Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (20 марта 2003 г.) ,врач-докладчик С.В.Ханукова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной А. 1953 г. рождения. Поступил в нашу больницу впервые 25 февраля 2003 г.

Анамнез. Отца своего не знает и никаких сведений о нем нет. Мать добрая, спокойная, заботливая. Старшая сестра здорова, проживает с семьей в Одессе. Отношения с ней больной не поддерживает. Родился в г. Биробиджане. Раннее развитие без особенностей. Посещал детские дошкольные учреждения. В школу пошел с шести лет. Учился хорошо. Особенно легко давались точные науки. На каникулах прочитывал все учебники вперед и в течение следующего учебного года не тратил много времени на учебу. Посещал спортивные секции по настольному теннису и беговым лыжам. Принимал участие в соревнованиях. Рос активным, общительным, но близких друзей не имел. В четырнадцать лет появились юношеские угри. Стеснялся своей внешности, поэтому избегал контакта с девушками, однако были единичные половые связи с женщинами. Примерно в этом возрасте в компании взрослых, впервые попробовал самогон. Сразу же опьянел и уснул. В дальнейшем со сверстниками были эпизодические употребления алкоголя. В шестнадцать лет закончил школу. Поступил в Тюменский институт радиоэлектроники и систематизированного управления. Учился с интересом. В начале третьего курса заболел дизентерией. Болел тяжело, длительно. Был вынужден взять академический отпуск. Через год восстановился. Рассказывает, что в это время познакомился со студентом ЦТИ, который "заразил" его Москвой. Решил, что его жизнь должна быть связана с Москвой. Хотел учиться в Москве, пойти служить в армию, вступить в партию. Он забрал документы из института, пришел в военкомат. Стал служить в войсках связи. Отслужил срок полностью. Служба давалась легко. В партию ему вступить не удалось. Потому что был правдолюб, критиковал начальство, был трижды на гауптвахте. Полгода отработал мастером на телефонной станции. Затем приехал в Москву. Одновременно подавал заявления в несколько Вузов: МИФИ, ЦТИ. Поступил в Московский институт управления. Учился очень легко. Говорит, что за шесть лет в институте сдал пятьдесят экзаменов, шесть из них сдал досрочно, причем все на отлично. Но красный диплом не получил, потому что был конфликт с какой-то кафедрой и он получил тройку. Остальные были пятерки. За время учебы подрабатывал в разных организациях по специальности. Легко знакомился с женщинами, вступал с ними в интимные отношения. Но жениться не собирался. Встречался с каждой девушкой не больше трех раз, чтобы "не вкладывать в них свой труд" и не тратить время на ухаживания. В 1981 году женился фиктивно, чтобы получить московскую прописку. Через три года оформил развод. В 1982 году закончил институт по специальности инженер экономист по организации управления автомобильным транспортом. Был распределен в Минюст старшим экономистом с хорошим окладом. Но работа в Минюсте ему не понравилась, потому что там не было достаточной оснащенности компьютерами, которыми он очень увлекался. Устроился программистом в Научно-технический центр информации. Через три года перешел работать в Вычислительный центр Мосгортранса. Там познакомился со своей будущей женой, аспиранткой, моложе его на четыре года. Помогал обрабатывать ей научные данные и даже написал одну главу ее диссертации. Жениться не собирался, даже специально ссорился с ней, но "она его окрутила" и он женился. Тогда ему было тридцать три года. Со слов жены в то время был спокойным, скромным, интеллигентным. Алкоголь употреблял редко, в гостях, всегда знал свою норму. В 1987 году у них родился сын, а в 1992 году родилась дочь. В отношениях с детьми всегда был сдержан, особой привязанности к ним не было. Затем работал на Мосжиркомбинате. Там всегда был доступ к спирту. Два раза в неделю вместе с сослуживцами выпивали во время работы. У него всегда была "норма" - 200 грамм спирта. Абстинентного синдрома якобы не было. Выходил на пробежку и все проходило. Со слов жены стал злоупотреблять алкоголем с 1992-1993 г.г. Тогда появились запои. Уходил из дома, не ночевал, стал хуже помогать в воспитании детей, приводил домой малознакомых людей и распивал с ними спиртные напитки. Сам отмечает, что тогда появились нарушения памяти, стал вспыльчивым, раздражительным. Начал часто менять места работы в различных коммерческих фирмах по договору. Как специалиста его везде ценили, а если выгоняли, то только в связи с пьянством. В декабре 1997 года в состоянии алкогольного опьянения ударил жену. Она заявила в милицию. Было заведено уголовное дело по ст. 116 "Нанесение легких телесных повреждений" и по ст. 119 "Угроза убийства". На заседание суда больной не явился, т.к. был пьян. Его арестовали и поместили в тюрьму "Матросская тишина". Там он находился четыре месяца. Был освобожден из зала суда по амнистии. В заключении обследовался врачом, и был обнаружен сифилис. Был пролечен и больше никогда не обращался к врачу по этому поводу. В тюрьме боялся за свою жизнь, старался быть сдержанным. После освобождения жена подала на развод. Развелись, но продолжали жить в одной квартире вместе с детьми. Говорил: "У меня 99 % совместимости со всеми, а жена попала в 1 % несовместимости". Якобы никогда жену не бил, "била она, а он просто держал ее руки". В 1999 году в состоянии алкогольного опьянения был возбужден, злобен, угрожал жене, бегал за ней по квартире с топориком. Соседи вызвали милицию. Больной был осужден на год по ст. 119. Находился тогда в изоляторе пересылочной тюрьмы. Провел весь срок там. Работал в хозбригаде. Помогал делать диплом начальнику охранного отделения. Относились к нему хорошо, был свой кабинет с телевизором. Через семь с половиной месяцев был опять освобожден по амнистии. Продолжал жить с женой. Из-за судимости и из-за пьянства не смог устроиться на хорошую работу. В августе 2002 года жена купила ему комнату в пятикомнатной коммунальной квартире и отселила его полгода назад. С соседями отношения неплохие. С одним соседом вместе выпивали. Последние два года официально нигде не работает, были случайные заработки. Кроме того, налаживал компьютеры в опорных пунктах милиции как программист. Питался плохо, постоянно пил. В алкогольном анамнезе много противоречивых сведений. Сам отмечает, что в последнее время у него снизилась память. Выпивал, как правило, в компаниях - до забытья. Дома "знал свою норму" - 400-500 грамм водки. Потом два дня вылеживался, но якобы никогда не опохмелялся. - На самом деле запои были - На фоне обрыва последнего запоя нарушился сон, появились тревога, страх. По сведению больного: "23 февраля в 4 часа утра, когда был трезвым, в квартире начала двигаться мебель, слышались выстрелы из пистолета, на дверном косяке появлялись вздутия от выстрелов, на стенах появлялись экраны, видел свое изображение на этих экранах. Затем из устройства, которое, якобы было вмонтировано у него в животе, стал слышать какой-то объемный звук, голоса соседей, переговоры сотрудников спецслужб, которые "внедрили" этот аппарат. Они говорили, что его нужно уничтожить. Было настолько страшно, что он говорил: "Приходите лучше прямо сейчас, стреляйте в меня, только бы мне не мучиться". В отчаянии обратился в отделение милиции. Милиционеры над ним посмеялись, и он вернулся домой. Галлюцинации продолжались, и вечером он еще раз пришел в милицию. Его поместили в камеру, якобы специально оборудованную под вербовку и провокацию. На него "давили из двух каналов": один исходил из специально встроенной решетки, а другой из него самого. Ему "говорили", что он покойник, что он должен умереть. Утром его отпустили домой. Дома все это продолжалось. Он стал звонить бывшей жене и говорить: "Приходи, меня зомбируют". Жена не пришла. В комнате появились голографические изображения мужчины и женщины. В ужасе в одних трусах и тапочках опять прибежал в отделение милиции, где вызвали дежурного психиатра и его привезли в нашу больницу.

