«Заключение комиссии экспертов о невозможности решения экспертно-диагностических вопросов в амбулаторных условиях» – один из типовых ответов ГНЦ им. В.П.Сербского

Заключение специалистов на заключение комиссии экспертов ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского № 83/а от 3 февраля 2011 г. судебно-психиатрической экспертизы Л.Сорокиной, 1942 г.рожд.

Настоящее заключение составлено комиссией специалистов Общероссийской общественной организации «Независимая психиатрическая ассоциация России» 19.08.2011 г.

на основании предоставленных адвокатом ксерокопий следующих документов:

«Заключение комиссии экспертов о невозможности решения экспертно-диагностических вопросов в амбулаторных условиях» от 03.02.2011 № 83/а;
Медицинская карта амбулаторного больного с 04.02.2004 по 12.02.2010;
Медицинская карта стационарного больного № 1046 с 13.03.2006 по 05.05.2006;
Судебно-психиатрическая экспертиза, проведенная в Бюро независимых экспертиз «Версия» д-ром Э.Л.Гушанским;

для ответа на вопросы:

Страдала ли Л.Сорокина, начиная с 01.01.2005, каким-либо психическим заболеванием, требовавшим стационарного лечения?
Имелись ли основания для недобровольной госпитализации Сорокиной в период с 13.03.2006 по 05.05.2006?
Можно ли считать научно-обоснованным отказ экспертов ГНЦ им. Сербского от определенного ответа на поставленные перед ними вопросы в рамках проведенной ими амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы?

Заключение комиссии экспертов написано на 6 страницах, из которых описание психического состояния занимает 1 страницу вместе с выводом на 3 строчках о том, что «решить экспертно-диагностические вопросы не представляется возможным в связи с неясностью клинической картины. Рекомендуется направить Сорокину на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу».

Обоснование этого вывода отсутствует, вопреки требованию Инструкции Минздрава РФ от 12 августа 2003 года № 401 «Заключение СПЭ». Между тем, сравнение констатирующей части заключения экспертов с данным медицинской документации, которой они располагали (медкарта амбулаторного больного ПНД Московской области, медицинская карта стационарного больного № 1046 МОПБ) показывает, что этих данных, в сочетании с непосредственным изучением психического статуса Сорокиной, было вполне достаточно для ответа на поставленный перед ними основной вопрос суда: «Имелись ли основания для психиатрического освидетельствования Сорокиной в недобровольном порядке и ее принудительной госпитализации в психиатрический стационар на момент их осуществления?».

Решающим в настоящем деле является не вопрос о тонкостях психиатрического диагноза – диагностических версий очень часто бывает несколько, это обычная ситуация в психиатрической клинике, - а вопрос о выраженности психических расстройств до такой степени, которая требует стационарного лечения и даже в недобровольном порядке.

На такой вопрос ответить значительно проще, независимо от ответа на первый вопрос. Но отсутствие уверенности в диагностических тонкостях легко служит простым предлогом избегнуть сколько-нибудь однозначного ответственного решения.

Что касается первого вопроса: «Страдает ли Сорокина какими-либо психическими заболеваниями за период времени с 1 января 2005 г. по настоящее время, если да, то какими именно?», то от экспертов не требовалась академическая точность, а лишь та степень дифференциации диагноза, та более общая категория, которая юридически значима для ответа на второй вопрос суда. Диапазон диагностических колебаний между возможными диагнозами, которые можно было бы корректно обосновать, совсем невелик: это либо паранойяльный синдром в инволюционном возрасте, либо обонятельный галлюциноз на сосудистой почве, либо сверхценная фиксация на реальной ситуации на почве церебрального атеросклероза. Для диагноза параноидной шизофрении, инволюционного параноида или хронического бредового расстройства отсутствует описание самого параноида, т.е. бреда преследования как такового, тем более первичного. На протяжении длительного промежутка времени, с 1 января 2005 до 13 марта 2006 Сорокина не испытывала целенаправленного персонального преследования себя лично. Ее высказывания с самого начала носили чисто интерпретативный характер, который по мере безуспешных жалоб делался естественным образом все более экспрессивным и настойчивым, а для администрации, конечно, назойливым. И, конечно, Сорокина начала понимать, что она со своими жалобами для администрации – помеха.

