Какой дефект?

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (21 октября 2004 г.), врач-докладчик К.С.Гребнев

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больного Х. 1974 г. рождения. Настоящая госпитализация больного тридцать первая. Поступил в больницу им. В.А.Гиляровского 29.05.2004 г.

Анамнез. Родился и всю жизнь прожил в Москве. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отцу больного 55 лет, здоров, имеет высшее образование. С матерью нашего больного контакт не поддерживает, официально развелись, когда больному было чуть больше года. Матери 51 год. Характеризует себя склонной к колебаниям настроения, мягкохарактерной, сентиментальной, но целеустремленной. Работает медсестрой в течение тридцати двух лет в ЦКБ. Производит впечатление педантичной, возможно конфликтной, стеничной, категоричной. Больной имеет здоровую сводную младшую сестру 24 лет. В настоящий момент наш больной проживает совместно с матерью, отчимом, сестрой и ее семьей в трехкомнатной квартире. Когда мальчику было три года, мать вышла замуж повторно. Взаимоотношения с отчимом были неровными. Последние три года стали возникать конфликты в виде словесных перепалок. В целом отношения в семье терпимые.

Больной родился от первой беременности, в срок. Роды с использованием лекарственной стимуляции. Родился в асфиксии с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Раннее развитие без особенностей. Речь появилась вовремя, но счетные навыки сформировались позднее: к шести годам освоил счетные операции лишь в пределах тридцати. Рос общительным активным ребенком. В возрасте 1 года перенес отит правого уха. В 2 года – закрытая черепно-мозговая травма с ушибами мягких тканей лица в результате падения с высоты трех метров. Были тошнота, рвота, без потери сознания. В НИИ педиатрии было установлено сотрясение головного мозга. Периодически на протяжении полугода жаловался на головные боли. Лечения не получал. В детский сад пошел с трех лет. Адаптировался быстро. Охотно рисовал, пел, танцевал, был шумным, задиристым, драчливым, неусидчивым. Со слов больного дети его обижали, и он давал сдачи. Любил шумные игры, кричал, кусался. Говорит, что любил врать, «из вредности». Однажды, когда больной плевался манной кашей за столом, воспитательница вывела его из-за стола за ухо, расцарапав щеку и ухо. Мальчик затаил обиду, но от матери это скрыл. Он никогда не сообщал о конфликтах с воспитателями родителям. В возрасте пяти лет из-за расторможенности, импульсивности, спонтанной агрессивности, неусидчивости воспитатели порекомендовали матери проконсультировать мальчика у психоневролога. Больной при осмотре категорически отказывался от предлагаемых заданий. Был выставлен диагноз: «Олигофрения в степени дебильности». Через два дня у мальчика развился тик в виде подергивания обоих век и энурез. В связи с этим наблюдался у психоневролога и получил направление во вспомогательную школу. В школу пошел с удовольствием с семи лет. В школе ему понравилось больше, чем в детском саду, так как окружающие дети его понимали: «добром отвечали на добро». Учиться нравилось. Быстро научился читать и писать. Учился на четверки и пятерки. Хорошо успевал по математике, отлично по русскому языку и литературе. Значительно хуже по труду, особенно тяжело давались точные манипуляции: плетение, сшивка. Любил читать фантастику, с удовольствием запоминал содержание книг. В школе была повышенная возбудимость: бегал по коридорам, кричал, ругался матом, дрался, но на занятиях был собран, задания выполнял в числе первых, потом начинал помогать другим детям, чем вызывал нарекание преподавателей. На замечания практически не реагировал. Дома поведение было диаметрально противоположным: тихий, спокойный, исполнительный, ухаживал за маленькой сестренкой. Школу окончил хорошо. Мог продолжить обучение в спец. ПТУ. Однако мать была против, разорвала документы на глазах у сына, заявила, что ему надо работать. Работал в типографии брошюровщиком полный рабочий день. Был исполнительным, аккуратным, вовремя приходил на работу. В коллективе был доверчивым, простодушным, тихим, неконфликтным. Поведение не отличалось от поведения других людей. Заработок целиком отдавал матери. Спиртное практически не употреблял, лишь в семейной обстановке по праздникам. В свободное время находился дома, читал.

