Паническое расстройство с агорафобией: вопросы диагностики и коморбидность

А.В.Павличенко, Д.А.Чугунов*

* Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова (Москва)

Введение

Выделение панического расстройства (ПР) из фобического невроза в самостоятельную рубрику произошло в 1980 году [8] и связано, главным образом, с обнаружением специфического антипанического эффекта у имипрамина [28]. Дальнейшие исследования выявили три различных феномена в рамках ПР: спонтанные панические атаки, тревога ожидания и агорафобическое избегание [29].

Главным клиническим признаком панического расстройства является неожиданная паническая атака (ПА), которая возникает в отсутствие каких-либо ситуационных или эмоциональных триггеров, достигает пика своей интенсивности в течение 10 минут, проявляется интенсивными физическими и когнитивными симптомами и осложняется страхом их повторения, беспокойством по поводу своего здоровья и изменениями в поведении  [9]. Помимо спонтанных ПА, выделяют ситуационно предрасположенные (situationally predisposed) ПА, которые чаще, но не всегда, случаются в определенных местах, и ситуационно обусловленные (situationally bound) ПА, которые почти всегда немедленно происходят при столкновении с пугающим объектом  [9]. Некоторые авторы выделяют также «симптоматические бедные» («подпороговые») ПА [32], при которых наблюдается менее 4 из 13, перечисленных в DSM-IV, симптомов, и «ночные» панические атаки, которые случаются во время 2 фазы сна.

Связь между ПР и агорафобией остается не до конца понятной. Североамериканские психиатры рассматривают агорафобию исключительно как последствие панических атак и считают, что наблюдаемые в эпидемиологических исследованиях высокие показатели агорафобии без панического расстройства являются диагностической ошибкой  [11]. Катамнестические исследования в большинстве случаев подтверждают это положение [12,45]. Так, Horwath с соавт. [26], повторно обследовав через 7-8 лет пациентов с первоначальным диагнозом «агорафобия без панического расстройства» обнаружили, что в дебюте болезни у 86,4% пациентов имели место простые фобии, а в остальных наблюдениях ПР было пропущено. В то же время, некоторые исследователи не столь категоричны в своих суждениях. В частности, Goisman с соавт. [21], изучив 26 пациентов с диагнозом «агорафобия без панического расстройства», установили, что у 73% из них незадолго до манифестации болезни имели место «бедные симптомами» ПА, еще 81% пациентов сообщали о «необычных» состояниях со страхом «потерять над собой контроль», а в 30 % наблюдений наблюдались проблемы общемедицинского характера или различные психотравмирующие события. Считается, что агорафобия чаще развивается в том случае, если инициальные панические приступы случаются в «классических» агорафобических ситуациях, например, на улице или в транспорте при большом скопление людей  [43], среди симптомов ПА присутствует страх потери контроля, чувство озноба или приливов  [33], а также же зависимое расстройство личности  [38]. Уменьшение частоты или исчезновение ПА не всегда приводит к значительному уменьшению агорафобии [41]. Ряд исследователей полагают, что при оценки эффективности терапии ПР мы должны оценивать не только уменьшение частоты панических приступов, но и их тяжесть [13]. Некоторое время назад была предложена Шкала тяжести ПА (PDSS, [40]), в которой тяжесть ПА и ассоциированных с ней симптомов оценивалась по 7 пунктам: частота ПА, панический дистресс, антиципирующая (предвосхищающая) тревога, агорафобическое избегание, интероцептивный страх (страх телесного неблагополучия), профессиональное снижение и социальная дезадаптация. Примечательно, что здесь агорафобия была включена в ПР, что противоречит положению этих расстройств в современных классификациях. Последующее исследование подтвердило высокую валидность Шкалы PDSS  [42].

