О психиатрической синдромологии, зоопсихотерапии и др. темах вестника НПА 2012,2

Письмо в редакцию доктора медицинских наук В.Г.Остроглазова

Уважаемый Юрий Сергеевич! Считая этот выпуск одним из самых удачных, хотел бы поделиться впечатлениями с читателями. Его содержание касается классического наследия психиатрической синдромологии (из 9 тома руководства под ред. О. Бумке), и её современных проблем, правовых и судебных вопросов российской и американской психиатрий, разборов 2-х клинических наблюдений (А.Г. Гофман, А.Г. Манасевич и А.С. Аведисова, Л.Р. Алькова) и др.

Остановлюсь сначала на 2-х работах, в которых анализируются насущные для нашего времени проблемы психиатрической синдромологии, имеющие первостепенное значение для решения как научных, теоретических, так практических задач: диагностики, терапии и классификации психических заболеваний и глоссария синдромов. Ведь психопатологический синдром – это клинико-диагностическая единица первого порядка (А.В. Снежневский).

Начну с редкого наблюдения проф. А.Г. Гофманом и А.Г. Манасевич «Алкогольного психоза у больного, не страдающего зависимостью от алкоголя» с клинико-диагностическим разбором. Возможно ввиду краткости изложения в нём уделено недостаточно внимания дифференциально-диагностическому отграничению от вторичных, симптоматических видов алкогольной зависимости? Предлагаю обсудить главную проблему сообщения. Оно возвращает нас к факту – забытой, но весьма актуальной проблеме экзогенных, алкогольных психозов у бытовых пьяниц, не страдающих клинически выраженной зависимостью (алкоголизмом, по-старому).

Эта проблема имеет не только теоретическое, но и важное практическое, диагностическое и социальное значение. Ведь в жизни такие больные с острыми алкогольными психозами (галлюцинозом или делирием) после запоев в связи с тяжестью состояния доставляются в реанимационные отделения соматических больниц (к примеру, в московском здравоохранении они доставляются специализированными бригадами СМП в отделения реанимации и интенсивной терапии). А консультант-психиатр, обычно правильно распознавая экзогенный алкогольный психоз, нередко лишь на этом основании, т.е. без учёта клинического анамнеза болезни, дедуктивно выставляет диагноз алкоголизма 2-й, а то и 3-ей стадии, в том числе, и в тех случаях, когда алкогольной зависимости нет. И этот клеймящий диагноз с «выпиской из истории болезни», высланный в психиатрический или наркологический диспансер, влечет за собой специальный учет и серьезные семейные и социально-трудовые последствия с ограничением в гражданских правах.

В моей, еще советской, практике был аналогичный случай, когда ответственному работнику союзного министерства при выписке из реанимационного отделения ЦРБ г. Пушкино выдали лист нетрудоспособности с диагнозом «хр. алкоголизма и белой горячки», и пациент не знал, куда с ним деваться. Мне пришлось потратить немало времени и сил для разубеждения врачей, коррекции диагностической ятрогении и проведения социально-трудовой реадаптации и реабилитации пострадавшего. Так же, не забываю и собственный случай ошибочной диагностики алкогольного делирия у бытового пьяницы в 1969 году.

Поэтому нужно всегда помнить, что делирий – типичный экзогенный синдром и как экзогенный тип реакции, по К. Бонгефферу, неспецифичен. Делириев много, ими страдают почти все высшие животные, например, домашние собаки, и алкогольный делирий человека – лишь один из них. Во-вторых, как доказали авторы, острый алкогольный психоз может развиться у пациента без алкогольной зависимости. Наконец, и у больных настоящим алкоголизмом может развиться делирий, патогенетически связанный с неалкогольными экзогенными факторами. И в жизни таких больных в состоянии устойчивой ремиссии или интермиссии случаются делирии сложного генеза, спровоцированные соматическим заболеванием, например, острой пневмонией.

И все же, важнее всего в этой публикации научная постановка проблемы для обоснования нового направления комплексных исследований на стыке алкогольной токсикологии и клинической наркологии, включающего целый ряд тем в нерешаемой государственной проблеме пьянства и алкоголизма. Ведь, если, как заключают авторы, «главным этиологическим фактором возникновения острых алкогольных психозов является тяжелый абстинентный синдром», и эти психозы рассматриваются как «психоз отнятия», то, помимо практического вопроса о лечении или облегчении этого «отнятия», возникает ряд теоретических вопросов, и в первую очередь, об основном патокинетическом звене подобных психозов и подходах к их профилактике. Как, и при каких условиях у некоторых пьяниц при обрыве запоя возникает, или, напротив, не возникает «абстинентный синдром», без которого не может развиться «психоз отнятия»? В этой связи вспоминается парадоксальная концепция доктора мед. наук Всеволода Глебова (нашего общего сотрудника по МНИИ Психиатрии МЗ РСФСР), по которой причиной возникновения не только алкогольных психозов, но и самого алкоголизма как болезни является не употребление алкоголя, а его отнятие, то есть этот самый абстинентный синдром.