Приложение к анамнезу: описание больным событий в течение двух дней перед стационированием (приводится без редактирования).

План

Началось все примерно 23 января. Я говорю это из диалога "Профи". Они мне установили "жучок" - "Engine" и наблюдали мою ежедневную жизнь, по их словам изучали меня, правда неизвестно для чего! (Для того чтобы довести до психоза и я бы выбросился в окно с пятого этажа).

Их план начал работать в 4.00 - 23 февраля 2003 г.

Что они из себя представляют - это "профи", мощнейшая подтасовка голосов. Это электроника или их личные способности? Потом я насчитал 5 виртуальных экранов. Увидеть себя в них можно только под определенным углом и резко скосив глаза в сторону экрана. Просто узнать, где экран, под ним (после него), как бы "плавают" предметы. Например, на моем компьютере как бы выдвигаются платы (звуковая и видео), динамик от РС ползал по дну системного блока.

Стул, кушетка, если на них смотреть с поверхности делают волнообразные движения.

Стреляют из пистолета капли типа ртути и под воздействием на дверном косяке появляются вздутия и пропадают.

Но самый эффект, это то, что они видят глазами зомбированного человека и могут воздействовать на органы (глаза и уши). Нацеленность у них была чтобы я убил соседа Колю. Чтобы забрать его комнату. У нас пяти-комнатная коммуналка гостиничного типа, везде живут одинокие люди.

Итак, 4.00 - 23 февраля они мне показали спектакль. Задействовано было несколько человек. Как только я лег на подушку, услышал ругань из-за слишком громкой музыки. Я отлично разбирал слова. И постоянная ритмичная музыка с наложенными на нее голосами. Меня "пасли" две дамы. Кстати у больного А. - его "вели" мужчины. Мой первый вопрос был к нему: "Почему меня не вытаскивают из "психи"? Ему ответили, что я был первым испытуемым. С А. они требовали 1000 $.

Судя по тому, что я находился на пятом этаже, голоса могли раздаваться на 3-4 этажах. В 11.00 я вышел на улицу и на окне 2-й комнаты 1-го этажа я увидел экран (я потом понял, что это экран), мечущихся мужчину и женщину. Я купил к салату овощи и начал делать салат. И постоянно слышал за дверью соседа Колю и его знакомую Галину. Открываю дверь - никого. Потом то я понял, что меня разыгрывают. И с этого момента меня начали "грузить по полной программе", прокрутили мне звуковой фильм, который они записали (30-40 мин). И постоянные переговоры Коли и Гали за дверью. Я понял что-то не то, и стал искать "жучки" - я не знал, что он сидит во мне. Нашел моток проволоки, который подсунул мне сосед. Я услышал такой разговор соседа Дениса с кем-то, и они кстати дали мне послушать: "Этот черт отнес моток в наружный шкаф", второй отвечает: "Это "Engine". Вы его приведите в "опухшее состояние", а дальше я с ним разберусь". Все это сознательно или несознательно делалось через "внутренний голос". И в 4 часа дня я вышел из дома и пошел к знакомым "ментам" (я у них бесплатно обслуживаю компьютеры). Договорился о ночлеге, рассказал им (они повеселились).

Потом к 22.00 я зашел в ОП милиции, и они мне по "внутреннему голосу". Фраза: "Оставь меня с ним на одну минуту и больше ничего не надо". Потом пошли "бега", 125 о/м, 51 о/м, Управление МВД Восточного округа и опять 51 о/м. Причем постоянно возникала машина "белки" - спецподразделения МВД, занимающегося условно говоря людьми с "белой горячкой". В 51 о/м меня посадили в камеру № 1, специально оборудованную под вербовку и провокации (это надо видеть!). Давили словесно с двух каналов. Один находился у решетки, второй - во мне. Общие слова: "Ты покойник" ... и далее в том же духе, приводили якобы соседей (имитация голосов на "верхнем уровне". Это продолжалось до 9 утра. Потом была беседа, кто они такие (несколько голосов). Я им рассказал несколько эпизодов из жизни. Они пообещали найти мне работу. Потом я согласился с тем, что мне обещали??? и пошел домой. По пути повторял, что они мне говорили. Придя домой, до 1 часа ночи был "кошмар". Причем за дверью, якобы голоса соседей, типа: "Гена, убей Колю. Коля, убей Гену. Люба, убей Гену, мы простим тебе все долги" и т.д., почти 16 часов. Я, понятно, не знаю, зомбированы ли мои соседи. Но как я понял, соседу Коле они предложили перепрописаться и забрать его комнату.

В 24.00 - они развернули голографические фигуры женщины и мужчины на тахте и урода ребенка, сидящего под умывальником. Короче я ушел из дома в одних тапочках и трусах. Потом начались гонения по "внутреннему голосу". Короче, босиком в курточке и плавках я добег до 51 о/м. через 2 часа (4.30 утра) приехали санитары, с трудом оторвав меня от решетки посадили в машину (трезвого). Тут же прибежала врач (разбудили в 4.30 утра) и спрашивает: "Пьяный? Да, и еще полбутылки водки и притом все время : 100: убить Гену". Потом по "тете Сониному" звонку отвезли в одну больницу. Там я был 30 минут, пока они оформляли на меня бумаги, и потом к Вам.

Соматический статус. Питания удовлетворительного. Ссадины на коже левой стопы и правого коленного сустава. По органам без особенностей.

Анализы все в пределах нормы. Кровь на RW - ++ (два креста).

Неврологический статус. Зрачки равновелики. Фотореакции сохранены. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо без отчетливой асимметрии. Глотает свободно. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равновелики. Чувствительность не нарушена. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Невропатолог. Энцефалопатия сложного генеза, посттравматическая, дисциркуляторная.

Ведущий: Какие травмы у него были? - Он говорит, что травм никаких не было. Но жена говорит, что когда он был пьяным, последние годы, часто падал и ударялся головой, расшибался до крови, но сознания не терял. Никогда к врачам не обращался.

- Никаких характерных вегетативных симптомов не выявили? - Выраженного абстинентного синдрома не было.

Рентгенография в норме.

Энцефалограмма от 04.03.2003г. Умеренные изменения энцефалограммы с признаками эритации подкорковых височных структур, акцент слева. Дисфункция стволодиэнцефальных образований с тенденцией к снижению порога пароксизмальной готовности мозга.

Эхо-энцефалограмма. Смещения М-Эхо нет. Расширение желудочков мозга умеренное, боковых небольшое. Расширение субарахноидальных пространств умеренное, больше справа. Внутричерепная гипертензия умеренная. Снижена амплитуда пульсации эхо-сигналов.

