<<

Шизофрения: медицинская и антропологическая перспективы

Осборн Виггинс, Майкл Шварц (США)

Вступление

К шизофрении, как и ко многим другим расстройствам, существует множество подходов (Mchugh и Slavney, 1998). В наши дни о ней говорят как о психическом расстройстве. Такое понимание шизофрении подразумевает наличие некоего основного набора, включающего в себя симптомы и признаки, которые можно диагносцировать, а также специфическую этиологию. Такова парадигма заболевания, и когда стало ясно, что шизофрения не может в полной мере соответствовать этой парадигме, в психиатрии начались проблемы. Мы собираемся кратко осветить этот этап в истории психиатрии и упомянуть о дискуссиях специалистов, стремившихся разрешить проблему шизофрении, а основную часть данного эссе посвятить другому подходу к шизофрении – антропологическому.

История медицинского подхода к шизофрении

За прошедшие сто лет мы так и не смогли найти доказательства догадке Крепелина о том, что существует два психотических синдрома – не один, не три, не больше, – а именно два: маниакально-депрессивный психоз и dementia praecox, позже названная Эугеном Блейлером «шизофрения» [1950]. Существующие на сегодняшний день диагностические классификационные системы используют эту до сих пор не подтвердившуюся гипотезу, которую – по мнению некоторых исследователей – не могут подтвердить самое длительное время за всю историю медицины. Однако, критик вероятно задастся вопросом о том, есть ли вообще такое заболевание, как шизофрения (Szasz 1974)? И если есть, то каковы ее этиологические, патофизиологические и защитные составляющие?

Является ли шизофрения заболеванием в том же смысле, что и туберкулез или рак? Даже по прошествии десяти последних лет, когда мы наконец приступили к поиску нейробиологических и генетических доказательств этому предположению, вопрос остается без ответа. Данная проблема так или иначе касается практически всех психических расстройств, т.к. большинство из них не имеет в основе своей четко определенной анатомической патологии. Более того, когда обнаруживают анатомическую основу психического расстройства, как это случилось с сифилисом во времена Крепелина, расстройство обычно переходит из класса психических в класс неврологических расстройств.

Таким образом, природа шизофрении остается неясной. Более того, в отсутствие четко определенных патогномоничных особенностей представления о шизофрении сильно варьировались. Например, Эмиль Крепелин в качестве центральной особенности dementia praecox отмечал необратимое ухудшение состояния пациента, в то время как больные маниакально-депрессивным психозом со временем вылечивались. Крепелин утверждал, что бессмысленно использовать признаки и симптомы для различения этих двух заболеваний. Пациенты с обоими расстройствами демонстрировали общую психопатологию при полном отсутствии особенностей, которые позволили бы отличить одно от другого. Представитель другого поколения ученых, Эуген Блейлер (1950), изменил концепцию Крепелина, введя термин «шизофрения». Заболевание осталось тем же, что и у Крепелина, но в концепции Блейлера отсутствовали ухудшение состояния и раннее слабоумие. Некоторые пациенты Блейлера даже выздоравливали, в то время как другие больные, страдавшие МДП, нет. Более того, Блейлер развел шизофрению и МДП именно на основе признаков и симптомов, малозначимых для Крепелина. Напрямую противореча Крепелину, Блейлер выделил и описал четыре основных симптома шизофрении: бессвязность ассоциаций, эмоциональное уплощение, амбивалентность и аутизм.

Понимание шизофрении с тех пор постоянно менялось. Новые решения отсутствовали, но тот факт, что проявления шизофрении выражаются совершенно определенным образом, позволял говорить о том, что несмотря на постоянно меняющиеся взгляды, такое заболевание существует. Ниже следует описание двух наиболее значимых подходов к этой проблеме.

  1. Эрнст Кречмер (1974) утверждал, что шизофрения возникает в результате столкновения сверхчувствительного индивида с тяжелыми жизненными обстоятельствами. Такие люди застенчивы и страдают от унизительного чувства неполноценности, но в то же самое время они убеждены, что заслуживают от жизни большего. Шизофрения, согласно Кречмеру, являлась вполне объяснимой и понятной реакцией чувствительных индивидов на тяжелые события в жизни. Их мании (sensitive Beziehungswahn) были направлены на себя. Если учесть, какое количество людей являются чувствительными личностями и переживают чувство собственной неполноценности одновременно с чувством собственного достоинства, шизофрению вообще нельзя считать заболеванием.
  2. Подход Карла Ясперса (1963) был совершенно другим. Для него шизофрения была таким же заболеванием, как полимиозит или инсульт, заболеванием, способным застигнуть человека врасплох с возможными непредсказуемыми последствиями для его дальнейшей жизни. Ясперс в своей теории не только сохраняет акцент Крепелина на течении болезни, но и, подобно Блейлеру, подчеркивает важность характерологической психопатологии. Ясперс говорил о том, что формальные особенности шизофренической психопатологии, такие как галлюцинации, не могут быть «понятными», - это напрямую противоречило точке зрения Кречмера.

В наши дни подобного рода утверждения оказываются односторонними. Мы до сих пор не можем выработать единую точку зрения, хотя опытные клиницисты с готовностью обнаруживают клиническую организованную структуру, когда она явно и обширно представлена у пациента. В отсутствие обоснованного фундаментального знания современные системы демонстрируют описательный (например, ICD-10 (1992)) и концептуальный (основанных на критериях) (DSM-IV-TR (2000)) подходы. Система DSM-IV-TR дает специалистам возможность диагносцировать шизофрению с помощью операциональных критериев, каждый из которых продемонстрировал на практике высокую степень достоверности. Для индивидуальной диагностики отдельные критерии объединены в группы, так что в случае выявления у индивида значимого количества данных критериев можно говорить о наличии у него шизофрении. В результате мы имеем действенный, единообразный и заслуживающий доверия подход к расстройству, но остается неясным, насколько валидны оперциональные критерии, а также то, что они диагносцируют.

