Патохарактерологический и психопатологический преморбид больных с психогенно-спровоцированными психозами шизофренического спектра

А.А. Шмилович

Кафедра психиатрии и медицинской психологии РГМУ, г. Москва

На 320 стационарных больных шизоаффективным расстройством и параноидной шизофренией показано, что в преморбиде пациентов с манифестацией/рецидивированием психоза в условиях психотравмирующего воздействия достоверно преобладали эпилептоидные, психастенические, паранойяльные, истерические и циклоидные черты характера, в то время как у пациентов со спонтанно развившимися психозами шизофренического спектра преобладали истерические расстройства и эндореактивные дистимии. Делается вывод о том, что высокий удельный вес патохарактерологических особенностей, преимущественно возбудимого круга, а также психогенно-спровоцированных невротических/неврозоподобных расстройств и эндореактивных депрессивных нарушений в преморбиде пациентов, у которых манифестация/ рецидивирование психоза произошло в условиях психотравмирующего воздействия, косвенно указывает на исходную значительную реактивную лабильность этих больных и в определенной степени предрасполагает к психогенному провоцированию эндогенных психозов.

Ключевые слова: преморбидный характер, психогенная провокация

Клинические случаи психогенной провокации психозов шизофренического спектра ставят перед практической психиатрией и научными феноменологическими исследованиями большое количество спорных и неопределенных диагностических и терапевтических вопросов. Одним из наиболее значимых и дискутабельных является вопрос о преморбиде психогенно-спровоцированных эндогенных психозов, так как в этих случаях создается впечатление, что большую роль в патогенезе этих форм эндогенной патологии играют конституциональные факторы, предрасполагающие к неврозогенезу. Большинство исследований преморбида параноидной шизофрении и шизоаффективного психоза посвящены выделению типичных для эндогенной патологии предвестников – так называемых, процессуальных донозологических «микросимптомов». Среди них выделяют специфические «зарницы» [12], психопатологические «эпизоды» [6], форпост-симптомы [13, 14], «ранние и сверхранние предвестники» [4], «предвестники шизофрении» [1], pathos шизофрении [7], предболезнь [5] и другие. Ряд исследователей, обращают внимание на личностный преморбид будущего больного [3, 4], расценивая его как своеобразную «почву», определяющую особую чувствительность, уязвимость, снижение сопротивляемости к различным психогенным воздействиям. Авторы описывают при этом такие особенности характера, которые в классическом учении о неврозах принято считать «типичными» преморбидными чертами невротической, а не шизофренической личности. Большое распространение, как в зарубежной, так и в отечественной литературе, получила концепция шизофренического диатеза, согласно которой некоторые конституциональные преморбидные особенности и психогенные психопатологические расстройства, возникающие на доманифестном этапе, могут свидетельствовать о повышенном риске психического заболевания, стать «переходными» от нормы к болезни, а могут и остаться единственными и максимальными проявлениями нервно-психических нарушений [8, 9]. Говоря об этом диатезе как о нозонеспецифическом предрасположении к психическому заболеванию, авторы выделяют тем не менее особые черты, так называемого «шизотипического диатеза» [2, 15]. Результаты исследования, проведенного А.А.Чумаченко [10], выявили, что проявления диатеза, наблюдаемые в анамнезе больных шизофренией, обнаруживаются и в анамнезе больных аффективными расстройствами, причем в тех же типологических вариантах, что и при шизофрении, На этом основании устанавливается, что привычный термин «шизофренический диатез» неадекватен обозначаемым им явлениям, ибо диатез оказывается нозонеспецефическим и может в таком виде рассматриваться только в рамках концепции «единого психоза» W. Griesinger. Полученные результаты согласуются с данными Н.С. Шейниной [11], которая наблюдала идентичные «ранние дисфункциональные состояния» у больных шизофренией, аффективными психозами, психогенными заболеваниями и у психически здоровых людей на момент обследования.

