Кататоническое умопомешательство Vesania Catatonica

С.С.Корсаков

Название свое эта форма получила от термина «кататония», которым немецкий психиатр Кальбаум обозначил выделенную им особую форму болезни. Основным признаком этой болезни, по мнению Кальбаума, было сочетание своеобразного психического расстройства с явлениями напряжения в двигательной сфере. К этим явлениям напряжения он относил: состояние каталепсии (flexibilitas cerea), состояние тетании, целый ряд судорожных припадков, наклонность принимать однообразные принужденные позы, наклонность повторять одни и те же бессмысленные фразы (вербигерация) и некоторые другие явления. В одних случаях более выражены одни явления двигательного напряжения, в других – другие.

Рядом с этим, по мнению Кальбаума, в кататонии существует своеобразный ход развития болезни, которую можно разделить на несколько стадий: 1-ая стадия – меланходическая, выражающаяся в тоскливом настроении, отрывочных идеях греховности и проч. – довольно короткая; 2-ая – маниакальная – значительно длиннее и с нее чаще всего начинается врачебное наблюдение; она в сущности не соответствует нашему теперешнему представлению о мании, а названа маниакальной потому, что болезнь во время этой стадии выражается в сильном возбуждении частью под влиянием тоскливого чувства, частью под влиянием нахлынувших бредовых идей (большею частью религиозного и демономанического содержания). Возбуждение выражается в состояниях экстаза, в массе разнообразных патетических движений, в судорожных припадках, в бессвязной болтовне (вербигерации) и т.п. Маниакальная или возбужденная стадия переходит в 3-ю стадию – «оглушения» (Attonität). В это время больной малоподвижен, очень часто представляет резкие каталептоидные явления, явления тетании, психомоторного столбняка; он по целым неделям ничего не говорит (mutacismus), представляет наклонность к отрицанию (negativismus), что выражается в отказе от пищи, в стремлении раздеваться, отворачиваться от окружающих, закрывать глаза и т.п. В этом периоде мышление или крайне вяло, или очень неправильно. Существует много галлюцинаций и бредовых идей – религиозных, демономанических (иногда как бы из какого-то сказочного мира). По временам и в этом периоде подавленность сменяется возбуждением, с характером таким же, каким отличается возбуждение второго периода, затем по истечении более или менее долгого времени сознание несколько проясняется, но выступают признаки более или менее глубокого слабоумия. Это – стадия слабоумия.

Вся болезнь, по Кальбауму, протекает довольно долгое время, много месяцев, а иногда и лет, при чем названный автор различал случаи сравнительно легкие, кончавшиеся довольно скоро выздоровлением и тяжелые или затяжные, представляющие очень длительное течение, со спутанной сменой стадий. Очень нередко случаи такого рода оканчивались смертью от туберкулеза, к которому кататоники, по мнению Кальбаума, очень наклонны.

В то время, когда Кальбаум сделал первое описание своей «кататонии» (лет около 20-ти назад), еще многие формы, теперь выделенные, не были достаточно ясно обрисованы, и потому многие психиатры приняли эту форму как действительно существующую, хотя и не в том объеме, какой ей приписывал Кальбаум. Однако наблюдения последних 10 лет показали, что тот симптомокомплекс, который Кальбаум считает характерным для кататонии, так называемый «кататонический симптомокомплекс», приходится наблюдать у очень разнородных больных. Он бывает иногда и у меланхоликов, и у прогрессивных паралитиков, но особенно часто он бывает в формах острого галлюцинаторного помешательства и вообще острого бессмыслия. При них чуть не в половине случаев бывает то тот, то другой симптом, принадлежащий к группе «кататонических явлений». Например, flexibilitas cerea бывает очень часто эпизодически или более или менее продолжительно у многих больных, страдающих ступорозной формой острого бессмыслия.

Это обстоятельство заставило многих психиатров совершенно отрицать существование какой-нибудь формы, особенно тесно связанной с кататоническими явлениями, и исключить кататонию из отдельных форм душевных болезней.