Отдельно от вопроса о недостатке валидных критериев стоит проблема степени нарушений, необходимая для постановки диагноза. Какими бы ни были диагностические критерии – особенности мышления или восприятия, их комбинация или что-то другое, - исследования показывают, что существуют люди, которые не страдают шизофренией, несмотря на наличие у них этих особенностей (Jackson и Fulford 1997). Также неясно, где начинается диагноз: в какой степени должно быть нарушено мышление и в какой степени должны быть выражены личностные расстройства для постановки диагноза? Феноменологический опыт шизофрении может быть представлен у больного как в очень незначительной, так и в ярко выраженной степени. В таких современных подходах, как DSM-IV-TR, существует два пути преодоления этой проблемы. Во-первых, сам язык пытается устранить пограничную психопатологию: например, по DSM-IV-TR галюцинации должны быть не истинными, а «странными». Однако, то, что является странным для одного, для другого таковым может и не быть. Во-вторых, DSM-IV-TR не удовлетворяется просто наличием психопатологии, этот подход требует присутствия патологии в той мере, в коей она пересекается с такими важными сферами жизни, как работа или социальные отношения. Но такой подход рискует заклеймить душевнобольными всех людей, чей образ жизни по тем или иным причинам является отличным от общепринятых культурных норм. Подобных проблем не существовало бы, будь у нас в распоряжении простой биологический тест на определение шизофрении.

В заключение можно сказать следующее. Уже более ста лет психиатры согласны с тем, что человеческий опыт переживаний, описанный первоначально Крепелиным и названный впоследствие Блейлером «шизофрения», существует. Однако до сих пор мы не имеем единой точки зрения на вопрос о том, как же проявляется шизофрения и насколько сильно должны быть выражены нарушения, чтобы можно было поставить диагноз.

Антропологический подход к проблеме шизофрении

Антропологический подход альтернативен медицинскому. Смысл используемого нами понятия «антропология» шире, нежели это принято в англоговорящих странах, так как мы следуем традиции употребления этого понятия, установившейся в континентальной Европе. Понятие «антропология» в этом континентальном смысле полностью соответствует своим этимологическим корням, уходящим глубоко в древнегреческий язык: antropos (человек) и logos (учение, наука). Таким образом, антропология означает учение или науку о человеке. Она не ограничивается изучением ранных культур и обществ. Континентальная философская антропология была разработана такими мыслителями, как Макс Шелер (1961), Гельмут Плесснер (1970, 1981), Ф.Дж.Дж. Бьютендик (1974), Адольф Портман (1990), Арнольд Гелен (1988) и Ханс Йонас (1966). Антропологический подход был привнесен в медицину и психиатрию, где он получил дальнейшую разработку. В своих работах по антропологической медицине и психиатрии его разрабатывали следующие авторы: Людвиг Бинсвангер (1967), Виктор фон Вайцзекер (1973), В.Е. фон Гебзаттель (1954), Йорг Цутт (1963), Герберт Плюгге (1967), Эрвин Штраус (1963, 1980, 1982), Эуген Минковски (1970; Сасс 2001; Урфер 2001), Анри Эй (1978), Артур Татоссян (1997), Губертус Телленбах (1980), Кимура Бин (1982, 2001; Сасс 2001), Тошияки Кобаяши (1998), Вольфганг Бланкенбург (1982, 2001; Виггинс и др. 2001), Отто Доерр-Зегерс (2000) и Альфред Краус (2000).

Антропологический подход позволяет шире, чем медицинский взглянуть на проблему душевных заболеваний, так как медицинский подход зиждется на естественно-научных парадигмах знания, в то время, как антропологический подход предполагает использование концепций, теорий и ходов, использующихся в философии, гуманитарных науках и науках об обществе. В основе этих дисциплин также лежат правила доказательных и логичных суждений, но используемые ими способы рассуждения отличаются от принятых в химии, биологии и в неврологии познавательных процессов.

Центральным для антропологического подхода является утверждение о том, что человеком можно быть по-разному, в зависимости от различных социо-культурных, биологических, культурных и личностных особенностей существования. Антропологический подход стремится к тому, чтобы разработать всеобъемлющую теорию основных составляющих человеческого существования (Blankenburg 1982; Doerr-Zegers 2000; Kraus 2000). В действительности он фокусируется на биологии и неврологии, но в рамках более широкой концепции живого организма (Grene 1974). Более того, организм видится сквозь призму его сущностной соотнесенности с миром (Jonas 1966). Человеческое существо рассматривается как субъект во плоти, а личность – через ее разнообразные отношения с другими личностями (Schwartz и Wiggins 2000; Stanghellini 2000, 2001). На самом деле, это положение о соотнесенности индивида и мира настолько важно для антропологической концепции, что даже носит такое название: повторяя неологизм Хайдеггера, авторы-антропологи говорят о том, что человеческая жизнь – это всегда «бытие-в-мире» (Heidegger 1996). Написание этого словосочетания через дефис отражает мысль о том, что если мы хотим говорить о смысле человеческого существования, то должны это делать в контексте мира, с которым это существование соотнесено. Другими словами, крайне важно принимать во внимание множество граней человеческой соотнесенности с миром, когда мы говорим о человеческом поведении, опыте, внешности и даже о «внутреннем состоянии». Когда мы говорим о «мире», мы должны понимать его как мир для субъекта переживающего, а также как объект переживания субъекта. Поэтому всегда имеет смысл задаться вопросом: о чьем мире мы говорим?

С точки зрения антропологического подхода шизофрения может быть понята как один из способов быть человеком, способ, который, по некоторым ключевым параметрам очень отличается от других. Поэтому шизофрения является одним из видов бытия-в-мире. Как мы будем говорить ниже, шизофрения по очень существенным параметрам отличается от других способов быть человеком, однако мы должны рассматривать шизофрению как один из видов отнесенности к миру и к другим людям.

