Современный стандарт амбулаторного лечения расстройств личности
Открытое письмо министру здравоохранения РФ В.И.Скворцовой
Уважаемая Вероника Игоревна!
6 февраля 2013 г. Минздрав Росии издал приказ относительно стандартов первичной медико-санитарной помощи при психических расстройствах. Наибольшее внимание в нем привлекает стандарт медикаментозной терапии при декомпенсациях расстройств личности и поведения в зрелом возрасте в амбулаторных условиях.
Трудно поверить, что текст написан практикующим психиатром.
Основным критерием приводимой таблицы является не клинико-синдромологический принцип, а <<анатомо-терапевтическо-химическая классификация>>, предложенная ВОЗ для совершенно другой цели - выработки общепринятого языка в отношении существующих психотропных препаратов как таковых. В данном случае это неуместное наукоподобие, так как исходит из приоритета и удобства оптовых закупок аптек, а не лечебного процесса. Вместо синдромов-мишеней предлагаются химические группы, которые с терапией и анатомией имеют далеко опосредованную связь.
В результате, наиболее популярный корректор поведения перициазин (неулептил) затерялся среди антипсихотических средств - больших нейролептиков.
Но еще больше поражают дозы. Широко используемый сонапакс (тиоридазин, тиорил) рекомендуется людям с расстройствами личности в средней суточной дозе 475 мг, что равно максимальной дозе (300-600 мг) или в 5-9 раз больше, чем обычная при психических заболеваниях (50-100 мг) [ Средние суточные дозы при психотических расстройствах приводятся по последнему изданию Руководства М.Д.Машковского «Лекарственные средства» ].
Один из самых мощных современных антипсихотиков - оланзепин (зипрекса) рекомендуется 30 мг в сутки, тогда как при психических заболеваниях средняя суточная доза 15-20 мг, то есть вдвое меньше.
Перфеназин (этаперазин) при психических заболеваниях рекомендуется 8-20 мг в сутки, а при возбуждении и быстро нарастающих психотических явлениях до 30-40 мг, здесь же, при расстройствах личности - 60 мг в сутки.
Карбамазепин рекомендуется 1200 мг в сутки, тогда как при эпилепсии среднесуточная доза составляет 400-1200 мг.
Наконец, использование клопиксола, флюанксола, сероквеля, рисперидона предлагается в дозах, сопоставимых с используемыми при лечении психозов.
В перечне есть тизерцин, но нет хлорпротиксена (труксала), нет депакина, нет указания на использование у больных с резкими подъемами артериального давления полуторной или дополнительной дозы гипотензивных средств, снимающих возбуждение без применения психотропных средств, и т.д. и т.п.
Насколько нам известно, описанный стандарт готовил Центр им. В.П.Сербского - учреждение, опыт которого по большей части связан с судебной психиатрией и имеет краевое значение и, таким образом, давно оторвавшееся и все более удаляющееся от общей психиатрии. В результате, практика пенитенциарной психиатрии, используемая на разнородной группе дефицитарных изменений личности пациентов, находящихся на принудлечении, возведена в ранг стандарта для людей с расстройствами личности, что далеко не одно и то же.
Хорошо известно, что даже самые мощные психотропные средства не лечат расстройства личности (характеропатии, психопатии), а только корректируют поведенческие расстройства, связанные с сильными человеческими аффектами, истовой приверженностью определенному мировоззрению, ненавистью к определенным взглядам и т.п., и разве что могут держать в полусонном, вялом состоянии либо настолько дискомфортном, что человеку ни до чего. Тогда это действительно химическая смирительная рубашка.
Поставить диагноз расстройства личности (ведь не болезнь!) можно легко любому нестандартному человеку, тем более проявляющему повышенную активность, настойчивость. Таковыми в современных условиях легко становятся многочисленные жертвы социальной несправедливости, политические и религиозные диссиденты. Принятый стандарт - прямой мост к возвращению советской практики использования психиатрии в немедицинских целях.
Крайней небрежностью отличаются рекомендации в стандартах амбулаторной терапии и других психических расстройств, например, легкой и средней тяжести смешанных тревожных и депрессивных расстройств. Так, средняя суточная доза пароксетина, сертралина и флувоксамина рекомендуется, соответственно, 20 - 150 - 300 мг в сутки, тогда как при амбулаторном лечении депрессий в ремиссии пароксетин и сертралин рекомендуются 150 и 300 мг в сутки.
К сожалению, такого рода конфузы и безответственность все чаще не редкость, даже в профессиональной литературе.
Необходимо срочно отозвать этот стандарт, который не обсуждался в профессиональных общественных организациях России - Российском обществе психиатров и Независимой психиатрической ассоциации России, что не согласуется с положениями ч. 2 ст. 76 Федерального закона <<Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации>>. Следование ему - опасно для здоровья, чревато многими побочными расстройствами, осложнениями и отдаленными последствиями.
Мы уверены, что никто из коллег не станет следовать таким рекомендациям.
Президент НПА России Ю.С.Савенко
P.S. Собственно «смирительная химическая рубашка» готова давно, она была запущена в производство с 60-х годов в Центре им. Сербского и хотя с 1989 года вышла из моды, но ее запасы в этом учреждении сохранились в неприкосновенности и дождались возвращения спроса на себя – это описанный здесь приказ Минздрава РФ и сохранившееся в «Руководстве по судебной психиатрии» (2004) обоснование правомерности профилактики широко понятых общественно опасных действий (ООД).