Однако попадаются случаи, в которых кататонические симптомы особенно резко выражены, которые представляют в своем течении такие особенности, что они не укладываются в рамки перечисленных мною типичных форм, и которые представляют при этом резкие кататонические явления. Эти формы я выделяю как отдельные типы, относя их к смешанным психозам и, по примеру некоторых авторов называю кататоническим умопомешательством.

Большею частью этой болезнью страдают люди молодые, в возрасте от 18 до 30 лет. В большинстве случаев в анамнезе можно найти указания на наследственное расположение и на некоторые особенности в характере, указывающие на психо- и невропатическую дегенерацию: то это чрезмерная мечтательность, то наклонность к уединению, то к чрезмерному мудрствованию, к резонированию, то отмечается чрезмерная религиозность или странная влюбчивость, то способность поддаваться увлечению какими-нибудь туманными учениями и т.п. Очень нередко бывают различные аномалии половой жизни – половое извращение, онанизм или частые поллюции; часто бывают признаки более или менее глубокой неврастении, боли в разных частях тела – в голове, в груди; у женщин – globus hystericus и другие истерические симптомы.

Болезнь чаще всего начинается тоскливым настроением, беспокойством, тревогой за свое здоровье, ипохондрическими идеями. При этом почти всегда замечается у больных значительная слабость воли, неспособность отделываться от пустых идей, которые входят им в голову, или наклонность надоедать себе и другим разными скучными мудрствованиями.

На эти явления, впрочем, обыкновенно не обращается большого внимания, - они считаются проявлениями общей нервности, истерии или неврастении, пока вдруг болезнь не обнаружится очень резкими симптомами.

Большею частью совершенно неожиданно является припадок сильного возбуждения. Иногда бывает даже, что болезнь начинается резким припадком как бы судорожного характера: больной вскрикивает, падает, начинает производить массу движений, катается по полу. В других случаях возбуждение нарастает постепенно в течение двух-трех дней и достигает обыкновенно очень сильной степени. Обыкновенно в это время у больного существует много бредовых идей и галлюцинаций. Бредовые идеи большею частью религиозного, демономанического и вообще мистического содержания; часто бывают эротические идеи. Галлюцинации соответствующего содержания бывают и зрительные, и слуховые. Больному часто кажется, что он в аду, что его окружают черти, что черт уже сидит в нем (аллегоризация какого-нибудь ощущения из внутренних органов, чаще всего боли в межреберных нервах); он отбивается от ухаживающих за ним людей, дует на них, плюет, выплевывает воду, которую ему дают, колотится о стену.

Очень нередко после нескольких дней такого состояния является сон, больной успокаивается и приходит в себя, сохраняя воспоминание о бывшем с ним приступе. Наступает ремиссия, продолжающаяся обыкновенно недолго, недели 3-4; затем опять начинается возбуждение, и чаще всего после того уже дело затягивается надолго. Иногда же и первой ремиссии не бывает, а прямо болезнь принимает затяжное течение.

В этом затяжном течении и можно отметить те особенности, которые заставляют считать эту форму, как особую, и не дают возможности зачислить ее в одну из рубрик, с которыми мы до сих пор познакомились. Дело в том, что среди массы разнообразных симптомов, представляемых больным, встречаются симптомы самых разнородных типичных форм. То больной представляет резко выраженную картину спутанности: он видимо не ориентируется в окружающем, беспрерывно галлюцинирует; то видимо он сознает окружающее, отлично знает всех по имени, иногда очень правильно оценивает положение и значение всего окружающего, сознает даже свою болезнь, но имеет довольно стойкие бредовые идеи; то и бредовые идеи исчезают, а является экспансивное настроение: распущенность, говорливость, суетливость, масса просьб, приставание к окружающим, стремление петь, декламировать, эротическое возбуждение; то, наоборот, является удрученное состояние с идеями самообвинения, с идеями греховности.

Таким образом у одного и того же больного мы видим сменяющиеся состояния, свойственные то аменции, то острой паранойе, то до некоторой степени мании, то меланхолии, причем смена этих состояний происходит иногда совершенно неожиданно, без всяких заметных поводов. Все это и заставляет считать случаи такого рода принадлежащими к особой, смешанной форме.

