Актуальные проблемы организации психотерапевтической помощи жителям крупных городов

Ю.П.Бойко

Сейчас ни у кого не вызывает сомнения стрессогенность условий жизнедеятельности, характерная для крупных городов. Отмечается стрессогенность ритма современного общества [1]. В периоды социально-экономической нестабильности стрессогенность усиливается, возрастает ее отрицательное воздействие на здоровье и адаптационный потенциал детей, подростков и взрослых[8]. При этом психическое (душевное) здоровье является чутким индикатором происходящих патологических процессов[10].

По классификации МКБ 9 в г.Москве с 1991 по 1998 г. заболеваемость неврозами возросла на 33 % , психосоматическими состояниями - на 51 %, непсихотическими расстройствами вследствие заболеваний сосудов головного мозга – на 79 % [4] (рис.1).

Убедительными и статистически достоверными являются данные об увеличении (от 2 до 10 % в год) числа выявляемых психических расстройств непсихотического регистра. При этом максимальная впервые выявленная заболеваемость непсихотическими расстройствами установлена в периоды максимальной социально-экономической нестабильности: как последствие внезапного введения рыночных реформ – в 1992-1993 г. и как последствие дефолта в августе 1998 г. (рис.2).

Состояние психического здоровья отслежено нами не только по данным автоматизированной информационной системы учета психических расстройств и расстройств поведения в г.Москве, но и по данным выборочных исследований и обращений пациентов в головное учреждение психотерапевтической службы города – городскую психотерапевтическую поликлинику № 223. По данным этого учреждения зарегистрировано возрастание числа психосоматических расстройств, что выражается в увеличении обмена пациентами между врачом-психотерапевтом и врачами-терапевтами, акушерами-гинекологами, неврологом, эндокринологом, кардиологом и др. При этом городская психотерапевтическая поликлиника № 223 выполняет одновременно функции психосоматического консультативно-диагностического центра и лечебного учреждения, где используется более 40 психотерапевтических, психокоррекционных методик наряду с лечебным методами соматической медицины.

Определение потребностей населения в психотерапевтической помощи осуществлено 2 основными методами. На основании опроса достоверного числа врачей-экспертов нами выделены приоритетные области медицинской практики, в которые наиболее интенсивным образом внедряется психотерапевтическая помощь. В области терапии наибольшая потребность в психотерапевтической помощи ощущается в кардиологии, гастроэнтерологии и эндокринологии, как для условий поликлиники, так и для стационара. Рост потребности в психотерапевтической помощи по другим медицинским дисциплинам прогнозируется в онкологии, акушерстве-гинекологии, психиатрии и неврологии, что указывает на возрастающую интегративную функцию психотерапии в отношении различных медицинских специальностей (рис.3).

Опросы пациентов, обратившихся в городскую психотерапевтическую поликлинику № 223, показали приемлемость для них амбулаторной психотерапевтической помощи. В то же время 80 % пациентов не планирует лечиться у психиатров, 64 % - в ПНД, 90 % - в психиатрической больнице. Улучшение состояния в ПНД отмечали лишь 10 % пациентов, в психиатрической больнице – 13 %, в районной поликлинике – 21 %, в то время как в городской психотерапевтической поликлинике – 56 %.

Укрепление психотерапии в системе первичной медицинской помощи способствует противодействию лженаучным и паранаучным направлениям различных видов фантастической психологической помощи[9]. Это подтверждается тем, что 26 % пациентов, получивших адекватное лечение в психотерапевтической поликлинике, лечились ранее у экстрасенсов, магов и колдунов.

Современный этап развития здравоохранения требует внедрения в практику новых организационных технологий[11]. Нами разработана и внедрена в городе Москве концепция базирования психотерапевтической службы на первичной медицинской сети. Реализация этого принципа произошла в Москве задолго до официального опубликования концепции ВОЗ[7].

Согласно концепции концепция базирования психотерапевтической службы на первичной медицинской сети первичное выявление психических расстройств и расстройств поведения производится у пациентов, обратившихся по различным поводам в свое территориальное ЛПУ, врачами-терапевтами и врачами-неврологами. Значимое место в этой системе уделяется среднему медицинскому персоналу (таблица 1).

