Обзор избранных публикаций Журнала Американской академии психиатрии и права, 2012, №2

В. В. Мотов

С моей точки зрения, наиболее интересная статья номера - «Скрытое медикаментозное лечение при неотложных состояниях в психиатрии: допустимо ли это этически?» (Covert Medication in Psychiatric Emergencies: Is It Ever Ethically Permissible?). Авторы: Erick K. Hung, MD, Dale E. McNiel, PhD и Renée L. Binder, MD, соответственно преподаватель, профессор клинической психологии и профессор психиатрии в отделе психиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Присутствие среди них Renée Binder – гарантия качества статьи.

Авторы определяют скрытое медикаментозное лечение как прием лекарств пациентами, не знающими, что они принимают эти лекарства. В США, как отмечают авторы, до недавнего времени практика скрытого назначения лекарственных препаратов публично не обсуждалась. Между тем, в 2005 г. в Анналах неотложной медицины (Annals of Emergency Medicine) была опубликована статья, в которой рассматривался случай скрытого лечения психотропными препаратами в отделении неотложной медицинской помощи. Речь шла о страдавшем биполярным расстройством 32-х летнем мужчине, высказывавшем намерение убить своего отца и совершить суицид, отказывавшемся от приема лекарств, контакта с врачом и обследования. Больному был предложен апельсиновый сок в стандартной запечатанной картонной фабричной упаковке, в которую тайно от пациента медицинской сестрой по назначению врача были введены с помощью шприца растворы галоперидола и лоразепама. Пациент согласился выпить сок и через 30-45 мин. стал доступен контакту и обследованию, согласился на госпитализацию и был выписан через три дня. Сам пациент и его родные были довольны результатами лечения. Между тем, психиатр, консультировавший пациента перед выпиской, не выразил поддержки скрытому назначению лекарств, а психиатрическая служба направила через несколько дней администрации больницы жалобу на действия врача отделения неотложной помощи.

Рассматривая упомянутую статью, авторы приводят доводы, как в пользу, так и против скрытого назначения лекарств. Аргументы «против»: нарушение автономии пациента и его права на отказ от лечения, вероятность нарушения терапевтического альянса: врач – пациент и формирования паранойяльной настроенности, сомнительная законность и ряд других. Аргументы «за»: безопасность пациентов и персонала, наличие клинических показаний для назначения лекарств, предпочтение пациентом и его семьей подобной практики мерам стеснения и лечению с использованием принуждения, применение метода за пределами США.

Что касается использования скрытого медикаментозного лечения за пределами США, авторы ссылаются на несколько исследований, проведённых в Великобритании, Индии и Норвегии. В частности, они указывают на статью Treloar et al «Пилюля в сэндвиче: скрытые лекарства в пище и напитках» (A pill in the sandwich: covert medications in food and drink. J R Soc Med 93:408–11, 2000), в которой описывается практика скрытого назначения лекарств в учреждениях по уходу за престарелыми в Великобритании. Авторы приводят данные, из которых следует, что 96% опрошенных клиницистов высказали мнение, что скрытое назначение медицинских препаратов пациентам с деменцией в амбулаторных условиях является оправданным, поскольку предупреждает ухудшения психического состояния, снижает риск причинения физического вреда и развития ажитации, поддерживается родственниками пациентов и не подрывает чувство самоуважения больного.

Авторы также обращают внимание, что, хотя в нескольких статьях действующего в Великобритании Закона о правах человека (1998) указывается, что никакое лечение не может проводиться тайно, законодатели признают, что для пациента, утратившего способность выразить согласие на лечение, постоянные меры стеснения и лекарственные инъекции вопреки его желанию могут быть более унизительны и бесчеловечны, чем скрытое назначение лекарств.

Королевский колледж психиатров Великобритании выразил мнение, что в исключительных обстоятельствах скрытое назначение медикаментов может быть приемлемым (Royal College of Psychiatrists: College statement on covert administration of medicines. Psychiatr Bull 26:123–6, 2002).

По данным Srinivasan and Thara (2002) в Индии половина из опрошенных 148 членов семей пациентов с шизофренией сообщили, что в случае отказа пациента принимать антипсихотические препараты, они давали ему назначенные врачом лекарства тайно. Обычно такое скрытое антипсихотическое лечение ограничивалась несколькими днями, однако, в 14% случаев оно продолжалось более года. Примерно четверть пациентов впоследствии узнавали о факте скрытого применения лекарств и многие из них поначалу испытывали гнев и возмущение, однако, в последующем большинство соглашались принимать препараты «добровольно».

