме. До возникновения психических расстройств была, наверное, первая стадия. Потом алкоголизм приобрел запойный характер. И что типично для неврозоподобных шизофреников: больной начал лечиться алкоголем. Сформировались запои, вторая стадия. Потом, что тоже нетипично для алкоголиков, испугался и перестал пить. Фактически около года у него длится алкогольная ремиссия. Я еще хотел отметить важную особенность: это зависимость от транквилизаторов. Такие больные часто «подсаживаются» на транквилизаторы, и потом бывает тяжело снять эту зависимость. Наверное, нужно какие-то другие методы использовать, может быть, немедикаментозные способы преодоления зависимости. Мне кажется таким больным, не столько подходит пероральный галоперидол, сколько капельный. Галоперидол в дозах до 1,5 мг капельно обладает с одной стороны транквилизирующим действием, с другой - он не вызывает зависимости. Больной принимает альпразолам - 4 мг, это достаточно высокая доза.

О психотерапии. Мне кажется ЛФК, стимулирующие процедуры, нецелесообразны. Мне не верится, что здесь возможен долговременный эффект, потому что больной шизофренически измененный. Глядя на таких больных у меня возникают мысли о других способах: ЭСТ, инсулиновые шоки, чтобы как-то «всколыхнуть» больного. Мой диагноз: «Шизофрения вялотекущая, неврозоподобная, осложненная зависимостью от транквилизаторов».

И.С.Павлов Классификация МКБ-10 упрощает нашу практическую работу. Таким больным обычно ставят шифр F-21: «Шизотипическое расстройство». Потому что это неврозоподобное расстройство на уровне нерезко выраженного психотического состояния. Шизотипические расстройства часто трудно лечатся. Как отмечают А.Б.Смулевич, М.Е.Бурно, такие больные тяжело переносят нейролептики. Здесь и психотерапия нужна более глубинно активирующая. Больной отметил, что ноотропил как будто бы хорошо на него действует, но взвинчивает его. Действительно, в наркологических диспансерах отмечают, что ноотропил стимулирует влечение к спиртным напиткам. Конечно, какие-то активирующие, нормализующие препараты нужны. Я рекомендую назначить ему мексидол, который улучшает когнитивные функции, в тоже время потенцирует действие транквилизаторов, нейролептиков. А.Б.Смулевич считает этот препарат дневным транквилизатором, нормализатором. Учитывая, что больной даже не принимает регулярно лекарств, хорошо назначать модитен-депо в маленьких дозах.

М.Е.Бурно Пациенты такого рода были клинически, классически-емко описаны в нашей стране. Еще до войны, в 30-е годы, появились две работы, одна продолжение другой, Консторума, Окуневой, Барзак, и там обсуждаются эти больные, хотя и не вся эта нозологическая группа, она оказалась гораздо шире. Авторы рассказывают только о тех пациентах этой группы, у которых болезнь протекает поначалу достаточно отчетливыми, яркими аффективно-вегетативными пароксизмами, что сейчас называют паническими атаками. Потом эти пароксизмы становятся более вялыми, они размываются и сливаются в одну кашу с густыми и более гибкими местами. Но есть ведь и другие случаи в этой группе, где нет отчетливых острых пароксизмов, но, тем не менее, характер заболевания тот же самый. Пароксизмы эти, в отличие от диэнцефальной органики, не имеют отчетливой, стойкой органически-анатомической топики; анатомия в них перемешивается, они смягчаются и обостряются внешней обстановкой и т.д. Консторум, Окунева, Барзак отмечали, что здесь именно шизофренический (не органический) процесс захватывает, прежде всего, диэнцефальную область, так сказать, седалище высших вегетативных командиров, и, в тоже время, седалище тревоги и других аффективных расстройств. В клинической картине все это тоже рядом, как и в анатомии. Такие расстройства в 30-е годы предлагали даже называть диэнцефалезом. В том смысле, что это не диэнцефалит, там нет воспалительного процесса, там нет органики, а в тоже время затронута диэнцефальная область загадочным (шизофреническим) процессом. Отсюда эти странные сенестопатические расстройства, вегетативные дисфункции. Отсюда эта пронзительная тревога, животный страх и отсюда сравнительная сохранность мышления у таких пациентов. Больной даже весьма похож на душевно здорового человека, но, если приглядеться, эмоционально отчетливо разлажен. Как