Статус при поступлении. Ориентирован во времени правильно. Понимает, что находится в больнице. Крайне напряжен, тревожен, суетлив, многозначителен, подозрителен. Активно высказывает бредовые идеи преследования. Утверждает, что за ним следят какие-то спецслужбы, которые выше милиции, что "посадили" к нему в живот какой-то магнитофон. И по нему он слышит голоса угрожающего характера. Эти голоса говорят, что его должны убить, застрелить, похоронить, заставляют его выпрыгнуть с пятого этажа. При поступлении с путевкой была бумага, где он сам все описал. Речь сбивчивая, мышление непоследовательное. Охвачен своими переживаниями, ищет помощи. Об алкоголизации говорит крайне уклончиво. Критика к своему состоянию отсутствует. На вторые сутки в отделении на фоне дезинтоксикации и приема галоперидола внутримышечно 15 мг. в сутки стал спокойнее. Рассказал врачу, что лекарство, которое ему дали в больнице испортили магнитофон и связь со спецслужбой прекратилась. Просит врача дать рецепт этого препарата. Лечение принимает охотно. По-прежнему убежден, что его пытались завербовать какие-то службы, что они внедрили в него новейшее французское устройство для того, чтобы довести его до самоубийства и завладеть его комнатой. Уверен, что соседи по квартире также зомбированы. Считает, что устройство было внедрено в него примерно 23 января 2003 г., за месяц до этих событий. Возможно, что тогда он находился в состоянии опьянения и ничего не заметил. Спецслужбы за ним следили в течение этого месяца, изучали его привычки, манеры, наблюдали за ним круглосуточно. Но их план начал работать ровно через месяц 23 февраля. В дальнейшем в отделении был активным, общительным. Играл с другими больными в настольные игры: домино, шахматы. Охотно включался в трудовые процессы. Предлагал свою помощь в уборке отделения. Говорил, что здесь ему очень нравиться, не то, что в тюрьме. Настроение приподнятое, благодушен, эйфоричен, обращаясь к врачам, называет их девчонками. Как-то во время обхода сказал врачу: "У меня опять появились духи". Когда его пригласили в кабинет, сказал: "Никаких духов нет. Это я специально сказал, чтобы меня не выписывали подольше. Я боюсь возвращаться домой. Если вы меня будете выписывать, то просьба никому не сообщать о моей выписке, ни больным, ни в приемный покой. Я тихонечко уйду, сразу пойду в милицию, пусть менты меня "отмажут" от этих служб". Во время обходов он демонстративно громко говорил, что слышит голоса и при этом заговорчески подмигивал врачу. На десятые сутки пребывания самостоятельно пришел в кабинет врача, был взбудоражен и сообщил, что в отделение поступил больной, зомбированный по той же схеме, что и он. У этого больного тоже были голоса из живота. Он постоянно с этим больным общался, просил его: "Свяжи меня с ними". Спрашивал: "Почему они меня выбрали?", тот говорил: "Ну, ты первый испытуемый". Согласился прийти сюда на разбор. Сначала, правда сомневался, но потом согласился. Сказал: "Я приду, но только чтобы это не пошло дальше аудитории, иначе будут неприятности у всех". В отделении получал дезинтоксикационную и дегидратационную терапию, витамины группы В, С, глюкозу, пирацитам и галоперидол 15 мг. в сутки внутримышечно, реланиум. В настоящее время он получает галоперидол в таблетках, азалептин на ночь - 50 мг., финлепсин.

Заключение психолога. Я смотрела больного дважды. Изменений практически никаких. Испытуемый ориентирован полно. В беседу вступает активно. Излагает свои бредовые переживания спонтанно, охвачен ими, напряжен. Высказывает жалобы на ухудшение памяти. Мотивация к исследованию неадекватная. Говорит: "Я сделаю, что Вы скажете, чтобы у Вас не было неприятностей". Результатами исследования не интересуется. Задания выполняет несколько небрежно, при указании на ошибки не огорчается. Некритичен к своему состоянию и результатам своей деятельности. Выраженных нарушений работоспособности на момент исследования нет. Со стороны внимания отмечается колебание концентрации. Показатель непосредственного запоминания резко снижен: 7, 6, 7, 6, 9 из 10, ретенция - 7. Опосредование снижает продуктивность мнестической деятельности: 4 из 10. Ассоциативный процесс протекает в нормальном темпе без выраженных трудностей опосредования. Образы адекватны по смыслу, по содержанию конкретны, банальны. Выраженная стереотипия изображений. Графика органическая. Сфера мышления характеризуется снижением уровня обобщений и значительным снижением критичности мыслительной деятельности. Категориальный способ решения мыслительных задач преобладает на простом уровне. При повышении сложности заданий повышается количество решений конкретного типа. Многие суждения окрашены резонерством. Отмечаются элементы фабулирования. Переносный смысл пословиц объясняет адекватно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется искаженной мотивационной структурой (основные побудительные причины поведения больного относятся к сфере бредовых переживаний), эмоциональным снижением, наличием паранойяльной установки, высоким уровнем внутреннего напряжения. Проективная диагностика выявляет повышенное чувство собственного достоинства, потребность в сохранении высокого личностного реноме в глазах окружающих, ригидность установок в сочетании с непокладистостью, своеволием, повышением чувства независимости и стремлением быть неподвластным общепринятым нормам. Актуальное состояние характеризуется чувством разочарования, неудовлетворенности. Таким образом на первый план выступают грубая некритичность, искажение мотивационной структуры, паранойяльная установка у эмоционально сниженной личности с чертами асоциальности, а также нерезкое интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу. Пиктограмма органическая. Характерная органическая графика.

Ведущий: - Это сниженный органик, алкоголик? - По психологическому исследованию, да. Все объективные данные только за органику. - Интересно, что в пиктограммах нет алкогольной темы. Он ее диссимулирует? - Мне кажется, что для него сейчас это не важно. Хотя в классификации, очень характерной для алкоголизирующихся больных он собирает группу: бутылка - стакан. При вопросе: "Что это такое?" он корригируется и относит это к посуде.