Большую известность получила концепция «панико-агорафобического спектра» [15,16], которая базируется на трехкомпонентной модели спектра [20]. Первый компонент представлен основными симптомами, перечень которых отражен в существующих классификациях психических расстройств. Второй компонент составляют сопутствующие состояния, включающие атипичные, не выделяемые в классификациях симптомы, а также коморбидные психические расстройства. Наконец, последним компонентом являются характерологические особенности пациента и расстройства личности. В рамках «панико-агорафобического спектра» было выделено 8 групп симптомов или доменов, имеющих разное клиническое значение: 1) тревога разделения (сепарации), которая в зрелом возрасте может проявляться в частности в страхе засыпать одному или сменить место работы; 2) симптомы паники, включающие как «классические», так и атипичные симптомы ПА; 3) снижение порога чувствительности к стрессу; 4) повышенная чувствительность к побочным эффектам препаратов и определенных веществ, например, к кофеину; 5) тревога ожидания ПА; 6) агорафобия; 7) другие фобии, например, ипоходрические фобии, вторичные социофобии, фобии естественных ситуаций (ветра, молнии и т.д.); 8) постоянное стремление к безопасности и помощи (reassurance sensitivity), что приводит данных пациентов, с одной стороны, к зависимости от родных, соседей, врачей, а, с другой стороны, проявляется в драматизации своего состояния с целью добиться своего. Знание этих признаков будет способствовать более точной диагностики различных аспектов ПР с агорафобией и выбору правильной тактики лечения.

Большое количество работ посвящено изучению коморбидности ПР и депрессивных состояний, частота встречаемости которых оценивается в 30%-60% [17,23,37]. Имеются данные о более высоком проценте лиц, злоупотребляющих алкоголем [46], среди пациентов с ПР и сопутствующей депрессией, чем у лиц, имеющих их по раздельности. Тяжесть и число симптомов в структуре ПА, сопровождающихся депрессией, значительно больше [14], а исход болезни в целом и ответ на терапию значительно хуже [23], чем при ПА без депрессии. Среди личностных расстройств, коморбидных ПР, наиболее часто встречаются зависимое, избегающее и гистрионное расстройства личности, процент которых достигает 30-49% [19,36, 44], причем он значительно выше, если ПР сочетается с агорафобией  [22]. Наиболее сложно разграничить ПР и зависимое расстройством личности, для которого также характерно поведение избегание. В качестве дифференциально-диагностических признаков последнего указывают его более раннее начало, отсутствие предрасполагающих факторов и стабильность проявлений [9].

Паническое расстройство сопровождается значительным снижением социального функционирования  [47]. В частности, до 60% пациентов с ПР, в том числе пациенты с «симптоматически бедными» ПА, не работают [34] и чаще, чем пациенты с другими психическими заболеваниями получают пособие в связи с утратой трудоспособности  [31]. Учитывая тот факт, что они нередко длительно и безуспешно лечатся у врачей разных специальностей и им проводятся различные лабораторные и инструментальные обследования, стоимость ПР для общества значительно возрастает  [39].

Предстоящие обновления двух основных классификаций психических заболеваний обязательно коснутся и существующей систематики тревожно-фобических расстройств. В частности, авторы представленного в конце 2010 первого варианта DSM-5 предлагают внести в раздел «тревожные расстройства» ряд изменений: объединить родственные психические расстройства в спектр; при описании диагностических критериев не просто перечислять симптомы, а объединять их в отдельные симптомокоплексы или дименсии; исключить из критериев пункт «значимое снижение социального функционирования», а также более четко прописать связь между личностными и другими психическими расстройствами [10,18]. Указанные предложения нашли отражение в выделении в рамках тревожных состояний «расстройств обсессивно-компульствного спектра», а также «спектра психических расстройств, связанных с психических травмой». Отграничение «панико-агорафобического спектра» не предусмотрено, рекомендуется выделить единую рубрику «паническое расстройство», вместо представленных в DSM-IV двух рубрик «паническое расстройство с агорафобией» и «паническое расстройство без агорафобии», включить в критерии ПА «культурально-обусловленные симптомы», а также вместо рубрики «агорафобия без предшествующего панического спектра» включить рубрику «агорафобия».