Алексей Викторович говорил, больной гипомимичен, и, скажу уже от себя, он мягко, но шизофренически в то же время напряжен, разлажен. Хочу защитить психолога. В том кратком патопсихологическом эксперименте, который предложил нашему больному Александр Юрьевич, больной обнаружил себя шизофренически расплывчатым и разноплановым. Например, с этими пословицами. Но, конечно, расстройства шизофренически-мыслительные здесь мало заметны рядом со звучанием шизофренического процесса в диэнцефальной области. Здесь диэнцефальное главное. С этого все и началось. Потемнело в глазах, тошнота, рвота, температура и какие-то необыкновенные (сенестопатические) ощущения. Ведь настоящая сенестопатия это шизофреническая сенестопатия, и она всегда имеет депрессивный корень. Тягостной депрессии-тоскливости как будто бы и нет. Это все остается где-то в корне. Есть странное вычурное ощущение, будто «клешнями» кто-то залез к больному в голову и там «клешнями» «ворочает». Сама сенестопатия это, в сущности, физически, соматизированно сказывающаяся депрессия. Депрессия, при которой даже часто не жалуются на тоску, при которой часто не жалуются и на панику, потому что больному все это кажется обоснованным, закономерным. Так в бою не жалуются на напряженность в душе. Больной часто не может выразить словами эти аффективно-сенестопатические расстройства: «как будто голову распиливают пополам», «боль – не боль». А ведь первый раз эти «клешни» держались два-три часа, как он рассказывает: «темнело в глазах, отнимались руки». Потом это все начало стихать и стала пролезать на первый план острая тревога. Через годы острая тревога расплылась, как и полагается в таких случаях. Теперь он весь проникнут этой тревогой, ослабевающей, усиливающейся, - и только с психотропными препаратами чувствует себя более-менее спокойно. Работать не может, так как рабочее напряжение усиливает тревогу, живет в стороне от обычной жизни. Но его мыслительная относительная сохранность сказывается и в том, что он эту тревогу, как он говорит, с 11-ти до 22-х часов, терпел всеми способами и старался как-то из нее выбраться, в том числе, активируя себя. Эти работы Консторума, Окуневой, Барзак, кстати, высоко уважал Снежневский. Он их упоминал и в своих лекциях, беседах. По МКБ-9 это называется: «Малопрогредиентная шизофрения с неврозоподобными ипохондрическими проявлениями». А по МКБ-10 можно было бы поставить «Шизотипическое расстройство», сенестовато-ипохондрический синдром, синдром зависимости от алкоголя. Это эндогенно-процессуальная соматизированная субдепрессия... В 30-е годы таких больных называли «больные с безбредовой ипохондрической шизофренией». Консторум, Окунева, Барзак подчеркивали, что эти больные не так уж ипохондричны, потому что организм, в самом деле, диэнцефально ходит ходуном. В молодости я работал в 12-й психиатрической больнице в санаторном отделении. Наблюдал, как у некоторых из этих больных с пароксизмами так колотилось сердце, как никогда не колотится у соматического больного. Колотилось от шизофренической охваченности диэнцефальной области. Кладешь спичечный коробок на грудь больного, и коробок подпрыгивает в воздух. Это совершенно необычные для соматической медицины диэнцефальные вегетативные дисфункции, которые, конечно, имеют свои депрессивные корни. У нашего пациента такого нет, он из другой подгруппы. Но это все круг шизофрении, шизотипического расстройства, расстройства, охватывающее, прежде всего, диэнцефальную область. Алкоголизм, конечно, есть. Алкоголизм совершенно особенный, шизофренический. Алкоголизм, думаю, и спровоцировал дебют этого шизофренического процесса. Еще до того, как болезненное пьянство спровоцировало этот дебют, еще десять лет назад, больной уже был шизофреническим алкоголиком. Алкоголизм протекал не на здоровой, а на шизофренической почве. Была предрасположенность к шизофрении или шизофрения с детства тлела. Это особая, конечно, личность, ни шизоидная, ни психастеническая, а, если так можно сказать, «здоровая шизофреническая» по своему складу. Поэтому и алкоголизм необыкновенный. Алкоголики с таким мягким, скромным алкогольным анамнезом обычно не лечатся от алкоголизма. Я согласен с диагнозом Алексея Викторовича: «Шизотипическое расстройство со