Сенестопатический компонент синдрома психического автоматизма

И.Д.Даренский, Ю.Е.Горбунов

И.Д.Даренский – д.м.н., профессор факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова

Ю.Е.Горбунов – врач-психиатр Московской психиатрической больницы № 13

Обширные расстройства восприятия тактильной модальности при синдроме психического автоматизма свидетельствуют о наличии его сенестопатического варианта. Сенсорный компонент синдрома позволяет проводить дифференциальную диагностику между шизофренией, при которой ощущения вычурнее, разнообразнее и менее красочны, и органическими психозами, когда ощущения красочнее, чувственнее и конкретнее.

Ключевые слова: синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, сенсорные автоматизмы, сенестопатический автоматизм, нозологические особенности синдрома психического автоматизма

Введение

К основным составляющим синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (СПА) относятся высшие психические автоматизмы (ассоциативные или идеаторные), чувствительные (сенсорные или сенестопатические) и моторные (двигательные или кинестетические) [1; 7]. Именно сенсорные расстройства являются наиболее сложным компонентом синдрома как с теоретической, так и с практической точки зрения. Большинство авторов считают характерными признаками псевдогаллюцинаций отсутствие сенсориальности, тесную связь с мышлением (представлениями), а не чувственной (перцептивной) сферой.

Вполне понятно отрицание авторами сенсориальности псевдогаллюцинаций, что значительно упрощает их дифференциацию от идеаторных автоматизмов. Однако, совершенно очевидно, что существуют и сенсорные автоматизмы. Об этом свидетельствует и описание насильственно вызываемых неприятных ощущений уколов, жжения, раздражения электрическим током, насильственных акты совокупления, онанизирования в рамках СПА у больных (Н.М.Попов, 1885). Различные алгии, парестезии, сенестопатии G. Clerambo (1927) относил к чувственному автоматизму. Явления неприятных насильственных ощущений рассматриваются как галлюцинации «гиперестетического вида» (В.П. Осипов, 1923). Тягостные телесные ощущения (жжения, холода, давления, полового возбуждения и др.), сопровождающиеся чувством воздействия относят к сенестопатическим автоматизмам [3; 6]. Сенестопатический автоматизм заключается в том, что разнообразные тягостные ощущения в различных частях тела у больного возникают особым образом, непроизвольно, помимо его воли, под влиянием внешних воздействий. В таких случаях больные утверждают, что посредством каких-то аппаратов, космических лучей, магических воздействий им причиняют боль, прижигают, раздирают, охлаждают.

Именно сенсорные автоматизмы иной модальности (тактильные, осязательные обманы чувств и сенестопатии) в рамках СПА недостаточно описаны. Характер сенсорных нарушений больных с синдромом психического автоматизма, являясь наименее изученной областью рассматриваемого синдрома, может служит дополнительным диагностическим и прогностическим критерием.

Имеются отдельные указания на нозологические особенности СПА. Так, развёрнутый вариант СПА считают нозоспецифичным по отношению к шизофреническому процессу [3; 10]. Причем для шизофренического процесса, в отличие от органического, характерны синдромы с вербальными, а не зрительными психопатологическими феноменами. Органическая почва определяет превалирование галлюцинаторной симптоматики над бредовой, а также приводит к переходу от псевдогаллюцинаций к истинным галлюцинациям. Тактильный галлюциноз с ощущением ползания насекомых, червей, микробов по коже и под кожей и прикосновения к половым органам отмечается при психозах позднего возраста, при органическом поражении центральной нервной системы.

Отмечено и прогностическое значение сенсорного компонента СПА. Бред отравления имеет большую криминогенную важность, когда сформирован на основе сенестопатий и акустических псевдогаллюцинаций имеет и наименьшую - на основе вкусовых и обонятельных галлюцинаций [2].

Нами были предприняты клинические исследования для выявления доли осязательных ощущений и их диагностического значения в структуре СПА. Мы стремились сопоставить характер клинических особенностей синдрома, его типологию с характером сенсорных нарушений больных, являющихся несомненной принадлежностью синдрома.

