Циркулярная шизофрения или шубообразная шизофрения?

Разбор ведет проф. М. Е. Бурно ( 2012 г.)

Врач-докладчик – С. Ю. Савенко

Ведущий. Уважаемые коллеги! Сегодня доверено председательствовать мне ещё и по той причине, что сегодняшняя пациентка – пациентка и нашей кафедрально-диспансерной амбулатории [ Благодарим ассистента кафедры психотерапии и сексологии РМАПО, канд. мед. наук Ингу Юрьевну Калмыкову за помощь в подготовке разбора и предоставленные материалы. ]. Доктор Сергей Юрьевич Савенко занимается у нас сейчас на цикле специализации по психотерапии. Он достаточно подробно познакомился с пациенткой и вот рассказывает ее сегодня на конференции. Слушаем Вас внимательно, Сергей Юрьевич!

Врач-докладчик. Уважаемые коллеги! Я представляю вам больную Елену, 23 лет (1989 г.рожд). Она обратилась в диспансерно-кафедральное психотерапевтическое отделение 5 апреля 2011 года.

Анамнез со слов больной и по данным меддокументации. Наследственность отягощена – дядя и дедушка со стороны матери повесились. Но как говорит Елена, у дедушки был рак предстательной железы и очень сильные боли. На момент рождения Елены матери было 33 года, отцу – 40 лет. Родители развелись, когда пациентке было 9 месяцев. Мать объясняет причину развода тем, что бывший муж ей изменял, а отец называет бывшую жену "тихой истеричкой", отмечая, что она устраивала скандалы и не раз била его сковородкой.

Мать всё время за всё переживает, всматривается в глаза дочери и спрашивает: "Не случилось ли чего?" Хотя, по мнению Елены, глубоко не вникает в проблемы дочери и не понимает ее, что раздражает Елену: "Если что-то ей расскажу, то она будет в шоке". Говорит с матерью только о несущественном. Мать любила привлекать к себе внимание, нравиться мужчинам, однако замуж больше не выходила, в настоящее время на пенсии, работает уборщицей. Отец по характеру духовно сильный, волевой, гибкий, живет один. Отношения с отцом ровные, добрые. Старшая, сводная по отцу, сестра по характеру сильная, волевая, ни под кого не подстраивается и является для Елены примером. Сестра замужем, имеет ребенка, живет в Подмосковье.

Больная родилась от второй нормально протекавшей беременности, роды в срок, затяжные со стимуляцией. Закричала сразу, была на грудном вскармливании до 2-х лет. В раннем возрасте больная была спокойной и спала хорошо. Начала ходить с 11 месяцев. Речь с 1,5 лет без особенностей. Помнит себя с 2-х лет. С 3-х лет начала посещать детский сад, не могла там адаптироваться – постоянно плакала. Специально простужалась, поэтому посещала детский сад очень мало – в 3 года и перед самой школой. Не хотела делить с кем-то свои любимые игрушки, играла дома одна сама с собой. В раннем детстве больная была фантазеркой, с куклами устраивала театры, различные сценки. У больной были частые ОРВИ, перенесла краснуху, ветряную оспу, диатез. Черепно-мозговые травмы, снохождение и сноговорение отрицает. Жила с матерью в 3-хкомнатной коммунальной квартире. Мать работала дворником. Соседка по квартире заменила больной бабушку, так как была уже пенсионного возраста, а внуков не было, имела взрослого сына.

В школу больная пошла с 7 лет (родилась 12 сентября). Поначалу плохо адаптировалась, на уроках была неусидчивой, не нравилось учиться. Но со 2-го класса, после того как поменялась учительница, стала фактически отличницей. Со сверстниками общалась по мере необходимости, была довольно стеснительной и легко обижалась. В 5 классе появились подруги, больная стала более общительной, но избирательно. Позиционировала себя очень умной, считала, что понимает и видит людей, "могла любому однокласснику надавить на больное". Если кто-то не нравился, кто-то раздражал своими поступками, то за 5 минут могла объяснить, что он дурак, не оскорбляя. Бывало, что в раздражении выходила за допустимые рамки, могла ударить своего одноклассника чем-то тяжелым, что попадет под руку. Из школьных предметов предпочитала русский язык и литературу. Писала за весь класс контрольные и сочинения по литературе. Уже в школьные годы начала писать стихи. С 7 класса увлекалась психологией, психиатрией, посещала психологические тренинги с целью познания себя и наблюдения за работой психолога. В школе раздавала одноклассникам психологические тесты и рассказывала им их результаты, любила давать им какие-то советы: как быть, что делать. Месячные с 13 лет.

С 8 класса у больной стала появляться беспричинная подавленность, не хотелось делать уроки, оставалась в одиночестве. Но, как сама отмечает, это не была депрессия. "Даже не знаю: была ли это предболезнь, болезнь или это норма? Но стала остро чувствовать, что что-то изменяется во мне. Перемена не была резкой. Я менялась постепенно". Объясняла это подростковым возрастом, тем, что человек меняется со временем, меняются мысли, ценности. Тем самым успокаивала себя. Иногда хотелось быть в уединении со своими мыслями, но долго оставаться без людей не могла. Хотелось быть одной – была одной, хотелось в обществе – была в обществе. В стихах того периода отразилось много переживаний о смерти, о страданиях. Фантазировала на суицидальные темы, но говорила, что таких намерений у нее нет. Встречалась с парнем, который обижал ее, говорил, что она никому не нужна, никогда не выйдет замуж. Прекратила с ним отношения. Переживала по поводу фигуры, так как мальчики в классе называли ее "плоской", в связи с этим принимала биодобавки.

В 9 классе (в 14 лет) больная выбрала психологию как профильный предмет. После окончания 9 классов поступила в медучилище (проучилась там полгода), чтобы, окончив училище, пойти учиться в медицинский институт и воплотить в жизнь свою мечту – стать психиатром и психотерапевтом. Когда задавали писать рефераты или доклад о какой-либо болезни, то всегда писала о психических болезнях. И преподаватель говорила, что у нее большое будущее, как у психиатра.

С февраля 2003 года больная начала встречаться с молодым человеком, который был старше ее. Он увлекался наркотиками, делился всеми своими проблемами с Еленой и надеялся, что она поможет ему покончить с зависимостью. Но после того как он стал распускать руки, Елена стала на все его жалобы реагировать отстраненно, перестала давать советы и решила расстаться с ним. Молодой человек не ожидал этого, сильно обиделся, давил на чувство вины: "ты меня взяла, а теперь бросила". Потом решил жениться, приглашал ее на свадьбу, но она не пошла. По телефону стал угрожать, что убьет ее мать, спрашивал: "Как она себя чувствует без него?" И видя, что Елена не переживает, живет счастливо, однажды сказал: "Ты еще пожалеешь обо всём, что ты мне сделала".

Как считает пациентка, ее заболевание началось примерно в 14 лет, в сентябре-октябре 2003 года. Стала замечать, что стала чуть веселее, беспечнее. Постепенно у больной появилось состояние беззаботности, когда всё лишь радовало. Она считала себя призванной учить других, так как она сведуща во многих вопросах и ее раздражала их глупость. Появилась гневливость в сочетании с подавленностью, взвинченность, неусидчивость, бессонница, "хотелось писать о чем-то грустном". Больная писала стихи, тогда писала по 6-7 стихотворений каждый день, иногда и по 10-12 за день. Она всё больше и больше думала о самоубийстве. Бессонница вымотала ее, и она мечтала хотя бы о нескольких часах сна. Но основной целью был уход из жизни, как она говорит.

Фактором, спровоцировавшим суицидальную попытку, явилось нервное потрясение, случившееся в январе 2004 года. Елена возвращалась вечером домой, на нее напали три молодых человека, затащили в подъезд, порвали на ней одежду, избили, но изнасиловать не успели, так как в подъезд вошла женщина и разогнала их. Бывший молодой человек позвонил на следующий день и спросил: "Ну что, весело тебе вчера было? Учти, это всё может повториться". "Стало обидно, что со мной это случилось. Почему так могут легко предать тебя?" Никому об этом случае не говорила, с мамой не делилась, всё переживала в себе. Начались истерики: то громко и долго плакала и рыдала, то без причины смеялась. Настроение было переменчивым: выглядела то веселой, то грустной, апатичной. Дома стала меньше следить за порядком. Выпила 100 таблеток валерианы с двойственным ощущением, чтобы забыться, без твердой уверенности в бесповоротном исходе. Но от таблеток почувствовала только возбуждение, эйфорию. Мать отвела ее в ПНД. Елена была впервые госпитализирована в ПБ № 15 – 3 февраля 2004 года, где находилась 4 месяца.

Психический статус при поступлении. Ориентирована всесторонне правильно, аффект неустойчив, настроение в целом приподнятое, к суицидальной попытке относится спокойно: "А почему бы не попробовать?" При этом улыбается. В то же время говорит: "Жить неинтересно – каждый день одно и то же". Критика к состоянию частичная.

В больнице настроение менялось: была то депрессия, то мания. Периодически возникала обида: "Почему со мной такое случилось? Почему обманули: сказали, что на неделю надо лечь, а держат уже долго?" Но успокаивала себя тем, что собирала группу из 10 больных и проводила групповые занятия по типу тех, которые ранее проходила сама. "Получала хороший опыт".

По заключению психолога (на тот момент). Нелепость в суждениях, некоторая хаотичность с утратой целенаправленности. Личность остается депрессивной, напряженной, ориентируется на внутренние критерии.

Больная была консультирована доцентом кафедры психиатрии 3-го мединститута Мажгинским. Заключение: шизоаффективное расстройство, смешанный тип. Проводилась терапия: карбонат лития – 600 мг в сутки, финлепсин – 100 мг 3 раза, галоперидол – 30 капель в сутки, циклодол – от 4 до 10 мг в сутки, клопиксол – 17,5 мг в сутки и анафранил – 100 мг в сутки.

После выписки из больницы (13 июня 2004 года) больная за неделю сдала все экзамены в медучилище и была переведена на второй курс. Но дальше учиться не захотела, считая, что карьера психиатра ей уже не удастся, и смысла дальше учиться в медучилище не видела. 1,5 года нигде не училась и не работала. Первое время принимала назначенные лекарства, а потом бросила их прием. Около 3-х месяцев после выписки у больной отмечалось нормальное состояние.

В июле 2004 г. нанесла себе порезы на предплечье, так как вспомнила про Романа Евгеньевича (своего врача). В сентябре 2004 г., за неделю до поступления в ПБ, у больной снизилось настроение. Просила мать, чтобы та направила ее в психиатрическую больницу. Приезжала в отделение, объяснялась в любви докторам. Расстроилась, что ее не госпитализировали. Вновь появилось сильное возбуждение, суицидальные мысли. Дома, якобы, выпила 10 таблеток димедрола, была бледной, призналась во всем матери. Мать опять отвела ее в ПНД, откуда больная была повторно госпитализирована в 15-ю больницу, на что дала свое согласие. Поступила 10 сентября 2004 года.

Психический статус при поступлении. Держится без чувства дистанции, высказывает нелепые идеи любви к врачам отделения, к парню, который попал в больницу, на вопросы отвечает формально. Фон настроения снижен. Высказывает суицидальные мысли, так как ее никто не любит. Легко появляются слезы, тут же громко смеется, кокетничает с врачом.

Проводилось лечение: клопиксол – 20 мг в сутки, циклодол, анафранил – до 175 мг в сутки, аминазин – 100 мг в сутки, карбонат лития – 600 мг в сутки, галоперидол – 2,5 мг 3 раза.

После лечения состояние больной улучшилось. Чувствовала себя относительно неплохо. В январе 2005 года в метро видела драку, ее случайно толкнули, сильно испугалась, после чего появился шум в голове, эпизодически проскальзывали голоса. Стационировалась в 15-ю больницу добровольно.

Психический статус при поступлении. Гипомимична, немного заторможена, настроение немного снижено, ближе к ровному, мышление непоследовательное с резонерством, с соскальзыванием. Подробно рассказывает о своих переживаниях. Голоса отрицает, критика к состоянию снижена.

В конце марта 2005 года больная выписалась из больницы на следующей терапии: галоперидол – до 7 мг в сутки, циклодол, карбонат лития – 600 мг в сутки, каоксил – 25 мг в сутки. Чувствовала себя неплохо. В период с февраля 2004 года по август 2005 года у больной было 4 госпитализации в 15-ю ПБ. Сначала обострения состояния возникали преимущественно зимой, затем в октябре.

В сентябре 2005 года поступила в вечернюю школу, которую благополучно закончила. В декабре больной в ПНД изменили лечение, после этого ее состояние постепенно ухудшилось.

16 февраля 2006 года выпила 50 таблеток димедрола, обстоятельств госпитализации "не помнит". По данным путевки, "выпить таблетки ей велел голос Маяковского с добрыми намерениями". После проведенной дезинтоксикации в 68-й ГКБ больная была госпитализирована в 15-ю ПБ в порядке недобровольной госпитализации, согласно пункту "а" статьи 29 Закона "О психиатрической помощи".

Статус при поступлении. Говорит, что "суицид собиралась совершить по принципу последней капли, как Цветаева". Рассказывает, что, якобы, "16 февраля 2006 года к ней в комнату приходили Маяковский, Есенин и Цветаева и долго обсуждали суициды, пока матери не было дома". С вызовом говорит, что жить всё равно не хочет. Критика к состоянию резко снижена. После выписки состояние больной существенно улучшилось. Некоторое время принимала поддерживающую терапию.