С целью выявления специфических преморбидных факторов риска (предикторов) манифестации/рецидивирования психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия обследовано 320 больных (234 женщины и 86 мужчин), находившихся на стационарном лечении в участково-территориальных отделениях Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева в период с 2001 по 2010 годы. В соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в исследование включались больные, состояние которых удовлетворяло критериям рубрик F.25 «Шизоаффективное расстройство» (56,3% общей выборки) и F.20.0 «Параноидная шизофрения» (43,7% общей выборки). Главным критерием отбора пациентов в общую группу (213 больных) была достоверная анамнестическая информация о том, что психотическая симптоматика развилась в условиях хронического или острого психотравмирующего воздействия. Отдельно проводился набор больных в контрольную группу. У больных контрольной группы (107 пациентов) те же психотические состояния (F.25 и F.20.0) манифестировали или рецидивировали спонтанно без предварительной психогенной провокации. Распределение больных в основной и контрольной группах по социо-демографическим показателям (пол, возраст, образование, социо-профессиональный статус, семейное положение, материальный достаток), а также по таким клинико-динамическим характеристикам как возраст манифестации процесса, продолжительность заболевания, количество предшествовавших обострений, частота обострений и степень комплайнса оказалось статистически сопоставимым, что определило достаточную рандомизацию для проведения достоверных корреляционных исследований.

Изучение личностного преморбида и сравнение его особенностей в основной и контрольной группах показало достоверное преобладание эпилептоидных, психастенических, паранойяльных, истерических и циклоидных черт характера в преморбиде больных основной группы (таблица 1). Каждый из отмеченных вариантов личностного преморбида в условиях психотравмирующей ситуации, декомпенсирующей «слабые» места соответствующей конституции, являл собой дополнительную «почву» для формирования устойчивых, труднокоррегируемых умозаключений (чаще персекуторного содержания). Иными словами, отмеченные варианты личностной конституции предрасполагали к паранойяльному реагированию на стресс.

Таблица 8. Распределение больных по преморбидным конституциональным особенностям

Преморбидная структура личности	Основная группа (n=213)	Контрольная группа (n=107)
Астеники	4,7%	16,8%
Истерики	13,1%*	1,9%
Неустойчивые	1,9%	8,5%
Паранойяльные	13,6%*	3,7%
Психастеники	17,4%*	4,7%
Циклоиды	22,1%*	6,5%
Шизоиды	16,0%	57,0%*
Эпилептоиды	11,2%*	0,9%
Итого	100,0%	100,0%

«*» - Значение р<0,05

Чем дальше личностный профиль был от гармоничного, то есть, чем более утрированными и тотальными были личностные проявления той или иной конституции, тем более уязвимыми к стрессовым ситуациям оказывались больные и тем более тяжелыми и продолжительными были психогенные нарушения в условиях психотравматизации.

Ригидность, вязкость, обстоятельность, прямолинейность, застреваемость на мелочах, подозрительность, упрямство, злопамятность и многие другие черты эпилептоидных характеров являлись почвой для паранойяльного реагирования на конфликтные ситуации. У этих больных при столкновении амбиций и интересов с окружающими часто формировались устойчивые идеи отношения, возникала жажда «справедливой» мести, разрабатывалась стратегия борьбы с недоброжелателями. Со свойственными им злопамятностью и ригидностью они скрупулезно и педантично строили планы разоблачения «страшных преступлений, творящихся вокруг них».

При попадании психастеников в ситуации эмоционального лишения типичные для них тревожная мнительность, сенситивность и ананкастность становились основой для развития беспочвенных угрызений совести, продолжительного и устойчивого чувства вины и неполноценности. В этом состоянии легко формировались идеаторные обсессии, фобии, панические атаки.

Для паранойяльных личностей любая психотравмирующая ситуация становилась причиной декомпенсации их врожденной подозрительности. Особенно тяжелой была декомпенсация характерологической паранойяльности при попадании в криминальные ситуации, при которых персекуторная настороженность и детективное поведение становились для больных главными адаптационными механизмами.

Пациенты шизофренией с истерическим преморбидом при столкновении с психотравмой чаще всего реагировали на нее массивными аффективными и диссоциативными нарушениями с грубыми соматоформными и конверсионными расстройствами (гипо- и парестезии, сенестопатии, парезы, афония, ступор, гиперкинезы, припадки и др). Помимо этого, повышенная внушаемость этих больных, склонность к псевдологии создавали предпосылки к формированию устойчивых индуцированных фантазий, содержание которых в условиях длительного психотравмирующего воздействия приобретало бредоподобный характер.

При аффективно-лабильном (циклоидном) преморбиде обнаруживалась чрезмерность аффективных реакций в стрессовых ситуациях. На высоте аффекта любой полюсности в стрессовых ситуациях как положительного, так и отрицательного содержания у них развивались сверхценные идеи конгруэнтные аффекту (самообвинения и греховности – при столкновении с негативными стрессорами или идеи особого предназначения, изобретательства, эротомания – с позитивными).

В таблице 2 показан удельный вес акцентуированных и психопатических черт характера на доманифестном этапе больных основной и контрольной групп.