Антропологический подход к шизофрении может служить фундаментом медицинского, т.к. он более точно определяет, что же делает шизофрению патологией (а именно, неспособность переживать и неспособность нормально себя вести), а также привносит лучшее понимание этого феномена и позволяет ставить более точный диагноз. Антропологический подход также способен удовлетворить неврологический запрос о мозговых коррелятах.

Категоризация

Когда мы сталкиваемся с индивидуальной сущностью, мы никогда не рассматриваем ее как чисто индивидуальную, она может быть рассмотрена и как тип сущности (Husserl 1973; Schutz 1966). Например, когда я иду по улице, я воспринимаю определенные движущиеся сущности как человеческие существа. Более того, я даже могу углядеть в некоторых из них женщин-полицейских или врачей. Когда же я вхожу в аудиторию, я воспринимаю предметы мебели как парты, а существ, сидящих за ними, как студентов. Все эти сущности явлены мне как родовые. Я могу, конечно, воспринимать некоторых из них как уникальных индивидов, например, моих жену и дочь. Но в то же время я могу воспринимать этих индивидов как воплощения родовых категорий жены и дочери.

Необходимо отметить, что такое категоризирующее воприятие появляется автоматически и незамедлительно, но очень часто я испытываю затруднения при определении тех «ключевых моментов», которые помогают мне категоризировать. Конечно же, это задание будет относительно простым в случае женщины-полицейского или врача. Ключевыми моментами здесь будут форма и используемые ими инструменты, предметы (tools-of-the-trade). На самом деле, одной их первейших целей ношения форменной одежды является облегчение узнавания. В случае восприятия индивидов как студентов большую роль играют их положение в аудитории и их манера поведения по отношению ко мне, профессору, - эти факторы помогают мне их узнать. Категоризация обычно бывает спровоцирована большим количеством воспринятых предметов, которые легко укладываются в один хорошо знакомый паттерн. Но я буду испытывать затруднения при попытке перечисления этих предметов или описания паттерна, в который они складываются. Многие «ключевые моменты» остаются при этом незамеченными, но даже если я, более того, буду способен их воспринять как таковые, я вряд ли смогу подыскать такие слова, чтобы человек, услышав мое объяснение, мог опознать категорию. Таким образом, в процессе категоризации я воспринимаю организованную структуру черт, чье родовое (категориальное) значение уже мне знакомо.

Такая категоризация происходит на чисто перцептивном уровне опыта и демонстрирует предъязыковое знание о вещах. Когда я воспринимаю определенные сущности как студентов, я могу пойти дальше и сформулировать свою перцептивную догадку в суждение: «Вы студенты». Но это суждение предполагает наличие у меня категориального значения этих воспринятых сущностей, данное мне в предъязыковой форме. Категоризация является способом видения вещей, вещи несут в себе свое собственное значение. Следуя Виттгенштейну, некоторые философы описывали видение (ударение на первый слог!) как «видение как...» (Hanson 1965, 4-30). Разговор о категоризации является просто другим способом описания этого «видения как...».

Способность определять сущности как представителей каких-то родовых категорий требует наличия у субъекта какого-либо предыдущего опыта общения с этими сущностями. Эта способность приобретается путем научения в результате прямых контактов с такими сущностями. Для понимания чего-то требуется прочесть или услышать об этом, то есть вступить с этим в непрямой контакт, но такое понимание отличается от способности категоризировать предмет при прямом с ним столкновении. И категоризация начинается незамедлительно и автоматически, «без раздумий».

Мы считаем, что способность психиатра поставить достоверный диагноз шизофрении зависит в большой степени от его умения категоризировать человека как воплощение его родовой категории человеческого-бытия-в-мире (Schwartz и Wiggins 1987, Wiggins и др. 1990). Подобный акт категоризации представляет собой восприятие глобального целого, множества деталей, складывающихся в паттерн. Психиатр может быть способен описать только некоторые из «ключевых моментов», которые запускают его процесс категоризации. Множество моментов могут остаться незамеченными и неопознанными, а даже если они и оказались замечены, крайне трудно будет описать их другому человеку, который еще не может опознать их. Также обстоит дело и с «praecox feeling» («чувство шизофрении») (Ruemke 1942). Психиатры затрудняются дать четкое объяснение тому, что же именно в поле их восприятия побуждает их испытывать это чувство, когда рядом с ними находится пациент. Однако у опытных психиатров, то есть психиатров, способных категоризировать, это чувство очень отчетливо. Таким образом, мы не можем сформулировать основы диагностики таким образом, чтобы неопытный человек, то есть человек, который не приобрел способность к категоризации через свой опыт, мог опознать такого пациента.

Х.С.Рюмке (1942) ввел понятие «чувство шизофрении» («praecox feeling») в различные дискуссии о диагностике шизофрении. Он же впоследствии предположил, что его можно заменить на понятие «praecox experience» ("переживание шизофрении"), так как «оно не является чувством в полной мере» (Ruemke 1959, 305). Он утверждал, что симптоматика, на основе которой происходит диагностика шизофрении, должна включать в себя и это чувство психиатра. Сами по себе симптомы не являются достаточно надежным основанием для диагноза, разве что сам психиатр не будет утверждать присутствие особых, «шизофренических», симптомов, о которых ему сигнализировало собственное praecox feeling. Таким образом, существует «что-то», что воспринимается наряду с симптомами и что добавляет им шизофреническую «окраску». Рюмке полагал, что это «что-то», несмотря на то, что его можно наблюдать у пациента, не может найти своего выражения в словах. Однако, он все же пытался, насколько мог, описать «praecox experience», характеризуя его как неспособность врача «вступить в эмпатические отношения» с больным (Ruemke 1942, 168). Больше чем за десятилетие перед тем, как публикации Рюмке увидели свет, Ясперс предположил, что отсутствие эмпатии и понимания являются обычной вещью в диагностике шизофрении. Он назвал этот недостаток эмпатии опытом «недоступного для понимания». Точно также, Вирш предположил, что распознавание в человеке шизофреника в очень небольшой степени зависит от симптомов или отдельных особенностей. Он говорил, что распознавание не базируется исключительно на нахождении в пациенте чего-то такого, что было бы полностью «недоступным для понимания». Он настаивал на том, что это распознавание скорее относится к фундаментальному способу бытия пациента (Eine Daseinsweise), его определенному «бытию в мире и принятию в нем участия» (Kraus, 2002).