В дальнейшем, со слов больной, она сама устраивала себе плохое состояние, "потому что дома становилось скучно, хотелось к девочкам в больницу". И еще трижды больная госпитализировалась в 13-ю психиатрическую больницу: в 2007 году, 2008-м и 2009-м. В 2007 г. была госпитализирована в состоянии подъема некоторого. После выписки 19 ноября 2007 года больная первое время принимала трифтазин. Состояние ухудшилось в конце января 2008 года, за две недели до следующей госпитализации. После психотравмирующих ситуаций больная стала плаксива, не спала по ночам, по утрам боялась вставать с постели. За день до госпитализации ушла из дома "из-за конфликтов дома". Настроение было неустойчивым: то угрожала покончить с собой, считала, что никто не обращает на нее внимания, хотела стать проституткой "назло всем", чтобы "заработать денег", то чувствовала себя актрисой.

3 февраля 2008 года самостоятельно обратилась за помощью в приемный покой 13-й психиатрической больницы. 6 февраля была переведена в 20-е ПСО с подозрением на острый аппендицит. Диагноз не подтвердился, вскоре была возвращена в психиатрическую больницу.

Психический статус после возвращения в больницу: демонстративна, манерна, речь в обычном темпе, фон настроения несколько повышен, рада возвращению в ПБ. Сообщает, что "в другой больнице была очень мрачная атмосфера", поэтому она "запоем читала Достоевского". Критика к состоянию частичная.

После выписки 21 марта 2008 года больная принимала: галоперидол – 5 мг 3 раза, депокин – 600 мг, 300 мг, 600 мг, циклодол – 6 мг в сутки.

В том же году поступила в Российский православный институт имени Святого Иоанна Богослова на филологический факультет. Училась хорошо, с большим интересом. На 5 курсе писала диплом и одновременно подрабатывала журналистом. С сентября 2009 года больная работала журналисткой в районной газете, а также в газете "Нить Ариадны" (ежемесячная газета, издатель – Московский Клуб психиатров).

В декабре 2009-го больная еще один раз стационировалась в 13-ю ПБ, где провела всего две недели. ПНД посещала нерегулярно. С ноября 2010 года работала копирайтером. 5 апреля 2011 года обратилась на кафедру психотерапии РМАПО.

Психический статус при обращении. Одета ярко, аккуратно. Гипомимична, с однотонным взором. В беседе активна, оживлена. О перенесенных в прошлом психотических расстройствах значимой информации не сообщает. Критика к перенесенному в прошлом психотическому состоянию снижена. Довольно точно оценивает симптомы своего заболевания. Отмечает, что суицидальные мысли возникают почти постоянно, особенно если "кто-то погладит против шерсти". Но говорит, что "в психиатрическую больницу попадала всегда только по своему желанию и без проблем". Приходила в приемный покой, показывала паспорт, устраивала охране истерику и таким образом попадала в больницу, чтобы новые лекарства подобрали, чтобы "хорошего психиатрического опыта набраться" и "вообще в больнице было просто интересно".

Психотических расстройств выявить не удается. Душевно разлажена, рассказывает с застывшей улыбкой на лице, что устала от своих суицидальных мыслей, ярко описывает их, говорит, что хочет поговорить о них со всеми. Но знает, что никто не поймет, поэтому и ищет помощи у тех, кто сможет искренне понять, посочувствовать и помочь с ними справиться. Говорит, что в интернете общается с людьми, у которых подобные расстройства, дает им советы: "запомни раз и навсегда, если ты не хочешь причинять людям боль, притворяйся счастливой, больше ни намека не то, что на боль, даже на плохое настроение". Высказывает уверенность, что "отныне всё прекрасно и замечательно", и одновременно переживает, что раньше постоянно фантазировала, а сейчас разучилась, что не может мечтать о семье, так как "больная" и не может иметь детей – плохая наследственность. Критика к своему состоянию не полная.

На кафедре больная втянулась в групповые занятия, с удовольствием посещала психотерапевтический театр, студию целебной живописи, психотерапевтическую гостиную, где проходила терапию творческим самовыражением. Общалась со своим лечащим врачом, при этом обнаруживала лживость, склонность к псевдологии. Бывало, что приводила на кафедру своих поклонников, могла прийти с одним, а потом флиртовать с другим. При общении с врачами держалась запанибратски, недостаточно соблюдала чувство дистанции, была некритична к своей жизненной ситуации и к заболеванию. Тем не менее, больная испытала облегчение, научившись лучше оценивать симптомы своей болезни, понимать свой характер и разбираться в других характерах.

Этим летом больная окончила 5-й курс. С ее слов, у нее уже написан диплом, но не сданы госэкзамены, и она находится в академотпуске. Собирается сдать экзамены и получить диплом по специальности "филолог-литературовед", подрабатывает в качестве журналиста в районной газете.

В настоящее время принимает карбамазепин по 100 мг утром и вечером. Отмечает, что ремиссии по ходу заболевания продолжались по 2-3 месяца, иногда по 4-5 месяцев. Ремиссия после последней госпитализации 1,5 года. За последние 2 месяца с небольшим больная выбилась из режима: ложилась спать около 5 часов утра, вставала к 14-15 часам. Говорит, что ей обычно требуется 12 часов сна. Ночью гуляет с друзьями, днем выполняет задания по работе в газете, продолжает регулярно посещать кафедру психотерапии.

Психический статус на момент беседы, то есть моей беседы с больной 7 ноября 2011 г. Одета так, чтобы привлекать внимание, аккуратно. Мимика довольно однообразна, но способна проявлять эмоции, улыбаться и смеяться. Активно участвует в беседе. На вопросы отвечает в плане заданного. Критика к перенесенным в прошлом психотическим состояниям снижена, вспоминает о них с неохотой, подробностей не сообщает. Фон настроения немного приподнятый, жалоб не предъявляет. Ведет себя раскованно, несколько демонстративно, с определенной долей кокетства. Временами меняет позу, кладет ногу на ногу, то одну, то другую. Сама предлагает врачу прочесть свои стихи. Читает стихотворения с сексуальной окраской, с намеком, но без грубой непристойности. Увидев, что не произвела благоприятного впечатления, пытается сгладить произведенный эффект: "у меня есть и другие стихи". В целом соблюдает чувство дистанции, старается выглядеть достойно, склонна к фантазированию. Критика к своему состоянию снижена. Планы на будущее неопределенны.

Соматический статус. Несколько повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски, видимых повреждений нет. Зев спокоен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс – 78 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Неврологический статус. Зрачки равновеликие, реакция на свет живая, равномерная. Лицо симметричное, язык по средней линии. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Острой очаговой, менингиальной симптоматики не выявляется.

Ведущий. Коллеги, пожалуйста, вопросы докладчику.

Нет вопросов?

Ну, что же, если нет вопросов, приглашаем Лену.

Беседа с больной

Здравствуйте! – Проходите. Вот сюда, ко мне поближе. Видите, и тут я с Вами. – Да. – Но Вам, наверное, не страшно? – Да нет, я уже привыкла к Вам, Марк Евгеньевич.

– Лена, спасибо, что к нам пришли. – Спасибо, что пригласили. – Для нас это очень важно. Потому что Вы нам очень и очень можете помочь. Помочь поучиться помогать людям с такими трудностями.

Итак, мы вспомним болезнь, как она находила на Вас и мешала Вам жить, только в самых кратких чертах, чтобы сосредоточиться на самом главном: а именно на том, что именно помогает при таких расстройствах.

Вы писали мне о себе подробно, также как Инге Юрьевне, своему лечащему врачу. И Вы только подтвердите то, что написали, или не соглашайтесь, прибавьте что-то, уточните. Вы почувствовали, что болезнь находит, наступает на Вас в 14 с половиной лет. Как Вы почувствовали это впервые, какие были признаки? Вы как-то почувствовали, что изменились, даже изменились, как Вы писали, изнутри себя? – Ну, на самом деле эти изменения, их осознаешь и анализируешь только через какое-то время. После того, как ты действительно заболела, ты начинаешь вспоминать, понимаешь, что вот это, наверное, явилось началом заболевания. А на самом деле, когда приходит психоз, то он не стучит тебе в дверь и не говорит "я пришел". А зачастую узнаешь, что ты болен, уже задолго после того как ты заболел. У меня было примерно также, потому что действительно критическое осмысление, оно приходит, ну, наверное, с опытом, потому что когда что-то приходит впервые, ты не знаешь, что это такое. Также было и со мной. – Так, очень тонко, выразительно рассказываете. Лена, вот типичные Ваши расстройства. Я, с Вашего разрешения, почитаю то, что Вы мне подарили? – Да. – А Вы подтвердите или, может быть, поправьте себя. Что есть, как Вы называете это, "психотика"? – Вот это не психотика. – Разберемся. – Хорошо. – Называется "Обо мне". Но Лена себя описывает как будто бы это "он". – Это художественный рассказ. Я написала его где-то с месяц назад. Это такой, как бы образ такой художественного рассказа. – Но это именно о Вашем душевном переживании? – Но это обо мне, как, скорее, ну, точнее, действительно о моем душевном состоянии. – Да. Так вот, послушаем.

"Когда давят стены, не лечат, а убивают, а люди вокруг сливаются в безликую, безобразную массу. Пространство с городскими пейзажами и природой сжимается в точку, стреляющую в висок. Когда сам ты кусочек того, что осталось, что некогда было живым, тобой. Тогда понимаешь, что смерть за порогом боли, за бездыханностью тела и тем, что называется "летальный исход" в патологоанатомии. Что мечта о смерти сбылась, а ты не заметил. Смотришь, вроде бы всё вокруг то же, чувствуешь пальцы, руки, способен двигаться, есть, смеяться, а тебя уже нет ни в памяти, ни в сердцах, ни в мыслях. Потому, наверное, что никто не был с тобой знаком. Да и сам ты себя так отдаленно помнишь, что сомневаешься – был ли когда-нибудь? Было бы здорово плакать, кричать, биться виском о стену, но понимаешь, что не можешь. Не потому, что нет сил, а по причине того, что попросту не способен. И хотел бы кого-нибудь полюбить просто так, чтобы почувствовать свою душу, но, подумав об этом, с ужасом сознаешь, что не знаешь, как это сделать, даже представить не сможешь, что значит чувствовать сердечную теплоту. А вокруг стены, глаза, пейзаж, рядом движутся, но всё как-то мимо. Ты не увидишь свет, его в тебе не осталось – слепец не чувствует глаза Бога".

Это вот всё Ваши переживания, так? – Да. – И скажите, вот это переживание, оно время от времени повторялось? Оно время от времени мучило душу? – Ну, вот это переживание, которое здесь описано, но я повторюсь, я этот такой рассказ-монолог я его называю, написала где-то… Ну, вот сейчас у нас ноябрь, где-то вначале октября я его написала, может быть, конец сентября, но вот буквально совсем недавно. И в этом рассказе я выразила то, что… Ну, во-первых, как-то произведение художественное, это не дневниковая запись, здесь отчасти, наверное, все-таки, может быть, несколько преувеличено с целью подачи художественной красивой. – А что именно преувеличено? – Ну, преувеличено, скажем так, если бы я говорила своими словами, я бы говорила менее выразительно. Преувеличено в том плане, что используются художественные образы. А когда пишешь в художественном стиле, всегда усиливается впечатление. – Но разве выразительность не помогает понять? – Она помогает, конечно. Но вообще вот то, что здесь описано, это состояние, оно… Но это просто анализ моего состояния, скорее всего, ну, может быть, за, если не за всю жизнь, то за очень-очень долгий период моей жизни. Просто в тот момент, когда я его написала, я это особо, ну, так проанализировала, и мне было что сказать по этому поводу уже, поэтому я это написала. А вообще, ну, вот с тех пор, как я написала, это не проходит. И вообще вот это чувство "смерти души", оно не проходит никогда практически. Бывает, что просто ты на этом как-то концентрируешься, об этом думаешь и из-за этого переживаешь, а бывает, что ты просто от этого отстраняешься, ну просто это есть как данность, ты стараешься об этом не думать. Но как факт это присутствует всегда, постоянно. – Лена, это с 14 лет? – Даже раньше, чем с 14 лет. – Но Вы говорили, что в 14 с половиной лет все-таки почувствовали себя больной? – В 14 с половиной лет я почувствовала психотику. – Психотику. А вот это было еще до психотики? – Это было еще до психотики. Это… – За сколько лет? – Марк Евгеньевич, хорошо вспомнить, за сколько лет. – Ну, за несколько лет? – Ну, скорее всего, вот такое состояние, когда чувствуешь себя, ну, такое мертводушие чувствуешь, что ты умерла душевно, ну вот начало возникать впервые, вот первые такие, но это сначала было не постоянно, а эпизодически только, ну, наверное, когда я начала все-таки более-менее так себя осмыслять, как личность, наиболее так вот аналитически, скажем так, ну, где-то лет в 9-10 я уже начала об этом задумываться, что я себя так чувствую. – Лена, а вот всё движется, движется, но всё движется как-то мимо? – Ну, да. – Пейзажи, стены. То есть это что, ощущение, что Вы за каким-то, ну, что ли толстым стеклом, я предположу такое сравнение, мир продолжает жить своей жизнью, а Вы отделены от него совершенно и не чувствуете его? Или чувствуете его только формально? – Ну, отчасти в чем-то Вы правы, в чем-то нет. Я поясню. Какой-то стены, загороженности от мира я не чувствую, но в том плане, что я отдельно здесь живу, а вы там живете. Это, скорее всего, как такое субъективное чувство, это у меня нет такой веры, что это действительно так, вот такого бреда у меня нет, это на уровне ощущений. Такое чувство, что как-то ты мертвая, а все вокруг живые и что вот… Ну, знаете, вот есть такие всякие рассказы фантастические про зомби, вот это примерно так. – Понятно. То есть, смысл того, о чем мы сейчас говорим, это неспособность чувствовать, мучительная неспособность чувствовать? Так можно сказать? – Да. Можно так сказать.