Таблица 2. Степень выраженности личностной дисгармонии до манифестации психозов шизофренического спектра

Степень выраженности личностных особенностей	Основная группа (n=213)	Контрольная группа (n=107)	Всего (n=320)
Психологически компенсированные особенности характера (близко к гармоничному складу)	20,2%	37,4%	25,9%
Устойчивая акцентуация характера (по К. Леонгарду и А.Е. Личко)	38,0%	45,8%	40,6%
Психопатические реакции	41,8%*	16,8%	33,4%

*  - значение p<0,05

Из таблицы следует отметить, что достаточные компенсаторные возможности чаще наблюдались в контрольной группе, что возможно создает большую устойчивость к психотравмирующим ситуациям.

Под психологически компенсированными особенностями характера (25,9% больных общей группы) подразумевалась фактически гармоничная личность с относительно равномерной представленностью различных черт характера и темперамента. Эти пациенты были достаточно «гибкими» оказавшись во фрустрирующей обстановке и быстро нивелировали свои психогенные переживания за счет компенсаторных ресурсов гармоничного профиля личности. Такой тип преморбида, позволявший быть относительно устойчивым к разнообразным психотравмирующим ситуациям, в том числе и к психотравмам чрезвычайной силы, преобладал у пациентов контрольной группы (37,4% против 20,2% в основной группе).

У большинства пациентов изученной выборки личностный преморбид был квалифицирован как акцентуация характера по К. Леонгарду и А.Е. Личко (40,6%). Достоверного различия в преобладании доли этих больных в основной и контрольной группах не отмечалось.

У 41,8% больных основной группы (по сравнению с 16,8% - в контрольной) в доманифестный период обнаруживались личностные расстройства. В периоды травмирующей конфликтной ситуации выраженность личностных расстройств достигала состояния нарушения адаптации, которые проявлялись во всех сферах жизнедеятельности (разрыв семейных отношений, увольнение с работы, оставление учебы), но были кратковременны и достаточно быстро компенсировались. Это позволяло квалифицировать их как психопатические реакции. Наряду с невротическими и психопатическими реакциями, у них наблюдались колебания настроения, сезонные аффективные нарушения, депрессивные реакции на неблагоприятные ситуации. Периодически, как правило, при психотравмирующем воздействии, наблюдались обострения когнитивных расстройств. Этот преморбид был квалифицирован как патохарактерологический (таблица 3).

Шизоидное расстройство личности преобладало среди пациентов с патохарактерологическим преморбидом на доманифестном этапе психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра (32,6%). Оно определялось в статистически сопоставимых долях в двух нозологических группах. Тем не менее, распределение патохарактерологического шизоидного преморбида на экспансивный и сензитивный его варианты выявило отличия в двух клинических группах.

Таблица 3. Патохарактерологический преморбид, выявленный до психогенно-спровоцированного манифеста параноидной шизофрении и шизоаффективного психоза

Патохарактерологический преморбид	Шизоаффективный психоз (n=48)	Параноидная шизофрения (n=41)	Всего (n=89)
Шизоидное расстройство личности	33,3%	31,7%	32,6%
Аффективно-лабильное расстройство личности	29,2%*	7,3%	19,1%
Истерическое расстройство личности	20,8%	12,2%	16,9%
Тревожно-мнительное расстройство личности	12,5%	39,0%*	24,7%
Другие типы патохарактерологического преморбида	4,2%	9,8%	6,7%

*  - значение p<0,05

У так называемых экспансивных шизоидов, которые преобладали в группе больных параноидной шизофренией, в неблагоприятных травмирующих ситуациях наблюдалось усиление холодности, жестокости, неспособности к сопереживаниям, безразличие к близким. В условиях стресса они становились чрезмерно принципиальными, сухими, официальными, иногда давали эксплозивные реакции. В эти периоды в ряде случаев разрывались контакты с близкими и родственниками, больные становились отгороженными, увлеченными какой-то однообразной деятельностью (компьютером, рисованием и др.). В другой группе шизоидных психопатических личностей (в последующем с шизоаффективными психозами) в сложных травмирующих ситуациях наблюдалось усиление, так называемого, «невротического диатеза», т.е. возникали выраженные соматовегетативные реакции, астенические жалобы, затрудняющие общение и деятельность, чрезмерная чувствительность к замечаниям. Эти состояния продолжались несколько недель, реже месяцев, затем наступала компенсация.