Впервые начал ухаживать за девушками в 21 год, менее чем за год до первой госпитализации. Первый сексуальный опыт оказался неудачным. Переживал, снизился аппетит. Настроение было постоянно сниженным, считал себя неполноценным. Это продолжалось около двух месяцев. Стал стеснительным. Когда ухаживал за второй девушкой, не мог преодолеть чувство неловкости, страха перед неудачей. После повторной неудачи, расстался с девушкой, настроение стабильно снизилось, нарушился сон, стал вялым, с близкими общался формально, с работой справлялся с трудом. Домой приходил уставшим. К домашним делам интереса не проявлял. 21 января 1996 года перенес аппендоктомию под наркозом с использованием клопексола. Примерно через неделю, мать больного стала замечать, что он одиноко бродит по квартире, общается формально, что-то сам себе говорит. Стал тревожным, напряженным, озирался по сторонам. Так продолжалось чуть более месяца. 5 марта 1996 года на глазах у матери схватился за голову и закричал, чтобы она вызвала врача. Цветочным горшком разбил окно. По приезду скорой психиатрической помощи рассказал, что слышал «голоса» снаружи от себя, не зависимо от обстановки на протяжении месяца. Они ему рассказывали всякие истории. Видел вокруг себя свет, цветы, однако в последний момент «голоса» приобрели приказной характер, потребовали от него разбить окно, при этом они вызвали боли в голове и в животе. Впервые больной был госпитализирован 5 марта 1996 года на три месяца в больницу им. Гиляровского. Статус в отделении характеризовался пониженным настроением, вялостью, бездеятельностью. В течение трех дней больной подтверждал наличие голосов, жаловался на головные боли, периодические носовые кровотечения. Получал неулептил – 30 мг в сутки, галоперидол – 15 мг в сутки, азалептин – 50 мг в сутки. Был выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением. Диагноз: «Органическое поражение ЦНС травматического генеза с выраженными изменениями личности и психозом». После выписки больной продолжил работать в типографии. Дома принимал поддерживающую терапию, однако постепенно появилось плохое настроение, вялость, жалобы на снижение трудоспособности. Через полгода (январь 1997 г.) больной самостоятельно обратился с этими жалобами в диспансер и лечился в санаторном отделении. Через две недели поведение больного изменилось: стал эйфоричным, иногда дурашливым. Обманов восприятия не обнаруживал. Поведение стабилизировалось через неделю. Был выписан с улучшением домой. Получал амитриптилин – 75 мг в сутки, галоперидрл – 4,5 мг в сутки. Диагноз оставался без изменений. Большинство последующих госпитализаций происходили на фоне значительной неустойчивости настроения с колебаниями от сниженного до грубой эйфоричности, дурашливости. Либо больной был вял, бездеятелен, не справлялся с работой, жаловался на головные боли, либо был эйфоричен, дурашлив, раздражителен, сексуально расторможен. В отделении прижимался к больным, гладил их ниже пояса. При этом отмечалось значительное повышение аппетита. Если настроение было приподнятым, больной активно участвовал в трудовой деятельности, помогал мед. персоналу. Если оно было снижено, больной был вялым, бездеятельным. В 1997 году во время третьей госпитализации была дана вторая группа инвалидности. В отделении получал амитриптилин – 75 мг в сутки, галоперидол – 6 мг в сутки, циклодол – 6 мг в сутки, аминазин – 300 мг в сутки, феназепам – 3 мг в сутки. Начал регулярно посещать лечебно-трудовые мастерские при больнице. Был аккуратен, дисциплинирован, обязателен в работе, соблюдал прием поддерживающей терапии. Начиная с 1998 года отметил значительное ухудшение памяти, резко сузился кругозор, не запоминал новую информацию. Перестал читать новые книги, читал сказки и прочитанные детские книжки. Больной активно помогал матери по дому, но при этом требовался контроль за ним, так как он стал невнимательным и неаккуратным. Требовалось постоянно объяснять ему каждую задачу. Ухудшились отношения с семьей. Четвертая госпитализация была уже в острое отделение с апреля по август 1999 года. Больной при поступлении был возбужден, многоречив, говорил, что слышит «голоса», которые кричали с улицы. В отделении был крайне эмоционально неустойчив, слышал «голоса», звучащие во вне без ощущения сделанности. Отмечалось выраженное интеллектуально-мнестическое снижение. Тогда был впервые выставлен диагноз: «Деменция смешанного генеза». Получал галоперидол – 30 мг в сутки, акинетон – 6 мг в сутки, аминазин – 150 мг в сутки, сонопакс – 150 мг в сутки, финлепсин – 600 мг в сутки, а также азалептин – 100 мг в сутки, клонозепам – 2 мг в сутки, хлорпротиксен – 60 мг в сутки, модитен-депо – 50 мг. После выписки до сентября проживал в деревне у родственников. Состояние было стабильно. С сентября 1999 г. вновь наступило ухудшение: был возбужден, сексуально расторможен, приставал к матери и сестре. Последующие шесть госпитализаций имели аналогичный характер, но без «голосов». После выписки больной продолжал исправно посещать лечебно-трудовые мастерские. Работал аккуратно, с интересом. С декабря 2001 года вновь появились «голоса», в основном женские, множественные, которые заставляли его нецензурно браниться. «Голоса» звучали уже внутри головы. До 2003 года еще несколько раз стационаровался в больницу в аналогичном состоянии. Обострения купировались сравнительно быстро той же терапией с добавлением карбамазепина, клопиксола-депо. Однако регулярной внебольничной терапии не было из-за экстрапирамидных расстройств.

Предпоследняя госпитализация с июня по июль 2004 года была связана с возникновением у больного нейролептического синдрома. После выписки больной уехал с матерью в деревню, принимал поддерживающую терапию. В начале августа стал снова слышать «голоса» сексуального содержания, которые сообщили ему, что он должен удовлетворить свои сексуальные потребности с матерью. Начал приставать к ней, требовал, чтобы она его поняла. Жаловался ей, что страдает от этого, что ему не хватает женщины, что ему надо срочно жениться. В доме не давал прохода сестре, стремился прижать ее к стене в коридоре. Ссорился с отчимом, который делал ему замечания в связи с его поведением. Был госпитализирован в добровольном порядке в больницу им. Гиляровского в августе 2004 года в острое отделение. В отделении отмечалась значительная неустойчивость настроения. В начале был дурашлив, эйфоричен, слышал «голоса», звучащие внутри головы, императивного характера. Иногда говорил, что не мог отличить «голоса» в голове от посторонних шумов. В отделении активно помогал медперсоналу, однако поручения выполнял менее аккуратно, нежели в прежние госпитализации. Общение с другими больными было поверхностным. С середины сентября настроение стало меняться по нескольку раз в день. Пантомимика и мимика больного не соответствовали его настроению. Часто на лице присутствовала бессмысленная улыбка, одновременно был раздражительным, мог ударить другого больного. Потом подходил и просил прощения. Во второй половине дня мимика становилась маскообразная, больной становился бездеятельным, проводил время за просмотром телепередач или лежал в палате. Стал значительно чаще подходить к врачу и медперсоналу с жалобами на «голоса», искал помощи, однажды разбил окно в туалете по приказу «голосов». Состояние больного могло за сутки поменяться несколько раз. Часто жаловался на головные боли. Последние две недели стал более тревожным, суетливым, навязчивым в просьбах. «Голоса» внутри головы отрицает. Получал лечение: оланзапин – 15 мг в сутки, аминазин – до 300 мг в сутки, циклодол – до 6 мг в сутки, карбамазепин – до 600 мг в сутки, бромкамфару, диакарб, тизерцин – до 150 мг в сутки, сидолит – до 900 мг в сутки, циннарезин. Соматически без особенностей.