Беседа с больным

- Здравствуйте! Проходите пожалуйста. Вы не стесняетесь аудитории? - Нет, абсолютно. Они мне не знакомы. Знакомых я бы стеснялся. - А почему, стеснялся бы? - Есть некоторые люди, которые хорошо себя чувствуют в больших городах, а в маленьких им неудобно, потому что там их все знают, а в большом городе они могут расслабиться. - Вы подробно излагали врачу о всех Ваших бедах. Представляли себе раньше, что такое вообще возможно? - Откровенно говоря, нет. Одно дело, когда словесный канал, вроде мобильного телефона. Тогда есть двусторонняя связь, а это связано с телепатией, т.е. дается не только звуковой сигнал, но плюс еще зрительный. Для меня это фантастика. - Для Вас это была полная неожиданность? - Да. - Вы испугались? - Да. Я думал, что это что-то типа шутки, что это временно. - А кто же тогда так шутит? - Специальное подразделение при МВД. Это была первая камера, камера № 1. Она оборудована. Из нее можно делать побег. - Это в милиции. А когда Вы еще были дома и появилось все это, Вы испугались? - Я испугался телефонного разговора. Я нашел у себя дома кусок проволоки и подумал, что это какая-то антенна. Звук раздавался неизвестно откуда. - Может быть он раздавался внутри головы? - Не знаю. - Ведь если Вы одеваете наушники и слушаете музыку, то не понятно откуда идет звук? - Это типа наушников, только одетых изнутри, звук исходит изнутри. - Наушников нет, а ощущение такое, что звук наполняет всю комнату? - Объемный звук. - Трудно определить источник этого звука? - Кажется, что он внутри сидит. - Почему Вы решили, что он внутри? - Я когда второй раз бегал, я снял с себя одежду, совсем голый бежал в час ночи. - По улице бежали совсем голый? - Я боялся, что это устройство может быть в одежде. - Вы говорили, что голоса шли из живота? - Это я условно так говорил. - Может быть Вы чувствовали так? - Чувствовал только внутренние уши. Живот тут не причем. - Голоса были разные? - Голоса они умеют подделывать разные, голоса соседей, например. - Почему подделывали, может это соседи говорили, может быть они были завербованы? - Может быть. - То есть Вы это допускаете? - Допускаю. Между голосами был разговор, кто из них меня убьет. - Но если надо было убить, то давно бы уже убили, зачем так долго сговариваться? - Мы договорились, что будем сотрудничать. - Каким образом Вы с ними договаривались? - Они говорят, я отвечаю. - Вы говорили так, как Вы со мной сейчас разговариваете, вслух? - Да. - И они Вам тут же отвечали? - Да. - И о чем Вы договорились? - Они сказали, что найдут мне работу, я буду зарабатывать деньги и им отстегивать. - На какую же работу Вас должны определить? - Это я не знаю. - Вы раздевались догола, бегали ночью по улице, и все равно они комментировали Ваши действия? - Они говорили: "Второй, третий, выезжайте, он побежал". При том у меня слух стал лучше раза в три. Например, соседи - муж с женой за двадцать метров за стеклом разговаривают, а я слышу их речь. - А могли они, например, двигать Вашими руками и ногами? - Виртуально, да. - А могли они действовать на Ваши внутренние органы? - Нет. - А по улице голым от страха бежали? - Я просто спортсмен. - Бежали в таком виде в отделение милиции? - Меня там все знают, я там обслуживаю компьютеры. Когда я добежал туда, я оделся. - Совсем голый? - Если считать, что плавки и легкая курточка - это голый, то да. - Они удивились? - Нет, они меня знают. Я им сказал: "Приедут спецслужбы, не отдавайте меня, оставьте до начальника следственного управления". Я понял как они убивают людей. - Как? - Через час приехала машина. Они их убивают и везут в морг. Не в общий морг, а там есть морг при воинской части. - А как они убивают? - Выстрелом в спину. - Два дня все это продолжалось, было задействовано много народу. Что же они одного человека не могли убить? - В больницу потом поступил второй больной с таким же диагнозом как у меня. Я его спрашиваю: "Кто тебя ведет?", он говорит: "Мужчина", а меня вели две женщины. Я спросил, знают ли они обо мне, он сказал: "Ты им больше не нужен, ты был первым подопытным экспонатом". - Вы допускаете возможность, что это все-таки что-то с головой? - Абсолютно нет. Я от них бегал по отделению милиции с четырех часов дня, причем в трезвом виде. - А этот человек, у которого голоса, как у Вас, он больной или здоровый? - Здоровый. - Зачем же тогда его привезли в психиатрическую больницу? - Из-за этого внутреннего голоса. - Значит, голоса у него - болезнь? - У него такие же голоса как и у меня. - Но это болезнь? - Его зомбировали. - Но он здоровый человек, которого зомбировали спецслужбы или психически больной? - Это просто здоровый человек зомбированный. - А с какой целью зомбировали? Почему выбрали именно Вас? - Не знаю. На меня один сосед зуб имеет. - И для этого надо было задействовать спецслужбы, проникать к Вам в комнату? - Я бы мог Вам показать, если Вы поедете, у меня в комнате шесть виртуальных экранов! - Что такое виртуальный экран? - Например, вы смотрите на соседний дом, там окно, и в этом окне вы будете видеть что-то непотребное, а на самом деле, там ничего такого нет. - Там плоскостное изображение или объемное? - Если смотреть прямо, то ничего не видно, а видно, только если скосить глаза в сторону. - Этот экран может быть где угодно? - Да. - Зачем нужен этот экран? - Чтобы наблюдать за тобой со всех сторон. - Но ведь это Вы смотрите на экран, а не с экрана за Вами наблюдают? - Экран наблюдает. - Вы никак не допускаете мысль, что это все психическое заболевание? - Это исключено. - Вы ведь довольно успешно продвигались по жизни, прекрасно учились, работали, а потом Ваша жизнь как-то вдруг развалилась. - В 1998 году мне жена начала делать пакости. Я тогда работал на десяти фирмах и неплохо зарабатывал. - А что Вы там делали? - Работал с компьютерными программами. - Это были договорные работы? - Да. - Вас устраивала такая работа? - Хватало и мне, и детям, и жена не работала. - Вы по характеру человек решительный, активный, правдолюбивый? - Правдолюбивый - да, а вообще я очень "тормозной", т.е. я никогда не делаю оценку чего-то сразу, я сначала долго думаю. - Вы аккуратный человек? - Очень аккуратный. - Вас раздражает, если нарушается порядок, который Вы установили? - Да. - Вас вообще трудно вывести из себя? - Трудно. - Какие у Вас раньше были отношения в коллективе? - Совершенно разные. В основном строились на трудовых отношениях. Дело в первую очередь. - Отношения были ровные или нет? - С нормальными людьми ровные. - В 80-х гг. Вы работали на Жиркомбинате и даже занимали руководящую должность. Сколько людей было у Вас в подчинении? - Человек десять. - Если один из Ваших сотрудников приходил нетрезвым на работу, Вы его могли выгнать? - Нет. Если приборы работают, то все нормально, у меня к нему никаких претензий. - В то время Вы стали выпивать и дошли до больших доз? - Эта доза у меня всегда была -400-450 г. - два стакана водки. - Вы считаете это мало? - Я считал, что это максимально для меня. - Все-таки пьянство много напортило в Вашей жизни? - Я бы не сказал. Иметь трезвую голову и программировать в пятьдесят лет не каждый может. Самый высокий уровень смертности в США у программистов, адвокатов, юристов, врачей, потому что очень нервная работа. Если ты не будешь расслабляться, любым способом, то "крыша быстро съедет". - И Вы таким способом расслаблялись. Вы выпивали большие дозы и по несколько дней подряд? - Нет. Я выпью, немного отойду и опять работаю. - Отходить сколько надо? - День-полтора, если перебрал. Я пьяным никогда не сажусь за компьютер. - Вы были агрессивны в опьянении? - Нет, никогда. - А чего же в милицию тогда столько раз забирали? - Двадцать шесть раз. Был такой период с 1998 по 2000 гг. - Значит что-то произошло серьезное. Двадцать шесть раз забирали в милицию нормального, трезвого человека, который работает на компьютере? - Мало того, еще десять уголовных дел. - С какой стати? - Жена получила наследство. Квартира двухкомнатная, гараж, машина. Она просто решила меня отселить - "Иди, живи где угодно, потому что это все мое". - А с детьми у Вас хорошие отношения? - Хорошие. - Вы с ними встречаетесь? - У меня сейчас нет денег. Если бы были деньги, я бы пришел к ним. - Значит, во всем виновата жена, в том, что Вас забирала милиция. Вы два раза сидели в тюрьме? - После 2000 года все прекратилось. Она купила мне комнату в коммуналке, чтобы меня отселить. - Вы с удовольствием отселились? - По большому счету, нет, но только ради детей. - Значит Вы не признаете, что много пили? - Нет. Вы где-нибудь видели, чтобы хороший программист много пил? Хороший программист пьет только в меру. - Какие вопросы у врачей?