Аффективно-лабильное (циклоидное или циклотимное) расстройство личности достоверно преобладало на доманифестном этапе шизоаффективных психозов. Личностная циклоидность фактически была представлена быстрофазовыми тимопатическими состояниями, возникавшими после незначительных и кратковременных психотравмирующих воздействий. В трудных для них ситуациях легко возникали гневливые реакции, дисфории, импульсивные поступки.

Истерические психопатические формы реагирования также преобладали в преморбиде психогенно-спровоцированных шизоаффективных психозов. Личностное расстройство истерического круга с характерной для него эмоциональной лабильностью определяло поведение в аффективном ситуационном реагировании. Истерические реакции у таких пациентов проявлялись демонстративными формами поведения, стремлением привлекать к себе внимание богатым фантазированием, эпатажными поступками или гротескными и вычурными ипохондрическими жалобами с рассказами о необычных соматических заболеваниях. Иногда истерические реакции достигали психотического регистра. Постепенно выраженность истерических реакций становилась менее заметной, поведение делалось более адекватным ситуации.

Тревожно-мнительные психопатические реакции в психогенной ситуации статистически чаще (39,0% по сравнению с 12,5%) наблюдались в преморбиде больных параноидной шизофренией. У них в условиях психотравмы возникали состояния по типу генерализованной тревоги, тревожные сомнения, мешающие принять нужное решение, «умственная жвачка», в виде ненужных размышлений об абстрактных событиях, навязчивых воспоминаний. Нередко отмечались обсессивные и сверхценные идеи отношения и вины, ритуальные действия, контрастные влечения. Эти состояния нарушали адаптацию в жизни, в связи с чем, ряд больных еще до манифестации эндогенного заболевания обращался за помощью к психологам или психиатрам.

На доманифестном этапе у 93,1% больных общей выборки были выявлены психопатологические расстройства непсихотического уровня. Чаще они носили преходящий характер и существенно не нарушали социальную адаптацию больных. Пациенты наблюдались по этому поводу у врачей-интернистов, обращались за помощью к клиническим психологам, прибегали к самолечению «народными методами» или ничего не предпринимали, дожидаясь их самопроизвольного исчезновения. Реже больные амбулаторно наблюдались у психиатров или стационировались в санаторные психоневрологические отделения. Отсутствие достаточных процессуальных признаков, частая психогенная или органическая провокация этих нарушений, их обратимость и наличие «светлого» промежутка между их исчезновением и манифестным психозом давали основание квалифицировать эти расстройства как психопатологический преморбид, а не как инициальный этап эндогенного заболевания. Они были распределены в 2 группы: невротические/неврозоподобные и аффективные синдромы.

Невротические/неврозоподобные расстройства в преморбиде (таблица 4) были выявлены у 188 больных общей выборки (58,7%).

Таблица 4. Невротические/неврозоподобные преморбидные синдромы

Невротические нарушения	Основная группа (n=134)	Контрольная группа (n=54)	Всего (n=188)
обсессивные расстройства	17,9%	20,4%	18,6%
истерическое расстройства	15,7%*	3,7%	12,2%
астено-вегетативные расстройства	10,4%	5,6%	9,0%
психосоматические и ипохондрические расстройства	13,4%	13,0%	13,3%
другие невротические расстройства	7,5%	7,4%	7,4%
сочетание различных невротических синдромов	35,1%	50,0%*	39,4%

«*» - Значение р < 0,05

Обсессивные расстройства обнаружены в преморбиде у сопоставимого процента больных основной и контрольной групп. Они были представлены преимущественно агорафобией с паническим расстройством. В отдельных случаях отмечались также нозофобии, контрастные навязчивости, навязчивые сомнения и ритуалы. Все эти обсессии в той или иной степени нарушали функционирование больных. В ряде случаев отмечалось их спонтанное возникновение. У многих больных навязчивые нарушения манифестировали в психотравмирующих ситуациях и какое-то время были тесно связаны с содержанием психотравмы, что позволяло их относить на тот период к психогенным расстройствам.

Истерические расстройства были представлены разнообразными полиморфными соматоформными конверсионными нарушениями. Имели место расстройства чувствительности и моторики, различные вычурные и неопределенные телесные сенсации, обморочные состояния, пароксизмальные вегетативные нарушения, субфебрилитет и мн. др. Истеро-невротические симптомы также в момент возникновения были связаны с психотравмирующими ситуациями и являли собой типичный для соответствующей личности вариант психогенного реагирования. На доманифестном этапе больных основной группы истерические расстройства встречались в достоверно большем числе случаев, чем в контрольной группе. Своеобразная «привычность» истерического реагирования, выявленная на доманифестном этапе и низкий уровень толерантности к психотравмирующим обстоятельствам, создавали условия к формированию острых истерических симптомов в условиях тяжелого психотравмирующего воздействия. Это, в свою очередь, становилось дополнительной психопатологической предпосылкой к развитию в этих ситуациях психозов шизофренического спектра.