Заключение терапевта. В настоящий момент у больного отмечается артериальная гипертензия I-II степени. На фоне приема оланзапина у больного отмечалась гипергликемия.

Заключение окулиста. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Заключение невролога. Жалоб неврологического характера не предъявляет.

Зрачки равны. Несколько сужена правая глазная щель. Левая носогубная складка чуть сглажена. Мягкое небо подвижно. На языке старые рубцы. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы симметричны. Легкая болевая гипестезия слева. Координаторные пробы с легкой интенцией. Ярко выраженные симптомы орального автоматизма. Менингиальные симптомы отсутствуют. Д-з: «Энцефалопатия сложного генеза».

Ведущий: - Припадков у больного не было? - У больного было два приступа с заведением глаз на фоне приема нейролептиков во время первой госпитализации. Их расценили как припадки.

Сравнительный анализ заключений ЭЭГ, начиная с марта 1996 по октябрь 2004 года. Отмечаются выраженные изменения ЭЭГ в виде брадидизритмии резидуально-органического характера с признаками ирритации коры, подкорковых структур; дисфункция стволодиэнцефальных образований головного мозга. Очагов нет. Начиная с 1997 года отмечается замедление основных ритмов и снижение их амплитуды, снижение реактивности на функциональные пробы. С 2003 года обнаруживается межполушарная асимметрия. С 2004 года на фоне этого отмечается снижение порога судорожной активности. В целом динамику картины этих исследований можно расценить как отрицательную. По сути дела речь идет о дегенеративных изменениях.

Рентгеновская компьютерная томография. Очаговых изменений плотности в веществе мозга не выявлено. Желудочки мозга симметричны. Субарахнаидальное пространство больших полушарий умеренно расширенно, преимущественно в области межполушарной борозды. Присутствует умеренное расширение, преимущественно наружных ликворных пространств. Больше данных за гидроцефалию.

Проводилось также МРТ-исследование. Имеются только предварительные данные, по которым выяснилось, что объемный процесс отсутствует, присутствует слабовыраженная разреженность коркового вещества лобной и затылочной доли.

Следует отметить также, что в нижней извилине левого виска обнаруживается участок изменения сигнала. Видимо имеется какое-то изменение плотности.

Психический статус. Больной в сознании, полностью ориентирован, с удовольствием соглашается на беседу с врачом. На лице благодушная улыбка. Голос громкий, словарный запас беден. Речь характеризуется преобладанием простых предложений. Навыки письма сохранены. Простейшие счетные операции - в пределах сорока. Пословицы и поговорки трактует конкретно. Обобщение по признаку крайне затруднено. Крайне примитивно описывает близких, общение с ними. Жалуется на неудовлетворенность своих сексуальных потребностей и постоянно повышенный аппетит. С его слов очень любит играть с племянницей, особенно в больничку в качестве врача. Но говорить о содержании игры отказался. Себя охарактеризовать затрудняется. Ограничивается ответом: «Не знаю». На вопрос о желаниях говорит, что хочет жениться, при этом глубоко вздыхает. Слащав, вязок, врача называет по имени – отчеству при этом старается его обнять. Но на вопрос о настроении в начале говорит, что плохое. Вопросы понимает конкретно. Торопливо пытается ответить. При этом говорит, что в голове каша, не может сосредоточиться и дать правильный ответ. Часто для ответа на вопрос использует последнюю фразу вопроса. Или говорит: «Не знаю». При повторе вопроса может дать противоположный ответ. На вопрос о том, когда появились затруднения, говорит растерянно: «Не помню, память плохая стала». Сроком ухудшения памяти обозначил третий год от первой госпитализации. Выяснить поэтапно события и изменение самочувствия не удается, так как он не может ничего точно вспомнить. Однако во время беседы обнаруживается, что больной сравнительно неплохо помнит первые два года от первой госпитализации и до событий последнего года. Запас знаний ограничен. Образовательная информация обрывочна, больной в ней постоянно путается. Ответы становятся относительно точными лишь после требований врача. Легко отказывается от своего мнения. Словарный запас беден. Причиной госпитализации называет наличие «голосов» у него в голове, о содержании которых говорить стесняется. При этом внешне эмоционально резко меняется и на лице появляются слезы. Отвечая на вопрос об обманах восприятия, говорит, что это были «голоса», находившиеся внутри головы. Воспринимаются исключительно им, чувство сделанности отсутствует. Голоса приказывают ему или комментируют его действия. Иногда он прослушивает их перед сном как магнитофонную пленку. В момент беседы наличие голосов отрицает. Темп мышления неравномерен. Во время беседы крайне невнимателен.

Вопросы к врачу-докладчику:

- Как больной трактовал голоса?

- Прежде всего, больной говорит, что голоса ему что-то рассказывают, либо заставляют ругаться. Но откуда они берутся – не говорит. Отрицает, что их кто-то сделал, «навел». Считает себя больным.

- Где ему поставили диагноз «олигофрения»?

- Олигофрения была выставлена не в условиях стационара. Это к вопросу о том, была ли она вообще.

- Когда ему поставили деменцию?

- Деменция была выставлена во время госпитализации в августе 1999 года. Уже тогда в отделении отмечалось ярко выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

Заключение психолога Я смотрела больного три раза. Первый раз в 2002 году и два раза в 2004 году. Результаты исследований совершенно одинаковые. Все три заключения фактически дублируют друг друга. Особой динамики особой не было. В эмоциональном контакте он был достаточно однообразен. Очень формален, поверхностен, крайне отвлекаем. Реагировал на все: на телефонные звонки, звук закрывающейся двери в соседнем кабинете и т.п.. В конце каждого обследования спрашивал, скоро ли будет обед, хотя до обеда было еще далеко.