Сходным образом и авторы данной статьи, выставляя диагноз острого «алкогольного психоза» у не страдающего алкогольной зависимостью пациента, полагают его «причиной» не собственно интоксикацию алкоголем, а возникший после ее обрыва абстинентный синдром. В связи с этим, так же, возникают два вопроса. Первый из них касается терминологии: согласятся ли авторы, что речь в приведенном наблюдении идет не об алкогольном, а о метаалкогольном психозе? И, во-вторых, не является ли констатация авторами «тяжелого абстинентного синдрома», породившего острый галлюциноз как типичный «психоз отнятия», противоречащей категоричности их заключения об отсутствии зависимости от алкоголя? Это кажется противоречием в определении: разве «тяжелый синдром лишения», (породивший «психоз отнятия», и без которого этот психоз не возник бы) не свидетельствует сам по себе о наличии т.н. физической зависимости от алкоголя, пусть кратковременной и, возможно, возникшей впервые в жизни, а не протрагированной или закономерной как признак 2-й стадии алкоголизма, но все-таки острой патологической зависимости и зависимости именно от алкоголя? Вот хороший повод вернуться к клиническому описанию проявлений абстиненции и понятию алкогольного абстинентного синдрома, введенного С.Г. Жислиным в 1931 году, и к выводам близкой по теме диссертации Фридриха Подольного (руков. - проф. А. Г. Гофман). Но, имея в виду, что жислинский абстинентный синдром был неотъемлемым звеном клиники «хронического алкоголизма», - провести сравнительные исследования с аналогичным абстинентным синдрома вне алкогольной зависимости. Целесообразно развить эти исследования как раскрывающие патокинез алкогольной болезни, алкогольных и метаалкогольных психозов, возникающих как при алкогольной зависимости, так и вне ее.

Теперь, в том же русле психиатрической синдромологии переходим к отрывку классической работы В. Майер-Гросса (из 9 т. Руководства О. Бумке) Хотя ей исполнилось 90 , она выглядит завидно молодой и актуальной: «Типические синдромы развитого заболевания» (шизофрении). Тем не менее, и эту публикацию, словно старую деву, надлежало обеспечить поводырём, который разъяснял бы юному поколению психиатров, во-первых, её историческое и, во-вторых, актуальное значение, то есть отношение к современных научным представлениям о типических синдромах психотической шизофрении. Кстати, редакция НПА уже публиковала моё письмо о целесообразности сопровождающих комментариев. По случайному совпадению оно так же касалось ранних работ В. Майер-Гросса, содержащих, на мой взгляд, ряд недоразумений, требующих разбора.

Итак, к типическим шизофреническим синдромам в стадии развитого заболевания В. Майер-Гросс относил три «синдрома» - 1) гебефренный, 2) кататонический и 3) параноидные и парафренные картины. Но, если ознакомиться с их описаниями, то становится ясно, что они соответствуют не столько определению психопатологического синдрома, сколько существенно более общим представлениям о клинико-синдроматических картинах заболевания. А сами эти картины выведены из крепелиновских форм раннего слабоумия: простой и гебефренной, кататонической и параноидной деменций.

С другой стороны, неслучайно Майер-Гросс не включил онейроид в ряд типических синдромов развитой шизофрении. И хотя авторство понятия клинической картины онейроида принадлежит В. Майер-Гроссу, но в её психопатологической сущности он разобрался недостаточно глубоко. В своих описаниях он рассматривал онейроидные синдромы как вторичные проявления первичных состояний помрачения сознания, при которых будто бы естественным следствием являются диссоциативные и шизофренические синдромы, не имеющие ничего общего с шизофренией. А возникновение онейроидного сиамптомокомплекса при шизофрениях и МДП трактовал как проявление атипического течения этих эндогенных заболеваний. Сама по себе эта мысль об отнесении онейроидных состояний к экзогениям исторически понятна, поскольку в то время «помрачение сознания» рассматривалось большинством психиатров как основной стержень т.н. облигатных экзогенных синдромов, по Бонгефферу. Между тем, отдельные советские и французские психиатры уже тогда указывали, что помрачение сознания не является гетерономным шизофрении, но, напротив, встречается при ней (включая исходные состояния) не так уж редко.