– Теперь в 14 с половиной лет нашла психотика. То, что Вы называете "психотикой", вот это что? Это был какой-то приступ? Что помнится? – Ну, это как-то объяснить так сложно как. Потому что всё же это возникает очень плавно. – Чем это отличалось от прежнего? – Это отличалось тем, что когда началась психотика, ну как-то, если именно говорить об особенностях именно психотики, что является психотикой, если из всего вычленять, то я бы назвала основным симптомом, что я называю вот этим, это неспособность контролировать свое поведение, неспособность отвечать за свои поступки. Не потому, что ты снимаешь с себя ответственность, "сама делаю, что хочу", а когда ты просто не контролируешь свое поведение, такое чувство, что ты сама себе не принадлежишь. Когда ты, может быть, и не рада бы что-то сказать, что-то сделать, а ты уже не понимаешь, и уже это не ты, а кто-то другой в тебе живет и управляет твоими действиями и твоими мыслями, поступками, словами и всем остальным. – То есть, можно сказать, что психотика – это состояние, в котором перестаешь быть самим собой? И не отвечаешь за свои поступки и, бог знает что начинаешь делать, да, и не можешь себя остановить? Можно так сказать, что психотика – это особое состояние, ну, в котором как бы личность занавешивается всякими расстройствами психотическими, так их принято называть, да, и перестаешь быть самим собой на время этой психотики? Вы с этим согласны, так можно сказать? – Ну, только отчасти согласна. Мне все-таки, когда у меня была психотика, у меня не было такого ощущения, что все-таки я это не я, а кто-то там вместо меня сидит. – Нет, нет, я не об этом говорю. А просто, что вот не могу по-своему поступать. – Не совсем так. – А как? – Это такое ощущение приходит, когда ты анализируешь вот уже сейчас прошлое состояние. На тот момент казалось, наоборот, что вот уже именно сейчас я настоящая, а до этого была не я. – Лена, Лена, анализировать психотику можно только тогда, когда она прошла. – Так вот я говорю об этом, я об этом и говорю. Но на тот момент… – Оглядываясь на психотику из состояния непсихотического, что можно о ней сказать? Что это за состояние, и именно у Вас? – Это состояние полной потери критичности к своему состоянию. – Так. А настроение какое? – Настроение? А очень такое, знаете, там очень много-много было эмоций прямо смешано. – Настроение бурлит? – Настроение бурлит, да. – Там и подъем, там и тоска? – Да. – Там всё, что угодно? Но в целом это всё тягостно? Хотя иногда бывают такие подъемы, когда в них бы, кажется, и жила всегда, так? – Да. Но это одновременно и тягостно, и приятно. Это очень сложно в этом состоянии отделять – хорошо тебе… – И тягостно, и приятно? – Да. Одновременно и то, и другое. – Да. Лена, можно сказать, что вот в это время бывают такие переживания, когда умереть и тягостно, и приятно? – Да, конечно. – И очень легко это сделать? – Конечно. Чего сложного? – Только, например, как Вы рассказывали: вены резать – не эстетично, да? – Ну, да, не эстетично. – Вот это останавливает, да? – Да. – И броситься из окна страшно? – Наркотики вызывают судороги, веревка рвется. – Да. И вот такие штуки останавливают? Но не всегда. Сколько раз Вы всерьез пытались уйти из жизни? – А как определить всерьез или не всерьез? – Ну, 100 таблеток валерьянки… – Несерьезно? – Это Вы тогда, наверное, просто не знали, что ничего не получится, да? – Но я не знала, что пить. Я что нашла, то и выпила – а вдруг поможет. – Но ведь бывало, Вы такое пили, что в институт Склифосовского попадали? – Меня отвозили не в институт Склифосовского, меня отвозили в реанимацию в 68-й больнице, я там в реанимации лежала. – Так, но значит это всерьез? – Да, всерьез, конечно. – Всерьез. И это было с легкостью? – Ну, знаете, как, не то чтобы с легкостью, а такое чувство, что… Ну, вот всегда, когда приходит мысль о самоубийстве то, главная мысль это не "хочу умереть", а "не должна жить". И когда это было, у меня такое чувство было, что вот, ну, может, не хочется умирать, но надо. Надо, значит, надо. Вот как кому-то не хочется идти на работу, а надо. – А почему надо? Непонятно. – Ну, надо, там отдельные у меня были какие-то причины, они, видимо, были такие не слишком … обоснованные. Но когда я это делала, у меня, с одной стороны, в голову приходило, что, наверное, все-таки как-то нехорошо это делать, что-то меня внутри останавливало. Но я вот это отметала, как вот отрезала, и просто пошла и сделала, и поехала в реанимацию потом. – Погодите. Пытались Вы расстаться с жизнью только в психотике или между психотическими приступами тоже? – А вот Вы знаете, я даже не знаю. Мне сложно сказать, потому что на тот момент, когда была эта попытка суицида, когда я 50 таблеток димедрола выпила, попала в реанимацию, внешне по мне окружающие не замечали каких-либо изменений в поведении. И свое поведение я тогда как раз контролировала. Я там за два дня выступала на вечере в школе, там у меня был поэтический вечер. Я со всеми хорошо общалась, там разговаривала. И никто даже бы, когда я уже там не подумала бы, что так будет, моя мама была крайне удивлена, когда меня там нашли во дворе, сказали "Лена без сознания". А Лена сказала, что она пошла прогуляться там на пару часиков. И я внешне сохраняла хорошее настроение. Но я это делала намеренно, я хотела вести себя так, как будто бы я в полном порядке, чтобы… ну, специально, контролировала, наверное, свое поведение. У меня была такая идея, что, наверное, если по мне кто-то заметит, что у меня на уме там или какие-то у меня будут там нарушения видны в моем состоянии, то меня могут отправить в больницу там еще до того, как я что-то с собой сделаю. А мне нужно было всё так подготовить, чтобы… ну, чтобы как-то никто никуда меня не отправил до этого. И поэтому внешне я и поведение свое контролировала в общении с людьми, и как-то и чувствовала себя более-менее нормально. То есть, эмоции я проявляла те, которые там, ну, адекватные, скажем так. Но внутри у меня, как-то внутренняя катастрофа, наверное, разыгрывалась незримо для окружающих. Поэтому мне сложно сказать – психотика это или нет? Внутри – психотика, внешне – нет. – Внутри – психотика, внешне – нет. И Вы рассказывали и писали об этом мне, да, что для окружающих это очень обманчиво. Вы за своей бравадой прятали, прикрывали этой бравадой вот эту жуткую душевную боль внутри себя? – Да. – Да. И в голову, в сущности, никому не приходило, что Вы опасны для самой себя сейчас? – Нет. Никому не приходило в голову. Я когда выписалась из больницы, я же пришла обратно в школу, где я училась, я вечернюю школу заканчивала. Ну, там люди уже узнали, что со мной случилось. И все просто одноклассники, они были просто в шоке в таком, они говорили: "Что на тебя нашло? Почему ты не подошла и не сказала, если тебе было плохо? Что с тобой было?" Ну, конечно, для всех окружающих это было как, ну, как гром среди ясного неба. Они говорили: "Мы никогда бы не ожидали от тебя такого!" Хотя они все, мои друзья там в школе, с которыми я общалась на тот момент, люди, которые меня окружали, они все знали о моем прошлом, связанном с психиатрией, там суицидом, то что я где-то лежала. Но они говорили: "Ты, по-моему, абсолютно выздоровела". Там вплоть до последних дней они говорили: "По тебе никогда не скажешь, что ты где-то лежала, что с тобой что-то не так". И люди не ожидали совершенно. – Ну, да. Вот Вы так и озаглавили, вот это важно: "О том, что скрывается под радужной вуалью маниакального состояния". Да? – Да.– "Рассказ об этих расстройствах не понаслышке", это Вы прибавили. И трудно Вам сказать, что это – психотика или не психотика вот в Вашем понимании. Но, несомненно психотических, как Вы понимаете, приступов, когда Вы окончательно теряли себя, сколько было вот таких вот остро психотических приступов? Ведь с Вами можно же говорить на психиатрическом языке, Вы всё это хорошо понимаете, знаете? – Марк Евгеньевич, я вообще-то не считала, честно говоря. – Не считали? – Нет. – Но их было больше 10? – Мне сложно сказать, больше там на 2 или меньше на 2. – Не всякий раз с этим приступом Вы попадали в больницу? – Нет. – А в больнице Вы были 8 раз? – Да. – 8 раз. И всякий раз это была психотика, в Вашем смысле, остропсихотический приступ, да? – Нет. – Скажите, это было только бурление вперемешку тоскливой боли душевной и подъема? Или сюда еще вплетались какие-то мотивы, что "я всё знаю, чего не знают другие", "всё имеет особое значение"? Понимаете меня? – Да, я понимаю. – Вот что это такое? Скажите, подробнее. – То, о чем Вы говорите, было только в первый раз, когда я поступила в больницу. Потом уже этого не было. У меня не было такого, что я больше всех знаю, у меня какая-то там миссия особая, такого не было у меня …. – Это было только один раз? – Только один раз. – В 14 лет? – Ну, да, там в 15 лет я поступила. – А потом было только бурление эмоций? Бурление эмоций, и при этом бурлении Вы то внешне по-здоровому себя вели, сообразно обстановке, то нет, да? Всё зависело от того какое настроение, а настроение могло меняться каждую минуту? – Да. – Да. Это было только в психотическом приступе? А между этими приступами, можно сказать, оставалось вот это бурление эмоциональное в похожей картине, но в смягченном виде? – Ну, конечно, ослабленная симптоматика всегда, ну, часто довольно, присутствует. – То есть, можно сказать, что вот этот, назовём его, психотический приступ между такими приступами часто как бы размазывался, да? В своем таком смягченном виде присутствовал, да? – Но это состояние ремиссии проявлялось либо в очень коротких моментах полного такого просветления, такого состояния психического здоровья, относительно допустим полного, а чаще просто присутствовала ослабленная симптоматика. Не всегда все симптомы присутствовали в совокупности, бывало такое, что только несколько симптомов там проявлялось. Но ослабленная симптоматика, она всегда есть, это психический диагноз, от этого никуда не денешься. – И можно, значит, сказать, что вот так заболев в 14 с половиной лет, Вы уже никогда совершенно не выздоравливали? Вы никогда не вылезали из этого расстройства? – Конечно, Марк Евгеньевич. По-другому не бывает. – Это у всех по-разному бывает. – У всех не бывает. Просто кто-то некритично относится к своему состоянию. Психическое заболевание – это хроническое заболевание, как заболел, так и на всю жизнь. – Ну, Лена, заболевания разные. Бывает, человек перенесет такой приступ, как грипп, и поправляется, здоров…И Вы ещё можете поправиться. – Ну, а бывшие шизофреники бывают? Вы знаете бывших шизофреников, например? Вот болел шизофренией и выздоровел. Это кто такой? – Конечно, знаю. – И у них отменили диагноз «шизофрения»? Сказали: "Вы больше не шизофреник"? Доктор сказал. Да? – Бывает такое. – Вот две недели были шизофреником, и больше не шизофреник? – Если человек после острого приступа стал практически здоров, то да. Может быть, у него осталась после приступа какая-то здоровая душевная особенность, по-своему даже красивая, придающая силу его таланту… Ну, зачем же его считать больным? Конечно, он здоров и нередко всю оставшуюся жизнь. – Но вот эта особенность, такая маленькая ослабленная симптоматика говорит о том, что у него присутствует ослабленная симптоматика и у него хроническое заболевание, но в данный момент оно в ремиссии. – Если болезнь остановилась, завершившись еле заметным для специалиста, и то не всякого, душевным рубчиком, - это уже не ремиссия, а остановка болезни, нередко на всю жизнь, выздоровление. У Вас же пока улучшения, ремиссии, но это не значит, что Вы никогда не поправитесь. Но пока с 14 лет до 23-х… Это сколько уже? Уже 7-8 лет, да? – Да, 8 лет. – 8 лет болезнь Вас, в общем, мучает порой. Хотя сквозь болезнь время от времени Вы радуетесь своему творческому вдохновению, настроению? – Да. Но я бы не сказала, что болезнь меня мучает. Я, скорее всего, даже как большинство людей, страдающих маниакально-депрессивным психозом, рада тому, что я заболела этим заболеванием. Например, ну, если кто-нибудь смотрел документальный фильм Стивена Фрайя "Безумная депрессия". Ну, Стивен Фрай – это актер, который страдает маниакально-депрессивным психозом, и он снял документальный фильм. Он проводил что-то вроде исследования, ну, расследование, может быть, журналистское, что-то вроде такого. И он опрашивал очень-очень много людей, страдающих маниакально-депрессивным психозом. И он спрашивал и вот известных людей, он находил каких-то людей там со стороны, и он задавал им следующий вопрос: скажите, пожалуйста, если бы вот… Ну, представим, что есть, допустим, кнопка, ну вот такая, если на нее нажать и отключить свою болезнь, чтобы ее не было вообще, вот нажали – и нет ее, Вы бы нажали? Вот из там очень большого количества опрошенных эту кнопку нажала бы только одна женщина, и то лишь по той причине, что у нее, скорее, было монополярное расстройство, у нее депрессия чередовалась с ремиссией, ее жутко мучили депрессии. Люди, у которых бывала эйфория и есть возможность ее возобновления, у них такое настроение вообще бывает приподнятое, никто никогда от своего диагноза, как правило, не отказывается, и я в том числе. – Лена, это очень важно – то, что Вы рассказываете. И, действительно, я понимаю, что Вы бы не отказались от своей болезни, да. Но вот поясните нам, пожалуйста, почему именно не отказались? Значит, выходит, что болезнь несет в себе что-то особенное, хорошее, даже чудесное, может быть, по временам? – Я могу сказать так: я бы не нажала кнопку, чтобы отключить болезнь. Но я предпочла бы, чтобы у меня был рычаг управления, которым для меня является, например, в данный момент психотерапия. Потому что в маниакально-депрессивном психозе есть на самом деле некоторые свои плюсы. То есть, например, человек, у него это яркие эмоции, если у тебя большой спектр эмоций, значит, ты можешь быть разным, интересным окружающим. У тебя могут быть разные интересы, ты можешь много где развиваться. Ты можешь что-то там писать, рисовать созвучное твоей душе, благодаря вот этим своим эмоциям. Но я бы хотела этим управлять, чтобы что-то, что мне нравится в этом, я сохраняла, а то, что мне не нравится, чтобы я училась это как-то скрывать, как-то, может быть, маскировать, убирать каким-то образом. Мне кажется, что это здорово, когда ты можешь радоваться так вот, без всякой причины просто быть счастливым, потому что ты имеешь на это право, и не искать для этого никаких поводов. Это даже речь не о маниакально-депрессивном психозе, так некоторые психологи говорят: позвольте себе быть счастливым просто так, не ищите для этого причин. Вот. Когда ты страдаешь маниакально-депрессивным психозом, у тебя просто это лучше получится, меньше ресурсов придется затрагивать. – Да, я с Вами согласен. Вы согласны со мной в том, что здоровые люди, да, нередко скучные? Как Вы думаете? – Марк Евгеньевич, а кто здоровый человек? (Смеется.) – Те, кто живут без диагнозов, те, кто не лежат в больнице, не лечатся у психиатров. – Но я могу сказать так, что… Ну, во-первых, есть такая интересная поговорка, что "нет здоровых, есть плохо обследованные", начнем с этого. А, во-вторых, я слышала такую теорию, как-то некоторые, ну там не знаю, специалисты они или не специалисты там, околонаучные такие товарищи пишут о том, что, ну, в частности говоря о психиатрии, что очень много диагнозов, ну, есть диагнозы, допустим, которые приняты в психиатри, как психиатрический диагноз. А многие психические состояния просто психиатрией не признаются, как психическое заболевание. Я слышала, например, что когда-то было известно около 600 видов шизофрении. А официальная медицина сколько признает? – Ну, допустим, наверное, я думаю, не больше 20 видов там официально можно являться шизофреником, попасть вот под один из …. – Так к чему Вы всё это? – А к тому, что очень много больных людей на самом деле психически нездоровых… – Но не все же больные? – А как определить, Марк Евгеньевич? Ну, по симптоматике можно сказать, вот в учебнике написано, значит, диагноз. А, может, у него какой-то симптом, про который еще психиатрия не знает? Но у меня такое просто восприятие. – Но Вы же сами говорите, что "я не хочу избавляться от своей болезни", "не хочу нажимать кнопку, которая выключит мою болезнь". Значит, есть люди, которые живут без этой болезни? – А так помимо маниакально-депрессивного психоза куча заболеваний. – У них другие болезни? – Да. – Ну, хорошо. Лена, теперь вот хорошо бы еще Вы нам пояснили. Вы себя считаете "трансформером", да? – Ой, Марк Евгеньевич! Я себя трансформером не считаю. – А как же? Вы так и написали. – Нет, я Вам написала рассказ. Понимаете, когда пишешь рассказ, можно писать, как бы основываясь на себе, и называть себя в рассказе трансформером, именно в рассказе, но в жизнь… – А что же не написали, что это рассказ? – Но я думала, Вы догадаетесь, Марк Евгеньевич. – Да нет, Вы тут про себя всё пишите. – Ну, я не знаю. Нет, просто я пишу от первого лица в рассказе. Я не знаю, кучу произведений авторы пишут от первого лица там… – Ну, так трансформер … или нет? – В рассказе? – Вообще в жизни? – В жизни я не трансформер, Марк Евгеньевич, я человек. – А кто такой трансформер? – А трансформер – это, знаете, такой вот робот такой игрушечный, у него там ручки гнутся, откручиваются, обратно одеваются. Это художественный образ – трансформер. Ну, конечно, я основывалась на себе, когда это писала. – Так что у Вас с ним общего? – Я же там написала, Вы же читали. – Вы написали: "думаю, что каждый трансформер меня поймет". "Трансформер", что это такое? Это же от преобразования, да? – Да. – Так. Так что такое "трансформер"? Но это же не трансформатор? – Нет. Ну, я поняла, наверное, о чем Вы хотите спросить. Вы, наверное, хотите спросить: что из вот этого художественного рассказа, какую здесь можно провести психологическую такую аллегорию? – Что тут Ваше из этого рассказа? – Что тут мое? Образ трансформера, описанного в рассказе… Ну, вообще люди поймут, о чем мы говорим? – Конечно. – Вы читали уже? Ну, вообще рассказ о том, что, где я называю себя трансформером. Ну, наверное, немножко он такой в фантастичность уходит, где я говорю о том, что как бы человек, когда его, ну, говоря о себе, как о человеке, человек, когда его разбирают по частям, допустим, он может страдать, он может там испытывать какие-то тяжелые травмы. Он может внутренне разрушаться, но всегда у него есть силы собраться, потому что он трансформер. Ну, потому что, тут я немножко касаюсь религиозного чувства, потому что Господь всегда дает силы человеку там для какого-то восстановления, что всегда у человека есть шанс подняться, как бы низко он так не упал, что бы он не испытал. Всегда, пока человек жив, всё возможно в его жизни, всегда можно всё преодолеть, нет ничего такого, с чем бы человек не мог справиться. Но как вот ресурсы всегда для этого присутствуют, другое дело, если человек ими не воспользуется – как-то я об этом не говорю. И никогда не из чего не нужно делать трагедию. – Да. А у Вас тоже бывает вот это чувство "разобранности", как вот здесь у трансформера? И всегда знаете, что Вы непременно соберетесь? – Да. – И будете как новенькая? – Да. – А что значит вот это чувство "разобранности"? Кто Вас разбирает? – Ну, тут, скорее всего, нельзя говорить о чувстве "разобранности" в таком прямом понимании, как вот разобранность такая вот, когда ты не собранная. Здесь я, скорее всего, имею в виду то, что чувство "разобранности" – это когда ты находишься в каком-то, ну скажем так, критическом состоянии душевном. Может быть, переживаешь какую-то трудную ситуацию. Я тут, видите, с чего начинается: "Меня разбирали по частям: мои мысли, слова, поступки…" – Кто разбирал? – Ну, вешали ярлыки… Ну, кто разбирал? Ну, наверное, я пишу о том, как бы начинаю вести речь с того, как я заболела. Ну, потому что, допустим, как-то я акцентирую внимание, помимо всего прочего, на том, что когда ты заболеваешь, на тебя вешают ярлык психически больного… – Так разбирали все-таки психиатры? – Ну, психиатры там особо никого не разбирали, когда я попала в больницу. – А кто вешает ярлык? – Ярлыки чаще всего вешают в стационаре, к сожалению, младший медперсонал: санитарки, некоторые медсестры. Они лучше всех разбираются в диагнозах, лучше врачей, как они сами утверждают, "мы вас знаем лучше докторов, они вам неправду говорят, а мы скажем только правду, и вы сумасшедшие, вы больные". Вот. Ну, наверное, вот об этом я, в частности, говорю. – А "разобранность" тут где? Простите меня за непонятливость. Где разобранность? – Вы конкретно по тексту скажите. Какое Вам предложение непонятно? – Тут всюду написано, что вот "как бы меня не разбирали, а я всё равно как новенькая буду, всё равно соберусь обратно". – Вам понятен смысл конкретного предложения, основываясь на общем смысле всего текста? В общем контексте Вам понятен смысл этого предложения отдельного? – Да, понятен. Мне только непонятно: "кто меня разбирает" и "на какие части"? Написано: "…Меня разбирали по частям: все мои мысли, слова, поступки, вешали ярлыки". Значит, мы теперь знаем, что это делали, как Вы говорите, санитарки, да? – Да не только санитарки. Вообще в целом говорю о всей жизни, что люди часто вешают ярлыки, допустим. – Да, "косились, обходили стороной, смеялись". И "разбирали" в каком смысле? Говорили о Вас, называли какими-то словами какие-то Ваши переживания, какие-то Ваши вот расстройства, мысли, чувства или "разбирали" как-то иначе? – Вы всё правильно поняли. – "Разбирали", в смысле исследовали? А почему слово "разбирали", я вот чего не понимаю, почему тут слово "разбирали"? Просто "говорили про меня"? – Но это потому, что красивое слово, более громкое, используемое в художественном рассказе. Ну, что такое? – Ну, хорошо. "И как бы про меня не говорили, какая я ужасная – сегодня одна, завтра другая – а я всё равно почувствую себя самой собой через какое-то время, и это прекрасно". – Да. – Хорошо.