По результатам психологического исследования, на первый план выступает грубая истощаемость, черты значительного недоразвития высших форм психической деятельности, произвольного контроля, смысловой памяти, вербально-логического мышления наряду с инфантилизмом и неразвитым эмоционально-волевым контролем, преобладанием непосредственно аффективных механизмов регуляции поведения.

В связи с дифференциальной диагностикой между олигофренией и эндогенным заболеванием, хочу отметить, что обследование не выявило специфических процессуальных нарушений мыслительной деятельности. Нет никаких значимых изменений по отношению к предыдущему исследованию от 19 июля 2004 года. Отмечается лишь незначительное улучшение показателей непосредственного запоминания, которые немножко колебались в зависимости от мотивации испытуемого и его физического состояния. На первый план везде выступает грубая истощаемость и черты значительного недоразвития высших форм психической деятельности.

Врач-докладчик: больной был консультирован профессором С.Ю.Циркиным и профессором Резником. Сообщить их диагнозы?

Ведущий: обязательно, но в конце нашего обсуждения.

Беседа с больным

Больной входит в аудиторию свободно, слегка сутулясь, движения рук синхронны, ни лице застывшая улыбка. С такой же улыбкой оглядывает присутствующих.

- Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Как настроение? – Нормальное. – Нормальное или хорошее? – Чересчур хорошее. – А как Вы различаете хорошее и чересчур хорошее настроение? – После завтрака у меня было плохое настроение, а после обеда хорошее стало. – Оно у Вас меняется от завтрака к обеду, от обеда к ужину? – Да. – А может быть очень плохое настроение? – Да. – Что это значит? - Драться тянет с ребятами. – Злой становитесь, все раздражает? – Да. – Раздражают звуки, слова? – Слова раздражают. – Которые ребята говорят? – Да. – Они что-нибудь плохое про Вас говорят? – Когда хорошее, когда плохое. – Ребята – это больные в отделении? – Да. – А как они Вас называют? – Я не буду матом говорить. – Они матом ругают Вас? – Да. – А хорошее говорят? – Совещаются люди. – Это ребята в отделении? – Да. - А как они совещаются, при Вас или за Вашей спиной? – Когда со мной, когда с другими разговаривают. – Про Вас? – Да. – Вы, например, находитесь в палате, а они совещаются в коридоре, и слышите, как они про Вас что-то говорят? – Да. – Иногда говорят хорошее, а иногда, плохое? – Совершенно верно. – Вы идете по коридору, и за Вашей спиной про Вас тоже могут что-то сказать? – Да. – А бывает, что они могут Вас назвать каким-нибудь плохим человеком, шпионом, например? – Да. – Каким шпионом, американским? – Вон, рояль стоит... - И что? – Стул рядом с ним стоит... – Какое это имеет значение? – На пианино играть можно. – А какое это имеет отношение к тому, о чем мы сейчас говорим? Еще кем называют? – Все. – А если хвалят? – Рыбонька моя, ласточка моя, солнышко. – Это говорят больные про Вас? – Да. – Вы ведь еще и «голоса» слышите? – Да. – Вы различаете «голоса» и то, что говорят больные? – Да. – Тогда расскажите про «голоса». Где Вы «голоса» слышите? – Не помню. – Вы их ушами слышите, или они где-то внутри говорят? – В голове. – В каком месте головы? – В висках (показывает справа на висок) – А ушами слышите? – Нет. – «Голоса» мужские или женские? – Совещаются они. – Они комментируют, рассказывают, что Вы делаете? – Да. – Вы говорили, что иногда они приказывают Вам что-то делать? – Нет. – А что-нибудь плохое делать приказывают? – Да. – А что плохое? – В постель лечь или еще куда-нибудь. – Вы отличаете, когда больные Вас ласково называют, от «голосов», которые звучат у Вас внутри головы? – Вот свет горит. – Что это означает? – Освещение хорошее. – Это ответы мимо. Вот Вы тридцать первый раз ложитесь в психиатрическую больницу. Вы психически больной? – Я больной с детства. – Вы психически больной или у Вас какая-то другая болезнь? – Психически. – А что же у Вас за болезнь психическая, как она называется? – Не помню. – Значит, правильно, что Вы лежите в больнице? – Да. – А без больницы Вы не можете жить? – Могу. – А зачем Вас тогда класть в больницу? – Вы врача спросите. – Почему Вы дома не живете? – В каком смысле? – Вы все время поступаете из дома в больницу... - Я психом становлюсь. – Вы психом становитесь дома или в больнице? – В больнице. – А дома Вы не псих? – Нет. – Зачем же тогда Вас везут в больницу? – Не знаю. – Говорят, что Вы дома бываете агрессивным... - Бываю. – Ведете себя неправильно? – С отцом, с матерью ругаюсь. – «Голоса» внутри головы у Вас постоянно звучат или периодически? – Периодически. – Каждый день? – Нет, не каждый день. – Сегодня звучат? – Сейчас нет. – А утром звучали? – Утром, тоже нет. Уже несколько дней как нет. – «Голоса» это болезнь или нет? – Болезнь самая страшная. – А есть какие-нибудь люди, которые нарочно делают такую болезнь? – Нет. – Почему Вы считаете, что это самая страшная болезнь? – Не спрашивайте меня об этом. – Не хочется говорить об этом? – Нет. – Вы можете сказать, когда Вы заболели? – Я поступил 5 июля. А сейчас 21 число, а месяц забыл, июля, по-моему, тоже. – Разве сейчас лето? – Не могу напрячь память. – Но сейчас лето или осень? – Осень. А, сегодня 21 октября! – Вы в каком году родились? – 9 марта 1974 года. – Сколько Вам сейчас лет? – Тридцать лет. – Адрес свой помните? – Обязательно. – И телефон помните? – Да. – А как маму зовут, сестру, помните? – Помню. – И отчима помните? – Помню. – А как отчима зовут? – Володя. – А по отчеству? – Владимир