Результаты исследования. Описание многообразия ощущений

Нами обследовано 100 больных различными психическими заболеваниями, которых объединяло наличие СПА с явлениями сенестопатического автоматизма в клинической картине. Из них 43 больных имели диагноз шизофрения, 12 - травматический психоз, 38 - органическое поражение нервной системы и 7 - эпилепсия. Исследования проводились среди больных обоих полов в возрасте от 18 до 40 лет с давностью заболевания от 5 до 10 лет.

В ходе исследования внимание обращалось преимущественно на сенсорный компонент в переживаниях больных с СПА. При этом обнаружены самые причудливые ощущения со стороны головы (таблица).

Таблица. Ощущения у больных с СПА

Содержание ощущений	Число больных
Голоса в голове	20
Чужие мысли	86
Раскрытие своих мыслей	74
Боли	39
Раздвоение мозга	14
Физическое ощущение мозга	36
Пустота в голове	92
Замещение мозга другим веществом	8
Ощущение работы мозга, движения мысли	28
Действие лучей	46
Яркие видения	10
Чувство предвидения и познания сути бытия	6
Прочие неприятные ощущения в голове	68
Манипуляции над мозгом и черепом	34
Воздействия и манипуляции с телом	12
Голоса со стороны	34
Нарушения собственного Я	29

Больные, слышащие голоса в голове, как правило отмечают возникновение там и чужих мыслей (92%). Больные ведут мысленный диалог с диктором, происходящий как «симфонический концерт - звучит музыка и возникают мысли». Редко бывает наоборот - не всегда привнесение чужих мыслей в голову происходит наравне с появлением голосов (24%). Здесь же следует отметить, что внушенные мысли могут возникать в любых областях черепа и распространяться во всех направлениях с одинаковой частотой, но преимущественно в лобную и теменную часть черепа (73%).

Но и без наличия голосов в голове и внесения чужих мыслей у боль­ного с СПА может иметь место чувство открытости: «мысли отнимаются, не успев возникнуть», или «мысли вытекают и не удержать их».

Речедвигательные галлюцинации Ж.Сегла проявляются в том, что посторонняя сила заставляет больных рассказывать, т.е. раскрывать собственные мысли посредством артикуляционного аппарата (30%): «аленький язычок и середина языка дергаются в такт голосам, возникающим в голове», или больной «начинает против своей воли выкрикивать то, что говорят голоса».

Нозологические отличия

Сопоставление сенестопатий у больных с разными заболеваниями позволило обнаружить и нозологические отличия сенестопатических автоматизмов. Сенестопатические автоматизмы при различных заболеваниях отличаются тем, как часто они встречаются, как начинаются, на какой стадии болезни мы чаще находим эти расстройства, как долго они продолжаются и как связана с внешними событиями их выраженность.

Больные постоянно обращают внимание на работу мозга, над чем вообще обычно в норме не задумываются. Эти неотступные ощущения мешают им в повседневной жизни и прежде всего в осмыслении внешних впечатлений. Самим этим ощущения крайне тягостны и неприятны.

При этом субъективные сенсорные переживания больных шизофренией не имеют четкости и образности. Замечено, что для больных представляет наибольшие трудности описать имевшее у них место ощущение работы своего мозга. Отчеты больных шизофренией о своих ощущениях трудно понять, как трудно понять и то, что чувствуют эти люди, потому что они не совпадают с нормативными ощущениями здоровых лиц. Больные «ощущают работу мозга, как приливы и отливы: приходит спад деятельности, потом прилив, тогда и ощущается работа мозга, но она бесшумна».

Наблюдается необычайное разнообразие проявлений сенсорного автоматизма у разных больных и разнообразие в отдельные периоды течения заболевания у одного и того же больного. Прежде всего это можно сказать об особенностях слуховых псевдогаллюцинаций, которые чаще наблюдаются именно при шизофрении. В одних случаях голоса слышатся в каком-то отделе головы без того, чтобы больной мог себе представить, как они могли там возникнуть (60%). Больные говорят, что они «узнавали все из ада в голове, прослушали много, но не могут в двух словах все рассказать». Больные «слышат мозгом, но не могут объяснить как, … просто мне вешают нехорошие мысли в голову». Следует согласиться с мнением авторов, что «это больше интерпретация расстройств высвобождающейся в болезни протопатической чувствительности» (Каменева Е.Н., Кудинов А.И. 1940) [].