Таким образом, из представленного обзора литературы видно, что внимание большинства зарубежных исследователей сосредоточено, в первую очередь, на изучении различных аспектов ПР и агорафобии в статике и с позиций коморбидности, что отчасти связано с преобладающим в МКБ-10 и DSM-IV категориальном подходом, где устанавливаются четкие границы между отдельными диагностическими единицами, имеющими, в свою очередь, определенный перечень симптомов, а синдромокинезу и динамике тревожно-фобических расстройств, изучению которых отводилось большое место в работах отечественных авторов [1,2,7], внимание практически не уделяется. Целью настоящего исследования явилось выявление клинических особенностей ПР и агорафобии и предрасполагающих к ним факторов. Кроме того, мы попытаемся изучить структуру их взаимоотношений с другими психопатологическими синдромами и личностными расстройствами на разных этапах динамики.

Методы

Изученную выборку составило 59 пациентов с диагнозами «паническое расстройство без агорафобии», «паническое расстройство с агорафобией» «агорафобия без панического расстройства» по DSM-IV, проходивших стационарное лечение в санаторном отделении Московской городской клинической больницы №1 имени Н.А. Алексеева (главный врач – д.м.н., профессор C.В.Поляков). Все больные находились под нашим наблюдением на протяжении всего срока госпитализации. Катамнестическое обследование проводилось при их повторных поступлениях в стационар, а также при амбулаторных посещениях. В ряде наблюдений привлекались данные медицинской документации.

Диагноз сопутствующих агорафобии психопатологических расстройств и личностных расстройств также устанавливался на основании критериев DSM-IV. Преморбидные особенности личности оценивались в соответствие с описанием акцентуированных личностей А.Е. Личко [4]. Для оценки степени выраженности агорафобии использовалась Шкала фобий в модификации Marks-Sheehan [35], для депрессивных симптомов - Шкала депрессии Гамильтона  [24]. В исследования включались больные, чей возраст на момент начала наблюдений составлял от 18 до 55 лет и у которых отсутствовали или находились в стадии компенсации соматические заболевания.

Результаты

Социально-демографические и клинические особенности изученных больных представлены в табл. 1. Средний возраст больных, две трети из которых составляли женщины, ко времени манифестации ПР был 26,5 лет. Обращает на себя внимание высокий процент неработающих лиц (71,2%) и инвалидов по психическому заболевания (20,3%), что, по-видимому, связано с включением в исследование лишь самого тяжелого, стационарного, контингента больных. Также следует упомянуть факт высокой семейной отягощенности по алкоголизму и расстройствам аффективного спектра. В преморбидном периоде у них значительно преобладали психастенические черты (44,1%), однако лишь в нескольких наблюдениях они приводили к нарушению адаптации в различных сферах жизни. У 21 больного (35,6%) до манифестации ПР наблюдались одно и более психическое расстройство. Наиболее часто (22,0%) в детском и подростковом возрасте встречались специфические фобии (темноты, животных), которые характеризовались преимущественно психогенным характером возникновения, простотой фабулы и сравнительной непродолжительностью. У 8 больных (13,6%) в подростковом возрасте появлялась несвойственная им ранее нерешительность и неуверенность в своих действиях и поступках, трудности общения с чувством скованности и напряжения на людях, отказы посещать школу, обостренная рефлексия. Часто выявлялись сенситивные идеи отношения и страх конкретных ситуаций (отвечать устный урок у доски, завести личное знакомство), что позволяла предположить социальное тревожное расстройство. Аффективные расстройства (10,2% наблюдений) носили как монополярный, так и биполярный характер. В структуре депрессивных фаз доминировал аффект тоски с идеями самообвинения, суицидальными тенденциями, а также аффект тревоги, носящей беспредметный характер. Маниакальные эпизоды следовали непосредственно за депрессивными фазами и длились не более двух-трех недель. Деперсонализационные расстройства (8,5% наблюдений) развивались аутохтонно, длились не больше нескольких минут и проявлялись в виде симптомов острой соматопсихической и аутопсихической деперсонализации, которые были крайне тягостны для пациентов, осложнялись страхом неправильно себя вести.