Лена, понятно теперь. Я думаю, что есть вот эти психотические приступы. Состояния между приступами – это тоже не то, что можно назвать здоровьем. Но в то же время Вы со всем этим не хотели бы расстаться. Не хотели бы расстаться, потому что эта болезнь несет в себе и какую-то радость, что ли? – Да. – Какую-то радость. Скажите, а не страшно, что ведь действительно могли уйти из жизни? Это же так просто, и мы бы уже не сидели сейчас здесь? – Не страшно. – Не страшно, да? – Нет. – Потому что в этом всё-таки всегда звучало: и страшно, и что-то прекрасное, как Вы говорили? – Нет. Потому что, если бы я ушла из жизни, то меня бы уже не было, и что бояться? Сейчас я здесь, и как-то я не знаю, что было бы. Ну, как-то какой смысл этому удивляться? – Неизвестно, что лучше, так что ли? – Ну, скорее всего, как... Какой смысл думать о смерти? Пока есть я – нет ее, придет она – меня не будет. – Это да. Но сегодняшняя жизнь Вас хоть немного радует? – Радует. – Ведь ее могло не быть? – Радует. – Значит, было бы ужасно, если бы Вы ушли? – Нет."В этой жизни умирать не ново, но и жить, конечно, не новей". – Так, хорошо. Как действовали лекарства? – Хорошо действовали. – Это что значит "хорошо"? Благодарны Вы им за что-то? Вы же принимали самые разные лекарства. Вы и сейчас принимаете лекарства. Коллеги, я поясню. Я, кажется, этого не сказал. Что вот в таких случаях, как у Лены, психоневрологический диспансер, конечно же, продолжает Лену лечить лекарствами, всеми этими принятыми комбинациями и лекарственно за Лену отвечает полностью. Одновременно по направлению диспансера Лена получает у нас специальную психотерапевтическую помощь, к которой мы сейчас подходим. Для повышения душевного качества жизни.

И, наверное, Вы с этим согласны, что это происходит – повышение, посветление душевного качества жизни? – Да, согласна. – Так всё-таки общее впечатление о лекарствах какое? – Разнообразное. – Вот что значит "разнообразное"? Что помогало и при каких расстройствах помогало? – Ну, когда поступала в больницы, там первый раз, там в остром состоянии бывала, очень часто залечивали лекарствами, закармливали. Они очень глушили, ну, приходы интересные были, ничего сказать не могу. Ну, как-то чтобы они мне сделали легче, действительно чтобы я почувствовала, что мне как-то лучше, такое редко бывало. Когда мне стали уже отменять дозу, тогда стало совсем хорошо. А когда была высокая доза, они меня только грузили, и никакого удовольствия от них не чувствовала, скорее, только они меня грузили, грузили и никакого от них толка не было. – Ну, какое же там удовольствие? Но лекарства работали? И потом Вы выходили из лекарственного лечения уже совсем в другом настроении, состоянии? – Да. Но я могу сказать, что когда доза очень высокая в стационаре, очень неприятно себя под ней чувствуешь. Но она необходима, потому что иначе не уберешь плохое состояние. – То есть, Вы согласны, что при психотике без лекарства не поможешь? – Согласна. – При психотическом приступе? – Да. А когда уже выписывалась домой, мне дозу понижали вот до поддерживающей, и с ней было хорошо достаточно, потому что каких-то побочных эффектов я сильно особо не ощущала, ну, там за исключением такой легкой, такой вот, то что тебя глушат слегка. Но вообще, мне кажется, это было хорошо, что я принимала когда-то достаточно высокие дозы, потому что без них я бы и не выходила из стационара. Но потому что, когда не было лекарств в психиатрии, люди жили в психбольницах. – Так. Теперь вот в таком состоянии как сейчас, в состоянии вне психотики, как лекарства действуют? – Но я принимаю в день всего таблетку карбамазепина – полтаблетки утром, полтаблетки вечером. Как они действуют – я не знаю, потому что я, ну как-то можно… Я не знаю, у меня так вот спокойно и хорошо от карбамазепина или самой по себе? Каких-то побочных эффектов я не ощущаю совершенно. – Так, а кроме карбамазепина Вы ничего не получаете? – Ничего не принимаю.