Сергеевич. – Вы сказали, что заболели в июле. Но это последний раз, а в самом начале, когда началась Ваша болезнь, сколько Вам было лет? – Пять лет. – Нет, сколько Вам было лет, когда Вы психически заболели? – В каком смысле? – Когда Ваше психическое заболевание началось? – В двадцать два года. – С чего началась Ваша болезнь? – Когда я учился в школе... - Вы уже работали тогда. – Да, я работал в 13-й типографии. – Что Вы там делали? – Книги переплетали. – Как Вы переплетали книги, можете нам рассказать? – Страницы переплетали. – Вот, журнал лежит, можете нам показать, как Вы это делали? – Намазывается клеем здесь, и здесь, и журнал получается. – А страницы как подбираются, режутся? – Режутся. – Чем? – Ножницами. – Обычными ножницами? – Да. – Прямо так сидит человек и вырезает ножницами страницу и потом, наклеивает ее? – Да. – И получается книга? – Да. – Это Вы ошибаетесь. Сколько же так нужно страниц резать ножницами? Но Вы не можете вспомнить, с чего началась болезнь? – Болезнь началась с того, что я был дома, читал книгу, а сестра с подругой пошли за мороженным, и я как чумовой разбил стекло дома. – Вы говорите «как чумовой»? – С ума сошел тогда. – А почему Вы разбили тогда стекло, помните? – Нет. – «Голоса» тогда начались у Вас? – Нет. – Позже? – Да. – Вот у Вас настроение часто колеблется, тоска появляется? – Да. – Подавленность? – Да. – Где, в каком месте чувствуете тоску? – В голове. – Не хочется тогда ничего? – Да. – А потом появляется веселое настроение? – Да. – Почему Вы дома лекарства не принимаете? – Нет, я принимаю лекарства каждый раз. – Вы выписываетесь из больницы, проходит какое-то время, и Вы бросаете принимать лекарства. Вам плохо от них становиться? – Да. – А что бывает плохого? – Мне что-то спать захотелось. – Я вижу, что Вы устали. Давайте, я Вас немножко осмотрю. Расслабьте руку. Мышечный тонус слегка повышен. Какие лекарства Вы сейчас принимаете? – Карбамазепин, циклодол, азалептин. – Еще что? – Не помню больше. – Раздвиньте пальцы и подержите так руку. Тремор заметный. Покажите язык, пожалуйста. Что-то есть похожее на рубцы, но язык складчатый. Выздороветь хотите? – А как же? – Кем же Вы тогда будете работать? – В 10-м отделении пакеты клеить. – Вам такая работа нравиться? – Да. – А куда-нибудь пойти работать за большие деньги? – С удовольствием. – А что Вы можете делать? – Подметать, стены мыть. – Что-нибудь читаете сейчас? – Да. – Что читаете? – «Тропой невиданных зверей». – О чем это? – Книга так называется про животных. – Про каких животных? – Козлы, бараны, ослы, бегемоты. – Что же там про бегемотов написано? – Забыл. – А про баранов что написано? – Эти животные все в зоопарках. – Эта книжка для детей? – Да. – А телевизор смотрите? – Да. – Что-нибудь Вам нравиться там? – Фильмы. – Какие? – Военные фильмы, боевики, детективы. – Какой-нибудь фильм Вам понравился последнее время? – «Марш Турецкого». – Какой артист там играет? – Александр Домогаров. – Вам нравиться этот артист? – Да. – Что же он там делает? – Убивает людей. – И все? – Да. – Вы таблицу умножения помните? – Да. – Трижды три, сколько будет? – Шесть. – Шесть? - Ой, девять. – А пятью шесть? – Забыл. – От десяти отнимайте по два. – Восемь, шесть, четыре, два. – А если от тридцати отнять три, сколько будет? – Двадцать семь. – Еще три? – Двадцать четыре. – Еще три? – Двадцать один. - Еще три? – Девятнадцать. – Еще три? – Шестнадцать. – Еще три? – Двенадцать. – От шестнадцати три, двенадцать? – Тринадцать. – Еще три? – Десять. – Еще три? – Семь. - Еще три? – Четыре. – Пословицы какие-нибудь знаете? – Знаю. – Какие? – Без труда не вытащишь рыбку из пруда. – О чем она говорит? – Что человек ловит рыбу и не может ее вытащить. – И все? – Да. – А не плюй в колодец, пригодиться, водицы напиться, что это означает? – Не помню. – Подумайте. – Когда человек в туалете плюнул... - Но это же не колодец?! – Не помню, я забыл, что это значит. – Вы что-нибудь хотите спросить у меня или докторов? – Нет. – Вас не интересует, сколько времени Вы тут будете еще лечиться? – Я думаю, недельку. – Через неделю Вы уже будете здоровы? – Да. – Какие вопросы к больному?

- В чем Ваша болезнь заключается? – Я выяснил, что у меня то хорошее, то плохое настроение.

Ведущий: Можно Вас попросить встать и походить немножко. (Больной встает и ходит). Нет паркинсонической походки, ноги не приволакивает... - Бывает ли у Вас такое чувство в отделении, когда Вам все время хочется менять положение тела, например, легли - хочется встать, встали – хочется лечь? – Нет. – Вы в весе прибавили? – Да. – Говорят, что Вы страдаете повышенным аппетитом, это верно? – Да. – Все время хочется есть? – Да. – Давайте отпустим больного. До свидания!

Обсуждение

Врач-докладчик: В статусе больного можно отметить эйфоричность, дурашливость, неустойчивость внимания, быструю переключаемость, инфантильность, конкретность мышления, истощаемость. Почти постоянно присутствуют вербальные галлюцинации императивного и комментирующего содержания. В анамнезе асфиксия в родах, ранняя травма головы, возможно. С сотрясением мозга. В дальнейшем появление неусидчивости, агрессивности, резкая диссоциация поведения дома и в детском саду, школе. В 5 лет был выставлен диагноз «олигофрения». В связи с этим возможен диагноз пропфшизофрении с ранним началом, нарастающим дефектом по органическому типу. Следует также проводить дифференциальную диагностику с органическим прогрессирующим заболеванием ЦНС, приведшим к грубому интеллектуальному снижению.