Таблица 1 Социально-демографические и клинические особенности больных с ПР

Возраст (годы, среднее ± SD)	43,2±6,4
Возраст первичной госпитализации (годы, среднее ± SD)	36,5±10,8
Возраст манифестации ПА (годы, среднее ± SD)	26,5±8,1
Длительность ПР (годы, среднее ± SD)	17,3±8,5
Количество госпитализаций (среднее ± SD)	3,1±1,2
Гендерные особенности (No., % женщин)	38 (64,4)
Брачный статус, No. (%) Женаты (замужем) Разведены Одинокие (никогда не женившиеся)	36 (61) 9 (15,3) 14 (23,7)
Социальный статус, No. (%) Работают Не работают, в т.ч. Инвалиды по психическому заболеванию	17 (28,8) 42 (71,2) 12 (20,3)
Отягощенность по психическим заболеваниям, No. (%) Алкогольная зависимость Депрессивные состояния Тревожные расстройства Расстройства шизофренического спектра	15 (25,4) 12 (20,3) 9 (15,3) 3 (5,1)
Преморбидные личностные особенности, No. (%) Преобладание психастенических черт Преобладание истерических черт Преобладание шизоидных черт Преобладание эпилептоидных черт	26 (44,1) 10 (16,9) 8 (13,6) 3 (5,1)
Психические расстройства, наблюдаемые до дебюта ПР, No. (%) Специфические фобии Социальное тревожное расстройство Аффективнее расстройства Деперсонализационное расстройтсво Дисморфофобия	13 (22,0) 8 (13,6) 6 (10,2) 5 (8,5) 3 (5,1)

Стереотип развития ПР и агорафобии подробно изучен в работах отечественных и зарубежных авторов [1,7, 30]: в начале болезни доминируют панические приступы с острыми ипохондрическими страхами, которые спустя некоторое время осложняются стойким избегающим поведением, связанным со страхом повторения панического приступа. На последнем этапе происходит редукции панических приступов, круг фобического избегания сужается. В наших наблюдениях синдромокинез ПР и агорафобии существенно не отличался от описанного, поэтому мы остановимся преимущественно на вопросах симптоматологии ПА и коморбидных психических заболеваний на разных этапах течения ПР (табл. 2).

Таблица 2 Характеристика манифестных панических атак

Преципитируюшие факторы, No. (%) Психологические стрессы Алкогольная интоксикация Соматические заболевания	20 (33,9) 9 (15,3) 7 (11,9) 4 (6,8)
Подтипы панических атак (по DSM-IV), No. (%) Ситуационно предрасположенные (situationally predisposed) ПА Ситуационно обусловленные (situationally bound) ПА Спонтанные ПА	30 (50,8) 17 (28,8) 12 (20,3)
Симптоматология ПА, No. (%) Соматические и вегетативные симптомы Ипохондрия (страх соматических заболеваний) Конверсионные («атипичные») симптомы Деперсонализация и страх потери контроля Контрастные обсессии	59 (100) 20 (33,9) 18 (30,5) 11 (13,6) 5 (8,5)

Около трети пациентов сообщили, что незадолго до дебюта заболевания болезни (от нескольких дней до 2-4 месяцев) в их жизни случались неблагоприятные события. Это могли быть психологические стрессы (15,3% наблюдений): потеря близких родственников, тяжелые болезни родных, внезапный разрыв отношений с партнером, длительное пребывание в ограниченном по объему помещении (вагон метро, лифт) с невозможностью из него выбраться, финансовый крах или кража личного имущества. Нередко появлению ПА предшествовали алкогольные эксцессы, сопровождающиеся затяжным постинтоксикационным состоянием (11,9% наблюдений), а также перенесенные простудные заболевания или обострения хронических соматических болезней (6,8%). В большинстве наблюдений пациенты могли точно назвать месяц и день манифестной ПА. Сами панические приступы чаще развивались во время поездок в метро или наземном транспорте (ситуационно предрасположенные ПА), нередко они возникали каждый раз, когда они оказывались в определенном месте, например в вестибюле станции метро или лифте (ситуационно обусловленные ПА). Иногда установить связь ПА с определенным местом или ситуацией не удавалось (спонтанные ПА).