Таблица 1. Концепция базирования психотерапевтической службы на уровне первичного звена медицинской помощи

Пациенты, у которых выявлены психические расстройства или расстройства поведения, направляются к врачам-психотерапевтам территориальных ЛПУ. Нами развернуто по городу Москве более 170 кабинетов психотерапевтической и медико-психологической помощи, в то время как в 1992 г. их было всего 29. В результате посещаемость к врачам-психотерапевтам города за десятилетие возросла более, чем в 10 раз. Если в 1993 г. она составила 107 425 человек, то в 2001 г. - 246 952 человек (рис. 3).

Наиболее сложные в клинико-диагностическом отношении случаи в системе амбулаторно-поликлинической помощи по психотерапии и медицинской психологии разбираются в головном учреждении этой службы – городской психотерапевтической поликлинике № 223. Стационарное звено психотерапевтической помощи представлено специализированной клинической (психоневрологической) больницей № 8 им. З.П.Соловьева – «Клиникой неврозов», а также психотерапевтическими кабинетами и психосоматическими отделениями городских больниц.

На основании детального анализа заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также сопутствующими соматическими заболеваниями нами внесены и конкретно реализованы на практике содержательные предложения по расширению и углублению психотерапевтической помощи городскому населению. Для этого психотерапия включена как обязательный компонент стандартов лечения больных многопрофильных и специализированных стационаров города Москвы (Приказ Комитета здравоохранения Москвы от 30.12.1998 г. № 686 «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения»). Использование этих стандартов способствовало открытию ставок и врачебных кабинетов врачей-психотерапевтов в стационарах.

Структура стандартов медицинской помощи ориентирована на конкретные заболевания, виды и формы расстройств, а также стадию заболевания, начало или конец состояния. Для выбора лечебного воздействия предлагается несколько методов психотерапии, причем указывается, какой метод является ведущим, а какие – дополнительными. Конкретный выбор метода реализуется в процессе консилиума. Это доказывает гибкость системы психотерапевтической помощи[2].

В области амбулаторной практики разработан перечень медицинских услуг по психотерапии и медицинской психологии, продемонстрировавших максимальную эффективность в амбулаторных условиях. На этом основании сформулировано предложение по включению в городской реестр медицинских услуг по ОМС 28 услуг по психотерапии: 15 для взрослых, 13 для детей. Медицинские услуги оказываются врачом-психотерапевтом (или по его заданию под наблюдением и контролем – медицинским психологом) при участии медицинской сестры.

Каждый врач-психотерапевт использует лечебные методики, в наибольшей степени соответствующие его внутреннему складу, возможностям, знаниям и структуре личности. Это не исключает единых методических подходов к выявлению и диагностике расстройств, концептуальность принципов клинической психотерапии, общность образовательной базы и комплексность лечения. Поэтому практические аспекты реализации концепции применительно к различным психическим расстройствам и расстройствам поведения развиваются нами в единой системе методических рекомендаций, утверждаемых Департаментом здравоохранения города Москвы в установленном порядке. Эти рекомендации доводятся до практических врачей и используются в их повседневной практической деятельности.

В традиционной (по существу устаревшей) системе здравоохранения врач-психотерапевт – это последний врач, к которому обращается пациент, утративший надежду получить адекватную помощь у других специалистов[5]. Мы развиваем стартовый (с момента появления жалоб) и параллельный подход, направленный на профилактику развития психических расстройств, сопутствующих соматическим заболеваниям, постстрессовых, соматоформных и других расстройств, а также рекомендуем совместное наблюдение пациентов соматическими врачами и врачами-психотерапевтами. Поэтому реализованная в Москве концепция развития психотерапевтической помощи в полной мере обеспечивает своевременность лечебных и профилактических мероприятий. Это оказывается особенно актуальным в условиях чрезвычайных ситуаций, наносящих огромный урон психическому и соматическому здоровью жителей столичного города.

Опыт оказания психотерапевтической помощи при ЧС получен нами при ликвидации последствий террористических актов: захвате заложников в Буденовске в 1995 году, взрывах жилых домов в Москве в 1999 году, последствиях теракта во время демонстрации 9 мая в Каспийске в 2002 году, захвате заложников в театральном центре «На Дубровке» 23-26 октября 2002 года.