Kirkevold and Engedal (2005) изучали практику скрытого применения лекарств в домах уходу за престарелыми людьми и в отделениях для лечения пациентов с деменциями в Норвегии. На вопрос о том, получали ли их пациенты лекарства, подмешанные в пищу или напитки хотя бы раз в течение последних семи дней, 11% клиницистов в норвежских домах престарелых и 17% - в отделениях для лечения деменций ответили утвердительно. Авторы обращают внимание на следующее обстоятельство: 95% клиницистов назвали такую практику рутинной, однако, документировалась она лишь в 60% случаев. Они также указывают, что чаще всего пациентам тайно довалились противосудорожные препараты, антипсихотики и анксиолитики.

Обсуждая тему правовых последствий скрытого назначения лекарств в США, авторы попытались выяснить, обращались ли пациенты, в отношении которых подобное практиковалось, в суды с исками против врачей. Поиск в LexisNexis не выявил ни одного судебного решения, относящегося к данной теме. Между тем, по мнению авторов, скрытое медикаментозное лечение могло бы рассматриваться не только как неподобающее обращение с пациентом и субстандартное лечение, но в вопиющих случаях, как уголовно наказуемое оскорбление действием.

Практика скрытого лечения неизбежно сталкивается с необходимостью дать удовлетворительный ответ и на ряд важных этические вопросов, касающихся автономии пациента, принципов милосердия, не причинения вреда, защиты окружающих от опасного поведения больного с выраженным психическим расстройством. Как отмечают авторы, скрытое медикаментозное лечение пациентов, не утративших способность принимать решения и контролировать свое поведение, (т.е. сохраняющих свою автономию) является в полной мере неэтичным, поскольку явно нарушает суверенитет личности. Принцип автономии не нарушается, когда речь идет о пациентах, утративших способность понимать значение своих действий и получающих адекватное лечение, основывающееся на принципах милосердия, не причинения вреда и в наибольшей степени отвечающее их интересам.

Проблемы, однако, возникают, когда речь идет о пациентах, которые, хотя и в значительной мере, но не полностью, утратили способность понимать свое положение и актуальную ситуацию, и которые отказываются принимать лекарства. Может ли обман быть морально оправданным в данном случае? Что есть большее зло: физическое принуждение пациента к лечению или обман? Авторы приводят точку зрения, согласно которой скрытое медикаментозное лечение больных, нуждающихся в длительном приеме лекарств (например, в учреждениях, по уходу за престарелыми), может быть более оправданным, чем однократное скрытое назначение лекарств в отделениях неотложной медицинской помощи, поскольку повторяющееся использование мер стеснения и принудительное введение лекарств может причинить пациентам больший вред и быть менее гуманным.

Признавая важность и значимость принципа автономии личности, авторы, между тем, не считают его «священной коровой» и приводят примеры, когда автономия отдельного человека «отходит в сторону» перед обязанностью штата обеспечить безопасность граждан штата (как это, например, имеет место в случае законов штатов, запрещающих пользование мобильным телефоном во время управления автомобилем, обязывающих пользоваться ремнями безопасности и др.).

Авторы также обращают внимание, что врачи разных специальностей могут придавать разную значимость автономии личности. Например, в отделениях неотложной медицинской помощи очередности оказания помощи, правильной сортировке больных и их безопасности может придаваться большее значение, чем их автономии. Психиатры, наоборот, могут придавать особое значение сообщению пациенту правдивой информации, даже если в результате этого пациент при оказании ему неотложной помощи становится более ажитированным. Причина? Психиатрическая практика показывает, что пациент (в особенности параноидный), узнав, что обманут врачами, может стать более агрессивным в отношениях с ними в будущем. И даже если результатом «помощи с помощью обмана» удовлетворены и персонал отделения, и семья пациента, и он сам, лишение пациента права знать, что делают врачи с его мозгом и телом, не обесценивает ли человеческое достоинство? Оправдывает ли цель средства, которыми она достигается?

Авторы также останавливаются на роли культуральных различий в оценке степени значимости автономии личности. Приводя пример, относящийся к Гонконгу, где взрослому амбулаторному пациенту с параноидной шизофренией с нарушениями поведения и критики его мать вводит назначенное психиатром антипсихотическое средство в суп и кормит сына таким образом ежедневно на протяжении нескольких месяцев, авторы задают вопрос, нарушает ли мать автономию сына или проявляет уважение и к потребностям больного сына, и к автономии семьи, в которой он живет? В культуре Китая, замечают авторы, представление о необходимости уважать право личности на самоопределение выражено заметно слабее, чем в евро-американской, и интересам семьи придается большее значение, чем интересам индивида. Влияние семьи на решения, относящиеся к лечению, велико и часто является преобладающим. В противоположность этому, в евро-американской культуре с ее акцентом на права отдельного человека, автономия личности, обычно, более значима, чем автономия семьи.