Письмо администрации города в ПНД в марте 2005 г. с просьбой освидетельствовать Сорокину « в связи с явно болезненными жалобами на запахи из квартиры № 3», было очень оперативно оформлено диспансером через городской суд по пункту 4-в ст. 23 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» 29.04.2005 и после многократных попыток освидетельствование было осуществлено 07.03.2006. Врач диспансера выставила диагноз: «сосудистое заболевание головного мозга, аффективно-параноидный синдром, нуждается в лечении в недобровольном порядке по ст. 29-а».

Эксперты крайне небрежно, на свой лад переиначили диагноз, цитируя это место, резко усиливая его. Вместо «аффективно-параноидный синдром» они пишут «галлюцинаторно-параноидный синдром на фоне сосудистого заболевания головного мозга». Разница здесь в том, что аффективно-параноидный – это вторичный бред, а галлюцинаторно-параноидный может быть первичным. И ни слова об обоснованности недобровольного стационирования по ст. 29-а! Это решительное и очень серьезное заключение было обосновано тем, что жалобы на запахи ацетона и гнилой кожа Сорокина предъявляла настойчиво и эмоционально, говорила громко, вытяжка в кухне была ею заклеена, окно широко открыто, а в квартире этажом ниже никаких запахов врач не обнаружила.

Таким образом, налицо либо гиперносмия, обонятельные аберрации, либо обонятельные галлюцинации, которые для психиатра особенно значимы, с естественной реакцией на них. Но никаких высказываний, что ее травят, выживают из квартиры, что это направлено персонально против нее и т.п., не приводится. Наоборот, Сорокина утверждала, что внизу открыли мастерскую или ателье, что там выделывают кожу. На стр. 13 приводятся слова Сорокиной: «Я медленно умираю, помогите мне». И вновь фигурирует диагноз «Сосудистое заболевание головного мозга, аффективно-бредовое состояние. Учитывая, что у больной нет критического отношения к этим проявлениям, аффективную заряженность – нуждается в лечении в условиях ПБ. Направляется на стационарное лечение в МОПБ по ст. 29, п. «б» и «в»».

Однако какое-либо соответствие описанного психического состояния Сорокиной пунктам «б» и «в» ст.29 отсутствует: нет ни беспомощности (п. «б»), ни признаков нарастающего психического расстройства, которое угрожало бы здоровью Сорокиной без оказания ей стационарной психиатрической помощи (п. «в»). Перед нами совершенно произвольное грубо избыточное заключение врача.

В стационаре МОПБ с 13.03.2006 по 05.05.2006, впервые появляется запись, что жильцы квартиры № 3 отравляют ее крайне неприятными ядовитыми запахами, и что «в результате лечения исчезли обонятельные галлюцинации, редуцировались бредовые идеи». Но выписали Сорокину с принципиально другим диагнозом, чем при поступлении: «кверулянтская форма паранойи. Терапевтическая ремиссия», а не «параноидная шизофрения», как при поступлении.

Обращает внимание, что для психиатрического диспансера и психиатрической больницы центральным оказывается не явно первичное, нестерпимое, коверкающее жизнь зловоние, которым мучается больная, а жалобы и протесты по поводу этого, надоедание начальству, что явно вторично. В результате, МОПБ поставила диагноз «паранойи» (F22.01), вопреки разъяснению МКБ-10, что в этом классификационном кластере «хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные» и «кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффективность, речь и поведение не отличаются от нормальных». В случае Сорокиной доминантой является испытываемое ею зловоние, а не бред. Это было бы бредом, если бы она ощущала зловоние, исходящим от себя, но ее интерпретации носили вполне реалистичный характер.

Судя по последующим разъяснениям Сорокиной, она не чувствовала запахов, уходя из квартиры, и поэтому по возможности уходила, а в больнице – естественно – запахов не ощущала. 24.04.2010 в своем обращении в городской суд Сорокина очень здраво, реалистично объяснила происхождение запахов в своей квартире: обувная мастерская на первом этаже была реальностью, а система вентиляции в ее квартире была тупиковой. Это подтверждает коллективное заявление жильцов ее подъезда от 25.11.2004. Вывеска мастерской якобы висит до сих пор.

Описание психического статуса Сорокиной экспертами, действительно, дает основание предполагать у Сорокиной, как указывала главный врач ПНД, наличие параноидной симптоматики. Так, она заявляла, что хотя обувная мастерская выехала, по вечерам запахи, хотя и более слабые, возобновляются, считала, что кто-то из жильцов по вечерам шьет обувь, и что «это кому-то нужно», и т.п.. Однако такая симптоматика в рамках любого возможного диагноза, вплоть до параноидной шизофрении, не равнозначна пунктам «б» и «в» ст. 29 закона о психиатрической помощи и не может служить основанием для недобровольной госпитализации ни по одному из этих пунктов.