Психопатология манифестных ПА была крайне полиморфна. Помимо «классических» вегетативных симптомов, здесь встречались «атипичные» феномены, представленные, преимущественно, конверсионными расстройствами и сенестопатиями: ощущение «кома» в горле, «ватность» в ногах, «спазм нервов», «онемения» в различных частях тела, внезапная «оцепенелость» и т.д. На высоте приступа паники развивался страх смерти от остановки сердца или невозможности дышать, а также страхи неопределенного характера. Нередко пациенты говорили о чувстве нарушения восприятия окружающих предметов («все вокруг было как застывшая картинка», «я не понимал, где нахожусь») и собственного тела («невесомость», «тяжесть»), которые сопровождались страхом потери контроля над своим поведением и часто трактовались как признаки надвигающегося безумия. У нескольких больных ПА возникали спонтанно с аффекта недоумения и страха неправильно себя вести, который нередко описывался в завуалированной форме («разовьются галлюцинации», «поедет крыша», «случится непоправимое») и быстро осложнялся контрастными навязчивостями. Вегетативные расстройства нередко были представлены единичными симптомами, возникали как реакция на необычное состояние. Продолжительность инициальных ПА составляло в среднем 10-15 минут, хотя наличие «атипичных» симптомов и деперсонализации могло их значительно удлинить. Иногда было сложно оценить длительность панического приступа, т.к. в сознании пациентов ПА и последующая за ней тревога и ожидание помощи воспринимались как одно событие.

В таблице 3 представлена динамика панического расстройства с агорафобией.

В первые месяцы болезни (1-я фаза заболевания) пациенты расценивали вегетативные симптомы в структуре ПА как проявления соматических заболеваний и обращались за помощью к врачам общей практики. Отрицательные данные лабораторных исследований и консультации специалистов не всегда снижали эти опасения и страхи, что в соответствие с критериями DSM-IV позволяло диагностировать ипохондрию. Тревожно-депрессивные состояния выступали в качестве реакций пациентов на ПА, иногда принимали форму тревожной ажитации с бессмысленным метанием, однообразными просьбами о помощи или «тревожного оцепененения», вплоть до субступора, когда больные в течение длительного времени оставались в постели, т.к. любые движения и разговоры приводили к повторным ПА. Панические приступы с преобладанием контрастных обсессий проявлялись суицидо-, и гомицидофобией, сексуальными и «агрессивными» обсессиями, в тесной связи с которыми развивались простые фобии в виде страха вскрыть себе вены, нанести вред маленьким детям и малознакомым людям. Пациенты боялись пользоваться ножами и оставаться дома в одиночестве.

Таблица 3 Динамика панического расстройства с агорафобией

Показатель	1-ая фаза (первые 3 года болезни)	2-ая фаза (2-5 год болезни)	3-ая фаза (более 4 лет)
Характеристика ПА	Полиморфные; преимущественно ситуационно предрасположенные	Преобладают вегетативные симптомы; спонтанные ПА	«Бедные симптомами» ПА, отсутствие
Длительность ПА мин. (min.-max.)	15 (3-150)	5 (1-20)	2 (0,5-3)
Соотношение ПР и агорафобии	ПА предшествуют агорафобии	ПА сопутствуют агорафобии	Агорафобия без развернутых ПА
Агорафобия (Ср. балл по «Избеганию» Шкалы фобий Шихана)	Страх метро и наземного транспорта (8)	Страх выходить из дома и ездить на автомобиле (12)	Страх поездок метро (3)
Коморбидные р-ва, % Ипохондрия ГТР Конверсионное р-во Депрессия (балл по HDRS) Социальная фобия ОКР Специфические фобии Алкоголизм	54,2 37,3 30,5 27,1 (18,5) 11,9 11,8 6,8 3,4	16,9 10,2 - - - 3,4 - 20,3	- - - 10,2 (23,4) 6,8 8,4 - -
Расстройства личности, (%) Зависимое Избегашее Гистрионное	- 3,4 -	6,8 3,4 -	16,9 3,4 10,2
Копинг-стратегии	- Употребление лекарств или алкоголя - Отвлечение внимания	- Избегание определенных мест и ситуаций - зависимость от родных	- Рентные установки