Из малых автоматизмов весьма характерно для обследованных больных просто отсутствие мыслей в голове на какой-то период времени (90%). Больные описывают это так: «после обеда и принятия лекарства в голове абсолютная пустота, что бывает даже приятно». Впрочем, обычно не наблюдается изменения интенсивности указанных сенсорных расстройств в зависимости от внешних воздействий.

Клиническая этапная динамика отличается тем, что на начальном этапе заболевания более выражены расстройства восприятия, и постепенно на следующем этапе преобладает их бредовая интерпретация. Такая последовательность объясняет источник возникновения автоматических психических явлений и обманы чувств.

Бредовые построения начинаются с того, что окружающий мир воспринимается больным так, словно все события взаимосвязаны. Все происходящее относится больным к себе, каждое событие касается его лично и направлено на него. Самые нереальные события имеют к нему отношение. Все воспринимается как давно запланированное и состоявшееся, и не связанное с текущим временем. Больной постепенно полностью включается в бредовой сценарий, в котором важна каждая деталь переживаний. Сама по себе такая оценка происходящего приводит его к уверенности сделанности всех ощущений.

Реальные события как бы становятся менее актуальны и существуют отдельно. В это же самое время навязанные ощущения, видения, голоса и действия составляют отдельный мир переживаний. В этом обстоятельстве можно усмотреть приложение понятия «психическое расщепление».

Своеобразна эмоциональная реакция больных на сенсорные расстройства. Эти направ­ленные на больных воздействия окружающего мира начинают раздражать их. Совместное проживание с реальными людьми и в реальной обстановке также становится крайне утомительным.

В противоположность этому для больных экзогенно-органическими психозами свойственен преимущественно конкретно-чувственный характер субъективных переживаний. Ощущения больных с органическим поражением головного мозга более приземленны, если можно так сказать. Круг сенсорных расстройств проще, уже и стабильнее. Больные твердо уверены или же непосредственно ощущают то, как, в какой части мозга и кем вызываются голоса (40%), четко указывают локализацию и принадлежность голосов: «голоса были в центре головы и принад­лежали мужчинам».

Больные говорят не только об источнике и способе воздействия, но и весьма красочно описывают те ощущения, которые возникают у них в голове, как результат постороннего влияния. Так, больные отмечают ощущения «будто через голову проходят множество радиоволн или ощущается только одна волна, … при этом приходит растерянность и становится невозможно собраться с мыслями». Больные с диагнозом «травматическая эпилепсия с судорожными припадками и сумеречными состояниями, протекающая с синдромом психического автоматизма» говорят о «вспыхивании и ломоте в месте ушиба, покалывании и свисте в висках изнутри, плавном отделении и переливании мозговых клеток между теменем и висками».

Из малых автоматизмов весьма характерно для обследованных больных наличие чувства пустоты в голове, иногда чисто физическое, с ощу­щением замещенности мозга другим субстратом (10%). Возникает физическое ощущение собственного мозга (36%) или ощущение его раздвоения (14%). Больные могут ощущать в голове даже самые разнообразные предметы (25%), например больные могут ощущать «в голове черные соски, которые видятся внутри головы при закрывании глаз». Кроме вышеописанного у обследованных больных возникали самые разнообразные неприятные ощущения в голове (68%). У больных «…колышется, дышит мозговая оболочка в лобной, височной доле и темени, что-то давит изнутри на кость…».

Усиление указанных сенсорных расстройств провоцируется внешними воздействиями, наподобие симптома Ашаффенбурга при алкогольном делирии. Болезненные ощущения отличаются стойкостью и после прекращения бреда воздействия не исчезают, после дезактуализации бреда по-прежнему продолжают отмечать неприятные ощущения. Навязанные ощущения, видения, голоса и действия тесно переплетаются с реальными событиями.