– Теперь, когда Вы пришли к нам, в нашу амбулаторию, в диспансер? Вспомните. – Да, помню. – Когда? – В апреле этого года. – В апреле этого года? Можно сказать, что что-то изменилось? Что-то изменилось в Вашем состоянии, в Вашей жизни? – Да, разумеется. – Вот что именно изменилось? – Ну, во-первых, мне очень помогает, ну как вот, из групповой терапии мне очень помогает характерологическая терапия. То есть, когда ты узнаешь больше свой характер, именно свои там характерологические радикалы, которые проявляются, ты начинаешь принимать себя такой, какая ты есть, узнаешь свои личностные особенности, вот именно свои индивидуальные, которые тебя отличают, допустим, от десятков других полифонистов, которые тоже полифонисты, как и ты… – Так это внутри терапии творческим самовыражением? – Да. – Так. Расскажите, пожалуйста, как происходит это лечение и что именно Вам тут помогало и помогает? Не все знают, как это всё происходит. – Мне очень помогает, когда вот у Вас на занятиях мы приходим, садимся за стол, пьем чай, и нам показывают, например, картину. Ну, допустим, "Меланхолия" Дюрера. И Марк Евгеньевич, вот Вы нам рассказываете небольшую там историю об этой гравюре, которую Вы знаете: кто такой был Дюрер, говорили о том, что он страдал тяжелыми приступами меланхолии, что вот он отразил свое вот это состояние вот в этом произведении, в гравюре "Меланхолия", что произведение, допустим, там, шедевр мирового искусства. А мы все сидим и пытаемся рассуждать: какой же характер был у Дюрера, чем он страдал, как лично нам созвучна эта картина или не созвучна, чем созвучна, чем помогает? И вот всё это анализируя, смотря на эти картины, лучше узнаешь себя и понимаешь, что, ну, во-первых, очень большую помощь чувствуешь тогда вот, душевно тебя поддерживает то, что когда ты смотришь на произведения великих художников, слышишь там рассказы великих писателей и узнаешь, что они тоже чем-то болели, это как-то несколько, с одной стороны, повышает самооценку, то есть, ты понимаешь, что психически больной человек – это не какой-то ущербный такой человек, ну как вот, допустим, нам навязывается, может быть, обществом когда-то навязывалось, а что действительно как-то это чего-то стоит, что ты ценен вообще, ты имеешь ценность. И, помогая тем, что ты понимаешь, что ты не одинок в своем состоянии, что очень много людей такое же переживают, но это действительно очень важно, потому что когда ты понимаешь, что ты такой не один, от этого как-то, ну, легче. А помогает тем, что, во-первых, ты смотришь на эти произведения, ты уже чувствуешь: что тебе созвучно, что не созвучно. Когда ты смотришь, ты можешь чувствовать, ну, от произведения искусства – неважно, это там картина или там литературное произведение – уже научаешься там читать, смотря на что-то, как бы лечиться этим. То есть, ты черпаешь что-то для себя, что тебе окажет какую-то пользу, там облегчение принесет. – А какое отношение это имеет к лечению? Что это такое "созвучно", "не созвучно"? Облегчение может наступить и в Третьяковской галерее. – Нет, в Третьяковской галерее там немножко по-другому. Вы именно учите нас, основываясь на картинах, понимать, что созвучно, а что нет. – А что это такое "созвучно"? Какой смысл в этом и как это может помогать? – Ну, созвучно, допустим, твоему характеру. Ну, допустим, скажем, есть человек с психастеническим радикалом, он смотрит на картину художника-психастеника. Скорее всего, это будет ему больше созвучно, в большей части. Но что-то, может быть, не созвучно, потому что у него индивидуальные особенности его, как психастеника, отличаются от индивидуальных особенностей того художника-психастеника. Человек с синтонным радикалом характера. Ему эта картина, может быть, совершенно не созвучна душевно, то есть он понимает, что "я другой", "я не такой, как вот это". И, основываясь на этом, человек уже лучше понимает и себя, то есть либо в противопоставлении, либо в сопоставлении, и лучше понимает окружающий мир, окружающих людей. Это очень, мне кажется, может быть, полезно для социализации, эта терапия для кого-то. Потому что когда ты общаешься с людьми, не зная, что за люди, какие люди перед тобой, что они из себя представляют, можно как-то совершенно что-то неправильно им говорить, как-то невпопад, там могут происходить конфликты. А когда ты уже понимаешь, что у человека такой-то характер, уже видишь, у него такие-то особенности, с ним нужно так-то общаться, это помогает социализироваться. – Ну, а можно сказать, что это помогает больше, яснее, отчетливее чувствовать себя собой? – Да, конечно. – Это что такое? – Но это, скорее, помогает понимать, какая ты есть. – Какая ты есть? – Да. – Потому что без этого ведь часто в душе какая-то разобранность? – Да. Но я могу сказать так, что у меня в рассказе, который Вы вначале прочитали, там, ну что никто никогда не был с тобой знаком, и что, может быть, даже я сама с собой не была знакома. А эта терапия помогает знакомиться с собой. – Знакомиться с собой. – Потому что когда ты не чувствуешь себя собой, это, скорее всего, оттого, что ты себя плохо знаешь. А когда ты начинаешь себя узнавать, знакомиться с собой, вот как с новым человеком знакомишься, также сама с собой знакомишься, узнаешь себя, и тогда уже чувствуешь себя собой, потому что ты уже знаешь, какая ты. Ну, вот я так понимаю. – По-ученому это называется "усматривать, определять, уточнять границы собственной личности", да? – Да.

– Скажите, ну, а вот когда Вы к нам пришли, в нашу амбулаторию, Вы пришли к Инге Юрьевне, да? – Да. – К своему лечащему врачу. И с ней занимались индивидуально. Не только в наши группы ходили, но больше всего с ней. Так почувствовали Вы какую-то разницу в отношениях с Ингой Юрьевной и другими врачами, которых прежде знали? – Ну, вот как раз терапия у Инги Юрьевны, она оказывает неоценимую вообще помощь, именно лично она, как врач. Потому что такого контакта, который удалось установить с ней, но это большая редкость на самом деле, чтобы с врачом был такой контакт, такое полное доверие. Но я считаю, это и мастерство, как профессионала, и очень большую роль играют человеческие качества моего лечащего врача. А вообще индивидуальная терапия, она в принципе неоценима. Это все знают, что индивидуальная терапия, она не имеет вообще никаких аналогов, потому что групповая терапия – это все-таки, ну, у нее свои там преимущества… Но индивидуальную терапию, ее ничто не заменит, и личный терапевт, как его труд, насколько он профессионально, талантливо выполняет свою работу, от этого в большинстве случаев зависит успех лечения… – Простите, что я Вас перебиваю, вот это и важно уточнить. Это же не случайно! Это такими отношениями отношения психотерапевтические при Ваших расстройствах, трудностях и должны быть? – Да. – Так что это за особые отношения? Как бы Вы сказали еще отчетливее? – Но я бы сказала, во-первых, ощущается полное доверие, безграничное к человеку. Полная уверенность в нем. Ну, в том, что как-то он там от чистого сердца тебе помогает, нет никаких в этом сомнений. Полная уверенность в человеке, как в специалисте, потому что видишь, что у нее действительно очень огромные знания, действительно это профессионал. И профессионалу такому не страшно доверить свое здоровье, потому что точно знаешь, что он знает, что делает. – То есть, чувствуете, понимаете, что Инга Юрьевна не равнодушна к Вашим переживаниям, сама переживает за Вас и подробно Вас понимает? – Да. – Так. Ну, а вот чем это отличается от отношений с подругой, например, с родственницей, с мамой? – Но это отличается… Отличается тем, что в отношении с психотерапевтом… Ну, когда ты общаешься с другом, ты можешь чем-то поделиться, да, что тебя беспокоит. Но задача друга, может быть, просто сказать тебе пару слов, там не переживай, от друга нельзя ничего больше требовать. И друг никогда тебе не скажет, как исправлять ту ситуацию, в которой ты находишься. Даже если он скажет, то его лучше не слушать, потому что мало ли что он насоветует. А психотерапевт – это тот человек, который, помимо такого дружеского понимания тебя, как человека, он еще профессионал, который знает, как тебе решить твою проблему. Он может тебе подсказать, ну, во-первых, поможет тебе грамотно осмыслить ту ситуацию, в которой ты находишься, свое состояние осмыслить. Потому что самой иногда тяжело идентифицировать, ну, то состояние или ту ситуацию, в которой находишься. И психотерапевт, он знает, что сказать человеку, как ему помочь самостоятельно справиться со своими трудностями. – Ну, а чем отличаются вот эти отношения от отношений с врачом, который лечит только лекарствами? Чем отличаются эти отношения, ну, что ли по духу своему? – Ну, отношения, ну, во-первых, мне кажется, нужно просто сказать о том, целесообразнее, чем вообще в принципе отличается психиатр от психотерапевта, ну, и тогда будет понятно, чем отличаются отношения… – А, психиатр от психотерапевта? – Да. – Психиатр-психофармакотерапевт и психиатр-психотерапевт. – Да, да, да. Я вот говорю про фармакотерапевта. Ну, вот первый, он лечит только лекарствами, а лекарства они все от чего-то, они просто убирают симптоматику. А психотерапевт, он выполняет, ну вообще такие задачи выполняет, которые ни одно лекарство не способно выполнить, оно… Психотерапия помогает решать те проблемы, которые не в состоянии убрать лекарства. Например, если ты пьешь лекарства, ты можешь там стать менее депрессивным. Но ты от этого никогда не станешь более понимающим людей, мир, никогда от этого не научишься с кем-то общаться. Ты можешь перестать чувствовать себя плохо, но это никогда не… Вот, допустим, антидепрессанты, но ты от этого не будешь чувствовать себя хорошо в нормальном понимании. Можешь, конечно, зашкалить в эйфорию, но действительно хорошего состояния с пониманием себя и других не достигнешь. Психотерапия в этом отношении помогает. Ну, конечно, в основном, наверное, задача психотерапии, как она считается, это социализирование человека, узнавание мира, себя через мир, мир через себя. И лекарства, они никогда не дадут такого эффекта, который дает психотерапия. – Ну, хорошо. Но … можно сказать, что Вы чувствуете, что психиатр-психотерапевт душевно неравнодушен к Вам? – Да, могу. – Что ему не всё равно, что с Вами? Что он испытывает к Вам симпатию, какую-то врачебную любовь? Вот это Вы чувствуете? – Да, это я чувствую, очень чувствую. – Другое дело, с какой-то внутренней врачебной дистанцией, да? Так, в том смысле, что, ну, трудно себе представить, чтобы пойти, допустим, куда-то в кино после беседы, да? – (Смеется.) Нет, не пойду. – И что эта дистанция нужна? Что она необходима… – Конечно, она необходима. – Для того чтобы стало лучше? – Да. – А в то же время, Инга Юрьевна тоже переживает? – Да. – Вы это её переживание чувствуете? – Да, чувствую. – Так это очень важно, это может быть, самое главное для нас. Это то, без чего невозможно другими психотерапевтическими способами помочь. Только на почве вот этого особого, как его называют с давних пор швейцарские психиатры, "особого эмоционального интимного контакта". "Интимного" в том смысле, что души соприкасаются, да? – Да. – Ну, хорошо.

И вот теперь последнее. Я нашел в том, что Вы мне дали… Нашел, что пишет одна доктор, психотерапевт. Наверное, это можно прочесть? Потому что очень хорошо, важно для нас, психотерапевт пишет. – Да, прочитайте. Да, это… Вообще можно пару слов сказать? – Да, да. – Врач-психотерапевт, сотрудник дневного стационара ПБ № 13 Кожичкина Ольга Вячеславовна, это доктор, которая в свое время работала в 15-й больнице, она меня лечила, еще вот когда я только заболела. Со второго моего поступления вплоть до пятого, 4 раза, она была моим лечащим врачом. То есть, она застала еще те времена, когда только у меня возник этот диагноз. И мы вот по сей день, ну давно уже я у нее не лечусь, но мы по сей день с ней общаемся, то есть мы поддерживаем контакт. Но тоже человек в свое время мне, наверное, помог, хотя тогда она меня лечила вот как психиатр, а как психотерапевт она меня не лечила, но мне кажется, ее комментарий очень интересен в том плане, что, ну, она не пишет о том, как именно я болела, то есть она об этом не говорит, но в принципе ее слова интересны тем, что она знает, о чем говорит, говоря лично обо мне. Потому что она меня очень хорошо знает, с детства, скажем так, с того момента, когда я заболела. – Да. Так вот, я и выбираю из того, что она написала, по-моему, самое главное: "Суть психотерапии состоит в том, чтобы всё время отслеживать, что действительно происходит, чтобы понимать и вовремя менять лечение. Искать ощущения в реальных событиях. В общении с людьми ценить свои реальные достижения и становиться действительно сильнее. Так и формируется тот самый "канат реального смысла", который позволяет не провалиться в бессмысленную бездну или совсем улететь в свой выдуманный мир".

Очень хорошо написала, да? Так, а что же это есть, вот этот "канат реального смысла"? Точнее, я хочу спросить: как его обрести, вот этот "канат реального смысла" сквозь всё бурление настроения, в котором можно, бог знает что натворить? – А, ну вот я могу сказать. Мы как раз об этом говорили с Ольгой Вячеславовной вместе. Нужно всегда… Ну, психотерапия, она учит видеть реальный мир, то есть, как всё происходит в действительности, как оно есть, абстрагируясь от своего эмоционального состояния. Ну, то есть люди как бы вот, ну вообще многие там, особенно те люди, которые страдают расстройствами настроения, они привыкли думать так: что вот мне хорошо – и действительно всё хорошо, а вот мне плохо – и всё на самом деле плохо. А на самом деле это не так. Настроение и эмоции могут обманывать человека. И когда ты находишься в каком-то эмоциональном состоянии, ты всегда должен уметь критически сравнивать: вот это мое настроение, а вот это реальность, и где вот несоответствие. И когда ты видишь реальную картину мира, ты уже можешь, видя ее, как-то стремиться к ней, как вот к точке, к которой ты стремишься, и, идя к ней, уходить от своего, может быть, какого-то там неадекватного эмоционального состояния. – Да. Но вот можно сказать, что чем больше, чем отчетливее чувствуешь себя самим собою, тем крепче этот "канат реального смысла"? Подумайте. Если же не согласны, так и скажите "не согласна". – Да вот я думаю. Ну, отчасти, наверное, помогает. В том плане, что когда ты понимаешь, когда ты не то, что не чувствуешь себя собой, мне не очень нравится формулировка. Когда ты узнаешь себя, и ты себя знаешь, ты уже понимаешь: вот я в этом состоянии, что здесь от меня, а что здесь, допустим, от психотики? Я вот об этом говорю. В этом плане помогает. Но, скорее всего… Но в этом плане помогает, да. – Но именно то, что чувствуешь себя собою, чем больше и отчетливее чувствуешь себя собою, тем крепче вот этот "канат реального смысла"? С этим согласны? – Ну, вот я согласна с тем, что Вы сказали. Но оттого, что ты чувствуешь сама себя собою, это не факт, что ты будешь весь мир окружающий чувствовать таким, какой он есть. – Это понятно. Это уже другие темы. А что помогает чувствовать себя собою? – Узнавание себя, когда ты узнаешь границы своей личности. – Вот то, о чем мы говорили? – Да. – Вот этот эмоциональный особый контакт с Ингой Юрьевной, да? Эти индивидуальные занятия в терапии творческим самовыражением, группы творческого самовыражения?.. – Вы знаете, я хотела бы просто вот сказать один такой момент, чтобы как-то, мне кажется, может быть, он важен на самом деле. В работе с Ингой Юрьевной самое главное то, что мне больше всего помогает, почему мне всегда становится очень хорошо и легко, после того как я с ней побеседую, если у меня какая-то проблема возникла, она помогает мне принимать себя. То есть, принимать себя такой, какая ты есть. Потому что даже если человек знает, какой он, он, может быть, всё равно собой не доволен, ему что-то не нравится, он не хочет себя таким принимать, он это вытесняет там, куда-то задавливает. А психотерапия помогает вот всё, что в тебе есть, всё принимать и любить в себе это. Инга Юрьевна учит меня, отчасти уже научила и продолжает учить любить себя действительно. Когда я начала работать с Ингой Юрьевной, и вот по сей день это продолжается, я поняла, что я умею себя любить и мне есть за что себя любить. Я не просто узнала, какая я. Я узнала, что за это я имею право себя любить, что мне есть, за что себя любить. Я узнала какую-то свою ценность, и всегда это помогает себя принимать. Не просто чувствовать себя собой и знать себя, а именно принимать. Ведь это именно, наверное, самое главное вообще для любого человека – принимать себя таким, какой ты есть, любить себя. Это самое важное для всех. – Хорошо. Спасибо, Лена. Вы нам сегодня уже серьёзно помогли глубже понять наше дело. Надеюсь, и Вам это помогает.