Мы готовы утверждать, что эти различные виды поиска того, что же именно говорит нам о наличии шизофрении, являются просто разными способами описания категоризации, ведь категоризация относится к предъязыковой части опыта психиатра, ее трудно описать словами. И опытные врачи могут научиться распознавать эту всеобъемлющую сущность, когда они сталкиваются с ней.

Конечно же, категоризация, отнесение пациента к определенной группе, не может полностью описать процесс постановки достоверного диагноза. Врач еще должен думать, размышлять и иногда даже спорить с собой. Но эти размышления проходят в рамках категориального содержательного контекста, возникшего из прямого общения с пациентом, из его, пациента, слов, поведения, телодвижений и мимики.

Эта способность приобретается врачом как результат большого опыта общения с такими пациентами. Столкновение с этим паттерном, который не поддается определению, учит врача умению определять его. Даже незамеченные детали все равно являются данными психиатру на этом скрытом уровне, и они запускают опознание шизофреника в больном.

Отнесение пациента к категории страдающих шизофренией позволяет предсказать то, что феноменологи называют «горизонт ожиданий» - то, какими будут переживания больного и его поведение при нашей следующей встрече с ним. Категоризация описывает возможные варианты того, как пациент будет говорить и действовать. Некоторые из вариантов довольно широки, однако все они попадают в определенные рамки предсказания. Категоризация, таким образом, устанавливает границы вариативности поведения и речи, ожидаемых от пациента, при этом внутри этих границ многое остается неопределенным: врач никогда не знает, каково может быть следующее действие пациента, но он может быть уверен в том, что поведение пациента подпадет под родовую категорию шизофренического поведения.

Если же высказывания и поведение пациента выходят за рамки ожидаемого, врач может усомниться в поставленном им диагнозе. Другими словами, если действия или слова пациента оказываются за пределами границ вариативности, предсказанных категоризацией, это противоречит ей. Категоризация, таким образом, хотя она и представлена на уровне автоматического восприятия, становится объектом подтверждения или опровержения.

Мы хотели бы подчеркнуть, что мы «воспринимаем» переживающего субъекта и мир, который он переживает. Другими словами, категоризация охватывает субъектность больного, хотя и чересчур абстрактно и общо. Итак, то, что воспринимается в процессе категоризации, является не просто признаками и симптомами заболевания, перечисленными в таких руководствах, как DSM-IV-TR. Альфред Краус справедливо говорит об «интуиции», которая отражает иной способ человеческого бытия (Kraus 1987, 2002). Конечно же, этот иной способ представлен в словах, жестах, позе и мимике больного, но в результате категоризации, «через» эти внешние проявления специалист видит глубоко измененное состояние пациента. Этот иной вид человеческой экзистенции, так объемно и бессловесно охватываемый в процессе категоризации, должен быть описан в рамках экзистенциального типа.

Идеальные типы

В своей «Общей психопатологии» Карл Ясперс (1963) говорит о том, что идеальные типы составляют одну из основных форм категоризации в психопатологии. Ясперс позаимствовал понятие идеальных типов у своего друга, социолога Макса Вебера (1949). Вебер был не согласен с убеждением социологов в том, что понятия, используемые ими, полностью охватывают самую суть экономики, политики, общества и др. Он считал, что категоризация, используемая в социальных науках, наилучшим образом отражает различные аспекты социального мира, которые, в свою очередь, также состоят из множества аспектов. Другими словами, категоризация в социальных науках действует очень выборочно: она охватывает одни аспекты реальности, упуская при этом другие. То, какие именно компоненты оказываются охваченными, диктуется нашими познавательными интересами. Выбор аспектов для исследования направляется ценностным суждением, ценностью цели, которую мы преследуем, тем, что, как мы полагаем, важно знать.

Что же касается психиатрии, то там наш интерес заключается в разработке представлений о синдромах, которые помогут врачам ставить достоверный диагноз, то есть, представлений, которые помогли бы врачам прийти к согласию относительно того, какое именно расстройство имеет тот или иной пациент (Schwartz и Wiggins 1994, Schwartz и др. 1995). Такой интерес имеет ряд причин, например исследовательских, лечебных, коммуникативных и административных. Постановка достоверного диагноза может сильно выиграть от «операционализации» диагностических категорий, чтобы разные врачи могли опознать и увидеть различительные характеристики.

Если, подчиняясь такому интересу, разрабатывать все больше и больше категорий, то появится целый ракурс или концептуальная точка зрения на иследуемую реальность. При определении категорий происходит выбор тех аспектов реальности, которые соответствуют нашему интересу, а другие аспекты игнорируются. Такая концептуальная точка зрения, не зависимо от того, насколько хорошо она разработана, является однобокой и неполной в отношении охвата реальности. Другие ракурсы, подчиняющиеся другим интересам, разрабатываются таким образом, что они охватывают иные аспекты.