Таким образом, хотя разбираемая концепция является понятным недоразумением как в учении об экзогенных психозах и реакциях экзогенного типа (Бонгеффер и др), так и в учении о клинически типичных синдромах шизофрений, все-таки следует учитывать, что это была пора увлечения западной психиатрии экзогенной этиологией (которым был захвачен и ответственный редактор Руководства Освальд Бумке, причислявший шизофрению к типу экзогенных реакций). Но еще плачевнее обстояло дело в советской психиатрии, где, например, лидирующее направление проф. И.Г. Равкина представляло собой выход за естественнонаучные границы психиатрии и общей патологии человека. Но теперь-то эти времена далеко позади.

И, наконец, мне хотелось особенно отметить неожиданную по своему психиатрическому гуманизму статью С.Д. Левиной из Рос. Мед. Ун-та им. Пирогова: «Зоотерапия – перспективное направление психотерапии расстройств шизофренического спектра». Удивительное новизной содержание включает очерк истории этого направления с античности до наших дней, растущую популярность его в западной медицине (и даже, официальное включение лечебных собак в штатное расписание медперсонала ряда госпиталей США), развитие лечебной кинологии и соответствующих исследований в РФ. Круг показаний зоопсихотерапии в комплексе лечебно-реабилитационной мероприятий включает почти все нервно-психические и психосоматические расстройства взрослых и детей. Изложение собственного 12-летнего опыта совместной с таксами психотерапевтической работы с больными шизофренического спектра (на базе 18–го и др. отд. ПКБ №1 им. Алексеева) пронизано любовью ко всем проявлениями жизни и сердечным психиатрическим призванием. Удивляли, так же, тонкая эмпатия и настроенность на вчувствование в переживания пациентов и собак-котерапевтов в процессе слаженной трех-сторонней психотерапевтической работы. Эти качества позволили подвести предварительные итоги 12-летней работы и наметить перспективы. К сожалению, неизвестна специальность исследователя. Но в связи с новизной работы мои пожелания касались бы, прежде всего, разработки методических подходов и инструментов исследования для стандартизации и сбора материала, а, в частности, всё более широкого включения дневников и самоописаний пациентов в динамике зоо-психотерапии расстройств шизофренического спектра.

Главное же из оставшихся впечатлений - это сердечное отношение к душевнобольным, исчезающая редкость милосердия словно «факультета ненужных вещей» для «стандартов оказания психиатрических услуг» в нашу рыночную эпоху. Может быть, поэтому меня разочаровала скептическая, критическая реакция нескольких опрошенных мною коллег, которые находили это направление смешным, наивным или «ненаучным». А ведь именно психиатрам, работающим с больными шизофренией, надлежит знать, в какую глубину отверженности и одиночества погружают их пациентов несравнимые ни с чем душевные и духовные муки. Одиночества - не только среди людей, включая самых близких и родных, но и одиночества с самим собой вплоть до раскола и полной потери личности и «Я», которое завершается самоубийством. И в борьбе с этим одиночеством помимо физио- и химиотерапии огромную, порой спасительную роль играет социо- и психотерапия в самом широком смысле этих понятий. Кто-то из учителей заметил, мы не влияем на «процесс», но изменяем судьбу. Пример – спасение от суицида.

И еще. Кто из нас может представить психическое потрясение заболевшего психозом пациента при первичном (недобровольном) заключении в психиатрическую больницу с лишением свободы распоряжаться собой и своим телом и, нередко, с физическим привязыванием? Опыт испытавших эти удары судьбы В.Х. Кандинского или В.М. Бехтерева? Но тогда люди были непредставимо добрее, чем в наших теперешних «казенных» или «бюджетных» государственных учреждениях здравоохранения. (ГБУЗ или ГКУЗ ПБ). Поэтому первым гуманистическим движением в психиатрии стало направление no-restraint Конноли – Кьяруджи - Пинеля. А недосягаемым идеалом - лечение пациента в жизненной среде, максимально приближенной к той, с которой он сорвался и упал в палату «дома умалишенных». Воплощением такого идеала была, например, частная лечебница доктора Усольцева на краю Петровского парка (существовавшая с 1902 по 1931 год; теперь на её месте – ЦМОКПБ №1), где пациенты (в т.ч. Врубель) лечились и проживали в доме доктора как члены этой семьи: вместе обедали, общались, ухаживали за домашними животными и привязывались к ним.