сложным субдепрессивным состоянием, осложненное алкоголизмом». Это в широком смысле, пограничные пациенты, это не психотики. Здесь можно говорить об острых неврозоподобных расстройствах, но не о психотических. Лечение. Консторум, Окунева, Барзак в своих работах описывали пароксизмальные случаи, (болезнь идет яркими пароксизмами). Они писали, что психотерапия здесь безрезультатна. Может быть, это и так – в остром состоянии. Но когда острота сошла или случаи, где процесс развивается не ярко пароксизмально, а достаточно вяло, захватывая личность больного, есть настоящие психотерапевтические случаи. Они, конечно, требуют и лекарств. Здесь помогают нейролептики и именно пиперазиновые. Они, фенотиазины со смягчающим вегетатику действием. Раньше френолон был, теперь этаперазин неплохо помогает. Этаперазин довольно хорошо смягчает эту шизофреническую вегетативную и аффективную напряженность. Согласен, что у таких больных нередко возникает зависимость к транквилизаторам, но, конечно, не к нейролептикам. Лечить приходится сначала большими, потом малыми дозами, в зависимости от состояния, но лекарства в смягченных случаях больше подлечивают, а настоящее лечение - это психотерапия. Психотерапия заключается здесь, прежде всего, в рациональных беседах. Такие разлаженно-напуганные больные обычно тянутся к врачу за помощью, беспомощны, как дети. Надо разъяснять им, что так бушует вегетатика, что ничего страшного нет, умереть от этого не удастся. Затем нужна активирующая терапия, то, о чем говорил Александр Юрьевич. Эти пациенты, наконец, понимают, что им больше ничего не остается, как притворяться здоровыми, но только не перед врачом, конечно, вытаскивать себя из кровати и, пусть механически, но идти на работу. Между прочим, многие из них живут без группы инвалидности, потому что им удалось держать себя в рабочем состоянии, «дрессировать себя». И в таких натужно-механических движениях со временем начинает теплиться живой интерес к жизни. Нужно побуждать пациента к размеренной физической работе. И третье, это гипнотические сеансы. Гипнотические сеансы в таких случаях порою действуют симптоматически выразительно. Больные успокаиваются. Есть очень хорошая диссертация Игоря Всеволодовича Салынцева о психотерапии, гипнотерапии таких пациентов. Все эти психотерапевтические моменты и гипноз Салынцев ставит на первое место в лечении таких больных. И, конечно, какие-то приемы, увлечения, отвлечения следует использовать, чтобы пациенту легче было уходить от его тревоги, входить в жизнь. Но терапия творческим самовыражением здесь обычно несостоятельна, если у больного нет более или менее сложной дефензивности. Здесь остается разъяснение, активирование, гипноз.

Ю.С.Савенко В отличие от Марка Евгеньевича, психологическое заключение в части квалификации нарушения мышления не вызывает у меня удовлетворения. Дело в том, что говорить о расплывчатости мышления, разноплановости, соскальзываниях, это постоянно повторяющаяся вещь. Это сплошь и рядом оборачивается расплывчатой квалификацией. Любое экспериментально-психологическое или клиническое заключение не должно удовлетворяться квалификацией, идти сразу на квалификацию, а необходимо описание. Как можно в экспериментально психологическом заключении о столь ответственной вещи как расплывчатость мышления, не давать примера? Это основа основ нашего профессионализма – описание и четкое обоснование, и доказательство того, что это можно квалифицировать, так или иначе. Там даже упоминается о специфическом. Но для нас всех известно, что прошла пора этих упрощений специфических симптомов или чего-либо другого. Марк Евгеньевич пошел по другому пути. Речь идет об общей стилистике того, с чем мы имеем дело. И здесь нужно опять-таки говорить о том, насколько все усложнилось в связи с тем, что и вялотекущее течение, и малопрогредиентность, и диэнцефалез вещи неспецифические. Вялотекущей и малопрогредиентной может быть и эндогенная депрессия. И диэнцефалез здесь всегда есть. А снижение уровня побуждений, мотивационные нарушения? Они есть и при депрессии, и при органике, но стилистика другая, они по-разному снижены. Нельзя ограничиваться тем, чтобы квалифицировать таким образом, необходимы примеры, обоснование таких ответственных вещей.