Авторы приводят еще один пример, подробного рода, касающийся Индии. Ссылаясь на работу Srinivasan and Thara (2002), они указывают, что практика скрытого лечения пациентов в семье может рассматриваться как соответствующая культуре Индии, где большинство больных шизофренией живут с родственниками, оказывающими им помощь. Они полагают, что поскольку назначенное психиатром лекарство тайно дается пациенту членами семьи, как правило, лишь короткое время в периоды обострений, такой способ лечения имеет право на существование и способствует решению проблемы отказа от приема психотропных препаратов.

По мнению авторов, основной вопрос в дискуссии о скрытом назначении лекарств – чего хотят пациенты, как потребители медицинских услуг? Ссылаясь на упомянутую статью Srivasan and Thara, они обращают внимание на следующее обстоятельство: когда пациентам становилось известно, что они тайно подвергались медикаментозному лечению, реакция их, хотя и была часто негативной, однако, не оказывала влияния на их приверженность лечению в дальнейшем.

В США, как отмечают авторы, реакция психиатрических пациентов на скрытое лечение не изучалась, однако имеются данные об отношении пациентов к ряду других аспектов неотложной психиатрической помощи и эти данные косвенно указывают на вероятное отношение лиц с психическими расстройствами к скрытому назначению им психотропных препаратов. Так, например, 64% опрошенных американских психиатрических пациентов ответили, что если в ситуации оказания им неотложной психиатрической помощи им придется выбирать между необходимостью принимать лекарства или подвергнуться мерам стеснения, они предпочтут лекарства. 54% пациентов, к которым когда-либо принимались меры стеснения, заявили, что такой опыт отбил у них всякое желание обращаться в дальнейшем за психиатрической помощью.

С 1980-х гг. в США в ряде штатов узаконен документ, называемый advance directive (в дословном переводе – «заблаговременное распоряжение»), в котором дееспособный пациент заранее выражается согласие (или несогласие) на определенные виды лечения в будущем, в случае если возникнет вопрос о необходимости лечения, а пациент к тому времени утратит способность принимать решения. По данным авторов, к настоящему времени более 25 штатов приняли законы, разрешающие использовать заблаговременное распоряжение, и 77% психиатрических пациентов в 5 городах США отметили, что они бы сделали заблаговременное распоряжение относительно своего будущего психиатрического лечения, если бы имели такую возможность. Как заблаговременное распоряжение могло бы повлиять на решение о скрытом назначении лекарств? Что если пациент указал бы в таком распоряжении, что в период утраты способности принимать решения в ситуации, когда требуется оказание неотложной психиатрической помощи, он бы предпочел скрытое от него лечение мерам стеснения или лечению с применением мер принуждения?

Авторы отмечают, что не знают в США ни одного закона, который бы прямо адресовался или легализовал практику скрытого назначения медицинских препаратов при неотложных состояниях в психиатрии. Между тем, по мнению авторов, ключевая этическая дилемма при оказании неотложной помощи психиатрическому пациенту – чего важнее избегать: физического принуждения или обмана? Этическая оценка скрытого назначения лекарств может меняться в зависимости от клинической ситуации. Авторы не находят этического оправдания скрытому медикаментозному лечению в ситуациях, не являющихся неотложными или, когда больной не утратил способность принимать решения. Когда ситуация неотложная, а пациент по своему психическому состоянию не способен принимать решения (утратил автономию), авторы считают необходимым сперва попытаться убедить его принять лекарство, указав на возможность использования принуждения. Лишь при безуспешности таких попыток скрытое лечение, по мнению авторов, может быть оправданным. Документированные данные об эмоциональной травме, физическом повреждении или других неблагоприятных последствиях, связанных с применявшимися ранее мерами физического стеснения, могут способствовать принятию решения о скрытом лечении.

В заключение авторы призывают к публичному обсуждению относящихся к данной теме сложных этических вопросов и обращают внимание на необходимость проведения исследований для выяснения частоты скрытого назначения лекарств при неотложных состояниях в психиатрии, отношения пациентов и врачей к данной практике и идентификации условий, на которых может быть достигнуто общее согласие.

«Медикаментозное лечение агрессивности в условиях тюрьмы: фокус на окскарбазепине» (Medications for Aggressiveness in Prison: Focus on Oxcarbazepine) - статья, подготовленная Jeffrey A. Mattes, MD – психиатром из Принстонской фармакологической исследовательской ассоциации, Принстон, штат Нью-Джерси.

Разделяя агрессию на импульсивную и хищническую (пример последней - войны между преступными группировками), автор отмечает, что в определенных обстоятельствах (в той же войне криминальных банд) импульсивная агрессия может быть эго-синтонной для агрессора. Однако по мере нарастания проблем из-за собственного агрессивного поведения в тюрьме, многие заключенные могут испытывать стремление уменьшить ее.