Вопросы к больной

Ведущий. Пожалуйста, коллеги, прошу задавать вопросы.

Павлов И. С. Вы знаете, Вы очень хорошо всё говорите, очень хорошо образованны. Но Вы не затронули вопроса самого главного – это чувство ценности жизни. Что жизнь – это ценность. Вы знаете, у Вас должна образоваться аксиома. Вы знаете, что такое аксиома? – Да. Утверждение, которое не требует доказательства. – Да. Так вот, что жизнь – это ценность – это аксиома. Вы верующая? – Да. – А Вы знаете, что такое грех? – Знаю. – Самый высший грех какой? – Самоубийство. – Да. И Вы так безразлично говорите об этом. – Нет, я могу пояснить. Я говорила, скорее всего, о том, что было в прошлом. Но в последнее время у меня появилась ценность жизни. Наверное, ценность жизни у меня появилась, ну, скорее всего, вот как раз на основе примеров каких-то я стала узнавать, ну, как-то акцентировать свое внимание на людях, которые воевали, на людях, которые действительно, которым жизнью, которые знают цену жизни. И мне очень стыдно за то, что я не хотела жить. Мне в свое время очень помогла, вот буквально недавно мне помогло как бы вот противостоять вот этим мыслям суицидальным, я нашла фразу одного военного, но там как бы заголовок фразы, и там эта статья этому посвящена. Мне очень понравилась фраза, которая изо дня в день придает мне вообще силы, силу духа, там вообще как-то сильнее меня делает: "жизнь – война, а суицид – это дезертирство". А ведь самое страшное – это быть дезертиром. Потому что если воспринимаешь себя – неважно, кто ты – солдат, не солдат в мирное время, не в мирное живешь, даже на своем месте, если я воспринимаю себя как какого-то, скажем так, бойца, но все мы в принципе в жизни за что-то боремся, как бы жизнь – это не мед и не сахар, на самом деле это заблуждение, и если ты воспринимаешь жизнь как войну, ну, в таком понимании, и ни за что не хочешь быть предателем и дезертиром, не хочешь предавать Бога, то это очень помогает жить. Вот эта установка: "жизнь – это война, а суицид – это дезертирство", она придает мне сил. И от этого я чувствую ценность жизни.

– И еще один вопрос. Вы не задумывались о том: жить для себя и жить для других? – Я хочу жить и для других, и для себя – для всех.

Вопрос. У меня два вопроса. Вот когда Вы скрывали и сказали, что я делала вид, что всё хорошо, всё классно, что никто даже не догадался, Вы теоретически вот сейчас можете представить, ну хоть один человек был, кому бы Вы теоретически доверились? Может быть, психотерапевту? Хоть какая-то у нас была надежда. Могли бы поделиться …? – Тогда или сейчас, если бы это появилось? – Первый вопрос – тогда. А второй вопрос: если сейчас вдруг будет рецидив? – Тогда ни за что бы не поделилась. – Никому на свете, да? – Нет. – Ни психотерапевту, ни …. – Нет. Я бы даже к нему и не пошла бы. А сейчас точно бы поделилась. Потому что я понимаю сейчас, что мысли о самоубийстве – это признак плохого состояния, и они всё равно пройдут. И даже если они возникли, нужно, преодолевая себя, может быть через силу, нужно обязательно идти к доктору, нужно идти к людям, которые могут тебя понять, то есть к самым близким. У меня есть такие люди, которые всегда выслушают, поймут. И всегда, когда это возникает, никогда не нужно молчать, всегда нужно подняться, прийти и сказать. Это самое главное. Это первый шаг к тому, чтобы не совершить самого рокового вообще бесполезного действия. Чтобы предотвратить трагедию, самое главное – это сказать. – А родились у Вас какие-то советы, может быть, родственникам вот про себя ту, которую ничто и никто тогда не мог бы остановить? Вот что могут делать родственники? – Но, мне кажется, что можно посоветовать в такой ситуации? Ну, во-первых, мне кажется, родственники в принципе всё правильно сделали, так как отправили меня куда следует. А вообще, чтобы это предотвратить, но предотвратить это же, ну, предотвратить, может быть, Вы говорите предотвратить попытку самоубийства, Вы об этом? Но я не знаю. Может быть, можно, конечно, рассуждать о том, что нужно быть более внимательным к людям, которые рядом с тобой находятся. Потому что, как правило, родители и люди вокруг начинают обращать на тебя внимание тогда, когда уже знают, что ты болен. А никому не приходит в голову, что люди до какого-то момента были здоровые, а потом только заболели. И все люди, когда слышат о каких-то там страшных психических диагнозах, там вообще о тяжелых диагнозах, они думают: ну, вот это там у них в семье, а меня не коснется. Мне кажется, задача каждого родителя – всегда быть внимательным к своему ребенку и всегда понимать, что может это тебя коснуться. Мне кажется, нужно просто быть более внимательным к людям, которые тебя окружают. Спрашивать вообще как-то, что он чувствует. Потому что, ну когда у тебя есть ребенок, самое важное, чтобы с ребенком был доверительный контакт. Потому что если есть максимальное доверие, скорее всего, он чем-то поделится. У меня, к сожалению, с мамой нет и не было доверительного контакта, с ней я точно не могла ни о чем говорить. Ну, вот. А она и не видела ничего. Она увидела тогда, кода уже всё было ясно, уже вот совсем. А так, ей в принципе было всё равно, она никогда не обращала особого внимания, она занималась своими делами, я занималась своими. Ну, в принципе, как и сейчас это происходит. – Сейчас не наладился контакт, после психотерапии? – Ну, сейчас, скорее, у меня, скажем так, я больше ей начала интересоваться. Потому что как-то, ну, у меня есть интерес к психотерапии, я хочу маме в чем-то помогать. То есть, там я выслушиваю ее проблемы какие-то там, рассказываю ей что-то, если ей там интересно что-то там про нее рассказать. Но доверия к маме я не чувствую никакого, потому что в принципе, если ей что-то начать рассказывать, она сразу говорит, что это у меня психиатрия во мне взыграла. И, может быть, скорую тебе вызвать или, может быть, тебе укольчик вколоть, или позвони Инге Юрьевне, там или психологу. Она не хочет на себя брать никакой ответственности за меня, потому что я психически больной человек и со мной должны общаться профессионалы, это не ее работа. – Спасибо.

Ведущий. Так, спасибо. Пожалуйста, есть еще вопросы? Пожалуйста.

Савенко Ю. С. Лена, как Вы оцениваете нынешнее свое состояние – это подъем или полный выход? – Ослабленная симптоматика. Но вообще, Вы знаете, мне сложно сказать, потому что как я могу сама про себя что-то сказать? Например, врач одна мне говорила, которая раньше там когда-то со мной работала, психотерапевт, еще до Инги Юрьевны, она говорила, что мое естественное состояние здоровое, вот как я по характеру, да, без психотики, я сама немножко такая вот навеселе немножко, такая вот живая, с юмором. Она говорит, ты сама по себе такая. Поэтому вот тут отделять мне иногда почему и сложно. Почему, наверное, я сразу не поняла, что у меня началась эйфория, потому что я всегда была веселая и жизнерадостная. И отличать вот эту обычную свою естественную жизнерадостность, веселость от вот уже мании было достаточно тяжело. Потому что, наверное, человек, который он такой спокойный, задумчивый и, может быть, слегка скучноватый, он быстрее поймет, что у него эйфория, чем тот, который в принципе сам по себе такой вот веселенький. Ну, мне кажется, так. Но вот, а если говорить о сегодняшнем состоянии, мне опять же сложно сказать. Я не знаю, то ли это я в своем естественном состоянии, как обычно, то ли, может быть, сюда еще примешалось вот чуть-чуть ослабленной такой вот мании. Но если она и присутствует, то ее очень и очень мало, она очень ослабленная.

Меркин А. Г.Скажите, пожалуйста, Вы всё время говорите психотика, психотика. Пример какой-нибудь? – Я же уже приводила пример. – Вот история с Маяковским, что это за история? – А, Вы имеете в виду, из истории пример психотики привести? – Вот Вы выпили таблетки, потому что Вам Маяковский сказал. Было такое? – Не было такого. А, я поняла, о чем Вы говорите. Я Вам сейчас объясню. Я когда в реанимации очнулась, ну, я решила с собой покончить, потому что, ну, как-то вот расстройство у меня было душевное, как-то жить мне особо не хотелось, казалось, что я не должна жить, сама для себя так решила. И когда я очнулась в реанимации, я только в реанимации вообще поняла, что я в реанимации, что меня, оказывается, откачали, и я не умерла. И я была жутко зла на всех врачей за то, что меня откачали, и я ругалась. И у меня такое состояние, у меня гневливость такая была, с таким вот, Вы знаете, с цинизмом и сарказмом всё это смешивалось. И мы ехали в скорой помощи с доктором, и мне как-то в голову пришла идея наврать доктору, вообще посмеяться над ним про себя так. Ну, он уже начал интересоваться, вообще лезть не в свое дело: "А почему ты решила покончить с собой? А вроде такая умная девочка. Вроде читаешь философию", – но это я ему что-то рассказывала. Мама говорит: она там стихи пишет, она там что-то знает. Меня начало всё это раздражать. Я говорю: да вот, я и поэтов очень люблю. У меня друзья есть. Мама, вот подвинься, тут Марина сидит. Марина Цветаева сидела, Мариночка Цветаева, я вот, ну, как-то так шутила над врачами, Володя Маяковский и Сережа Есенин. А они здесь сидят, вот они мне сказали: ты к нам приходи, вот мы там все с собой покончили и тебе пора, ты такая же гениальная. Но на самом деле я так не думала, это я просто шутила так над доктором. – Хорошо. Скажите, пожалуйста, может быть, голоса какие-то были? Были вообще в принципе? – Мой голос слышала, голос мамы слышала. Вот Марк Евгеньевич только что говорил, Вы сейчас говорите. (Смех.) – Хорошо. Скажите, пожалуйста, наркотики принимали когда-нибудь? Вот Вы сказали, что от лекарств "приход". От наркотиков? – Конечно, принимала. Мне в больнице и аминазин давали, и феназепам. – Это не наркотики. А наркотики какие? – О, нет, еще не пробовала. (Смех.)

А, кстати. Извините, перебиваю. У меня к доктору уточнить вопрос: Вы алкоголь относите к наркотическим веществам? – А Вы какой любите? – Но я не люблю, но я в принципе пробовала. Вы же спрашиваете: пробовала ли я наркотики? Вот алкоголь я пробовала. – А откуда знаете про "приход" тогда? – А про "приход"… Ну, у меня же молодой человек был наркоман. Откуда я знаю про "приход"? Сама не пробовала. Я наблюдала со стороны, как это выглядит.

Павлов И. С. Вопрос: роль настроения в жизни человека? – Роль настроения в жизни человека? Настроение помогает человеку работать, приносить блага другим людям. Если у человека хорошее настроение, значит, он работоспособный, он всё делает для других. Когда он всё делает для других и хорошо работает, у него от этого настроение повышается. А как только человек начинает думать о себе, становится эгоистом, он не получает себе подкрепления для положительных эмоций, начинает грустить и возникает депрессия.

Ведущий. Я хотел напомнить Вам, Лена: пятый курс филологического факультета. Что будет потом? – Сейчас курсы массажиста заканчиваю, Марк Евгеньевич. – Но закончите филологический факультет, будете работать массажистом? – Да, хочу вот сейчас массажистом работать. У меня через две недели заканчивается курс обучения. – Ну, а филологический факультет? Вы же его закончите? – Да, для души будет, как хобби, журналистская деятельность. – А что, журналистом все-таки хочется работать? – Раз в месяц что-нибудь писать. Да, куда-нибудь, в какое-нибудь издание. – Но всей душой? – Да. Но, может быть, поступлю… Хочу дальше учиться после института. Еще не решила: либо пойду на второе высшее на психолога, либо… Но, так как я уже учусь на массажиста, получу среднее медицинское образование, чтобы как-то вот быть более ценным специалистом. Все-таки массажист с медобразованием, он больше ценится, чем без медобразования. – Ну, и, наверное, хотите быть ближе к психотерапии, да? – Да, конечно. – Так, всё, уважаемые коллеги. Мы благодарим Лену. Благодарим за бесценную нашу беседу и отпускаем Вас. Спасибо. До встречи! – Всё. Спасибо. До свидания!