В большинстве наблюдений (62,7%) через несколько месяцев наблюдалось уменьшение числа ПА, что приводило к улучшению настроения, а страх повторных приступов замещался симптоматикой генерализованного тревожного расстройства. Находясь в метро или в транспорте, больные пытались уменьшить уровень тревогу путем прослушивания музыки, чтения журналов, приема дополнительных лекарственных средств или алкогольных напитков (копинг-стратегии). У нескольких больных в структуре повторных ПА возникал страх неправильно себя вести в присутствие посторонних и опасения, что окружающие их примут за «алкоголиков» или «наркоманов». Эти опасения сохранялись и вне ПА и приводили к избеганию посещения людных мест, что позволяло диагностировать социальное тревожное расстройство. По минованию острого периода болезни больные выходили на работу, возобновляли знакомства, активно участвовали в жизни семьи. Если течение болезни приобретало волнообразный характер, то последующие обострения также чаще случались после дополнительных экзогенных вредностей и/или психических травм, ПА отличались меньшим полиморфизмом симптоматики, а в ходе лечения удавалось добиться исчезновения или значительного уменьшения агорафобии.

В тех случаях (37,3% наблюдений), когда выраженного снижения частоты ПА не происходило и наблюдалось прогрессирование агорафобии, можно было говорить о второй фазе в развитии болезни. Страх поездок в транспорте осложнялся страхом езды в собственном автомобиле из-за регулярных остановках в «пробках» и страхом выходить из дома из-за опасений оказаться без помощи. ПА в этом периоде сосуществовали вместе с агорафобией, возникали спонтанно в разных местах и отличались сравнительной простотой. Регулярный прием алкоголя в увеличивающихся дозах и бесконтрольный прием бензодиазепиновых транквилизаторов приводил к появлению алкогольной болезни и токсикомании с развитием абстинентного синдрома. Борьбы со страхами не отмечалось, преобладали пассивные копинг-стратегии: зависимость от родственников и избегание все большего числа ситуаций.

Третья фаза болезни характеризовалась редукцией панических атак. Кратковременное усиление тревоги проявлялась преимущественно в виде тахикардии, чувстве нехватки воздуха и «кома в горле», которые межприступной тревогой и поведенческими расстройствами не сопровождались. Таким образом, в соответствие с критериями DSM-IV мы не могли поставить диагноз «паническое расстройство», можно было говорить лишь о «бедных симптомами» ПА. Также происходило уменьшение агорафобических страхов. Длительное время сохранялся лишь страх поездок в метро. Аффективные расстройства нередко обнаруживали независимый стереотип развития, возникали аутохтонно, были типичны колебания настроения с ухудшением в утренние часы, а в структуре самих депрессий доминировали аффекты тоски и апатии. Продолжительность аффективных фаз не превышала нескольких месяцев. Несмотря на уменьшение агорафобии, некоторые пациенты (16,9%) продолжали чувствовать себя некомфортно, когда оставались дома одни, испытывали трудности и сомнения в повседневной жизни при принятии решений, из-за страха неудачи отказывались от выгодных предложений. Указанный поведенческий паттерн сохранялся длительное время и позволял предположить «зависимое расстройство личности». У нескольких больных (10,2%) преобладали другие личностные особенности: постоянный поиск помощи, драматизация своего состояния из-за страха быть покинутым, желания получить выгоду от своего заболевания и нацеленность на получение группы инвалидности из-за недостаточности социальной поддержки и невозможности активной деятельности из-за страха пользоваться транспортом. Эти особенности способствовали отнесению их родными и окружающими к категории «истериков» и «психопатов», а врачи оценивали их как лиц с гистрионным личностным расстройством.