Самое проявление этих изменяющихся состояний носит особый отпечаток, дающий возможность назвать эту форму именно кататонической, а не какою-либо другою. Особенно характерны кататонические признаки во время бредового состояния. Очень многие больные представляют характерные черты Кальбаумовской стадии оглушения (Attonität). Они по целым неделям и даже месяцам ничего не говорят. Лицо при этом представляет характерные особенности напряжения мускулов: губы сжаты, глаза крепко закрыты, мускулы лица представляют картину как бы сильного тонического напряжения, подбородок часто крепко прижат к груди. Руки иногда тоже представляются напряженными, сжатыми и вытянутыми. Попытка вывести больного из такого состояния вызывает резкое усиление напряжения. Но пройдет несколько часов – и больной вдруг сам встанет, свободно пройдется по комнате, съест, что ему подадут, помочится, уляжется и потом опять примет прежнее напряженное положение.

Иной раз такого напряжения в мышцах, напоминающего до некоторой степени столбняк, совсем нет, а напротив существует наклонность сохранять долго всякое приданное положение – восковая гибкость. Иногда и сам больной по своей инициативе принимает какие-нибудь странные, иногда крайне неловкие положения, свертывается как бы в клубок, пригибает голову к ногам и т.п.

По временам это состояние прерывается состояниями значительного возбуждения. Большею частью возбуждение проявляется в массе однообразных движений: то больной беспрерывно катается по полу, то кувыркается, то делает плавательные движения. У многих больных наклонность повторять одни и те же движения – поразительна: больной, например, имеет желание кувыркаться; пока его удерживают, он лежит покойно, но чуть его выпустили, сейчас начинается кувыркание, и именно не что-нибудь иное, а кувыркание (стереотипные движения). Многие больные при этом возбуждении беспрерывно кричат, причем нередко тоже повторяют или одну какую-нибудь фразу, или одно слово, или просто один и тот же бессмысленный звук.

Возбуждение иногда вдруг прерывается полным спокойствием; больной неожиданно становится так покоен, как будто и не было никакого возбуждения: или начинает совершенно сознательно разговаривать, или снова впадает в состояние как бы столбняка.

У одних больных состояния возбуждения бывают часто, у других их совсем не бывает.

Почти всегда бывают у больных периоды, в которые они представляют резкие явления того, что называется стремлением к отрицанию (negativismus); они упорно молчат, упорно отказываются одеваться, менять положение, иногда очень упорно отказываются от еды, так что приходится кормить их зондом, отказываются испражняться и мочиться – и выпускают из себя свое содержимое только тогда, когда уже не хватает сил удерживать мочу и испражнения.

Другие больные не представляют такой наклонности к противодействию и отрицанию; наоборот, они очень пассивны: идут туда, куда их поведут, стоят по целым часам там, где их поставят. При этом они постоянно сохраняют одну какую-нибудь неуклюжую позу или придают своим рукам какое-нибудь совершенно своеобразное, странное положение. Очень часто при этом существует резко выраженная вербигерация – повторение какой-нибудь одной бессмысленной фразы на все лады.

Наконец, у некоторых больных наблюдается наклонность к подражанию действиям или движениям, производимым перед их глазами (эхокинезия), или к повторению услышанных ими слов (эхолалия).

Во время бредовых состояний у больных, страдающих описываемой формой, существует, по-видимому, масса бредовых идей. Они часто связаны с галлюцинациями и с разными телесными ощущениями, например, с болевыми ощущениями в межреберной области, с globus hystericus, с ощущениями в половых органах, с ощущениями в заднем проходе, мочевом пузыре. По-видимому, массу ложных идей вызывают и какие-нибудь иллюзорные восприятия из мышечного аппарата. Бредовые идеи очень разнообразного содержания: то больной воображает себя в аду, окруженным дьяволами, то, напротив, превращается сам в ангела или святого, окружающих называет святыми, Христом, Богородицей; то живет как бы среди умерших писателей, исторических личностей; то чувствует себя превращенным в животное, в лягушку, в волка и ведет себя соответственно этому: лает, кусается, рычит. По-видимому, очень часто внимание больного приковывается к бредовым идеям и каким-нибудь ощущениям настолько сильно, что нельзя ничем оторвать его от них; больной в таких случаях является точно очарованным: глаза устремлены в одну точку, выражение лица крайне однообразное, не обнаруживающее никакой душевной реакции на разные внешние воздействия. В других случаях существует какая-то распущенность внимания: больной точно ни на одной мысли остановиться не может, все идеи проходят, нисколько не задерживаясь его сознанием, а прямо отражаясь в каких-нибудь актах.