- Когда Вы говорили об этих голосах, то несколько раз на живот показывали. Все-таки, откуда они исходили? - Голоса были из головы. Просто звук объемный, как будто идет из центра.

- Как Вы думаете, почему именно Вас выбрали для этого эксперимента? - Они начали следить за мной 23 января. Они меня все время подводили к мысли: убить Колю. Коля - сосед, он живет один. Его можно убить, переписать бумаги, и это будет их комната. Комната стоит четырнадцать тысяч баксов. Со мной сложнее. Моя комната стоит двенадцать тысяч баксов. Но я владею ей напополам с сыном. Тогда им надо двоих убивать. - Сейчас Вы как-то выпутались из этой ситуации? - Нет. Я выйду отсюда и буду заниматься этими делами. - Но неизвестно, чем это закончиться. - Известно, меня "пришьют" однозначно. - Вы так спокойно об этом говорите? - Я отсидел в двух московских изоляторах, у меня чувство страха уже исчезает. - Вы хотите узнать своих преследователей? - Придется. Мне надо найти способ как "отмазаться", потому что я не хочу выходить зомбированным. - Но Вам это интересно. Это все-таки что-то небывалое? - Не для моей колокольни, будем говорить так. Мне лишь бы "отмазаться". - А когда они стали к Вам подступать? - 23 февраля в 4 часа ночи.

- Вы во сне когда-нибудь разговаривали? - Разговаривал иногда.

- Эти голоса Вас алкоголиком обзывали? - Нет, они меня даже хвалили.

- Какие Ваши дальнейшие планы? Хотите здесь полежать или уже домой пора? - Я чуть-чуть отлежусь, может быть у них свои проблемы появятся. - Вы в психиатрической больнице находитесь. От чего Вы собственно здесь лечитесь? - Я ни от чего не лечусь. - Таблетки помогают Вам? - У меня это исчезло с первого укола.

- Как Вы переносите жару и духоту? - Плохо. - Голова кружится? - Нет, просто угнетенное состояние.

- У Вас в характере есть черты злопамятства, мстительности? - У меня нет абсолютно. Это простая психология. Например ты идешь по улице, навстречу идет человек, он тебя взял и стукнул. Что ты сделаешь? Я, например, в такой ситуации пройду дальше. Потому что, если он не получил отпора один раз, два раза, то третий раз он уже на такие "вилы" наткнется и без вашего участия. Но вы ему помогли в этом, потому что не ответили. - И Вы будете рады? - Естественно.

- Какие у Вас перспективы, о чем Вы мечтаете? - Я последние пять лет мечтаю найти работу.

- Вы считаете себя счастливым человеком? - Да. Каждый человек с точки зрения политэкономии представляет из себя два "Я" - потребительную стоимость и стоимость. Если у тебя потребительная стоимость хорошая, то это уже счастье.

Ведущий: Мы Вас еще какое-то время понаблюдаем. Но я не очень поддерживаю Ваше мнение о том, что Вы являетесь объектом какого-то преследования, изучения, зомбирования. Мне кажется, что когда Вы еще раз подумаете обо всем, то поймете, что дело в Вас, в Вашем состоянии.

Обсуждение

Врач-докладчик. Психическое состояние при поступлении квалифицировалось как галлюцинаторный бред с тревогой, страхом, растерянностью, двигательным возбуждением, слуховыми и зрительными истинными галлюцинациями. По мере усложнения содержания слуховых обманов восприятия появился чувственный бред с сенестопатиями. Бредовые идеи тесно связаны по содержанию с истинными слуховыми галлюцинациями. На фоне лечения галлюцинаторные расстройства редуцировались, уменьшилась аффективная напряженность и бред трансформировался в резидуальный. В то же время обращают на себя внимание снижение памяти, интеллекта, благодушный фон настроения, открытость в плане своих переживаний, держится без чувства дистанции. При каждой последующей беседе его переживания обрастают все новыми подробностями. Вязок, обстоятелен, отсутствует критика к своему состоянию, социально дезадаптирован. В преморбиде был активен, общителен, экстравертирован. Начало алкогольной зависимости определить трудно. По косвенным данным, скорее всего было раннее начало. Сначала злоупотребление алкоголем носило эпизодический характер по типу бытового пьянства, однако в последующем наблюдались все признаки алкогольной зависимости, включая изменение толерантности, нарушение контроля за приемом алкоголя, изменение характера по алкогольному типу, снижение памяти и интеллекта. К моменту развода с женой пьянство приобрело уже болезненный характер, что послужило причиной распада семьи, социальной дезадаптации и судимости. Об этом также свидетельствуют и неврологическая симптоматика, изменение электроэнцефалограммы, эхо-энцефалограммы, а также данные психологического обследования. Таким образом данный случай можно расценить как алкогольный галлюциноз у больного с 2-й - 3-й стадией зависимости, резидуальный бред на фоне энцефалопатии сложного генеза: алкогольная интоксикация, повторные черепно-мозговые травмы и сосудистая недостаточность. Можно подискутировать о сосудистом сифилисе мозга. Необходимо также исключить шизофрению.

Вопросы к лечащему врачу: - Были ли выявлены специфические для сифилиса неврологические изменения, есть ли синдром Аргайлла Робертсона? - Нет. - Невропатолог знал, что у него два креста? - Знал. - Скажите пожалуйста, почему третья стадия алкоголизма, у него же все внутренние органы в норме? - Учитывая энцефалопатию, это вторая стадия. Нам очень сложно было ставить диагноз, потому что отсутствуют достоверные данные анамнеза в отношении алкоголизации.

- Как звучит диагноз? - Алгогольный галлюциноз, резидуальный бред на фоне хронического алкоголизма, органического заболевания ЦНС сложного генеза (алкогольный, сосудистый, травматический. Сифилис мозга под вопросом).

Д.А.Пуляткин Мне очень трудно сделать свое выступление доказательным. Мой взгляд на этого больного эволюционировал вначале от алкоголизма, органики к варианту шизофрении. И в конце концов, я думаю, что ему неплохо было бы дать группу. У больного имеются тонкие нарушения мышления по эндогенному типу. На некоторые вопросы он отвечал совсем не в той плоскости, в которой они были поставлены. Больной часто не понимал иронической позиции задающих вопросы по отношению к его высказываниям. Сами высказывания больного были зачастую сложнее, чем при органическом снижении. Наконец, общее отношение к болезни. Больной пребывает в стационаре, принимает лекарства в больших дозах. При этом убежден, что это никак не решает его проблему, и в то же время не пытается отсюда выйти. Такое совершенно равнодушное отношение: "Ну лечат, и лечат от чего-то, а от чего не знаю". Алкоголики обычно настаивают на продолжении того образа жизни, к которому они привыкли. Он к этому не склонен, не видно, чтобы он рвался из отделения для возобновления пьянства. Если объяснить это влиянием галоперидола, тогда должны бы быть явления медикаментозной загруженности, которых мы не видим. Все это в целом производит впечатление разлаженности, шизофренической "милоты". Жизнь у него совершенно нескладная. При наличии определенных умственных способностей, полный сумбур, невозможность организовать свою жизнь. Это наводит на мысль об эндогенном процессе.