Приведенный выше стереотип развития ПР с агорафобией носит, во многом, схематический характер, длительность отдельных фаз также весьма условна. В частности, мы наблюдали больных, у которых стойкая агорафобия развивалась спустя несколько недель после манифестных ПА, а патохарактерологические личностные расстройства выявлялись уже в первые 2-3 года болезни. Длительное катамнестическое исследование позволило выявить разную предсказательную ценность отдельных симптомов на манифестном этапе болезни. К факторам, связанным с благоприятным прогнозом могут быть отнесены следующие: инициальным ПА предшествуют психические стрессы, а в их структуре преобладают вегетативные проявления, ПР дебютирует в более позднем возрасте, генерализованное тревожное расстройство выступает как единственное коморбидное состояние. Дальнейшее неблагоприятное развитие болезни чаще всего наблюдалось в случае спонтанного развития первых ПА и когда в их структуре наблюдалась деперсонализация, страх потери контроля и конверсионные симптомы, а агорафобия достигала выраженной степени уже в первые месяцы болезни.

Заключение и дискуссия

Проведенное лонгитудинальное исследование 59 стационарных больных позволило уточнить некоторые клинико-динамические особенности ПР и агорафобии на современном этапе. Так, доминирующие в дебюте заболевания полиморфные ПА, случающиеся, прежде всего, в определенных местах (метро, наземный транспорт), со временем сменяются спонтанными ПА, в структуре которых встречаются в основном вегетативные симптомы. Спонтанные приступы, в свою очередь, в результате лечения или самопроизвольно редуцируются или уступают место «подпороговым» или «симпоматически бедным» ПА, симптоматика которых исчерпывается 1-3 вегетативными или истерическими симптомами.

Категориальный подход, реализованный в DSM-IV и МКБ-10, по-видимому, не в состоянии описать не только динамические характеристики панических приступов, но и всего многообразия симптоматологии ПР. Предложенный для оценки тревожных расстройств дименсиональный подход  [18,25], может быть применим и для ПР. По-нашему мнению, в его структуре может быть выделено 5 групп симптомов или дименсий: 1) соматические и вегетативные симптомы; 2) ипохондрия (страх соматических заболеваний); 3) деперсонализация и страх потери контроля; 4) тревога ожидание и агорафобическое избегание; 5) контрастные обсессии.

Дименсия «соматические и вегетативные симптомы» должна включать не только «типичные» симптомы, перечисленные в критериях ПА в DSM-IV, но и «атипичные» проявления, к которым, по-видимому, следует отнести и культурально обусловленные феномены. В частности, в Японии они включают звон в ушах, головную боль, выраженные головокружения и раздражительность [27]. В России к ним можно отнести разнообразные истеро-конверсионные симптомы, которые в последние годы широко встречаются в структуре панических приступов [3]: «ком» в горле, онемение в руках, тремор, «ватность» в ногах.

Дименсия «ипохондрия» может включать в себя не только страх смерти, но и другие страхи, связанные с угрозой соматическому неблагополучию личности: задохнуться из-за невозможности вдоха, умереть от сердечного приступа, потерять сознание, а также немотивированный страх.

Страх потери контроля следует рассматривать отдельно от ипохондрических страхов в связи с его клинико-динамическим своеобразием [6]. Как отмечено выше, его присутствие в клинической картине ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Частое сосуществование данного страха и деперсонализации в структуре ПА, по-видимому, не является случайным, и может представлять специфический синдром.