Автор отмечает скудость публикаций и противоречивость результатов исследований по теме медикаментозного контроля агрессии. Так, в 1970-1990 гг. были получены данные о позитивном влиянии лития, фенитоина, дивалпроекса на заключенных с импульсивной агрессией. В относительно недавнем обзоре Stanford et al (2009) фармакологических методов лечения импульсивной агрессии вне тюремной системы указывается на наличие убедительных доказательств эффективности большинства имеющихся антиэпилептических препаратов (фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, дивалпроекс, топирамат), при этом в качестве препарата первого выбора рекомендуется фенитоин, затем карбамазепин или дивалпроекс.

Между тем Goedhard et al. (2006) говорят о недостатке убедительных доказательств антиагрессивного действия антипсихотиков, антидепрессантов, антиконвульсантов и бета-блокаторов, а Volavka et al (2006) отмечают, что хотя антиконвульсанты и литий широко используются для контроля агрессии, эффективность их для этой цели убедительно не доказана.

В психиатрии, замечает автор, теории по большей части пытаются лишь объяснить полученные в эксперименте данные об эффективности того или иного препарата, т.е. не прогнозируют результат, но лишь толкуют его post factum.

Между тем, автор высказывает мнение, что те из антиэпилептических средств, которые оказываются наиболее эффективны при лечении комплексных парциальных эпилептических припадков (височная эпилепсия), будут, вероятно, наиболее эффективны и в плане редукции импульсивной агрессии, поскольку первичные очаги патологической активности при комплексных парциальных припадках типично обнаруживаются в структурах лимбической системы, являющейся мощным модулятором агрессивного поведения.

Отмечая, что появившийся на американском рынке лет десять назад антиконвульсант окскарбазепин имеет структуру близкую к карбамазепину, и оба эффективны при височной эпилепсии с комплексными парциальными припадками, автор обращает внимание на преимущества окскарбазепина: меньшая гепатотоксичность, меньший риск проявлений кардиотоксичности и нейротоксичности, более удобная схема приема препарата (2 раза в день), ценовая доступность (срок патентной защиты истек и окскарбазепин производится в США тремя фармкомпаниями). Автор имеет собственный положительный опыт применения окскарбазепниа, но признает его ограниченность и призывает к проведению контролируемых исследований для оценки эффективности окскарбазепина при лечении импульсивной агрессии у заключенных.

Замечу, что в заявлении о наличии или отсутствии финансового или других конфликтов интересов автор указал, что несколько лет назад проводил исследование окскарбазепина, финансируемое Novartis (мультинациональный гигант фарминдустрии с штаб-квартирой в Базеле, производитель трилептала (торговое наименование окскарбазепина)).

Две следующие статьи обзора касаются темы: психиатрия и право. Первая - «Представляют ли вербальные заявления опасность?» (Do Verbal Statements Constitute Dangerousness?). Авторы: David H. Streckmann, MD, судебный психиатр, D. Clay Kelly, MD, адъюнкт- профессор психиатрии в медицинской школе университета Тулейн (Tulane University), штат Луизиана.

Верховный суд штата Техас, рассматривая дело State v. K.E.W, 315 S.W.3d 16 (Tex. 2010), решил, что вербальная угроза может удовлетворять установленным законом критериям «недавнего явного действия» (recent overt act) и быть достаточной для недобровольной госпитализации больного с выраженным психическим расстройством.

17 апреля 2008 г. страдающий шизофренией пациент К. пришел в местный центр психического здоровья на плановый прием к психиатру. К. заявил, что ему «назначено оплодотворить множество женщин» и настоятельно требовал встречи с одной из сотрудниц центра. Опасаясь за безопасность упомянутой женщины, психиатр позвонила в полицию. Отказавшийся разговаривать с прибывшими полицейскими, К. был доставлен ими в университетский медицинский центр. В психиатрическом отделении К. сообщил, что намерен улучшить человеческую расу, оплодотворив группу женщин, в том числе свою падчерицу, постоянно держал при себе листы бумаги с детальным планом своих действий и списком «избранниц», периодически становился злобным, заявлял, что персонал скрывает от него информацию о нужных ему женщинах, часть из которых, по его представлениям, покинула больницу путем «перемещения во времени». Наконец, К. заявил, что пора выписываться, т.к. настало время выполнить свою миссию. Штат Техас решил добиваться недобровольной госпитализации К. в психиатрическую больницу штата на срок до 90 дней и представил в суд медицинскую документацию и показания сотрудников психиатрического центра. Лечившая К. психиатр показала в суде, что К. говорил о своем предназначении оплодотворять женщин, однако ни угроз, ни намерения делать это вопреки желанию женщин не высказывал. В то же время доктор выразила беспокойство, что психическое состояние К. таково, что может лишить его способности понимать, что «нет означает нет». Суд удовлетворил ходатайство штата о недобровольной госпитализации К., а на следующем слушании  - и о недобровольном его лечении психотропными препаратами. К. обжаловал оба судебных решения. Апелляционный суд штата отменил оба решения суда первой инстанции, указав, что штат не предоставил доказательств, что поведение К. включало в себя требуемое техасским законом «явное действие» (overt act), которое бы свидетельствовало о вероятности причинения К. серьезного вреда окружающим. Штат обжаловал решение апелляционного суда.