А.А.Анохина Я хочу присоединиться к коллеге. Когда мы проводим патопсихологическое обследование, основной целью мы ставим отграничить норму от патологии. Существуют основные критерии, которые позволяют нам это сделать: неадекватность-адекватность, критичность-некритичность и непродуктивность деятельности больного. Критичность как критерий во всех трех аспектах, которые мы рассматриваем здесь, грубо нарушена. Это некритичность к своим действиям, высказываниям, суждениям; некритичность к себе и оценке своей личности, болезненным переживаниям. Когда зачитывали анамнез, мне показалось, что здесь присутствует амбивалентность мышления. С одной стороны он очень четко находит свою нишу, а с другой стороны такая прямота, некритичность по отношению к какой бы-то ни было ситуации. На протяжении всей жизни пациент винит в своих неудачах профессионального и семейного толка всех других кроме себя. Некоторая амбивалентность суждений тоже настораживает в плане эндогенной патологии.

В.П.Липинский Мы живем в эпоху, когда нейролептики стали действенным средством от многих болезней. Сейчас он получает 30 мг. галоперидола и мы видим человека, который улыбается и довольно легко переносит эти большие дозы. Когда ему отменят лекарство, он будет возбужден. Если бы мы жили в конце девятнадцатого века, а не в двадцать первом, то мы бы думали сейчас в первую очередь о сифилисе. Потому что все симптомы, которые характерны для прогрессивного паралича здесь имеют место.

Е.Ю.Соколов По поводу шизофрении с предыдущими выступающими можно поспорить. О шизоидности характера, которая появилась в процессе развития его заболевания, можно говорить, а для эндогенного процесса оснований мало. Здесь зачитывалось его самоописание психоза, и я не усмотрел непоследовательности или разорванности мышления. Больше преобладает обстоятельность, подробное изложение, детализация, что нехарактерно для шизофрении, а характерно больше для органика. Преморбид говорит о гипертимной личности, стеничной. Имеются психопатоподобные и истероподобные включения. Были черепно-мозговые травмы. Как он сам говорит, у него присутствует сноговорение. С тридцати лет в процессе алкоголизации по мнению жены усиливаются психопатоподобные явления с раздражительностью, эксплозивностью, брутальностью. На сегодняшний день его хабитус не соответствует алкогольной личности, хотя мышление у него изменено и по алкогольному типу. На мой взгляд, мы имеем больного с органическим поражением головного мозга сложного генеза (это черепно-мозговые травмы, алкоголизм) у психопатоподобной личности, а также резидуальный бред преследования.

А.В.Павличенко Статус сложный. Я бы его оценил как ограниченно параноидный. Почему ограниченно? Держится довольно уверенно, с некоторой переоценкой, часто уместно шутит, не астенизируется. При ответах довольно конкретен, обстоятелен. Об обстоятельности. Как это рассматривать: как черту органического заболевания или как черту параноидного заболевания в широком смысле, как это бывает при параноидной шизофрении, при паранойяльном варианте? Мне кажется, его обстоятельность говорит о бредовой настроенности. Почему все-таки статус параноидный, а не резидуально-параноидный? Если бы это был резидуально-параноидный статус, то больной говорил бы: "Да, за мной следили, сейчас нет". А он говорит, что будут следить, когда он вернется домой. Сейчас элементы параноидности имеют место и в отделении. Как только он увидел больного с такими же бредовыми переживаниями, как у него, то решил, что он также зомбирован. Конечно, отсутствие критики говорит о том, что бред не резидуальный, он как бы действующий. Никто не говорил о структуре психоза. Есть элементы и органические и шизофренические. Начинается с каких-то психосенсорных расстройств, элементов иллюзорно-галлюцинаторных расстройств на обрыве запоя. Что сразу заметно? Во-первых псевдогаллюцинации, которые больной четко описывает, имел место синдром Кандинского-Клерамбо. Что было? Психический автоматизм, комментирующий характер галлюцинаций. Сенсорных автоматизмов не было. За органический характер, органическую патопластику говорит конкретность: воздействуют и зомбируют для того, чтобы забрать его комнату. Такая конкретность бывает при алкогольном психозе. Некоторые считают, что если психоз не обрывается после длительного сна, остается действующим, то это говорит в пользу смешанной алкогольно-шизофренической природы. Что еще характерно для шизофренических симптомов, так это бред толкования, который является симптомом первого ранга по Курту Шнайдеру. Когда он видит, что за двадцать метров стоят соседи и о чем-то разговаривают, то он относит к себе то, о чем они говорят. Это может быть элемент вербальных иллюзий, но мне это больше представляется как бред толкования. Наша диагностика шизофрении должна быть построена на фактах. По ДСМ-4 бред толкования, комментирующий характер галлюциноза, есть симптомы первого ранга. Трудно сказать, что это чисто гипертимная личность. И гипертимные, и истероидные, и черты психической ригидности были, когда он давал декомпенсацию в годы армейской службы. Эмоционально-волевая сфера больше импонирует как шизофреническая. Что еще в статусе? Он фактически не испытывает (это подчеркивает психолог и лечащий врач) никаких теплых чувств к детям. Отчетливо видна социальная дезадаптация - в течение 4-5 лет нигде не работает. О его компьютерных способностях мы можем судить только с его слов. Трудно предположить, чтобы хороший программист в наше время не мог найти работу. Это говорит о его социальной разлаженности. Негативные расстройства начались до дебюта этого психоза. Имеет место и вторая стадия алкоголизма. Таким образом психоз скорее эндогенный. Эмоционально-волевой дефект также говорит в пользу шизофренического процесса. Диагноз: "Параноидная шизофрения на фоне органического заболевания ЦНС сложного генеза". Имеют место и токсикационные и травматические факторы. За счет широкой органической патопластики и психоз такой сложный. Возможно ему нужна инвалидность.

В.Ф.Мусиенко Мне кажется, что это случай резидуального бреда. Времени после психоза прошло немного. Скорее всего через неделю или две он станет критичным. Сейчас с учетом того, что психоз острый нужно продолжить лечение ноотропами, витаминами и всеми средствами, укрепляющими нервную систему. В отношении тонких изменений личности при шизофрении. Часто, упоминая слово амбивалентность, имеют в виду расщепленность. При этом врачи не учитывают следующее. Любое психическое расстройство - это дисгармония нормальной психики, расщепленность нормальной психики. Когда говорят о расщепленности при шизофрении, забывают, что имеют в виду специфическую шизофреническую расщепленность, а не просто расщепленность, психическую дисгармонию. В данном случае специфической амбивалентности я не увидел. У него преобладают алкогольные изменения личности. Он еще и органик, но на первом месте алкоголизм.