Вебер охарактеризовал процесс определения идеального типа следующим образом:

«Идеальный тип строится на основе одностороннего выделения одной или более точек зрения и на основе синтеза огромного количества разобщенных, разрозненных, обычно присутствующих и периодически отсутствующих конкретных идивидуальных феноменов, которые организованы в единый мысленный конструкт согласно односторонне выделенным точкам зрения (1949, 90)».

Необходимо отметить, во-первых, что идеальный тип обозревается с определенной точки зрения: он однобок и фрагментарен в описании реальности. Во-вторых, идеальный тип является сочетанием отдельных компонентов: он рассматривает очень далеко стоящие друг от друга аспекты реальности как осмысленное концептуальное единство, он говорит: «Шизофрения – это А, В, C и D». В-третьих, тем не менее, идеальный тип достигает целостности связей, осмысленности путем объединения тех компонентов, которые редко ложатся в единое целое, но которые мы по-прежнему будем рассматривать как подпадающие под идеальный тип. Так получается потому, что аспекты реальности, входящие в идеальный тип, непосредственно воплощены в одних реальных случаях, иллюстрирующих понятие, частично воплощены в других и полностью отсутствуют в третьих. Именно по этой причине Вебер позднее говорил об идеальном типе как об «утопии»: особенности идеального типа не всегда являются четко представленными в реальности, хотя все-таки может быть полезным исследование реальности с точки зрения идеального типа. Например, может быть полезным спросить: «Почему в этом случае, который по другим параметрам точно является шизофренией, отсутствует составляющая В?»

Идеальные типы сильно напоминают «многокатегориальные понятия» душевных расстройств, отраженные в DSM-IV-TR. Во-первых, многокатегориальные понятия DSM-IV-TR также являются односторонними и фрагментарными: они пытаются описать только синдромы расстройств, они не могут включить в рассмотрение все их аспекты. Следовательно, есть множество моментов, которые DSM-IV-TR полностью упускает. Во-вторых, многокатегориальные понятия сочетают существенное количество разрозненных особенностей и таким образом формируют единое значение расстройства, которое, однако, ограничено. В-третьих, многокатегориальные понятия включают те проявления, которые могут и не быть представленными в реальных случаях, и тем не менее такие случаи по-прежнему квалифицируются как примеры данного понятия. Авторы DSM-IV-TR пишут:

«Нет никаких....сомнений, что люди, страдающие одним и тем же расстройством, являются очень разными даже по некоторым существенным параметрам. Врачи, использующие DSM-IV-TR, должны всегда помнить, что индивиды, страдающие одним заболеванием, скорей всего будут различаться по существенным критериям, на которых базируется диагноз....»( DSM-IV-TR, xxxi).

Другими словами, основные особенности, охваченные многокатегориальными понятиями, не являются обязательными условиями включения расстройства в определенный класс. DSM-IV-TR, однако, говорит о ряде особенностей, черт, которые важны для зачисления случая в класс даже тогда, когда случай не имеет некоторых особенностей. Также многие понятия DSM-IV-TR оговаривают некоторые условия исключения случаев из класса. Наша мысль остается прежней: логика понятийного формирования в DSM-IV-TR очень сильно напоминает логику идеальных типов Вебера и Ясперса.

В «Диагностических критериях шизофрении» DSM-IV-TR уточняется, что группа «характерных симптомов» может состоять из «двух (или более) нижеперечисленных симптомов, которые должны присутствовать в течение одного месяца (или менее, в зависимости от лечения)» (DSM-IV-TR 2000, 312). Далее следует перечисление:

  1. мании;
  2. галлюцинации;
  3. расстройства речи (например, сбивчивость и бессвязность);
  4. грубые расстройства поведения, включая кататонию;
  5. негативная симптоматика, включающая эмоциональное уплощение, алогия или абулия (DSM-IV-TR 2000, 312).

Многокатегориальные понятия DSM-IV-TR состоят из «синтеза (Zusammenschluss) огромного количества разобщенных, разрозненных, обычно присутствующих и периодически отсутствующих конкретных индивидуальных феноменов». Уточнение о том, что «два (или более)» из этих «характерных симптомов» должны быть представлены для постановки диагноза шизофрении, предполагает, что три из них могут отсутствовать (или присутствовать «в большей или меньшей степени») и диагноз по-прежнему будет подтвержден. Один больной может иметь симптомы 1) и 3), а другой может страдать от 2) и 4) и они оба, несмотря на это, являются шизофрениками.

Многокатегориальные понятия DSM-IV-TR были созданы для особых нужд психиатрии, и для удовлетворения этих нужд понятия остаются закрытыми для включения в них тех аспектов расстройств, которые могут быть операционально определены. Необходимо также помнить, что эти понятия не стремятся к отражению сущности расстройств. Они могут помочь в раскрытии сущности заболеваний, но они ее не описывают.

Экзистенциальные типы

Понятие экзистенциальных типов включает в себя представления о различных формах человеческого-бытия-в-мире (Kraus 1991). Из-за большого количества различных форм бытия экзистенциальных типов может быть очень много. Такое разнообразие человеческих типов происходит из-за обилия факторов, формирующих человеческое существование: биология, общество, история, личный опыт и т.д. И мы можем говорить о том, что в результате совместного влияния всех этих факторов в человеке формируются базовые тенденции переживания этого мира и определенные паттерны поведения в нем. Мы можем, таким образом, говорить о базовой предрасположенности к переживанию и действию определенным образом, хотя эта предрасположенность должна пониматься очень широко. В итоге, можно сказать, что у человека есть базовые тенденции, направляющие его к или от определенных способов восприятия, чувствования, оценки, размышления, выбора и действия.

Предрасположенности имеют разные масштабы из-за различия в силе стоящих за ними мотиваций. Масштаб предрасположенности может быть настолько велик, что человеку не остается ничего, кроме как действовать и переживать согласно предрасположенности. Сильная предрасположенность может, таким образом, превысить другие способы переживания и реагирования. Мы говорим о таком человеке, как о неспособным переживать и вести себя каким-либо образом, отличным от диктуемого сильной предрасположенностью.