Верховный суд штата Техас отменил решение апелляционного суда. Указав на приводящиеся в словаре определения терминов «явное» и «действие», суд обратил внимание, что существующий в Техасе статут о недобровольной психиатрической госпитализации не требует доказательства такого недавнего «явного действия», которое бы само по себе доказывало вероятность причинения пациентом серьезного вреда окружающим. Техасский статут, указал суд, требует лишь, чтобы «явное действие» «имело тенденцию подтвердить» вероятность серьезного вреда. Как отметил Суд «иметь тенденцию» (tend) означает «иметь склонность» (to have leaning), «способствовать» (to contribute to), или иметь более или менее непосредственное отношение или влияние» (have a more or less direct bearing or effect). Суд также детально проанализировал показания лечивших К. психиатров, обратив внимание, что во время бесед с врачами К. временами становился возбужденным, вторгался в персональное пространство собеседника и что, по мнению лечащего врача, К. «представляет опасность для женщин вообще, т.к. может ошибочно принять любую женщину за «обещанную ему» или «желающую быть оплодотворенной». Суд, между тем, отверг утверждение штата, что лишь чуть больше, чем крупица доказательств наличия угрозы требуется для того, чтобы недобровольно госпитализировать психиатрического пациента, подтвердив, что стандарт доказывания в данном случае - «ясное и убедительное доказательство» (соответствующее, по представлениям профессионалов, 75% достоверности). В то же время суд указал, что в определенных случаях вербальная коммуникация сама по себе, даже если она и не носит явно угрожающего характера, образует «с правовой точки зрения достаточное доказательство», с помощью которого «благоразумный исследователь фактов» (т.е. судья или жюри присяжных) мог бы сформировать твердое убеждение в отношении необходимости недобровольной госпитализации.

Обсуждая данный случай, авторы отмечают, что для квалификации вербальной угрозы в качестве угрозы физическим насилием уголовное право, как правило, требует наличия явной актуальной возможности причинения вреда (например, поднятие кулака). Авторы обращают внимание, что для лиц с серьезными психическими расстройствами порог того, что определяется, как угрожающее поведение, традиционно был и остается ниже требуемого уголовным законом. Хотя несколько штатов ранее требовали доказательства опасности для окружающих при недобровольной психиатрической госпитализации «вне всяких разумных сомнений» ((beyond reasonable doubt) – самый строгий стандарт доказательств, применяется в американском уголовном праве, оценивается профессионалами как соответствующий примерно 90% достоверности), большинство штатов применяли и применяют стандарт «ясное и убедительное доказательство» (примерно 75% достоверности). Как замечают авторы, более низкий порог для недобровольной госпитализации, предполагает менее строгий процесс доказывания. По мнению авторов, здесь возникает следующая проблема: если рассматривать словесные заявления (даже содержащие пугающие обертоны сексуальных угроз) в качестве соответствующих критерию опасности для окружающих закона о недобровольной психиатрической госпитализации, то закон может превратиться в «кодекс вежливости».

Как представляется, авторы статьи солидарны с мнением одного из судей Верхового суда Техаса, который, хотя и поддержал решение большинства суда, тем не менее, выразил беспокойство, что словесные высказывания, «не достигавшие уровня угрозы» (в суде не было установлено, что К. когда–либо высказывал намерение принудить женщин к вступлению с ним в сексуальную связь), расценены судом, как соответствующие критерию опасности закона о недобровольной госпитализации. Опасность К. для окружающих, скорее может быть обоснована некоторыми аспектами его невербального поведения, такими, например, как составление и постоянное хранение при себе поименного списка женщин, которых К. собирался оплодотворить и детального плана своих действий в данном направлении.

«Завещательная дееспособность» (Testamentary Capacity) - вторая из упомянутых статей по психиатрии и праву. Авторы: Jonathan Raub, MD, MPH, судебный психиатр, J. Richard Ciccone, MD, профессор психиатрии, директор программы психиатрии и права в университете Рочестер (University of Rochester), штат Нью-Йорк.