М.Е.Бурно Врач-докладчик, психолог, сегодняшняя дискуссия ясно рассказали, показали нам, что больной необычный. Во всяком случае, не так часто встречаются такие пациенты. Не думаю, что это тот бред, который пройдет вскоре, не думаю, что это резидуальный бред. Я у него несколько раз спрашивал, и он достаточно ясно отвечал, что хочет исследовать своих преследователей. Получается, что, с одной стороны, он не похож на типичного параноидного, по-шизофренически поблекшего личностно шизофреника, а, с другой, не похож на алкоголика, потому что нет алкогольных изменений личности, алкогольной огрубленности, нивелировки-пожухлости. Нет алкогольного и в психотке. Это - бредовая система довольно сложной проработки. И в таком проработанном виде она выступает сейчас перед нами. Это не тот бред, который проходит, блекнет, как-то распадается, расплывается. Больной не похож и на органика. Мы не видим органического психосиндрома: нет истощаемости, инертности, нет эмоциональной органической слабости, нет серьезных мнестических расстройств. Что же это такое? Прежде всего, хочется высветить центральное несомненное яркое расстройство, оставив в стороне все несущественное. Это центральное синдромологическое расстройство есть довольно отчетливый парафренный синдром. Что такое парафренный синдром? Конечно, это бред преследования. Но бред преследования фантастического характера. Наш пациент не отличается сложной, глубокой, тонкой личностной почвой, сложной духовностью. Он простоват. Можно даже говорить о его органической преморбидной грубоватости. Видимо, это, почва, и упрощает несколько все же содержательный парафренный синдром. Тут все по бредовому логично. Бредовая логика работает достаточно точно: он не душевнобольной, он зомбированный. Прежде всего, парафренный синдром характеризуется бредом преследования фантастического характера. Во-вторых парафренный больной, это всегда увлеченный исследователь своих преследователей. И он достаточно ясно об этом говорил. Ему интересно, он торжественно увлечен этим изучением своих преследователей. Говорит, что это французский эксперимент и он первый проходит этот эксперимент. Вот оно чувство избранности, величия. В глазах светится чувство торжественности происходящего. Он справится со своим исследованием преследователей. В этом парафренном синдроме может "работать" синдром Кандинского-Клерамбо и в своем полном виде, и в виде элементов, которые здесь и усматривались. Когда же у него появился этот парафренный синдром? Парафренный синдром обнаружился, когда больному было уже около пятидесяти лет. И это, конечно, тоже обусловливает известную личностную сохранность вокруг этого парафренного синдрома. Школа Снежневского здесь поставила бы параноидную шизофрению. Но Эмиль Крепелин в таких случаях ставил диагноз "парафрения", отличая этих больных от тех тяжелых шизофреников, которым он ставил диагноз Dementia praecox. Потому что они отличаются от типичных параноидных шизофреников своей душевностью, личностной сохранностью вокруг парафренного синдрома. Они научаются со временем хорошо притворяться здоровыми, диссимулировать. Они живут одновременно в двух планах: в плане парафренно-бредовом и в плане здоровом. Смотря с кем они имеют дело. И психологи отметили, что тут нет острой психотической картины, типичных шизофренических расстройств. Эта сравнительная сохранность, душевность, мягкость, эта как бы синтонность в общении, видимо, позволяла Крепелину полагать, что это особая болезнь - парафрения. Современная клиническая классическая психиатрия эти случаи относит к шизофрении. Потому что шизофренические расстройства, пусть в мягком, тонком виде, все-таки есть. Есть и характерный шизофренический преморбид. Что это за преморбид? Психопат - не психопат, мягкий шизофреник - не шизофреник, а все-таки в нем соединяется что-то несоединимое: чуткое, напряженное правдолюбие и благодушное отношение к тому, что посадили за это в тюрьму. Подобные преморбидные особенности, странности дают основание предполагать психиатрам (даже еще до развернувшегося психоза), что это, может быть, не психопат, не шизофреник, а кандидат в шизофреники. Во всяком случае, - думает психиатр, - если у него вспыхнет острая психотика, то не удивлюсь. Ведь вон какие странности жили в преморбиде. МКБ-10 предлагает в таких случаях диагноз "хронического бредового расстройства" (F 22).

Теперь о лечении. Думаю, что этот больной имеет прямое отношение к психотерапии. У меня есть небольшой опыт психотерапевтической работы с такими пациентами. Психотропные препараты тут мало действуют. Он таким и останется. Выйдет и будет изучать своих преследователей. В чем состоит психотерапевтическая работа? Александр Юрьевич попробовал его разубедить в бреде. Я бы не стал этого делать. Потому, что когда такого больного начинаешь разубеждать в его бреде, он перестает вам доверять как врачу. Необходимо соглашаться с тем, что он говорит, зная заранее, что этого не переломаешь. И таким образом стать его психотерапевтическим другом, войти в его психотическую парафренную драму. Когда он уже начинает тебе доверять, тогда возникает возможность управлять, руководить его, может быть, даже антисоциальными поступками. Его возбуждение можно приглушать психотропными препаратами, объясняя это ему в плане его бреда: "Если Вы будете принимать лекарства, то будете более устойчивы к воздействиям этих экспериментаторов преследователей". Это такое психотерапевтическое врачебно-дружеское ведение по жизни.

А.Ю.Магалиф Я предлагаю рассматривать статус больного, ориентируясь не столько на некие тонкости, сколько на то, что лежит на поверхности. Какой статус в целом? Конечно, бредовой. Это текущий бред. Назвать его полностью резидуальным нельзя. Резидуальный бред - это бред, остающийся и не развивающийся после завершения острого психоза, в частности делирия. При инкапсулированном бреде он бы говорил: "Да, что-то было тогда, сейчас оставили в покое, и меня это совершенно не волнует". В данном же случае у него текущий бред. Он абсолютно убежден, что его преследовали, повторяет слово в слово все то, что говорил. Однако, новых фабул не выдвигает, т.е. нет активного дальнейшего формирования бреда. Он собирается после выписки идти и обследовать помещение в милиции, где его держали. Он боится выписываться, поэтому слегка симулирует. Громко говорит, что у него голоса и подмигивает при этом врачу. Это же бредовое поведение. По содержанию бред персекуторный, по структуре - вторичный, галлюцинаторный. Все содержание бреда происходит из слуховых и зрительных галлюцинаций. Почему это не бред толкования? Потому что интерпретативный или бред толкования - первичный бред, он не основывается на предшествующих обманах восприятия. Вернемся к острому периоду несколько позже. Сейчас еще немного о статусе. Больной держится свободно, полностью доступен, нет и намека на диссимуляцию. Благодушен. В отделении активен, со всеми приветлив, с врачами запанибрата, называет их "девчонками". Дружит с больным у которого галлюцинации исходят из живота, индуцируется им, поэтому тоже показывает себе на живот, когда мы спрашивали о его галлюцинациях. Однако категорически отвергает то, что и у него голоса шли из живота. Настаивает на том, что в голове были как бы встроенные наушники. Обстоятелен, иногда витиевато высказывает свои суждения, что, по-видимому, наводит на мысль о резонерстве. Но ведь и сниженные органики иногда витиевато рассуждают, не имея возможности четко сформулировать ответ. Оба патопсихологических исследования выявили по сути психоорганический синдром. Кстати, нужно заметить, что больной дважды обследовался в период активного бреда, что не могло не повлиять на результаты тестирования. К сожалению мало данных о сифилисе. Нет исследования ликвора, нет данных по глазному дну. Можно только гадать, какова роль сифилитической составляющей в структуре его психоза. Что "алкогольного" в его статусе? Во-первых полная некритичность к своему алкоголизму, хотя данные анамнеза подтверждают наличие такового. Кроме того есть интересная деталь: алкоголики, в отличие от больных шизофренией, в период психоза категорически отрицают роль алкоголизма. Больные шизофренией, наоборот, преувеличивают роль злоупотребления алкоголем в качестве причины психоза. Наш больной подчеркивает, что в то время не пил.