Общественно опасные действия, связанные не с продуктивно-психотической симптоматикой (бредовой или небредовой), а с негативно-личностной, подразделяются там на ситуационные и инициативные. К последним относятся «извращенность и расторможенность влечений, псевдосоциальная гиперпродуктивность и дефицит высших эмоций».
Конечно, подгруппа с псевдосоциальной гиперпродуктивностью плохо вяжется с обозначением всей группы как негативно-личностной. Но главным является вопрос: кто и как и согласно каким критериям решает, что является «псевдосоциальным» и «гиперпродуктивным»? Ведь содержание – не дело психиатра, а такие термины только вводят в заблуждение. Любой оппозиционер и диссидент легко записывается в «псевдо» полицейскими чинами, направляющими таких людей к психиатру, а слияние психиатров с сотрудниками МВД, наличие своих психиатров в этом ведомстве стирает необходимые границы.
Признавая отсутствие паранойяльного бреда, как «единого тематического стрежня», авторы этого раздела (В.П.Котов и М.М.Мальцева) опираются на такие признаки как: 1) сверхценное отношение к своим гражданским обязанностям и долгу и 2) стремление найти и «вывести на чистую воду» любых нарушителей. В основе – «благородное с точки зрения больного стремление активными действиями улучшить окружающую действительность и искоренить зло». Однако «сутяжно-кверулянтская деятельность нередко принимает характер клеветы». Такие тирады в Руководстве судебной психиатрии не могут не греть сердца и руки наших «силовиков». Где та грань, за которой уместен психиатр?
Авторы дважды в одном месте характерным образом проговариваются: называют анормальных людей, психопатов «больными» и допускают оценочность в выражении «благородных с точки зрения больного», что неграмотно, так как содержание может быть любым. «Расстройства личности» – это не «психопатоподобные синдромы», не «изменения личности» и не «дефектные состояния».
Настоящий профессионал квалифицирует расстройства личности в контексте конкретной социально-политической ситуации. Следует иметь в виду возможность преступного чиновника, преступного полицейского, преступного закона и даже преступного государства на модели поствеймарской Германии.
Также неграмотно говорить о «псевдосоциальной гиперпродуктивности», т.к. это опять-таки акцент на содержании, которое может быть даже в случае бреда адекватным, но по форме проявления фанатичным. Здесь множество степеней этой гиперсоциальности, нагляднее всего выступающей в религиозных организациях: верующие, педантично верующие, фундаменталисты, неофиты (т.е. первичный энтузиазм, иссякающий через несколько лет), истово верующие и фанатики.
В Руководстве признается «невозможность единой лечебно-реабилитационной программы» для этого контингента и выделяется шесть групп, а особенностью медицинской помощи для них называется «преобладание коррекционно-воспитательных и реабилитационных мероприятий над психофармакотерапевтическими». Выражается сожаление, что «представители общей психиатрии не прибегают к их стационарному лечению, что находится в явном противоречии с имеющимися данными об их высокой общественной опасности и неспособности ко вменению», и настаивают на необходимости принудительного стационарного лечения для «коррекции и нивелирования изменений личности, психопатоподобных проявлений и нарушений поведения», хотя декларируют индивидуальный подход.
Однако, выделяемые шесть групп «находящихся на принудительном лечении больных с преобладанием дефицитарных расстройств и изменений личности независимо от нозологического диагноза» представляют смешение изменений личности, дефицитарных расстройств и психопатоподобных синдромов различного генеза с расстройствами личности. Список явно неполон, его закрытый характер подталкивает к искусственному натягиванию на ту или иную стандартную рубрику. Такого рода расстройства можно обнаружить при систематическом обследовании мест лишения свободы у подавляющего числа их обитателей, хотя бы в силу продуцирования такого рода расстройств этими условиями. В результате, перед нами фабрика усреднения личности лошадиными дозами психотропных средств под вывеской социальной реабилитации. Во что превращаются печень, почки и мозг этих людей в результате такого «лечения»? Энцефалопатия нивелирует индивидуальные особенности личности, а цирроз печени сокращает жизнь. Пожалуй, физический, даже каторжный труд во многих отношениях эффективнее и гуманнее. Во что превратились бы Федор Достоевский, Лев Тихомиров, Оскар Уайльд, если бы их лечили указанными дозами?
Таким образом, при описанном подходе мишенью терапии становится содержание сверхценных идей – восстановление попранной справедливости, наказание клеветы и мошенничества. Требование отказа от этих претензий превращает психиатра в подобие инквизитора, распорядителя самой Истины – роль, бесконечно далекая от научной медицины.
P.P.S. Стандарты Минздрава России вызвали повсеместное возмущение психиатров. Все вице-президента нашей Ассоциации из Архангельска, Владивостока, Барнаула и Ростова-на-Дону, все наши юристы и коллеги с мест, в том числе на форуме НПА, поддержали текст нашего письма министру и внести ряд важных дополнений относительно и других стандартов. Аналогичной была и реакция членов Российского общества психиатров.
Таков уровень психиатрического руководства Минздрава, который присвоил себе сертификацию специалистов и многое другое, не имея на то никаких разумных и моральных оснований.
Мы получили ответ министерства, совершенно бессодержательный, с указанием, что наше письмо переслано главному психиатру-эксперту Минздрава проф. З.И.Кекелидзе.