Позвольте нам привести примеры предрасположенностей различного масштаба. Некоторые люди ориентированы на социальную конформность, другие же устойчивы по отношению к социальным ролям. Некоторые из ориентированных на конформность очень слабо мотивированы в ее направлении, мотивация других крайне сильна, и они подчиняются социальным нормам. Некоторые настолько сильно мотивированны в отношении конформности, что оказываются склонными идентифицировать свое бытие с социальными ролями, которые они играют. Мы назовем эту последнюю предрасположенность «гиперномией». Существуют другие люди, которые идентифицируются с социальными ролями, но оказываются неспособными играть их из-за собственных беспокойств. Мы назовем эту предрасположенность «идиономией». Если же говорить о людях, которые демонстрируют устойчивость по отношению к социальным ролям, то о них мы можем сказать, что они очень слабо мотивированы, так как готовы исполнять роль, если этого требует ситуация, но не склонны идентифицировать себя с ролями, которые они играют. Другие же исполняют свои социальные роли очень успешно и убедительно, совершенно не идентифицируя себя с этими ролями. Эту предрасположенность мы назовем «гипономия». Более того, существуют люди, мотивированные на сохранение аутентичности своей личности, которые жестоко противятся исполнению определенных ролей – мы назовем эту предрасположенность «аномия». Как мы потом отметим, последняя предрасположенность очень характерна для тех, кого мы называем «шизофрениками» (Schwartz и Wiggins 2000).

Итак, мы охарактеризовали четыре возможные предрасположенности, но это не исчерпывает все варианты предрасположенностей (Stanghellini 2000). Таким образом мы приближаемся к большей согласованности и полноте нашей антропологии. Ведь для того, чтобы сделать антропологию теоретическим фундаментом для психиатрии и психопатологии, нам понадобится описать много других базовых предрасположенностей и их влияние на человеческие поступки и переживания. Однако в этом эссе мы ограничимся вышеприведенными примерами.

Некоторые из вышеописанных предрасположенностей могут сосуществовать в одном человеке, несмотря на их очевидные различия. В самом деле, человеческое-бытие-в-мире обычно формируется различными предрасположенностями, совместно функционирующими в одном человеке, тянущими его в одну и ту же или противоположные стороны. Ограничившись описанием четырех предрасположенностей, мы теперь постараемся описать то, как они могут сосуществовать в одном индивиде.

Представьте себе двух продавцов, которые хвастаются своими успехами. Один из них использует тактику давления, когда уговаривает покупателей приобрести товар, даже если он видит, что покупатель не заинтересован в его товаре и придется оказывать очень сильное давление. Этот человек гипономичен, потому что он успешно исполняет роль продавца, но он использует хитрость и давление. Он может, несмотря ни на что, верить в то, что товар необходим клиенту, хотя бы и пришлось навязывать ему этот товар, заставлять приобрести его путем хитрости и манипуляций. А его убеждение в том, что его работа приносит высокую пользу обществу, демонстрирует его гиперномию. Обе предрасположенности, гиперномия и гипономия, сосуществуют в его личности. С другой стороны, нетрудно представить другого торговца, несущего в себе гиперномию и идиономию. Он также уверен в том, что его товары и его профессия приносят пользу обществу - в этом и заключается его гиперномия. Но, однако, он может волноваться по поводу того, что продукты недостаточно экологически чисты, что его компания делает слишком мало для улучшения их качества. Он знает о том, что безопасность товара подтверждена исследованиями, но он думает о том, что возможно существуют лучшие тесты. Он также может беспокоиться о слишком высокой цене товара. Эти беспокойства ярко демонстрируют его идиономию. Однако, из-за своей убежденности в пользе товара, он продолжает продавать его.

В случае последнего продавца можно с готовностью отметить связь между ярким проявлением предрасположенностей и психопатологическими проявлениями, или даже болезнью. Его беспокойства могут быть связаны с расстройствами сна и, вследствие этого со злоупотреблением снотворным. Он может начать собирать амулеты, приносящие ему везение в торговле или стать зависимым от стереотипных действий и ритуалов. Альтернативой этому может служить употребление алкоголя для успокоения перед работой или переживание панического состояния во время работы. Он также может пережить «нервный срыв», глубокую депрессию или приступ обсессивно-компульсивного расстройства.

Мы вовсе не утверждаем, что ярко выраженные предрасположенности являются основой психической патологии и психических заболеваний, но предрасположенности и психическая патология очень хорошо ложатся в узнаваемые паттерны. Поэтому в то время, как люди, страдающие шизофренией, демонстрируют наивысшую степень аномии, люди с наивысшей степенью аномии не всегда являются шизофрениками. Конечно, можно заподозрить шизофреника в зрелом математике, который начинает вставлять астрологические символы и личностные смыслы в стандартные уравнения, и который одевается, ведет себя и разговаривает очень эксцентричным и нетрадиционным образом. Его коллеги пытаются разговаривать с ним, но его становящееся бесцеремонным странное поведение показывает его неспособность соответствовать социальным нормам. Эта простая неспособность соответствовать нормам может стать причиной глубоких страданий для него самого и окружающих его людей. Но в то же самое время, таким туманно-непонятным образом для окружающих он может переживать внезапные инсайты, космические, религиозные или метафизические откровения (Jaspers 1963, 284).