В деле In the Matter of the Estate of Berg, 783 N.W.2d 831 (S.D. 2010) Верховный суд штата Южная Дакота рассматривал вопрос: ошибся ли суд первой инстанции, решив, что длительно страдавший шизофренией пациент сохранил способность выразить свою волю и не подвергался «неподобающему влиянию» (undue influence) в период оформления завещания.

После увольнения из американской армии в 1943 г. у Fred Berg отмечались зрительные и слуховые галлюцинации, по поводу которых ему на протяжении нескольких лет проводилась ЭСТ, а в 1950 г. была произведена билатеральная префронтальная лоботомия, после которой он, как пишут авторы, «оставался способен участвовать в социальных и развлекательных мероприятиях до конца своей жизни».

В 1967г. Администрация по делам ветеранов нашла, что Berg утратил способность вступать в договорные отношения и вести свои денежные дела. Суд назначил Американскую банковую и трастовую компанию опекуном по его страховым и денежным делам.

В 1991г. Berg’a навестил его племянник и между ними установились дружеские отношения, продолжавшиеся до смерти Berg. Племянник часто звонил дяде, они регулярно виделись на протяжении последних 16 лет. Руководитель социальной службы в доме престарелых, где жил Berg, отмечала, что последний всякий раз с приездом племянника оживлялся и с энтузиазмом говорил об этих посещениях. Лишь очень немногие другие члены семьи изредка посещали пациента. В 1996 г. племянник узнал, что дядя имеет $500.000 на счету в банке, однако, не сообщил об этом другим членам семьи. В 1997 г. по рекомендации племянника Berg встретился с юристом для составления проекта завещания.

В 1998г. он подписал завещание, назначив наследниками своего имущества племянника и двух своих сестер. Персонал дома престарелых отмечал, что, хотя в то время Berg и заявлял, что его отец - покойный актер Fred MacMurray, он, как правило, был ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, участвовал в групповых обсуждениях текущих событий и через день после оформления завещания, выполняя мини-тест для оценки психического состояния, набрал 28 баллов из 30 возможных.

В ноябре 2006 г. Berg умер. В апреле 2007г. Ms. Opdahl - дочь брата Berg обратилась в суд с требованием признать завещание недействительным, поскольку, с ее точки зрения, к моменту оформления завещания Berg утратил завещательную дееспособность. Opdahl также утверждала, что племянник оказал на дядю «неподобающее влияние» и требовала равного распределения имущества Berg. Приглашенный ею судебный психиатр показал в суде, что Berg страдал шизофренией, был более податлив влиянию и у него «вероятно» отмечались расстройства мышления психотического уровня (называл себя сыном известного актера). Сама Opdahl , видевшая Berg последний раз за 12 лет до его смерти, заявила, что ко времени оформления завещания он был «по существу человекороботом». Суд оценил ее свидетельство как «слухи, основывающиеся на слухах». Суд также отметил, что сотрудники и пациенты дома престарелых знали завещателя лучше, чем кто-либо другой и их показания в отношении его способности выразить свою волю более убедительны для суда, чем заключение судебного психиатра со стороны истицы. Суд решил, что в период оформления завещания Berg обладал завещательной дееспособностью, отметив, что завещатель понимал, что имеет «значительное» состояние и знал, кому он назначает свои деньги. Суд также не нашел каких-либо доказательств «неподобающего влияния» со стороны племянника, особо отметив, что последний отказался от наследства в пользу одинокой сестры завещателя.

Opdahl обжаловала судебное решение в Верховном суде штата Южная Дакота. Суд пришел к заключению, что имевшаяся у завещателя «устойчивая бредовая идея», что его отцом является американский актер Fred MacMurray не могла заметно влиять на условия и положения завещания и не затрагивала его способность оформить завещание, поскольку этот актер не назван завещателем своим наследником. Суд указал, что для того, чтобы быть способным оформить завещание не требуется безупречного психического здоровья и «завещательная дееспособность определяется не каким-либо единичным моментом времени, но должна рассматриваться как психическое состояние завещателя на протяжении некоторого времени до и после оформления завещания».