А.А.Глухарева. В настоящий момент впечатление олигофреноподобного статуса с беспечностью, дурашливостью, отвлекаемостью, истощаемостью. Я думаю, что имела место умственная отсталость. Поэтому я бы не стала говорить о прогрессирующем интеллектуальном снижении: он был и остается умственно отсталым. Теперь о том, что касается течения заболевания. Я думаю, что его начало в детстве, когда в детском саду появилось расстройство поведения. В дальнейшем возник приступ психомоторного возбуждения, скорее всего кататоно-галлюцинаторный. Затем - фактически безремиссионное течение. В структуре этого заболевания есть все: расстройство настроения от атипичной гипомании, дурашливости до апатических депрессий, вербальный галлюциноз, расстройство влечений, идеи отношения. Эта бесконечная смена разных состояний не укладывается в картину классического приступа, который имеет начало и конец. И то, что в его заболевании все так эклектично, определяет сложность терапии. Такой больной в отделении в гебефрено-кататоническом возбуждении все крушит, не обойдешься ни без тизерцина, ни без аминазина. Характер психопатологических нарушений в данном случае выходит за рамки органических расстройств, которые тоже есть в статусе: истощаемость, отвлекаемость. Я думаю, что речь идет о непрерывном шизофреническом процессе на фоне умственной отсталости. Наверное, это очень раннее начало. Лечить такого пациента очень сложно. Совершенно справедливо пытались давать карбамазепин как нормотимик, учитывая его бесконечные изменения настроения от гебефренной дурашливости до апатии, адинамии.

Д.А.Пуляткин Я хотел бы немножко разобрать статус. Я согласен с Аллой Анатольевной, что в данном случае речь идет о шизофрении, о пфропфшизофрении. Что мы видим в статусе больного? Первое, это эмоциональное состояние. Оно не определяется эйфорией. Больной вошел сюда спокойным, а потом стал тревожным, напряженным, следил глазами за перемещением людей. Второе. Статус достаточно пластичен, то есть зависит напрямую от затрагиваемой темы. Это уже исключает в нем грубо органическое. Третье. В статусе есть подозрительность. Больной часто становится тревожен, фиксирует взгляд на том или ином человеке. Теперь о продуктивной симптоматике. Я задавал вопрос докладчику о наличии интерпретативного компонента. Больной нам непосредственно не сказал, но есть основание предполагать, что интерпретации у него есть. Когда его спросили, что это за болезнь, он сказал, что это страшная болезнь и замолчал. Видимо, у него имеется трактовка галлюцинаторных расстройств, может быть, неглубокая, не детально разработанная. Отношение к болезни различное, то он признает себя больным, то не признает. Логики никакой здесь нет. Это настоящая амбивалентность. Для меня большой вопрос, имеют ли здесь место органические изменения личности. То, что интеллект невысок, это очевидно. Но что мы видим органического? Выраженной истощаемости больной не продемонстрировал. Как он вначале медленно считал и ошибался в счете, так он и в конце продолжал считать. Если его заставить отнимать не от тридцати по три, а от ста, он будет также считать. Во всяком случае, в нашем эксперименте он никакой истощаемости не выявил. Поэтому кроме шизофрении, которая здесь отчетливо бросается в глаза, и невысокого интеллекта, мы ничего не видим. Течение приступообразно-прогредиентное.

А.Г.Меркин. Во-первых, по поводу анамнеза изначальной олигофрении. В школе демонстрирует вполне приличные успехи по математике. Что же здесь такого олигофренического? Интеллект у него невысокий, но никто от него не требовал глубоких философских знаний. Как трактовать детский гиперкинетический синдром, как резидуальную органику или как шизофренический продром? Нетрудно заметить, что все расстройства, которые мы видим, локализуются в первую очередь в двигательно-волевой сфере и в сфере мышления. Это расстройства влечений; амбивалентность, амбитендентность. Фактически в статусе больного сейчас мы видим гебефреническую симптоматику. Вопрос в том, когда это все появилось. Видимо, достаточно давно и именно это создает ложное впечатление об олигофреноподобном дефекте. Хотя, на мой взгляд, здесь можно говорить о приступообразно-прогредиентной шизофрении с гебефреническими кататоническими включениями.

- Какие кататонические включения? – Они должны были быть. Хотя бы по анамнезу можно все это предположить.

- Как лечить больного? – Это сложнее, так как больной уже попробовал все, и в больших дозах. Мне кажется, что здесь надо подбирать монотерапию.