Конечно же, тот факт, что этот человек продолжает ходить на работу и каждый день читать лекции, во все более странной, но все еще профессиональной манере, говорит о примеси некоторой степени гиперномии в этом аномичном ученом. Предрасположенности, как мы говорили, никогда не бывают чистыми, изолированными. Индивид имеет большую или меньшую степень выраженности предрасположенности за счет их комбинаций. При наличии большей степени гиперномии наш профессор может представлять свои невероятные идеи как конечную и наивысшую истину о «Едином Пространстве Математики, Космологии, Физики, Религии и Гуманитарных Наук». При высокой степени идиономии наш профессор, наоборот, мог бы выпасть из общества и жить отшельником в заброшенном школьном автобусе на свалке. При гипономии он мог бы напасть на человека или даже убить его, руководствуясь странными, но очевидно вескими причинами.

Эта смесь предрасположенностей у профессора-шизофреника может проявляться в его застенчивой, скромной манере поведения перед аудиторией (идиономия), и в то же время он может внезапно жестоко и эгоистично высмеять наиболее старательных студентов (гипономия).

Мы хотим показать, что качества, которые кажутся противоречащими друг другу и совершенно несовместимыми, могут сосуществовать в одном человеке. На самом деле, человек оказывается способен к сосредоточению в своей жизни смысла и цели благодаря умению овладеть своими противоречивыми предрасположенностями. Эта возможность сосредоточить в свой жизни цель и смысл, несмотря на тянущие его в разные стороны предрасположенности, может служить мерой здоровья, ведь некоторые предрасположенности настолько сильны, что человек не способен ни на что, кроме подчинения им. Такой человек «болен», потому что его предрасположенности не позволяют ему действовать против них, против их могущественной сути. Огромное количество возможностей проходят мимо этого человека: он в гораздо большей степени, чем здоровые люди, во многих отношениях неспособен переживать это мир и действовать в нем.

Заключение: медицинские и антропологические перспективы понимания шизофрении

Мы утверждаем, что шизофрения не является заболеванием в таком же смысле как опухоль мозга или нейросифилис. До сих пор неизвестна этиология шизофрении и факторы резистентности к ней. Более того, отмечены измеряемые свойства шизофрении, такие как тяжесть психопатологических расстройств, стойкость, и прогредиентность. С антропологической точки зрения, человек с шизофренией может рассматриваться как «тип личности», способной к утонченному пониманию и откровениям, но больной, потому что шизофреническая психопатология сковывает его способность правильно вести себя в важных ситуациях.

Антропологический подход к пониманию шизофрении может быть полезен многим: человеку, страдающему шизофренией, клиницисту, который должен лечить этого человека, и специалисту по нейронаукам, который заинтересован в тщательном изучении мозговых проявлений шизофрении. Люди, страдающие шизофренией, благодаря рассмотрению своей ситуации как части более широкого человеческого контекста, способны к лучшему самопониманию, воспринимая себя одновременно и как здоровых людей и как людей, возможно страдающих от болезни. Таким образом облегчается диалог с другими. Аналогично, клиницисты способны лучше прояснить, что именно в шизофрении является патологическим, а что нет. Антропологический подход также может помочь в исследованиях мозговых коррелятов и причин психических заболеваний. Кроме того, антропологическая перспектива понимания шизофрении и других психических расстройств, благодаря преодолению предубеждения по отношению к норме, расширяет наше обобщенное понимание принципиального вопроса о том, что значит быть человеком.