А.Ю.Магалиф Все выступавшие поставили диагноз «Шизофрения». Однако по реакции присутствующих врачей, не решившихся поделиться своим мнением, видно, что не все единодушно принимают такой диагноз. Таких больных, действительно, много, но они всегда вызывают диагностические споры. Постоянный вопрос: какой уровень поражения? Органически-невротический или процессуальный? Думаю, что сомнения эти еще очень долго останутся, потому что всегда будет присутствовать субъективная оценка природы отдельных расстройств, их сочетания, причинно-следственных взаимоотношений и, наконец, склонность врача к расширению или сужению диагноза «Шизофрения». Чем мне не нравится МКБ-10, так это тем, что с ее помощью можно, отойдя от клиницизма, всегда поставить некий общий диагноз, например «Соматоформное расстройство». Забегая вперед, я хочу сказать, что тоже склоняюсь к диагнозу «Малопрогредиентная ипохондрическая шизофрения, осложненная алкоголизмом 2-й стадии». Допуская, однако, что может быть и другой диагноз. Например, к сожалению больной не обследован детально на предмет заинтересованности височной области. Клиническая картина вначале могла квалифицироваться как диэнцефальный синдром или паническая атака. Атипия состояла в недостаточном «наборе» симптомов, характерных для панической атаки: кардиальных расстройств, озноба, диуреза, страха смерти. А вскоре на первый план вышла немотивированная тревога, возникающая приступообразно, почти пароксизмально. В таких случаях можно предполагать патологию височной области и соответственно проводить ЭЭГ – обследование. И все же тревога с витальным оттенком в эпигастрии, да еще в молодом возрасте – всегда плохой признак. Старые психиатры на это обращали внимание и считали, что в таком случае речь идет о шизофрении. Кроме того, вычурный характер головных болей с «распиливанием» головы на две части, «спазмы хрупких» сосудов, щелчки в голове и пр. Весьма интересен рассказ больного об оцепенении. У него было 2 приступа, когда «от головы» его на 15-20 минут «сковало, как будто ржавым железом», и он не мог двигаться. Важно, что это возникало в то время, когда он не принимал лекарств и поэтому не могло быть побочным действием нейролептиков. Скорее всего это были кататонические стигмы. Я не буду повторять того, что сказал Марк Евгеньевич о диэнцефальных расстройствах в дебюте шизофрении. Хочу только еще раз напомнить об одном случае в этой больнице. Мы консультировали вместе с профессором Е.Н.Каменевой молодого человека, который заболел внезапно. У него в основном было много вегетативных расстройств, но особенно сильно колебалось артериальное давление до очень высоких цифр. Елена Николаевна сразу же поставила диагноз шизофрении с неблагоприятным течением. И была тревога. При последующих поступлениях у этого больного АД было всегда 110/70, но стали нарастать процессуальные расстройства, в том числе кататонические. Чем может нам помочь статус больного? Честно говоря, если бы мы не знали анамнеза, не слышали его подробных жалоб, то диагноз не был бы очевиден. Это бывает часто. Когда больной с первых минут общения демонстрирует растерянность или эмоционально-моторную вычурность, бредовую недоступность, подозрительность и пр., то диагностика упрощается. Наш же больной спокоен, доступен, держится свободно. Выраженных расстройств мышления нет, кое-что появляется лишь при трактовке пословиц. И только в конце беседы, когда он устал, появилась настоящая астения. Он стал вялый, монотонный, гипопимичный, потом совсем увял. Вероятно это и является основой его психического состояния, вне приступов тревоги. Снижение побуждений, астения – это то, что в клинике А.В.Снежневского называют падением энергетического потенциала. Иногда этим термином злоупотребляют, не распознавая депрессию. У нашего больного депрессии сейчас нет. Что можно сказать о его алкоголизме? Алкогольный анамнез собран недостаточно точно. Можно предположить, что у него так называемый вторичный алкоголизм. При вегетативных дисфункциях типа панических атак, при фотофобиях злоупотребление алкоголем как транквилизирующим средством нередко как и у нашего больного после каждого опьянения наступало резкое ухудшение, влекущее за собой повторное употребление алкоголя. Так часто формируется порочный круг и возникают уже 2 болезни. Его запои мало чем отличались от обычных, даже в абстинентном синдроме превалировали сомато-неврологические, а не психические расстройства, что не типично для сочетания алкоголизма с аффективной патологией. А вот появление довольно продолжительной ремиссии похоже на то, что бывает у психически больных: испугался за свое здоровье и бросился пить. В психическом статусе больного выявляются, и не упоминается в истории болезни алкогольные изменения личности.

Я бы рекомендовал комбинированное лечение. Небольшие дозы мягких нейролептиков (сонопакс, этаперазин, может быть 1-2 мг рисполепта), минимум транквилизаторов, тем более, что у него наметилось привыкание к ним. Учитывая пароксизмальность его приступов, добавить карбамазепин (финлепсин). Кроме фармакотерапии обязательны хорошие физические нагрузки, например бег, плавание, подвижные игры.