Обсуждение

Врач-докладчик. Я скажу только несколько еще слов по поводу психологического обследования. Психолог не нашла серьезных нарушений мышления, только латентные признаки. Память хорошая, но внимание, конечно, колебалось в ходе беседы, но она активно принимала помощь и подсказки.

Заключение. У больной наследственность с суицидальной отягощенностью. Родилась в затяжных родах со стимуляцией. Не могла адаптироваться в детском саду. Перенесла краснуху, ветряную оспу, диатез, были частые ОРВИ. С детства до 12 лет больная была замкнутой, необщительной, играла сама в театр. Потом с 8 лет стала заметно активнее, стала хорошо справляться с уроками, избирательно вступать в контакт с детьми. Но подруги появились только с 12 лет. По мере формирования характера в нем явственно проступали истероидные черты. Любила быть в центре внимания. С 13 лет стала остро чувствовать, что постепенно меняется. Иногда хотелось побыть одной, наедине со своими мыслями, но долго быть в одиночестве не могла. Заболела примерно в 14 лет. Сначала отмечалась эйфория, а затем гневливость в сочетании с подавленностью, своеобразное смешанное состояние с суицидальными мыслями: "чувствовала тоску и в то же время так замечательно на душе, что могу себя свободно вести со всеми". В 15 лет пыталась совершить суицидальную попытку под влиянием психотравмы. Также отмечались, по всей видимости, парафренные включения. Через непродолжительное время после выписки из психиатрической больницы больная нанесла себе порезы на предплечье. Но тоже, по-видимому, вследствие психогенной причины, она не хочет говорить. В общем, она не хочет говорить об этом. Ее аффективное состояние резко менялось. Высказывала бредоподобные идеи, возникали суицидальные мысли, наглоталась таблеток димедрола. После стационарного лечения наблюдалось улучшение. Однако в результате сильного испуга у больной появились шум в голове, эпизодически голоса. После лечения в ПБ через 8 месяцев состояние больной постепенно ухудшилось в результате смены терапии. Предприняла суицидальную попытку. Вот рассказывает, что как она подшучивала над врачом, там вот про голос Маяковского и про поэтов. В дальнейшем больная намеренно попадала в ПБ, "так как дома становилось скучно, а в больнице всегда есть с кем пообщаться". В конце января 2008 года в 19 лет у больной после психотравмирующей ситуации появилась бессонница, плаксивость, колебания фона настроения: "то хотела назло всем стать проституткой, то чувствовала себя актрисой". Затем после терапии в ПБ состояние больной было подвержено колебаниям с преобладанием повышенного фона настроения, и продолжающимся возникновением суицидальных мыслей. Но после обращения на кафедру психотерапии состояние значительно улучшилось. Она научилась лучше оценивать свое состояние и контролировать его с помощью лечащего врача, иногда и самостоятельно определенными препаратами. Больная осознает, что бывают подъемы настроения, смешанные состояния, приступы дисфории, когда не всегда может себя контролировать. Говорит, что "при тревоге бывает чувство, что хочется убежать от себя". Елена обнаруживает личностную сложность, душевную утонченность, образованность, начитанность, интерес к духовной культуре, склонность к разнообразным творческим занятиям, которые помогают ей бороться с болезнью. Ведет аналитический художественный дневник, отчетливо понимает разницу между арт-терапией и терапией творческим самовыражением. Подрабатывает журналистом, пишет статьи для журнала, сайтов, является внештатным сотрудником газеты "Нить Ариадны", пишет стихи.

Подводя итоги, для постановки клинического диагноза, необходимо провести дифференциальную диагностику между смешанным типом шизоаффективного расстройства, атипичным маниакально-депрессивным психозом и циркулярной шизофренией.

О диагнозе атипичного МДП или смешанного типа биполярного аффективного расстройства по МКБ-10 заставляет думать наличие биполярной смены фаз подъемов и спадов настроения, характерная суточная ритмика с утренними ухудшениями в периоды фаз спада настроения, наличие быстро альтернирующих субдепрессивных и маниакальных эпизодов за короткое время пребывания в больнице, а также смешанный характер структуры аффективности как фаз подъема, так и фаз спада, соприсутствие противоположной симптоматики достаточно длительное время, наличие у больной суицидальных мыслей и в гипоманиакальном состоянии.

О смешанном типе шизоаффективного расстройства обычно думают, когда в структуре описанных выше смешанных аффективных фаз обнаруживаются и шизофренические симптомы, которые присутствуют только эпизодически, вкраплениями, подчас только по несколько дней, но окрашены, как правило, в соответствии с текущей аффективной фазой. У нашей больной такими вкраплениями были голоса в январе 2005 года, зима и осень – время ее обычных сезонных обострений.

Наконец, за диагноз циркулярной шизофрении говорит характерное чувство измененности, остро пережитое ею в 14-летнем возрасте, отчужденное критическое отношение к матери, с которой никогда не делилась своими переживаниями. Отмеченные при психологическом исследовании: утрата целенаправленности мышления, нелепые суждения, характерная вычурность и парадоксальность поведения. Например, самодеятельное поступление в психиатрическую больницу посредством истерик, фактическая амбивалентность чувств в общении в истероидной форме, высказывая суицидальные мысли на субдепрессивном фоне, тут же громко смеется и кокетничает. Конечно, в 23 года рано ожидать более выраженной гипобулической симптоматики. Но массивный истерический фон неестественно гиперболичен и не носит равномерного характера. Нельзя также не обратить внимания, что во время многочисленных стационирований больной помогала активная антипсихотическая терапия галоперидолом.

Сказанное позволяет склониться к диагнозу циркулярной шизофрении, что является, согласно МКБ-10, альтернативой смешанного типа шизоаффективного расстройства, так как МКБ-10 отождествляет эти диагнозы.

Ведущий. Спасибо. Пожалуйста, Сергей Юрьевич, еще раз диагноз свой повторите отчетливо. – Диагноз: циркулярная шизофрения. Ну, это как бы не по МКБ. По МКБ получается шизоаффективное расстройство, смешанный тип.

– К докладчику нет больше вопросов? Спасибо, Сергей Юрьевич.

Коллеги, теперь выступления. Кому угодно выступить? Пожалуйста.

Прошу, Дмитрий Альбертович.

Пуляткин Д. А. Я просто хотел бы небольшую ремарку. Мне понятно желание Марка Евгеньевича подчеркнуть особое значение психотерапии в нормализации состояния у данной пациентки. Однако учитывая все-таки наличие смешанного аффекта, достаточно хороший интеллект, истероформный фасад и, в общем-то, выраженные изменения личности, она достаточно выхолощена, с моей точки зрения. Мы все как-то связаны какими-то невидимыми нитями с окружающими нас людьми – кого-то мы радуем, кого-то огорчаем. Вот здесь это совершенно не прозвучало, такое ощущение, что это такая интеллектуальная говорящая машина, которая рассказывает о состояниях, отвечает на вопросы, философствует, мудрствует и так далее. А учитывая всё это в совокупности, я думаю, что если и говорить о положительном влиянии психотерапии, притом что больная всё это время продолжает принимать поддерживающую терапию, критерии влияния психотерапии здесь должны быть иными. А именно, более редкие стационирования, меньшая тяжесть состояний, в которых она попадает в стационар при первичном осмотре, меньшие дозы лекарств, которые ей назначаются и которые ее удерживают от срывов и так далее. Социализация, если хотите, да? То есть, не пописывание статьи для души себе в угоду раз в месяц, а может быть и в два, а может быть и в три. Да это не социализация, это убогое существование, вообще говоря, и полная деградация. Вот.

А вот если бы эти критерии удалось доказать, то тогда смысл психотерапевтической работы с подобными пациентками вырисовывался достаточно отчетливо. Я этого реально не увидел. То есть, я увидел душевно больную, которая периодически стационируется, и нуждается, несомненно для меня, в постоянном приеме поддерживающей терапии. И при всём при этом, в общем-то, мы ни от чего не застрахованы и в дальнейшем. То, что она подтверждает, что "я заглянула в свою душу, поняла, что стала лучше понимать себя, что психотерапевт сочувствует, лучше понимает мое состояние" – это всё слова.

Ведущий. Спасибо. Пожалуйста, коллеги, кто хотел бы еще выступить?

Меркин А. Г. Хотел бы согласиться в целом с мнением Дмитрия Альбертовича. Единственное, что тут хотелось бы добавить, что диагноз мне все-таки представляется как малопрогредиентная шизофрения, истероподобная. У меня вызывает сомнение то, что у нее были когда-то какие-то голоса. По-моему, у нее психотических эпизодов не было. Всё, что квалифицируется как эти психотические состояния и то, что она сама называет психотикой, мне тоже не совсем понятно, потому что она как-то это не раскрыла. То, что она называет голосами, на самом деле это истероподобные фантазмы, истероподобное фантазирование. И что еще бы тут хотелось добавить – она, конечно, сама мертвоватая, холодная, застывшая. То есть, это всё то, о чем говорил Дмитрий Альбертович. Она сидит такая снежная королева, замерзшая совершенно. Ну, и последнее, я специально за ней записал, по-моему, это очень важно, вот то, что она говорила о психотерапии – "не как средство излечения", – то есть, она это понимает, а "как рычаг управления симптоматикой". То есть, это опять же элементы манипулирования. И она хочет выучиться на психолога, возможно, тоже именно с этой целью, психотерапия как рычаг, для управления чем-то или кем-то. Ну, вот, собственно говоря, небольшая ремарка. Спасибо.

Ведущий. Спасибо. Пожалуйста, Игорь Степанович.

Павлов И. С. Ну, во-первых, я хочу сказать, что это не выхолощенность, это своеобразный аутизм при аффективных расстройствах, это отгороженность. Она не очень допускает в свой внутренний мир, она интерпретирует, но эмоционально, так сказать, это не совсем так. Она все-таки сопереживает. Это гиперкомпенсация, я ясно это вижу, у нее гиперкомпенсацию.

Здесь важен чем этот случай? Мы увидели, что даже при эндогенных заболеваниях идут два процесса – это развитие болезни, симптомы и синдромы, но есть еще и экзистенция – жизнь человека. И она очень хорошо продемонстрировала жизнь человека. Это своеобразная жизнь – не такая уж скудная, не такая уж бедная, они своеобразно внутренне живут.

Вообще принцип живого мы не учитываем. Мы слушаем больного, выявляем симптомы и синдромы, но не видим и не чувствуем, что он живой – он страдает, он мучается. При всей ее, казалось бы, такой зашоренности, своеобразной аутичности она живет, она страдает, она мучается, она радуется. Вот как раз, прежде всего, экзистенция человека. И это очень важно – его жизнедеятельность.

И здесь лечащий врач – Инга Юрьевна всё возможное сделала, у нее есть контакт, есть доверие, она ей звонит. И как раз это очень прозвучало. И медикаментозно мы воздействуем на симптомы и синдромы, к сожалению, только лишь. А вот психотерапия, она воздействует на экзистенцию, на жизнь, она вытаскивает человека из болезни, но и действует на симптомы и синдромы.

Я благодарен этому случаю, очень положительный и показательный. Но вот эта истина, я понимаю, что некоторым психиатрам, может, скучно было. Но как раз моменты такие были, которые дают, помогают больному жить. И она поэтому так и уцепилась к нам. Она очень критична. Если бы ей это не помогало, она бы сюда не пришла. Но она уважает лечащего врача и психотерапию, и ходит, ходит, ходит. Это действительно так. И психотерапию нужно сочетать, и нейролептики, и антидепрессанты, и нейропротекторы. Комплексное воздействие. Закон медицины – по всем параметрам помогать. Закон реанимации – спасать до последнего, до последнего вздоха.

Ведущий. Спасибо.

Так, есть еще желающие выступить? Нет.

Заключение

Тогда придется заключать.

Хотелось бы, прежде всего, отметить, что доклад клинически выразителен, наполнен важными для нас деталями, клиническим размышлением. Думаю, мы должны поблагодарить Сергея Юрьевича за доклад, который помог нам клинически-жизненно представить Лену ещё до беседы с ней.