А.В.Павличенко. В статусе главное - это расстройство внимания и чрезмерная отвлекаемость больного. Отвлекаемость походила на идею отношения: когда его спрашивали, он думал о чем-то своем, смотрел на пианино и думал о чем-то другом. Аффект неустойчив, изменчив на протяжении беседы. Гипоманиакальный, с элементами дурашливости поменялся на истощаемый, астенический, но не на апатический. Он быстро истощился. Если вначале мимика была довольно живая, то в конце беседы она стала немножко другой, он более кратко отвечал на вопросы. Это проявлялось и в психологических тестах. Мышление конкретное, что особенно ярко больной продемонстрировал в толковании пословиц. Если говорить о статусе в целом, то он олигофренический в скобках, дементный. Органические расстройства имитируют процессуальные. Он сказал: «да», потому что совсем о другом думал, просто смотрел на кого-то из аудитории. Также и продуктивные расстройства. Трудно сказать, есть ли у него псевдогаллюциноз. Он даже не может осознать, как он слышит «голоса». Сейчас он скажет, что слышит ушами, через несколько минут скажет, что слышит внутри головы. В анамнезе тяжелые роды, асфиксия, тяжелая черепно-мозговая травма в два года, гиперкинетические расстройства поведения, которые привели к тому, что ему поставили диагноз: «Олигофрения». Умственный дефект был не столь глубокий, если он смог учиться во вспомогательной школе, справляться с механической работой и как-то адаптировался. В двадцать два года был эпизод галлюциноза, который был спровоцирован экзогенией, наркозом и операцией. Клиника истинного галлюциноза в послеоперационном периоде хорошо описана. Галлюциноз быстро ушел на терапии. После этого были многочисленные колебания настроения, не циклотимического регистра. Как оценить эти аффективные колебания, как органические аффективные психозы после черепно-мозговой травмы или аффективные психозы в рамках энцефалопатии, психоорганического синдрома? Энцефалопатический вариант тоже допускает аффективные расстройства, расстройства влечений. Повторная экзогения способствовала тому, что на олигофреническую симптоматику легла органическая патопластика. Мне кажется, что он снижается по органическому типу. Не только потому, что у него была пресловутая вредность, но и потому, что у него была тяжелая медикаментозная терапия с высокими дозами нейролептиков. О таком патопластическом органическом фоне медикаментозной терапии тоже надо думать. У нас было несколько таких больных в отделении. Медикаментозные галлюцинозы могут исчезать после того как мы прекращаем терапию. То есть сама медикаментозная терапия может приводить к галлюцинозу. Очень интересно, что у него галлюциноз прекратился на диакарбе и небольшой дозе неулептила. Можно говорить, что это галлюциноз не шизофренический, а органический. Сегодняшний статус и анамнез говорят о диагнозе: «Олигофрения в стадии дебильности с психотическими эпизодами и аффективными расстройствами». Условно можно сказать, что это двойная органика. Ранняя органика, олигофрения, соединившаяся с органикой, приобретенной в течение жизни. В этом случае медикаментозная терапия дала органические стигмы, которые замечает невролог. Есть и сосудистые расстройства. Окулист отметил в тридцать лет сосудистую ангиопатию. По поводу лечения. Неважно, оцениваем ли мы больного как органика или как шизофреника, лечение должно быть симптоматическое. Аффективные расстройства надо лечить с учетом повышения порога судорожной активности. Галлюциноз нужно купировать препаратами с минимальным побочным экстрапирамидным действием.

А.Ю.Магалиф Я хочу сказать, что больные, у которых можно увидеть эндогенный процесс и органику, всегда вызывают дискуссию. Все зависит от точки зрения врача, от трактовки тех или иных расстройств. Здесь все время говорилось об олигофрении, о дебильности. Я уже рассказывал как-то, что когда сдавал экзамен по психиатрии в институте и тогда еще не собирался становиться психиатром, у меня один из вопросов в билете был про олигофрению. Я довольно бодро рассказал, что такое идиотия, имбицильность, дошел до дебильности, и стал рассказывать, что дебилы успешно работают в мастерских. Преподаватель на меня грустно посмотрела и сказала: «Вы не очень хорошо знаете этот материал. Дебилы кафедрами заведуют». Это я надолго запомнил. Потом я встречался с многими дебилами, которые не только кафедрами заведовали.

Наш больной всегда во всех психиатрических аудиториях будет вызывать споры. Статус можно квалифицировать как слабоумие. Перед нами слабоумный человек. Какое это слабоумие: шизофреническое или органическое? Вспомните, как он вошел. Он вошел с застывшей нелепой улыбкой, сел свободно, всех осмотрел, не стеснялся. Очень отвлекаем. Я обратил на это внимание, как на очень важный симптом. Когда больной в остром состоянии отвлекается на каждую мелочь за счет острой дезорганизации мышления, то у него аффект недоумения, растерянность, часто вместе с диффузным чувственным бредом. А наш больной не растерян, он просто отвлекаем. Как у ребенка, все, попадает в поле зрения, вызывает интерес и отвлекает от беседы. Вряд ли это желание скрыть от нас некие бредовые расстройства, что бывает при бредовой недоступности. Однако отрывочные идеи отношения, как осколки аффективно-бредовых образований, у него, возможно, имеются. Он согласился с тем, что больные говорят о нем, ругают его за спиной, а иногда хвалят. Частично ему сложно верить, т.к. аффективные расстройства у него все же есть. Они указываются при всех стационированиях и подчеркивается их быстрая смена, вплоть до смешанного аффекта. В статусе имеются вербальные галлюцинации. Точно определить их локализацию сложно, но все же больной показывает рукой на висок, говорит, что слышит их внутри головы. По-видимому, галлюцинации имеют комментирующий и императивный характер, содержание их часто неприятно больному, поэтому он уклонился от ответа. Мы уже не раз обсуждали, что локализация галлюцинаций не является обязательным признаком истинных или псевдогаллюцинаций. Важны их отчужденность, феномен сделанности. Важно отметить также, что имеющиеся у больного комментирующие галлюцинации более патогномоничны для шизофрении. Это же можно сказать и о сексуально окрашенных императивных галлюцинациях, которые постоянно присутствуют у больного во время обострений и сопровождаются извращенной сексуальной расторможенностью.

Здесь говорили о галлюцинозе. Галлюциноз или галлюцинации? Есть различие, и оно очень важно. Галлюцинации могут быть обильные, частые, а галлюциноз характеризуемся массивность, неотступностью, постоянством. Больные с галлюцинозом очень малокурабельны. Их не надо путать с носителями «голосов». Те постоянно галлюцинируют, но галлюцинации не особенно влияют на их поведение. А настоящие галлюцинозы очень резко меняют поведение больных. Поэтому мы часто видим галлюцинаторную парафрению у молодых людей. Больной с пышным хроническим парафренным бредом, а по возрасту он никак не соответствует бредовой парафрении. Оказывается, что все содержание парафренного бреда черпается из галлюцинаций. Таких больных довольно много. У нашего больного галлюциноза нет. Галлюцинации у него то появляются, то исчезают.