Анализируя данное судебное решение, авторы отмечают, что основной вопрос в данном деле, как и во всех других, касающихся установления наличия или отсутствия тех или иных «способностей» (например, нести уголовную ответственность, участвовать в судебном процессе и т.д.) – нарушают ли болезненные симптомы возможность выполнять специфическую задачу или функцию в требуемом объеме. Авторы, обращают внимание, что критерии наличия завещательной дееспособности (наследодатель должен иметь адекватное представление о размерах своего состояния и о людях которые будут пользоваться плодами его щедрости) задуманы так, чтобы они предъявляли достаточно низкие (может быть, самые низкие) правовые требования к уровню психического функционирования индивидуума. В суде бремя доказывании лежит на оспаривающей завещание стороне, стандарт доказательства – «ясное и убедительное доказательство» (примерно 75% достоверности). Авторы призывают судебных психиатров, помнить, что коллатеральная информация может быть предвзятой, учитывая часто кипящие вокруг завещания страсти. Если оценка завещательной дееспособности производится в период оформления завещания, авторы считают полезным производить видеозапись обследования. Такая видеозапись может иметь важное доказательное значение в случае, когда вопрос о способности испытуемого оформить завещание перешел в судебную плоскость.

В завершение обзора - «Предикторы общего рецидивизма и повторных преступлений, связанных с применением насилия, в штате Нью-Йорк среди заключенных с выраженными психическими расстройствами» (Predictors of General and Violent Recidivism Among SMI Prisoners Returning to Communities in New York State) – статья, авторы которой (Donna L. Hall, PhD, Richard P. Miraglia, LMSW, Li-Wen G. Lee, MD, Deborah Chard- Wierschem, PhD, Donald Sawyer, PhD) представляют службу психического здоровья штата Нью-Йорк.

Как отмечают авторы, ранее проводившиеся исследования показывают, что частота повторных арестов и возвращений в тюрьму среди освободившихся из нее лиц практически не зависит от наличия или отсутствия у них психических расстройств. Так, по данным L. Feder (1991), среди освободившихся из тюрем в штате Нью-Йорк подверглись аресту в течение первых 18 месяцев пребывания на свободе 64% тех, у кого имелись серьезные психические расстройства и 60% - не обнаруживавшие психических расстройств. Аналогичное исследование в штате Вашингтон в 1996-7гг. продемонстрировало, что в течение года после освобождения из мест лишения свободы вновь подверглись аресту за совершение тяжких уголовных преступлений (felony) 41% экс-заключённых с выраженными психическими расстройствами и 37% всех освободившихся. В нескольких работах, относящихся к 1994-95гг. указывается на более низкий уровень повторных арестов среди правонарушителей с психическими расстройствами в сравнении с общей популяцией правонарушителей.

Высокий уровень рецидивов правонарушений часто связывается с трудностями, с которыми сталкивается экс-заключенный на свободе, включая ограниченный доступ к работе, адекватному жилью, лечению зависимости от алкоголя или наркотиков. Авторы обращают внимание на дополнительные трудности для экс-заключенных с психическими расстройствами: многие программы, предназначенные для облегчения процесса перехода из тюрьмы в общество не рассчитаны на работу с лицами с выраженными психическими расстройствами, а местные психиатрические службы плохо подготовлены для работы с пациентами, вернувшимися из заключения и проявляющими усвоенное в тюремной культуре дисфункциональное поведение.

Между тем, как отмечают авторы, факторы, часто идентифицируемые как наиболее точные предикторы рецидивизма в общей популяции освобождающихся из тюрьмы, являются по отношению к индивидууму, преимущественно, внутренними, а не внешними специфическими стрессорами, связанными с процессом возвращения в общество.

Авторы ссылаются на выполненный Gendreau et al (1996) мета-анализ 131 работ, касающихся исследования рецидивизма у 750.000 бывших заключённых (взрослых), отмечают, что наиболее убедительными предикторами рецидивизма оказались история правонарушений в прошлом, антисоциальные установки, ценности и поведение, антисоциальная личность и криминальное окружение. Злоупотребление наркотиками и алкоголем, поддержка семьи и уровень социальных достижений имели меньшую предиктивную силу. Степень выраженности дистресса практически не имела отношения к рецидивизму. Как указывают авторы, упомянутое исследование, а также ряд других способствовали сосредоточение фокуса внимания при работе с заключенными на реструктуризации их когнитивных процессов и системы ценностей, обучении новым путям решения проблем.

Хотя вышеупомянутый мета-анализ Gendreau et al показал, что уровень личностного дистресса, включая выраженность психического расстройства, является, в лучшем случае, очень слабым предиктором рецидивизма в общей популяции правонарушителей, исследование, по мнению авторов, оставило без ответа важный вопрос: отличается ли набор характеристик, наиболее точно прогнозирующих рецидивизм у правонарушителей без психических расстройств, от такового у правонарушителей с психическими расстройствами?