Агорафобическое избегание в структуре ПР следует рассматривать как попытку совладания с дистрессом, вызванным приступами паники и тревогой их ожидания. Ограничение в посещении определенных мест приводит к снижению частоты и глубины панических приступов. Согласно DSM-IV [9], агорафобия может быть диагностирована только в случае «избегания типичных ситуаций», и, соответственно, если человек может преодолевать свой страх лишь в сопровождении другого лица и/или с помощью анксиолитика или приема спиртного, что со временем может привести к формированию зависимости, то тревожное расстройство не определяется. Тщательное изучение патологических копинг-механизмов и сопутствующих аддиктивных расстройств поможет распознать «латентную» агорафобию, которая лежит в их основе.

Выделение дименсии «контрастные обсессии», по-видимому, является наиболее спорным вопросом, что связано с трудностями квалификации клинического материала и отсутствием в изученной нами литературе сведений о наличии обсессивно-компульсивных симптомов во время ПА. Небольшое количество наблюдений (5 случаев) не позволяет более полно описать их клинические особенности, но острота их развития, наличие в структуре вегетативных симптомов, страха сумасшествия и последующего агорафобического избегания позволяет предположить именно ПР.

В соответствии с трехкомпонентной моделью спектра  [20], в рамках «панико-агорафобического спектра» можно выделить три группы расстройств. Первый компонент составляют «основные» феномены, включающие перечисленные в DSM-IV [9] и «атипичные» проявления ПР и агорафобии, а также «подпороговые» симптомы» («невротические реакции», [3]), включающие «симптоматически бедные» ПА и «латентную» агорафобию. Второй компонент включает наиболее часто встречающиеся коморбидные психопатологические состояния, к которым относятся ипохондрическое расстройство (фобии болезней), генерализованное тревожное расстройство, депрессивные синдромы и алкогольную зависимость. Чем выше их удельный вес в клинической картине, тем прогноз и уровень социального функционирования хуже. Третий компонент представлен личностными чертами. С одной стороны, преморбидные психастенические черты являются важным компонентом «диатеза» или предрасположенности к развитию ПР. С другой стороны, зависимое и гистрионное расстройства личности, встречающиеся на отдаленных этапах динамики агорафобии, являются своеобразной приспособительной реакцией в ответ на изменившиеся в результате болезни условия жизни пациента («невротическое развитие личности», [3]).

Таким образом, дименсиональный подход значительно лучше, чем категориальный, позволяет описать клинические проявления панического расстройства и агорафобии, в частности, сложные взаимоотношения между их «основными», «атипичными» феноменами и другими психопатологическими синдромами, а также более точно охарактеризовать отдельные симптомы с учетом их прогностической ценности. Кроме того, этот подход дает возможность подобрать более эффективную лечебную тактику, т.к. фармакологическое действие препаратов направлено не на расстройство в целом, а на отдельные компоненты (дименсии) психопатологических нарушений [5]. Выделение в рамках тревожных состояний группы «расстройств агорафобического спектра» позволит учесть при постановке диагноза динамические аспекты заболевания, например, предрасполагающие к его развитию «предболезненные» психические расстройства и особенности характера, синдромокинез, а также связь с расстройствами личности.

Высокая частота встречаемости отдельных симптомов ПР и агорафобии в структуре тревожных (ГТР, социальное тревожное расстройство) и депрессивных синдромов и расстройств личности (избегающее, зависимое) приводит к размыванию границ между отдельными рубриками и субъективизму при постановки диагноза. Эта проблема может быть решена введением в классификацию «сквозных» дименсий в рамках тревожного кластера расстройств, точная оценка которых позволит определить клинический вариант того или иного расстройства. К таким симптомам предлагают относить страх заболеваний (ипохондрия), страх ожидания симптома (тревожная сенситивность), страх негативной оценки и избегающее поведение  [25]).

В заключение следует отметить, что разногласия между отечественными и современными западными подходами к оценке ПР и агорафобии часто не носят принципиального характера, а некоторые из них, в частности, концепции «фобического невроза»  [1,3] и «расстройств «панико-агорафобического спектра» [15,16] при внимательном рассмотрении имеют много общего.