Теперь о самом психозе. В анамнезе четко говорится, что психоз начался после обрыва запоя. Больной точно назвал дату: 23 февраля в 4 часа ночи. С самого начала присутствовали массивные слуховые и зрительные галлюцинации, иллюзии. Характерно: он испугался. Сначала решил, что это глупая шутка, а потом заподозрил спецслужбы. Все содержание галлюцинаций было устрашающим: стреляли ртутью, сговаривались убить, устраивали следящий за ним "виртуальный экран", мебель меняла форму и пр. Я подробно расспрашивал его о воздействии. Никаких признаков психических автоматизмов я не увидел. Интракорпоральная или экстракорпоральная локализация галлюцинаций не всегда является главным признаком их разделения на истинные и псевдогаллюцинации. Главное - детали. Есть ли элементы сделанности, вычурности ощущений, фантастичности. Он сказал: "Как будто наушники вставлены внутри", однако "звуки наполняли всю комнату". Ни моторного, ни идеаторного воздействия больной не испытывал. Сенсорные галлюцинации часто встречаются при острых экзогенных психозах: например, "пишут лазером на коже". Содержание острого галлюцинаторного бреда с моей точки зрения, лишено фантастичности. Все обыденно просто: хотят убить его и соседа, чтобы завладеть их комнатами. Некоторые соседи тоже вовлечены в заговор. Никакого интерпретативного или бреда воображения (чувственного) не было. Характерный ответ больного с острым галлюцинаторным параноидом: "У меня обострился слух и я стал слышать все, что говорят за стеной". Больные с алкогольным галлюцинозом "прекрасно слышат", как за дверью или на улице преследователи тихо сговариваются его убить, бряцают ключами и оружием. Он тоже видел и слышал за дверью или за окном соседей, которые сговаривались. Идеи вживления в него каких-то передающих аппаратов или подслушивающих устройств весьма часто встречаются при острых экзогенно-органических психозах. Таким образом, вся клиническая картина острого состояния соответствует алкогольному психозу. С чем можно его дифференцировать? В первую очередь с греторовской шизофренией. В 3-м номере нашего журнала за прошлый год в разделе "Клинические разборы" есть интересные сведения о шизофрении Гретера и приведен случай из практики. В отличие от нашего больного там есть и преморбид с нелепым поведением в опьянении, и затяжной галлюциноз, и наличие психических автоматизмов, и литический выход из психоза с признаками дефекта. Объединяет эти случаи отсутствие критики к психотическому состоянию. Недавно на одном из наших семинаров мы рассматривали похожий случай. Там тоже развернулась дискуссия: алкогольный психоз или онейроид, алкоголизм или дебют шизофрении у больной алкоголизмом. Клиника психоза была гораздо богаче, фантастичнее: картины ада, ее дети в аду. У этого больного все примитивно. По мнению профессора А.Г.Гофмана в трудных случаях дифференциальным критерием являются признаки специфических дефицитарных расстройств после завершения острого состояния, например, замкнутости, отгороженности, эмоциональной неадекватности. У нашего больного этого нет, наоборот, есть синтонность и благодушие. А.Г.Гофман считает также, что продолжительное отсутствие критики встречается при психозах алкогольной этиологии. Она во многом зависит от структуры личности больного, его способности в принципе критически оценивать себя в различных ситуациях. Я уверен в том, что если бы у больного вскоре после исчезновения галлюцинаций появилась бы критика, сегодняшней дискуссии не было бы. Все бы сразу согласились с алкогольной этиологией психоза.

Теперь о том, что предшествовало психозу. С детства способный, упорный, любящий порядок, справедливость, "правдолюб". Программист не только по специальности, но и в жизни. Все у него было расписано: как учиться, когда жениться, сколько времени и средств тратить на женщин. Чтобы не жениться на своей будущей жене, даже специально ссорился с ней. В то же время по мнению жены был "спокойным, скромным, интеллигентным". Трудно сказать, когда у больного появилась "органическая почва", которую мы сейчас регистрируем: плохая переносимость жары, духоты, расширение желудочков мозга, т.е. гипертензионные стигмы. Возможно это остатки детской минимальной мозговой дисфункции, возможно - результат пьянства. По-видимому эпилептоидность и "органика" со временем усугубились и проявлялись особенно в измененных формах опьянения с агрессией, брутальностью, асоциальными действиями.

Развитие алкоголизма у больного достаточно банально. Свободный доступ к большому количеству спирта, почти ежедневное пьянство. Быстро выросла хроническая толерантность до 300 гр. этанолового эквивалента в день (750 гр. водки). За агрессивное поведение много раз задерживался милицией и дважды за это был судим. Огрубел, социально деградировал. Здесь он хорошо продемонстрировал фрагмент лагерной "психологии" и жаргона, когда рассказывал о том, как бы он коварно поступил с человеком, который бы его обидел.

У нас прозвучала дискуссия о том 2-я или 3-я стадия алкоголизма у больного. Хочу напомнить, что критерии 3-й стадии, основывающиеся на социальной деградации или специфической органной патологии, оказались не точными. И социальная деградация, и полиневриты, и гепатит могут встречаться при 2-й стадии. Наиболее патогноманичным признаком 3-й стадии оказалось стойкое падение толерантности к алкоголю. У нашего больного этого вроде бы не наблюдается.

По поводу его эмоциональной холодности к детям я скажу, что таковая весьма часто встречается у деградированных алкоголиков. Безразличие к судьбе жены и детей. Весьма характерный ответ: "Нет денег, если бы были деньги, я бы к ним пошел".

Таким образом я ставлю простой диагноз: "Острый алкогольный психоз у больного 2-й стадией алкоголизма на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС и сифилиса".

В своем разборе Марк Евгеньевич высказал интересную и оригинальную мысль о том, что у больного парафрения. Это лишний раз напоминает нам о том, что помимо московской клинической школы были и есть другие. В данном случае профессор М.Е.Бурно говорит о парафрении как об отдельной нозологической форме. Я же, как ученик школы А.В.Снежневского, отношу парафренный синдром к шизофрении. Либо это бредовая парафрения как конечный этап параноидной шизофрении, либо это острая парафрения в рамках рекуррентной шизофрении, либо наиболее часто встречающаяся галлюцинаторная парафрения. С моей точки зрения ни один из этих вариантов нашему больному не подходит.

Рекомендуется продолжать терапию небольшими дозами галоперидола. Рецидивирования галлюцинаций без этого все равно не будет, но требуется поддержание индифферентного отношения к бреду. Критика к психозу постепенно появится. Желательно также исследовать ликвор на сифилис.

PS Через две недели больной, отказавшись от дообследования, настоял на выписке. Выписан без критики.