Теперь о сознании болезни у больного. Когда мы обращаемся к критике больного, то тем самым пытаемся определить, насколько он сохранен. Наш больной сразу соглашается с тем, что он психически болен. Свое поведение в дебюте болезни определяет как поведение «психа», а про галлюцинации сказал, что не будет об этом говорить, что это «страшная болезнь». Довольно странно от слабоумного органика услышать такое определение. Я согласен с тем, что у больного имеется полиморфизм статуса. Это не полиморфизм у пристуобразно-прогредиентного больного в остром состоянии, в рамках законченного синдрома, например, аффективно-бредового. У нашего больного полиморфизм, фрагментарность, скорее ближе к большому синдрому при ядерной шизофрении.

Так какое же слабоумие у нашего больного: органическое или шизофреническое? Предположим органическое: читает детские книжки и не может о них рассказать, конкретно и суперпримитивно толкует пословицы, говорит о работе переплетчика, по детски отвлекаем, путается в простых вычислениях, хотя упрощенный вариант крепелиновского счета выполняет относительно успешно. Кстати, я согласен с тем, что он не очень истощился, а отказ продолжать беседу скорее не от истощения, а от пресыщения, что, как мы раньше слышали от наших психологов, свойственно скорее психопатам. Так, если это органическое слабоумие, то когда оно сформировалось? В детстве? Нет, тогда было некоторое снижение, обусловленное асфиксией в родах и травмой головы в 2 года. Но больше было неправильное поведение, характерное для ранней органики: гиперактивность, взрывчатость, реакции проста. В то же врем быстро адаптировался во всех детских коллективах, пел, рисовал, танцевал, быстро научился читать и писать, хотя и учился во вспомогательной школе. Получал четверки по математике, пятерки по русскому языку и литературе, помогал товарищам в учебе. Хорошо окончил школу, мог учиться и дальше, но не разрешила мать (кстати, стоит обратить внимание на ее характер). Несколько лет нормально работал в типографии и не уборщиком, не грузчиком, а брошюровщиком. К 22 годам стал тихим, послушным, ничем особенно не выделялся. Когда же и какая органика могла сделать его таким слабоумным? Некоторые органические знаки отметил невропатолог: есть сосудистая ангиопатия на глазном дне, отрицательная динамика ЭЭГ, заинтересованность лобной и затылочной доли на МРТ, признаки некоторой гидроцефалии. Возможно, некоторые из этих расстройств были у него с детства. Но для такого органического статуса и психоза требуется неуклонное нарастание некоего органического процесса, который якобы протекает с 22 лет, т.е., уже 8 лет. Что это может быть за процесс, не ясно.

С другой стороны, заболевание началось исподволь, после повторных психических травм в возрасте 21 года. Стал вялый, апатичный. Через неделю после наркоза , видимо, появились вербальные галлюцинации, а через месяц возникло галлюцинаторное возбуждение. С этого времени заболевание протекало достаточно однообразно с короткими терапевтическими ремиссиями. Кроме галлюцинаций, которые так и не получили бредовой трактовки, на первый план выступили частые расстройства настроения либо в виде апатии, либо в виде нелепого возбуждения с извращенной сексуальной расторможенностью. В это время больной был похоже на гебефреника. Фактически нарастал грубый дефект, который вбирал в себя и органическую, и процессуальную симптоматику. В настоящее время, если бы мы не знали о наличии у него органики, то могли бы поставить ему процессуальное дефектное состояние, близкое к конечному. Я склоняюсь именно в пользу такого диагноза: «неблагоприятно текущая недифференцированная шизофрения, сочетающаяся с выраженным резидуальным поражением ЦНС сложного генеза». Подобную клиническую картину можно наблюдать у больных с рано начавшейся ядерной шизофренией. К 15-16 годам бывает трудно сразу сказать, кто перед тобой: слабоумный диспластичный органик или дефектный шизофреник, где резидуальные кататонические расстройства сродни органическим. По поводу терапии. В целом, симптоматическая терапия давала кратковременные ремиссии, но якобы из-за побочных экстрапирамидных расстройств больной ее прекращал. Надо отметить, что несмотря на высокие дозы препаратов, побочные расстройства у него сейчас и ранее в стационаре не были очень выраженными. Вначале терапии был, видимо, пароксизмальный экстрапирамидный синдром в виде окулогирного криза, затем наблюдались экстрапирамидно-психотические обострения (по И.Я.Гуровичу), когда побочные расстройства нейролептиков усиливали продукцию (галлюцинации).

Что в настоящее время у больного из побочных расстройств? Пожалуй, только тремор пальцев рук. Мышечный тонус повышен незначительно. Симптома «зубчатого колеса», характерного для экстрапирамидных расстройств, я у больного не выявил. Походка у него не паркинсоническая. Трудно сказать, существуют ли у него такие, характерные для экстрапирамидных расстройств симптомы, как акатизия или тасикинезия. Напомню, что акатизия - это стремление все время менять положение тела: больные крутятся в постели, не могут найти удобное положение, а тасикенизия - это то, что заставляет больного все время ходить, передвигаться. У больных, которые лечатся постоянно в острых отделениях нейролептиками, так или иначе, присутствуют эти расстройства.

Как лечить его дальше? В целом так, как и лечили, но чаще использовать дегидратацию, витаминотерапию, антиоксиданты. Перед выпиской рекомендуется назначать нейролептики-пролонги. Теперь попросим доктора Гребнева сообщить нам о дигнозах профессоров, которые консультировали нашего больного.

Врач-докладчик: Больной был консультирован профессором С.Ю.Циркиным. Диагноз: «Гебефренная шизофрения. Течение эпизодическое с нарастающим дефектом». Еще больного смотрел зав. кафедрой психиатрии профессор Резник. Диагноз: «Органическое шизофреноподобное расстройство. Деменция в связи со смешанными заболеваниями».