Психопатологическая картина расстройств СПА у каждого из наблюдавшихся больных позволяет также делать прогноз течения заболевания и в этом отношении отнести их к двум группам. Это группы больных со скудной симптоматикой и больные имеющие богатую и разнообразную, пеструю клиническую картину, в том числе отмечающих голоса внутри головы. Последнее дает основание с уверенностью строить прогнозы и говорить будет ли у больного обилие субъективных переживаний и ощущений в пределах головы или же эти переживания будут весьма скудны, лишь установив предварительно факт существования ощущения голосов внутри головы.

Обсуждение результатов

Бредовые переживания СПА представляются компенсаторными образованиями, призванными объяснить происхождение сенсорных расстройств и тем смягчить эмоциональное напряжение. Как бы логически понятно, что больные, воспринимающие чуждыми отдельные части своего тела и ощущения, делают вывод, что отдельные ча­сти тела присоединены к ним извне, а ощущения привносятся кем-то. Тогда им представляется, что они утратили контроль над своим телом так же, как час­тично утратили контроль над своими мыслями. Больные чувствуют себя автоматами, управляемыми на рас­стоянии или ощущают, что в их голове помещен какой-то механизм.

Труднее понять происхождение идеаторных и сенестопатических автоматизмов, вкладывание мыслей, слуховых псевдогаллюцинаций. Можно согласиться с авторами, что идеаторные автоматизмы, вкладывание мыслей, слуховые псевдогаллюцинации - это собственный голос пациента, внутренняя речь пациента, озвучивающая его мысли, но потерявшая связь с его собственным Я, произнесение субвокально «голосом сознания» собственных мыслей или т.н. «петля артикуляции» (Бедли А., Хич Г.) [8].

При ответе на вопрос, почему сенсорные переживания четче и ярче при органическом поражении головного мозга, следует вспомнить, что истинные галлюцинации и иные чувственно яркие переживания прерогатива психотических состояний органической природы. При органическом поражении более выражен сенсорный компонент расстройств. То, что круг сенсорных расстройств проще, уже и стабильнее у больных с органическим поражением можно было бы объяснить тем, что патологический процесс у них является застывшим с отсутствием прогредиентности, свойственной шизофрении. Проявления психических нарушений в идеаторной сфере с идеаторными автоматизмами и псевдогаллюцинациями являются прерогативой эндогенных психозов [5].

Переживание ярких сенсорных расстройств с причудливыми болезненными ощущениями, имеющими характер сделанности, позволяет отнести их к СПА. В таком случае можно говорить о выделении сенестопатического варианта СПА по аналогии с «галлюцинаторным» и «бредовым» [1], «активным» [4] или «позитивным» вариантами СПА [9]. В свою очередь сенестопатический вариант СПА более характерен для органических психозов.

Вывод

Из приведенных данных можно сделать предварительный вывод, что в рамках СПА часто наблюдаются расстройства восприятия тактильной, осязательной модальности, позволяющие выделить своего рода сенестопатический вариант СПА. Вы­раженность сенсорных расстройств в рамках СПА является одним из тонких инди­каторов психотического состояния. А именно, чем выраженнее активная психотическая симптоматика, тем ярче и красочнее физические ощущения в субъективных переживаниях больных. Прогноз клинической динамики по выраженности сенсориальности психических автоматизмов касается выраженности и иных компонентов СПА.

Сенсорный компонент СПА настолько сильно коррелирует с нозологическим диагнозом и прогнозом течения заболевания, что позволяет выносить и диагностические суждения, придавая дифференциально-диагностическое значение СПА. Показатель можно использовать при проведении дифференциальной диагностики между шизофренией и органическими психозами. При органическом поражении головного мозга (травма) ощущения красочнее и чувственнее, конкретнее сенсорно, а при шизофрении – вычурнее, разнообразнее и сенсорно менее красочны.

Кроме того данный клинический параметр является мишенью при подборе лечения. Ввиду диагностической и прогностической важности при недостаточной изученности сенсорные автоматизмы являются целью для дальнейших исследований.

Литература