Многие больные несмотря на бредовые идеи и галлюцинации, хорошо сознают, где они находятся, как кого зовут, подмечают малейшие перемены и по выздоровлении часто с большими подробностями описывают то, что происходило, когда они были, как казалось, в состоянии глубокого помрачения сознания.

По временам, как я сказал, эти бредовые состояния сменяются состояниями относительно ясного сознания и правильного понимания окружающего и своей болезни. У одних больных эти ремиссии носят характер несколько маниакальный, у других, наоборот, меланхолический. Бывают случаи, где этих ремиссий почти совсем не существует.

Рядом с психическими симптомами обыкновенно бывают и физические; из них на первом плане стоят разные невралгические явления и затем вазомоторные и трофические. Нередко бывает заметна у таких больных особенная наклонность к отекам, к одутловатости лица, к кровоподтекам. Часто бывают поллюции, упорные запоры. Очень нередко значительное колебание в правильности и частоте деятельности сердца, наклонность к обильной испарине.

Течение и исход болезни не всегда одинаковы. Обыкновенно в первое время, в течение двух-трех месяцев, явления все прогрессируют: приступы возбуждения сильны, является отказ от пищи, задержание мочи и испражнений; развивается сильное похудание. Затем больной начинает лучше есть, начинает чаще обращаться к окружающим с вопросами, с какими-нибудь просьбами, начинает выказывать наклонность к общительности. При этом однако долго сохраняются разные особенности в привычках, в манере держать себя, в выражении лица. Мало помалу однако все это уменьшается, и больной входит в круг окружающей его жизни. Это исход в выздоровление, наступающий обыкновенно через 6-12 месяцев от начала болезни. Часто выздоровление бывает с дефектом.

Но иногда выздоровление вовсе не наступает, а состояние возбуждения продолжает сменяться состояниями угнетения в продолжение многих лет; к прежним симптомам присоединяется постоянное стремление к онанизму, и болезнь кончается слабоумием, причем больной живет обыкновенно недолго, так как рано умирает от туберкулеза, к которому кататоники считаются особенно расположенными.

В случаях выздоровления следует опасаться возврата болезни.

Диагностика кататонического умопомешательства основывается главным образом на существовании в числе симптомов так называемых «кататонических явлений» и на том, что больной представляет смену состояний различных основных типов и притом в известной последовательности. Нужно впрочем сказать, что вообще трудно поставить диагностику этого психоза в начале болезни, и что вообще бывают случаи, где трудно поставить диагностику между той или другой формой остро развивающегося бессмыслия и кататоническим умопомешательством. Впрочем, это и не особенно важно, потому что в действительности переходы между этими двумя формами вполне постепенны.

Лечение. Кроме обычных методов лечения острых психозов сообразно с представляемыми ими симптомами, при кататоническом умопомешательстве нужно особенно стараться найти какие-нибудь телесные болезни, дающие источник для ложных ощущений, и направить на них лечение. Нужно исследовать и уши, и нос, и половую систему и употребить соответствующие найденным аномалиям меры. Если есть какая-нибудь невралгия, полезно употребление успокаивающих (впрыскивание морфия) или электризации. У большинства больных употребляются ванны и средства тонические: мышьяк и железо. За больными должен быть надзор, особенно вот время состояний возбуждения, так как у некоторых из них является упорное стремление колотить себя, колотить голову о стену, иногда кусать себя, кусать язык.