Астенические расстройства также чаще выявлялись в преморбиде больных основной группы. Протекая по типу астенических состояний, они являли собой соответствующую этому невротическому заболеванию типичную картину раздражительной слабости.

В отдельных случаях (равновелико в основной и контрольной группах) на доманифестном этапе имели место разнообразные недифференцированные психосоматические и ипохондрические расстройства.

Аффективные расстройства в преморбиде встречались значительно чаще, чем невротические/неврозоподобные (83,4% больных). Все преморбидные аффективные нарушения были распределены в 3 клинико-нозологические группы: 1) Кратковременные ситуационные депрессивные реакции – реакции горя, тоски, грусти, печали, возникавшие в связи со значимыми психотравмирующими обстоятельствами, чаще после смерти близкого. Клинически эти состояния соответствовали критериям невротических реакций и длились не более 3-6 мес.; 2) Эндореактивные дистимии – фазовые аффективные состояния непсихотического уровня, возникавшие после психогенной провокации с последующим «отрывом» депрессии от психотравмы. Тяжесть и глубина депрессии со временем переставали зависеть от изменений интенсивности психотравматизации. Депрессии становились самостоятельным экзистенциальным клиническим феноменом; 3) Спонтанные аффективные фазы – аутохтонные моно- или биполярные аффективные колебания, отчетливо прослеживавшиеся на протяжении всего преморбида. Эти аффективные нарушения выходили за рамки личностных особенностей циклоидов, тем не менее, их интенсивность не достигала уровня тяжелых депрессий и маний, в связи с чем больные оставались социально компенсированными и адаптированными на тот период времени. У большинства больных эти колебания носили сезонный характер.

В таблице 5 показана представленность различных аффективных расстройств в общей, основной и контрольной группах.

Таблица 5. Аффективные преморбидные синдромы

Аффективные нарушения	Основная группа (n=182)	Контрольная группа (n=85)	Всего (n=267)
кратковременные ситуационные депрессивные реакции	12,1%	21,2%	15,0%
эндореактивные дистимии	24,2%*	7,1%	18,7%
моно- и биполярные спонтанные аффективные фазы	7,1%	25,9%*	13,1%
сочетания различных аффективных нарушений	56,6%	45,9%	53,2%

«*» - Значение р < 0,05

В подавляющем большинстве случаев (53,2%) имело место сочетание различных аффективных нарушений в преморбиде. Обращают на себя внимание достоверное преобладание спонтанных аффективных фаз в преморбиде больных контрольной группы и эндореактивных дистимий в преморбиде пациентов основной группы. Исходя из полученных результатов, можно констатировать, что у больных основной группы депрессивные нарушения, возникавшие в условиях воздействия психической травмы, изначально имели атипичную картину – склонность к эндогенизации (эндореактивные дистимии). Таким образом, подобное функциональное своеобразие аффективной сферы этих больных можно расценивать как дополнительную психопатологическую предпосылку к развитию психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия.

В целом психопатологические предпосылки психогенной провокации психозов шизофренического спектра были представлены по разному в двух клинических группах (рисунок 1).

Рисунок 1. Психопатологические предпосылки развития шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении в условиях психотравмирующего воздействия

Невротические/неврозоподобные расстройства в равной степени предшествовали манифестации как шизоаффективных психозов, так и параноидной шизофрении. Аффективные нарушения (преимущественно – эндореактивные дистимии) достоверно преобладали в преморбиде шизоаффективного психоза.

У 69,1% больных на доманифестном этапе обнаруживались как невротические/неврозоподобные, так и аффективные нарушения. У 15,0% отмечался только невротический/неврозоподобный преморбид, у 9,1% - только аффективный. Отсутствие в преморбиде каких-либо клинически значимых психопатологических нарушений выявлено лишь у 6,9% больных.

Высокий удельный вес психогенно-спровоцированных невротических/неврозоподобных расстройств и эндореактивных депрессивных нарушений в преморбиде пациентов основной группы косвенно указывает на исходную значительную реактивную лабильность этих больных и в определенной степени предрасполагает к психогенному провоцированию эндогенных психозов.