Охарактеризованы цели и задачи оказания психотерапевтической помощи пострадавшим, сформулирована методика этой помощи, даны силы и средства психотерапевтической помощи и основные этапы ее оказания. Сформулирована комплексность антистрессовой помощи, оказываемой различными специалистами: врачами-психотерапевтами, врачами-психиатрами, медицинскими и немедицинскими психологами. При таком подходе удается предотвратить развитие посттравматических стрессовых расстройств[6].

Для работы в зоне чрезвычайных ситуаций и профилактики постстрессовых расстройств нами предложена четырехзвенная методика психотерапии: 1) психотерапия проблемно-ориентированная, 2) психотерапия сопереживания, 3) психотерапия конкретно-направленных ситуаций, 4) психотерапевтическая выработка дальнейших стратегических моментов жизни. Данная методика (при обучении высоквалифицированным специалистом) хорошо усваивается исполнителями и на практике доказала свою клиническую эффективность[3].

Более чем 10-летний опыт организации психотерапевтической службы в Москве и накопленный обширный фактический материал убедительно доказывают, что оказание целенаправленной психотерапевтической помощи в условиях стрессогенности ритма жизни, нестабильности социально-экономического развития и чрезвычайных ситуаций позволяет проводить профилактику стрессогенных реакций, психогенных нервно-психических нарушений, посттравматических стрессовых расстройств, в т.ч. отягощенных алкогольной и другими зависимостями, и поддержания потенциала здоровья и жизнеспособности населения всех возрастов.

При этом психотерапия становится центром реабилитационного пространства, включающего комплекс медицинских дисциплин (терапию, кардиологию, наркологию, психиатрию и др.), медицинскую и немедицинскую психологию, а также различные социальные службы (занятости, опеки, надзора за подростками, совершившими противоправные действия, и др.).

Рисунки к статье

Рис. 1. Впервые выявленная заболеваемость непсихотическими расстройствами в Москве (сравнение 1991 и 1998 г.г., МКБ 9)

Рис. 2. Динамика впервые выявленной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в Москве (1990 – 2002 г.г.)

Рис. 3. Сравнительный анализ положительных оценок врачей-экспертов по вопросам перспектив развития психотерапевтической помощи

Рис. 4. Развитие психотерапевтической службы города Москвы 1992 – 2001 г.г.

Литература

1. Александровский Ю.А - Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - Изд. 2-е.- М. - Феникс. - 1997.- 571 c.
2. Бойко Ю.П. Характеристика подходов к формированию медицинских стандартов медицинской помощи детям и взрослым по психотерапии и медицинской психологии // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. – М. – 2003.- Вып.1. – С. 87 – 91.
3. Бойко Ю.П. Особенности антистрессовой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и их последствиях // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. - № 2. – С. 61 – 68.
4. Бойко Ю.П., Мусатов Л.И. Тенденции психического здоровья населения г. Москвы // Объединенный медицинский журнал. – 2001. - № 1. – С.12-14.
5. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф.. Психосоматический больной на приёме у врача. Перевод с немецкого яз. д.м.н., проф. В.Д. Вида. . Санкт-Петербург. - Издание С.-Петербургского научно-исследовательского Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. - 1996. - 255 с.
6. Научное обоснование стратегии развития психотерапевтической и медико-психологической помощи детям и подросткам в Москве. // Методические рекомендации №32. Комитет здравоохранения Правительства Москвы. М. – 2001. – 22с.
7. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире. – 2001. – 215 с.
8. Римашевская Н.М., Человеческий потенциал России: взгляд в 21 век, с.15-20, Народонаселение. - 1999. - №1.- С.15 – 20.
9. Савенко Ю.С. Новые приоритеты российской психиатрии. //Независимый психиатрический журнал. – 1996. - № 4. – С. 29 – 31.
10. Стародубов В.И., Киселев А.С., Бойко Ю.П. Динамика социопатий в современной России. (Монография.) ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения. – 2001. – 68 с.
11. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев В.С. и др. К концепции развития здравоохранения Российской Федерации. // Проблемы соц. гигиены и история медицины. – 1994. - № 1. – С. 3-11.