В выполненном в 1998 г. Bonta et al мета-анализе 58 публикаций, касающихся рецидивов у правонарушителей с психическими расстройствами, было показано, что наиболее надежные предикторы рецидивизма в данной субпопуляции – совершение правонарушений в прошлом и антисоциальная направленность личности. Семейные и бытовые проблемы, злоупотребление наркотиками и алкоголем, оказались более слабыми предикторами, в сравнении с отмеченными выше. Диагноз психического расстройства психотического уровня или расстройства настроения и данные о лечении по поводу психических расстройств в прошлом либо не имели связи с рецидивизмом, либо находились по отношении к нему в обратно-пропорциональной зависимости.

Авторы также обращают внимание на проводившееся в 2009г. в Техасе исследование влияния больших психических расстройств и злоупотребления наркотиками и алкоголем на частоту нарушений режима условно-досрочного освобождения. Было установлено, что само по себе наличие одного из указанных расстройств не повышает риск отмены УДО и возвращения человека в тюрьму, однако их сочетание – повышает. Было также показано, что вне контекста криминального поведения злоупотребление наркотиками и алкоголем ассоциируется с несоблюдением врачебных предписаний, обострением имеющегося психического расстройства и повторными госпитализациями.

Важный вопрос  - характер взаимоотношений между психиатрическим лечением по месту жительства и рецидивизмом. Изучение уровня повторных арестов у лиц с серьезными психическими расстройствами, освободившихся из тюрьмы в штате Вашингтон, показало отсутствие статистически-значимой связи между лечением по месту жительства и повторными арестами за тяжкие преступления или преступления против личности. Одно из возможных объяснений – низкая интенсивность лечения (в типичных случаях от 2 до 5 часов в месяц). Значительно более интенсивная программа обязательного амбулаторного психиатрического лечения в Нью-Йорке, как отмечают авторы, имела результатом уменьшение частоты госпитализаций и уменьшение частоты арестов. Однако подобный эффект наблюдался лишь после 12 месяцев лечения, что наводит на мысль о необходимости долгосрочных программ психиатрического амбулаторного лечения лиц с психическими расстройствами, освобождающихся из мест лишения свободы.

Между тем, изучение рецидивизма в штатах Вашингтон и Флорида (2007г.) показало, что получение доступа к программе оказания помощи малоимущим и психиатрическому лечению по месту жительства ассоциировалось лишь с небольшим снижением среднего числа арестов. Более того, участие экс-заключенных с серьезными психическими расстройствами в программе амбулаторного психиатрического лечения по месту жительства неожиданно оказалось связано с более высоким уровнем их арестов за совершение преступлений с применением насилия. Было высказано предположение, что такая связь отражает тенденцию вовлекать в лечение пациентов, имеющих наибольший риск совершения подобного рода преступлений. В другом исследовании (Constantine R et al, 2010), отмечалось, что отсутствие контактов с амбулаторной психиатрической службой в течение предыдущих 3 месяцев значительно повышало вероятность совершения экс-заключенными с серьезными психическими расстройствами преступлений небольшой степени тяжести и в меньшей степени – тяжких преступлений.

Суммируя сказанное, авторы отмечают, что предшествующие исследования показали, что статические и динамические факторы, обладающие предиктивной силой в отношении рецидивизма в общей популяции правонарушителей, являются значительно более точными в предсказании повторных арестов среди экс-заключенных с серьезными психическими расстройствами, чем такие факторы, как диагноз психического расстройства или психиатрическое лечение по месту жительства после освобождения из мест лишения свободы.

Что касается исследования, выполненного непосредственно авторами рассматриваемой статьи, то оно включало в себя 2185 субъектов с серьезными психическими расстройствами (психозы, большое расстройство настроения), освободившихся из тюрем в штате Нью-Йорк в период 2006 -7 гг. Примерно 46% из них подверглись аресту в период наблюдения (от 683 до 1410 дней), но лишь 11% - за преступления, связанные с применением насилия.

Авторы полагают, что проведенное ими исследование подтвердило ранее полученные данные о сходстве предикторов рецидивизма у экс-заключенных имеющих и не имеющих серьезные психические расстройства. Ими также не обнаружена связь между наличием психиатрического диагноза, уровнем потребности в психиатрическом лечении, предыдущими психиатрическими госпитализациями и частотой арестов.

Существующие в обществе представления о повышенной опасности правонарушителей с психическими расстройствами не нашли подтверждения как в исследовании авторов, так и в предыдущих работах по теме, показывающих относительно низкую склонность к насилию и отсутствие связи показателей, относящихся к психическому здоровью с уровнем повторных арестов за преступления, связанные с проявлением насилия. В целом, как отмечают авторы, статистические данные о риске рецидивизма среди экс-заключенных с серьезными психическими расстройствами и без таковых, не имеют заметных отличий, потому программы, направленные на коррекцию антисоциальных установок, импульсивности и обучающие более эффективным способам решения проблем, по-видимому, в равной степени важны для обеих популяций.