В непредставимых пропастях шизофренического сиротства и одиночества (о которых обществу никто не поведает, разве Кафка?), для хронически больного психиатрических больниц (и колоний) порой во всем мире не остается живого существа, кроме больничной кошки или собачки, с которыми он может общаться, звать по имени и быть узнаваемым, испытывать взаимную индивидуальную привязанность и ласку, о ком может позаботиться, приласкать или покормить; ощущать собственную нужность для кого-то и жизненную ответственность. Лишь самое отдаленное представление об этих переживаниях отчаянного одиночества может составить жизнь одиноких, бобылей или БОМЖей. Они всегда спасаются тем, что заводят домашних друзей – кошек, собак и др. домашних животных. Кстати, эта тенденция алиенации (отчуждения) и одиночества растёт во всем западном мире и компенсируется адаптационными реакциями обзаведения домашними животными, которые превращаются в настоящих членов семьи. Очевидно, что это входит в общечеловеческие права и свободы граждан. Стало быть, лишая пациентов, страдающих шизофренией, возможности общения с домашними животными, не задумываясь, мы нарушаем их гражданские права, лишая иногда последнего, что осталось им от жизни в этом мире. Думаю, что эта проблема имеет не только психотерапевтическое, но и правовое измерение для защитников «прав граждан при оказании им психиатрической помощи». Однако, если кто подумает, что я вхожу в сообщество психотерапевтов и потому защищаю психотерапевтическую статью, то ошибётся.

Я слишком далек от психиатров, склонных наделять психотерапию «патогенетическим» или исцеляющим значением. Разделяю предупреждение П.Б. Ганнушкина об опасности превращения психотерапии «в ремесло» и, тем более, в номенклатурную врачебную специальность Минздрава. И хорошо помню слова акад. А.В. Снежневского о переживании «ужасной» растерянности, если б он вдруг оказался в положении «психотерапевта», вынужденного «лечить словом» все психические заболевания, совершенно не представляя, что это такое. И поэтому ценю мнение наших учителей, что психотерапию обязательно должен проводить психиатр как лечащий врач конкретного пациента. Лучше его это никто сделать не может, ибо никто не знает и не может знать так глубоко личностное содержание душевных и духовных страданий пациента. Кроме того, в контакте «лечащий врач-психиатр и душевнобольной» и в лечебно-восстановительном процессе в целом никто не может пытаться конкурировать с психиатром по глубине межличностного контакта и его авторитета и как личности, и как врача для конкретного пациента. Да, психическое заболевание – это заболевание большого мозга. Болеют мозги, но страдают при этом живые и неповторимые в человеческой истории личности. Совсем недавно советские люди не верили, что, помимо рефлексов, существует душа. Теперь верят, но многие граждане с высшими образованиями и степенями по-прежнему плохо понимают существование духовного и религиозного измерений в антропологии. Да и вообще плохо понимают, что такое «психика», что она существует, живёт и не только у нас, но и у братьев наших меньших, что существует зоопсихология и, стало быть, зоопсихопатология.

Кстати, из последних сообщений СМИ и интернета. «Умер антидепрессивный осёл» - заголовок международных газет об ослике, участвовавшем в психотерапевтической реабилитации американских солдат, страдающих «иракским синдромом». «В Казахстане собака алабай спасла от суицида улегшегося на рельсы хозяина ценою своей жизни», когда зубами стаскивала его с рельс – ключевые сообщения интернета 8-9 сентября 2012.

В отношении своей статьи «Еще раз о концепции акад. А.Б.Смулевича…» - не мне судить, но с интересом прочёл бы любой отклик. Ведь сообщение в научном психиатрическом журнале, как и человеческая речь, имеет только коммуникативный смысл.

От редактора. Мы благодарны д-ру В.Г.Остроглазову за содержательный и сочувственный отпуск на предыдущий выпуск нашего журнала. На упрек в отсутствии комментариев к тезисному отрывку из В.Майер-Гросса Виктор Гаврилович ответил сам, признав, как свежо это читается сегодня, и самим своим откликом, так как одной из наших целей являются всевозможные способы побуждения к дискуссии по актуальным вопросам.

Но писать, что «хотя авторство понятия клинической картины онейроида принадлежит В.Майер-Гроссу, но в ее психопатологической сущности он разобрался недостаточно глубоко», у нас не повернулась бы рука. Вменять первопроходцу спустя почти столетие интенсивных разработок «недостаточную» углубленность, довольно странно, так же как квалифицировать его позицию как «историческое недоразумение». Вряд ли это можно назвать историческим подходом.

Но главным, конечно, является энтузиазм, с которым В.Г.отнесся к затронутой проблематике, ее живое обсуждение, обилие новых интересных идей и предложений. Хотелось бы, чтобы этот пример стал заразительным.