Ну, случай из большой психиатрии и, думается, из психотерапии в большой психиатрии. Сергей Юрьевич говорит о циркулярной шизофрении. Думаю, можно поставить и такой диагноз. По МКБ-10 это, в сущности, смешанный тип шизоаффективного расстройства, при котором обычно человек выздоравливает без заметного дефекта. Серьёзно смущает в этом отношении то, что Лена уже давно больна практически без перерывов, не выздоравливает, как сама это считает. И, наконец, обнаруживает явный грубоватый шизофренический дефект. Таким образом, исходя из международной классификации, скорее тут шубообразная шизофрения с преобладанием аффективных расстройств, близкая по клинике к юношеской злокачественной непрерывно текущей шизофрении. Главное, налицо дефект, о котором многие выступавшие говорили. Шубы приносят с собою дефект. Дефект выражается, прежде всего, в грубовато-тонкой некритичности, которую мы тут воочию видели. Дефект выражается вообще в несколько уплощённом психическом статусе Лены. Согласен с, по-моему, точным клиническим образом Дмитрия Альбертовича: "интеллектуально-говорящая машина». Действительно, Лена формальна при всём своём душевном богатстве. Это такая веселая грубоватая и в то же время поэтическая формальность. Нет живого движения души, живого участия в беседе, есть душевная разлаженность. Говорит очень интересно, но противореча сама себе. По временам говорит книжно, как бы иронизируя над нами, или говорит, как принято, теряя свою оригинальность. Гипомимичное круглое лицо и вдруг тонкие глубокие мысли о психотерапии, о границах человеческого «я». Тонкие психологические наблюдения, высказывания о медсёстрах, санитарках, о маме, о некоторых психиатрах, не способных понять, почувствовать духовную бездну её внутреннего мира. Вот сегодняшнее её постпсихотическое состояние, в котором смягчённые элементы шуба, духовные сложные тонкости и грубоватый некритичный задор. Да, дефект – это прореха, которая, прежде всего, обнаруживает себя грубоватой некритичностью. Но шубообразная шизофрения вне шуба со своей мягко бурлящей психопатоподобной и неврозоподобной аффективностью, - показание к психотерапии. Именно при шубообразной шизофрении с аффективными расстройствами, со смягчённым бурлением смешанного аффекта после острой психотики человек страдает, пусть расщепленно-разлаженно, но страдает, мучается изматывающим смешением подъёма и спада, хотя и говорит, что не хочет расставаться со своей болезнью, что болеть ему даже по временам весело. Но все равно мы видим – страдает и пытается уйти из жизни (может быть, не только во время шуба) – и не один раз. Именно вот это разлаженно-тягостное бурление аффективное на почве дефекта и требует особой психотерапии. Тем более, что психотропные препараты действуют здесь не так уж выразительно в межшубное время. В шубе, да, она сама согласна, что нужно непременно лечиться психотропными препаратами как следует, и инъекциями, а то такое чувство, что вообще это остропсихотическое состояние не пройдет, и "я тогда навсегда останусь в психиатрической больнице". Но вне шуба лекарственное лечение, если это не сегодняшнее сравнительно скромное лекарственное лечение, нередко вызывает или углубляет деперсонализацию, от которой так тягостно: Лена не чувствует себя собою, жизнь теряет смысл, потому что не прорывается радость, поэтическая эйфория. За бравадой мучает страдание разлаженности, бессмысленности. Сегодня, думаю, не так важно, насколько серьёзно в реабилитационном отношении и насколько надолго Лене может помочь наша особенная психотерапия. Важно, что она ей несомненно способна помочь. И как психологически тонко Лена рассказывает, как она в нашей психотерапии «узнаёт» себя всё отчётливее. Да и времени прошло не так много. Лена пришла к нам в апреле сего года. И за это время, кстати, не побывала в психиатрической больнице. И за это время, острая психотика не прорывалась, не проклёвывалась. А ведь каждый год Лена лечилась в психиатрической больнице. Но не в этом сейчас дело. А в том, как по-своему тонко психологически рассказывает Лена о созвучии, несозвучии с картинами художников, как вдохновляет её творчество больных художников, как увереннее чувствует она себя среди них, как важно ей знать-чувствовать характерологические радикалы, как важен особый психотерапевтический контакт с Ингой Юрьевной, как отчётливо поняла в процессе психотерапии, что могут лекарства и что может только психотерапия, как всё-таки изменилось, тьфу-тьфу, её отношение к суициду. Да, она по-прежнему грубовато-весело мучается от своей аффективно-мыслительной разлаженности, но лечебное творчество уже помогает ей «узнавать» (её словом) себя и других, эмоционально ориентироваться в жизни, помогает сквозь её творческий дефект. Разве это не философически-творческое переживание-боль: как же я умру и не буду знать, что будет через тысячу лет.

С подросткового возраста наплывала, судя по ее описаниям, мучительная неспособность чувствовать жизнь. В 14 с половиной лет пришел остропсихотический приступ. Аффективно смешанное остропсихотическое расстройство: комок боли, о котором она рассказывала, о котором она пишет - "комок боли и изматывающая эйфория". Этот «комок боли» прикрывает бравадой, "чтобы он не был заметен другим людям". И люди, видя ее веселую, удивлялись потом, как это она так всерьёз пыталась покончить с собой? В первом шубе были и парафренные мотивы. Лена говорила о том, что всё приобретало особое значение, она казалась себе всесильной. Шубы описаны в историях болезни. Сергей Юрьевич собрал выписки из больничных историй болезни. Не вызывает, по-моему, сомнения то, что это именно шубы, приступы, сдвигающие личность к дефекту. Психотропные препараты гасили острую психотику. Лена благодарна психотропным препаратам за эту помощь. А что между шубами? Между шубами симптоматика вот такая вот размазанная с дефектом. Лена отметила, что, по сути дела, испытывает те же расстройства душевные между шубами, что и в шубе, что и в острой психотике, но в смягченном виде. Т.е., это мягкие смешанные аффективные расстройства и психопатоподобность с неврозоподобностью. Это есть неполная ремиссия со стабильным дефектом. Это не есть интермиссия – остановка процесса, как это случается при приступообразной, рекуррентной шизофрении (шизоаффективное расстройство). Процесс и после шуба продолжает протекать, но сравнительно мягко.

Шуб – по-немецки сдвиг, сдвиг личности в двойном смысле. Первый смысл состоит в том, что в шубе человек перестает быть самим собою, как Лена это называет, "перестает контролировать себя", не понимает острую психотику, как болезненное, не понимает, что не может контролировать себя. Вообще не понимает то, что она понимает потом, когда выходит из острой психотики. И понимает, что этого в шубе не понимает. Это верный признак шуба, вообще остропсихотического состояния, – будь то шуб, будь это приступ рекуррентной шизофрении (шизоаффективного расстройства). И второй смысл шуба выражается в том, что после шуба, больше-меньше, сдвигается личность. Если при рекуррентной, достаточно редко встречающейся, приступообразной шизофрении, при шизоаффективном расстройстве, как теперь это часто называется, подлинного (грубого) дефекта практически нет, потому что процесс останавливается после остропсихотического взрыва, и говорят об интермиссии, то здесь налицо дефект, ремиссия и даже неполная.

Так вот Лена и жила, и живет сейчас с шубами и постпсихотическими, послешубными состояниями. Но большую часть жизни, конечно, живёт вне шуба. О каком лечении тут можно говорить? Конечно, это, прежде всего, лекарственное лечение. Прежде всего, известное, принятое в стандартах, лечение во время шуба, дабы погасить остропсихотическую симптоматику. И поддерживающие дозы лекарств в постпсихотическом состоянии, которые смягчают психопатоподобную, неврозоподобную и мягко аффективную смешанную симптоматику, по возможности предупреждая новые шубы.

Психотерапия. Именно шубообразным пациентам, которые являются, в отличие от пациентов кататонических, гебефренических, пациентов с классической параноидной шизофренией, эмоциональными пациентами, которые сравнительно живо, хотя и уплощённо, переживают в своей разлаженности, показана особая психотерапия. Пусть расщепленно, разлаженно, но они переживают и мучаются, как бы Лена ни говорила, что не мучается. В другой раз она сказала, что мучилась. Скажет и художественно-выразительно напишет, что это мучительно. Ну, уж такой разлад, уж такой творческий дефект.

Прежде всего, показана тут психотерапия духовной культурой, в том числе терапия творческим самовыражением в нашем духе. Особенно эта терапия показана там, где в постпсихотическом состоянии обнаруживается достаточно отчетливое, сложное переживание своей неполноценности (дефензивности). Это тема диссертации Инги Юрьевны Калмыковой, диссертации о терапии творческим самовыражением при шубообразной шизофрении вне шуба. У Лены эта дефензивность скрыта. Всё время Лена, с тех пор, как мы ее знаем, с апреля сего года, и, судя по сообщениям из диспансера по месту жительства, пребывает, во всяком случае, в состоянии внешней эйфории, и только в приступе могут возникать тяжелые мучительные депрессии. Эта эйфория бывает "изматывающей", как Лена называет ее, но она создает такое впечатление, что переживания своей неполноценности как будто бы и нет никакого. На самом деле, внутренне, хотя и расщепленно, дефензивность «точит» Лену. Терапия творческим самовыражением (индивидуально и в группах), личностная задушевная работа с Ингой Юрьевной, прежде всего, помогает Лене устроиться в жизни, посветляет качество душевной жизни. Лена рассказывает, что у нее настроение бурлит, мельтешит даже в межшубное время. И тогда она постоянно ведет себя так, как нельзя себя вести, хотя нет настоящей остропсихотической некритичности, и её поведением недовольны. И постоянно она об этом слышит со всех сторон. И тут ей, возможно, помогает теперь «рычаг управления», о котором она говорит.

Что рассказывает Лена о терапии творческим самовыражением? Рассказывает о том, как все-таки ей важно, это не выбросишь, узнать кто ты, узнать свои особенности, узнать свои какие-то характерологические свойства, узнать что такими душевными болезнями страдали и знаменитые люди. Она при этом все-таки отчетливее чувствует себя собою, нащупывая свою тропу, отвечающую её особенностям, м. б., таланту. Она всё отчетливее чувствует то, что называется в сегодняшней мировой психиатрии, когда говорят о психосоциальной реабилитации, - "чувство границ своей личности», и она об этом сама говорит. Что значит "чувствовать границы своей личности"? Это значит контролировать свое поведение, держа в руках руль своей аффективности. Быть собою для людей. И творческой собою. «Социализироваться», как она говорит.

Поэтому Лена так и держится за нас, прежде всего - за Ингу Юрьевну. Это, скажу ещё раз, помогает ей чувствовать себя самою собой, «за рулём». Раньше она в этом отношении была в некотором роде всё же рассыпана, до апреля, до того как пришла к нам. Теперь всё уже по-другому. Основа психотерапии шизофрении вообще - особый интимный эмоциональный контакт, без которого нет и нашей терапии творческим самовыражением больных шизофренией. Конечно, в первую очередь дефензивных больных шизофренией. Этот особый эмоциональный интимный психотерапевтический контакт. Учение о нём стало, прежде всего, разрабатываться швейцарской школой в первой трети 20 века. Это - Якоб Клези, Макс Мюллер. Немцы - Эрнст Кречмер, Фридрих Мауц. Потом пошло по всему миру. Пришло и к нам – Консторум, Зиновьев, Николай Владимирович Иванов. Этот контакт здесь необходим, потому что только на почве этого контакта и можно психотерапевтически как-то серьёзно помочь. Лекарствами можно помочь без этого контакта, но для психотерапии это важнейшее. Пациент должен видеть, чувствовать воочию неравнодушие врача к нему, человеческие душевные отношения с врачом. Это обязательно должно быть проникнуто врачебной профессиональной дистанцией, без которой не поможешь. Как Лена чудесно сказала, что в кино с доктором не пойдёт. Но когда больной чувствует, что его по-врачебному любят, это так и называется в мировой психотерапии, словами американского психиатра Джона Розена, "психотерапевтическая любовь" (psychotherapeutic love). Когда человек чувствует, что его любят, что к нему неравнодушны, он больше чувствует себя собою. Потому что любовь – это в сущности состояние, в котором чувствуешь себя собою для другого человека. И в этом смысле любовь и творчество, как известно, неразделимы. Эти психотерапевтические отношения, этот эмоциональный контакт усиливает чувство самособойности. Живой врачебной индивидуальностью оживляется, вдохновляется индивидуальность больного человека. Психотерапевт-врач, который по-врачебному не равнодушен к больному и чувствует себя собою для него, по сути дела, заражает пациента этим своим чувством. Врачебная индивидуальность, светящаяся любовью, поджигает другую пригасшую. В этом лечебный смысл особого контакта, и это, повторяю, важнейшее для психотерапевтической работы с больными шизофренией. А уже на этой почве совершаются различные психотерапевтические воздействия, и, в том числе, терапия творчеством в самом широком понимании.

Пациент получает в процессе психотерапии такого рода ощущение, словами доктора Кижичкиной, "каната реального смысла", чувство, что всегда в плохом настроении, как это говорит Лена, всегда можешь за что-то зацепиться, всегда можешь ухватиться за своего врача, психотерапевта. Но это жизненное управление симптоматикой, этот «канат», обретенный в руках для управления своей жизнью, думается особенно ощутимы тогда, когда больной человек в атмосфере «психотерапевтической любви» чувствует себя более собою, благодаря лечебному творчеству, благодаря психотерапевтическому театру, который ведет Инга Юрьевна, благодаря группам творческого самовыражения и всему другому, что происходит у нас в амбулатории.

Вот, собственно и всё. Дефект остается дефектом. Лена, такая образованная, такая одаренная, хотя и разлаженная, закончив филологический факультет, собирается быть массажистом с психотерапией. А статьи писать для души раз в месяц. Подозреваю, что жизнь Лены будет другой, поистине творчески вдохновенной, сквозь дефект, в котором присутствует своя творческая шизофреническая одарённость, что совсем не ново в истории духовной культуры человечества. Конечно, не все одарённые душевнобольные способны стихийно выразить себя общественно-полезно в своём творчестве, как например, Руссо, Гёльдерлин, Батюшков, Гоголь. Терапия творческим самовыражением и существует для того, чтобы помочь даже тяжёлому, дефектному, но страдающему дефензивному (и, значит, творческому) душевнобольному сделать в жизни своё творческое (пусть самое скромное) общественно-полезное дело. Помочь лечебно-творчески, хотя бы с крохотным «солнышком» в душе устроить свою жизнь сообразно своим особенностям. Обрести таким образом свой светлый смысл, без которого жить нередко мучительно, особенно когда душевно нездоров.

И последнее. В начале своего заключения я сказал, что можно Лене поставить и диагноз циркулярной шизофрении – диагноз, который поставил докладчик. В самом деле, можно поставить этот диагноз в старом, классическом, его понимании. Так, в известном «Учебнике психиатрии» Гуревича и Серейского издания 1946 года, отражающем европейскую клиническую классическую психиатрию первой половины прошлого века, «циркулярной шизофрении» свойственны не только «относительно хорошие ремиссии», но и «последующая деградация», т.е. дефект. Таким образом, слишком трудно отличить «шубообразную шизофрению» от классической «циркулярной шизофрении», диагноз который существовал ещё до диагноза шубообразной шизофрении.

Спасибо еще раз Сергею Юрьевичу, спасибо всем выступавшим и переживавшим, обдумывающим сегодняшнее.