Перевод Марии Дядюновой

Литература

  1. DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington, D.C., 2000.
  2. International Classification of Diseases, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 1992.
  3. Binswanger, Ludwig, Being-in-the-World, Harper, N.Y., 1967.
  4. Blankenburg, Wolfgang, A Dialectical Conception of Anthropological Proportions, in A.J.J De Koning, F.A. Jenner (Eds), Phenomenology and Psychiatry, Grune & Stratton, N.Y., 1982, 35-50.
  5. Blankenburg, Wolfgang, First Steps Toward a Psychopathology of ‘Common Sense,’ Philosophy, Psychiatry & Psychology 2001;8;303-315.
  6. Bleuler, Eugen, Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias, I.U.P, N.Y., 1950.
  7. Buytendijk, F.J.J., Prolegomena to an Anthropological Physiology, Duquesne, Pittsburgh, 1974.
  8. Doerr-Zegers, Otto, Existential and Phenomenological Approach to Psychiatry, in M.G. Gelder, J.J. Lopez-Ibor, N. Andreasen (Eds), New Oxford Textbook of Psychiatry, Vol. 1, Oxford, 2000, 357-362.
  9. Ey, Henri, Consciousness, Indiana, Bloomington, 1978.
  10. Gehlen, Arnold, Man: His Nature and Place in the World, Columbia, N.Y., 1988.
  11. Grene, Marjorie, The Understanding of Nature, Reidel, Boston, 1974.
  12. Hanson, Norwood Russell, Patterns of Discovery, Cambridge, London, 1965.
  13. Heidegger, Martin, Being and Time, S.U.N.Y, Albany, 1996.
  14. Husserl, Edmund, Experience and Judgment, Northwestern, Chicago1973.
  15. Jaspers, Karl, General Psychopathology, Chicago, 1963.
  16. Jackson, Michael, Fulford, K.W.M., Spiritual Experience and Psychopathology, Philosophy, Psychiatry & Psychology 1997;4:41-65.
  17. Jonas, Hans, The Phenomenon of Life, Dell, N.Y., 1966.
  18. Kimura Bin, The Phenomenology of the Between: On the Problem of the Basic Disturbance in Schizophrenia, in De Koning, A.J.J., Jenner, F.A. (Eds), Phenomenology and Psychiatry, Grune & Stratton, N.Y., 1982, 173-185.
  19. Kimura Bin, Cogito and I: A Bio-logical Approach, Philosophy, Psychiatry & Psychology 2001;8:331-336.
  20. Kobayashi, Toshiaki, Melancholie und Zeit, Stroemfeld, Basel, 1998.
  21. Kraepelin, Emil, Dementia Praecox and Paraphrenia, Robert E. Krieger, Huntington, N.Y., 1971.
  22. Kraus, Alfred, The Significance of Intuition for the Diagnosis of Schizophrenia, in M. Maj, N. Sartorius (Eds), Schizophrenia, Vol. 2, Wiley, Chichester, 2002, 47-49.
  23. Kraus, Alfred, The Significance of Phenomenology for Diagnosis in Psychiatry, Psychiatry and Phenomenology, Duquesne, Pittsburgh, 1987, 25-46.
  24. Kraus, Alfred, Methodological Problems with the Classification of Personality Disorders: The Significance of Existential Types, Journal of Personality Disorders 1991;5;82-92.
  25. Kraus, Alfred, Phenomenological-Anthropological Psychiatry, in F. Henn, N. Sartorius, H. Helmchen, H. Lauter (Eds), Contemporary Psychiatry, Vol. 1, Springer, 2000, 339-355.
  26. Kretchmer, Ernst, The Sensitive Delusion of Reference, in S.R. Hirsch, M. Shepherd (Eds), Themes and Variations in European Psychiatry, Virginia, Charlottesville, 1974, 151-195.
  27. Minkowski, Eugene, Lived Time, Northwestern, Chicago, 1970.
  28. McHugh, Paul, Slavney, Phillip, The Perspectives of Psychiatry, 2nd Edition, Johns Hopkins, Baltimore, 1998.
  29. Plessner, Helmut, Laughing and Crying, Northwestern, Evanston, 1970.
  30. Plessner, Helmut, Die Stufen des Organischen und der Mensch, Gesammelte Schriften IV, Suhrkamp, 1981.
  31. Pluegge, Herbert, Der Mensch und sein Leib, Niemeyer, Tuebingen, 1967.
  32. Portmann, Adolf, A Zoologist Looks at Humankind, Columbia, N.Y., 1990.
  33. Ruemke, H.C., Das Kernsymptom der Schizophrenie und das "Praecoxgefuhl," Zentralb Gesamte Neurol Psychiatrie 1942;102:168-169.
  34. Ruemke, H.C., The clinical differentiation within the group of the schizophrenias, in W.A. Stoll (Ed) Proceedings of the Second International Congress for Psychiatry. Orell Fuessli, Zurich, 1959, 302-310.
  35. Sass, Louis A., Self and World in Schizophrenia: Three Classic Approaches, Philosophy, Psychiatry & Psychology 2001;8:251-270.
  36. Scheler, Max, Man’s Place in Nature, Noonday Press, N.Y., 1961.
  37. Schutz, Alfred, Type and Eidos in Husserl’s Late Philosophy, in A. Schutz (Ed) Collected Paper III, Studies in Phenomenological Philosophy, Nijhoff, The Hague, 1966, 92-115.
  38. Schwartz, Michael Alan, Wiggins, Osborne P., Typifications: The First Step for Clinical Diagnosis in Psychiatry, The Journal of Nervous and Mental Disease, 1987;175:65-77.
  39. Schwartz, Michael A., Wiggins, Osborne P., The Limits of Psychiatric Knowledge and the Problem of Classification, in John Z. Sadler, O.P Wiggins, M.A. Schwartz, Michael A. (Eds), Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification, Johns Hopkins, Baltimore, 1994.
  40. Schwartz, Michael A., Wiggins, Osborne P., Norko, Michael, Prototypes, Ideal Types, and Personality Disorders: The Return to Classical Phenomenology, in W.J. Livesley, (Ed), The DSM-IV Personality Disorders, Guilford, N.Y., 1995, 417-432.
  41. Schwartz, Michael, Wiggins, Osborne, "Pathological Selves," in D. Zahevi (Ed), Exploring the Self, Benjamins, Philadelphia, 2000, 257-277.
  42. Stanghellini, Giovanni, The Phenomenology of the Social Self: The Schizotype and the Melancholic Type, in D. Zahevi (Ed), Exploring the Self, Benjamins, Philadelphia, 2000, 279-294.
  43. Stanghellini, Giovanni, "Psychopathology of Common Sense," Philosophy, Psychiatry & Psychology 2001;8:201-218.
  44. Straus, Erwin, The Primary World of Senses, Free Press, N.Y., 1963.
  45. Straus, Erwin, Phenomenological Psychology, Garland, N.Y., 1980.
  46. Straus, Erwin, Man, Time, and World, Duquesne, Pittsburgh, 1982.
  47. Szasz, Thomas, The Myth of Mental Illness, Harper, N.Y., 1974.
  48. Tatossian, Arthur, La phenomenologie des psychoses, L’art du Comprehendre, Paris, 1997.
  49. Tellenbach, Hubertus, Melancholy, Duquesne, Pittsburgh, 1980.
  50. Urfer, Annick, "Phenomenology and Psychopathology of Schizophrenia: The Views of Eugene Minkowski," Philosophy, Psychiatry & Psychology 2001;8:279-289.
  51. Weber, Max, The Methodology of the Social Sciences, Free Press, N.Y., 1949.
  52. von Gebsattel, V.E., Prolegomena einer Medizinischen Anthropologie, Springer, Berlin, 1954.
  53. von Weizsaecker, Viktor, Der Gestaltkreis, Suhrkamp Taschenbuch, 1973.
  54. Wiggins, O.P., Schwartz, M.A., Northoff, G., "Toward a Phenomenology of the Initial Stages of Schizophrenia," in M. Spitzer, B.A. Maher (Eds), Philosophy and Psychopathology, Springer, N.Y., 1990, 21-34.
  55. Wiggins, O.P., Schwartz, M.A., Naudin, J, "Husserlian Comments on Blankenburg’s ‘Psychopathology of Common Sense,’" Philosophy, Psychiatry & Psychology 2001;8:327-329.
  56. Zutt, Jurg, Auf dem Wege zu einer Anthropologischen Psychiatrie, Springer, Ber
>>