Более того, Сорокина после выписки из больницы не была взята под диспансерное наблюдение, а диспансер выдал ей справку для нотариальной конторы для оформления завещания на свою сестру. Тем самым, и стационар, и диспансер признали отсутствие первонального диагноза параноидной шизофрении.

Такие комические казусы, когда реальные факты представляются галлюцинаторными или бредовыми, периодически бывают в психиатрической практике. Недавно одна из центральных московских психиатрических больниц стационировала человека, основываясь на показавшихся нелепыми высказываниях, в частности: «называет себя генералом МЧС», но вскоре это подтвердилось. В такого рода случаях важна оперативная объективизация данных. В рассматриваемом случае следовало бы не ограничиться проверкой квартиры № 3, а выяснить у других жильцов этого стояка факт коллективного письма протеста, вывески мастерской и т.п. Но вопросы недобровольной госпитализации, разумеется, от этого не зависят. Они опираются на четкие формулировки закона, расширительная трактовка которых приняла здесь гротескный характер. Как можно было говорить, например, о пункте «б» ст. 29, т.е. беспомощности? Это самый настоящий произвол. Между тем, в путевке ПНД в МОПБ № 5, за подписью и печатью врача Ж. от 13.03.2006. в качестве основания недобровольного стационирования фигурирует п. «а» ст. 29. Это сделано явно для собственного удобства.

Таким образом, Сорокина - инвалид 2-ой группы по общесоматическому заболеванию (гипертонической болезни), которой в феврале 2004 г. был выставлен диагноз «атеросклероз головного мозга с умеренным снижением в мнестической сфере», а это сопровождается обычно эмоциональной неустойчивостью, легкой возбудимостью, нередкой гиперэстезией (резко повышенной чувствительностью) органов чувств, быстрой истощаемостью, и в то же время ригидностью психических процессов, - вызвала своими многочисленными жалобами просьбу администрации города к диспансеру освидетельствовать назойливую жалобщицу. Законно предполагая, что фактическая сторона дела, как это полагается, администрацией проверена, диспансер подал предписанное законом обращение с суд, однако аргументировал без достаточных на то оснований и обоснований, необходимость недобровольного освидетельствования по пунктам «б» и «в» ст. 29 закона о психиатрической помощи, а путевку в стационар даже по пункту «а» ст. 29.

Эксперты ГНЦ им. Сербского, вместо того, чтобы подтвердить этот очевидный факт, сослались на неясность для них клинической картины, буквалистски отнеслись к первому вопросу о диагнозе, о котором можно долго спорить, но который в любом случае, при любых возможных здесь диагностических версиях, лежит по другую сторону случаев недобровольной госпитализации, а его уточнение не изменит ответ на второй основной вопрос суда и поэтому ответ экспертов ведет только к ненужному затягиванию процесса. Эксперты ГНЦ им. Сербского умалчивают в своем заключении о том, что в отношении Сорокиной фигурировали не только пункты «б» и «в», но даже «а».

Если все же вдаваться в диагностическую квалификацию возможных психических расстройств Сорокиной, то это, по нашему мнению, скорее всего «обонятельный галлюциноз в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» (F 06.01), но только – если фактическая сторона дела (обувная мастерская и т.п.) – миф. Больные с этим диагнозом не нуждаются не только в недобровольном, но и обычном стационарном лечении. Такое расстройство успешно лечится амбулаторно, т.к. лечебным образом действуют различные формы деятельности, а Сорокина уезжала ухаживать за больной сестрой и там таких жалоб не предъявляла.

Таким образом, на все три поставленные перед нами адвокатом Сорокиной вопроса мы отвечаем решительным «нет».

Мы считаем, что рассматриваемый случай может быть решен судом на основании представленных мнений экспертов ГНЦ им. Сербского, эксперта Э.Л.Гушанского и наших доводов. Рекомендация экспертов ГНЦ им. Сербского проведения стационарной судебно-психиатрической экспертизы совершенно не считается с тяжелым психотравматическим действием такой процедуры на Сорокину и ее явной необоснованностью и избыточностью в профессиональном отношении.

Ю.С.Савенко, Г.М.Котиков, Л.Н.Виноградова